| SubSecretaría de Relaciones con la Comunidad y Control Urbano Declaración Jurada Ordenanza Nº 5387/08 Solicitud de Habilitación/Renovación del Vehículo con carácter de Declaración Jurada. La falsedad de los datos consignados impedirá la obtención del beneficio. Fecha: DATOS PERSONALES DEL TITULAR 1 Apellido/Razón Social: Nombres: Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro Número: Sexo: Femenino Masculino No posee choferes Tel: DATOS PERSONALES DEL CHOFER 2 Apellido/Razón Social: Nombres: Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro Número: Sexo: Femenino Masculino DATOS DEL VEHÍCULO: 3 Marca: Modelo: Año: Posee GNC: SI NO Nº de Oblea: Nº Patente: Nº de Chasis: Nº de Motor: Firma del Solicitante Aclaración Documento Planilla de datos del Vehículo y del Propietario Por la presente en mi carácter de Propietario del Vehículo presto conformidad (tachar lo que no corresponda) que los datos proporcionados son los correctos y que el mismo se utilizará en la modalidad de AUTOS AL INSTANTE. SI NO FORMULARIO 1 Domicilio: Nº: Localidad: Por la presente, me dirijo a los efectos de dejar constancia que si en un plazo de 30 (treinta) días a partir de la fecha, no me registrara, no tuviera continuidad, se deje sin efecto el pedido de habilitación y se dé de baja correspondiente del expediente en cuestión. CONSTANCIA DE PRESENTACIÓN DE DECLARACIÓN JURADA Marca: Modelo: Año: Número de Patente: Firma del Agente Receptor Sello de la Dependencia Receptora Fecha: Apellido, Nombre/Razón Social del Titular: Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro Nº: Apellido, Nombre/Razón Social del Chofer: Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro Nº: HABILITACIÓN/RENOVACIÓN DE VEHÍCULO AUTOS AL INSTANTE Habilitación Renovación Habilitación Renovación 163 56 0 17 - L - UJAN Municipalidad de Luján Categoría de la Licencia: Nº Licencia: Ordenanza Nº 5387/08 Sello de la agencia / Firma Autorizada Presta servicio en la Agencia de Autos al Instante: Nº interno: Presta servicio en la Agencia de Autos al Instante: Nº interno: JPB12