Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri) Problem Oriented Medical Record (STASE JANTUNG) Summary of database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning Diagno sis Terapi Monitorin g Edukasi IDENTITAS Nama : Tn. T Usia : tahun Alamat : Bandar Lor Pendidikan: SMA Agama : Islam Pekerjaan: Swasta Masuk ruangan : 13 Januari 2016 SUBJEKTIF ANAMNESA Keluhan Utama : Nyeri dada RPS : -Nyeri dada di bagian tengah, tembus ke belakang. Nyeri dada seperti tertekan, nyeri menjalar ke bahu dan lengan hingga tangan kanan -Nyeri dada dirasakan - Laki laki/th - chest pain - dyspepsia - DoE - Ortopneu - Dyspneu - Rhonki basal paru - ictus cordis melebar ke linea aksillaris anterior - S3 Gallop - cardiomegaly - edema pulmonum - riwayat HT - LVH - hepatomegaly - 1. Heart Failure 2. IMA Infero- lateral 3. Hipertensi 1. Hipertensiv e Heart Failure +IMA inferolater al dd - Cardiac Cirrhosis - Kardiomiopa ti - DL, UL - CKMB, tropon in - IVFD Nacl 0.9% 7 tpm - Furosemide amp 1x1 - Ranitidine amp 2x1 - Lansoprazole amp 2x1 - Amlodipine 5 mg 1x1 - Valsartan 80 mg 1x1 - CPG 1x1 - Aspilet 1x1 - Ceftriaxone 2x1 Gejala klinis Vital sign Penjelasa n tentang penyakit pasien Penjelasa n tentang prognosa Penjelasa n tentang terapi yg diambil dan tindak lanjutny a
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)
Problem Oriented Medical Record (STASE JANTUNG)
Summary of database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
PlanningDiagnosis Terapi Monitoring Edukasi
IDENTITAS Nama : Tn. TUsia : tahunAlamat : Bandar LorPendidikan: SMAAgama : IslamPekerjaan: SwastaMasuk ruangan : 13 Januari 2016
SUBJEKTIFANAMNESAKeluhan Utama : Nyeri dada
RPS :- Nyeri dada di bagian tengah,
tembus ke belakang. Nyeri dada seperti tertekan, nyeri menjalar ke bahu dan lengan hingga tangan kanan
- Nyeri dada dirasakan kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. Biasanya setiap serangan berlangsung kurang dari 30 menit, tetapi setelah itu membaik
- Saat beraktivitas terutama berjalan dan menyapu ngos-ngosan lalu dada terasa nyeri
- Keluhan disertai sesak nafas, nafas cepat, ada suara ngik-
Penjelasan tentang terapi yg diambil dan tindak lanjutnya
Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)
ngik dan nyeri kepala- Saat nyeri dada dan sesak,
pasien lebih memilih duduk dibandingkan tidur
- BAB sulit dan saat mengedan dada terasa sesak
- BAK normalRPD : Darah tinggi sudah sejak 15 tahun, terbiasa minum captopril tapi tidak rutin. Diminum hanya saat pusing saja 3x sehari dan amlodipine 1x sehari- sakit DM disangkal- Tidak ada riwayat asthma saat kecil, tidak ada alergiRPK : (-)R.Sos : pekerjaan sebagai supir angkot, riwayat perokok 1 pak sehari
OBJEKTIFStatus Umum :- KU : Compos mentis,
tampak sesak- Kesadaran : GCS 456
Vital Sign :- Tensi : 150/100 mmHg,
N = 140x/mnt reg, RR= 36 x/mnt, S = 36,7 °C
Status Generalis- Kepala: a/i/c/d : -/-/-/+- Leher: pembesaran kelenjar