ÜROJİNEKOLOJİ PERSPEKTİFİNDEN MÜDAHALELİ DOĞUM SEZARYEN LEHİNE TERK EDİLMELİ Mİ?

ÜROJİNEKOLOJİ PERSPEKTİFİNDEN MÜDAHALELİ DOĞUM SEZARYEN LEHİNE TERK EDİLMELİ Mİ?

Prof. Dr. Nilgün TURHANMuğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

ÜROJİNEKOLOJİ PERSPEKTİFİNDEN

Pelvik taban bozuklukları (PFD);

Pelvik organ prolapsusu (POP)

Üriner inkontinans

Fekal inkontinans

POP

Pelvik organların anatomik

pozisyondan vajene veya vajen dışına

sarkması durumudur ve kadınların

hayat kalitesini etkileyen bir sağlık

sorunudur.

Rutin jinekolojik incelemeler sırasında

vajinal veya uterin desteğin

azalması/kaybı % 43-76 oranında

görülürken, % 3-6 kadında sarkma

himeni geçmiştir.

Novara G Curr Opin Urol 2007; 17:237-241

POP EPİDEMİYOLOJİ

Pelvik organ prolapsusu doğum yapan

kadınların yaklaşık % 50’sinde görülmektedir.

Bu kadınların % 30’u asemptomatiktir.

Tüm kadınların %11’i yaşamlarının herhangi

bir zamanında bu nedenle cerrahi girişimle

karşılaşırken, bunların % 30’u için tekrarlayan

operasyonlar gerekmektedir.Maher C Cochrane Database 2013;4Hagen S Cochrane Database 2011;12Artibani W Curr Opin Urol 2007; 17:237-241

POP RİSK FAKTÖRLERİ◦Gebelik

◦Doğum

◦Konjenital veya akkiz konnektif doku anormallikleri

◦Pelvik taban denervasyon veya zayıflıkları

◦Yaş

◦Histerektomi

◦Menopoz

◦Kronik karın içi basınç artışBJOG 2013;120:152-60

POP RİSK FAKTÖRLERİ

POP riski her vajinal doğumla 1.2 kat ↑

İki çocuğu olanda RR: 8.9

≥ 4 Dört çocuk RR: 10.9

Yaşam boyu her on yılda POP görülme

şansızlığı

2 kat artmakta (östrojen eksikliği)

O’Boyle AL Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 2003:14;46-49

Am J Obstet Gynecol 2009;200:243

Epizyotomi, vakum uygulaması ve ikinci

dereceden yırtıklar, POP riskini spontan vajinal

doğumla karşılaştırıldığında arttırmamaktadır.

Epizyotomi, vakum uygulaması, forseps

uygulaması anal sfinkter yaralanmaları ile

ilişkilidir.

BJOG 2013;120:152-60

Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18

POP RİSK FAKTÖRLERİ

POP MEKANİZMA

Pelvik taban bozuklukların en önemli

nedeni pelvik tabanı oluşturan kasların

(özellikle levator ani) veya bu kasları

uyaran sinirlerin (özellikle pudental

sinirin) hasar görmesidir.

M. ischiocavernosus

M. bulbospongiosus

M. transversus perinei superficialis

Urethra

Vagina

M. transversus perinei profundus

M. sphincter ani externus

Ürogenital fasia

Pelvik taban

Arcus Tendineus Fascia Pelvis

LEVATOR ANİ KASI

Üro

genit

al açı

klık

Dest

ek D

este

k

Karın içi basıncı

karşılama

Karın içi basıncı

karşılama

POP MEKANİZMA

Operatif doğum, doğumun ikinci

evresinin uzaması, iri bebek, pudental

sinir ve levator ani ve kokiks kaslarının

yaralanmasına neden olur.

Levator ani kası vajinal doğumlar

sırasında % 13-36 oranında yaralanır.

Schwertner-Tiepelmann N Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39

POP MEKANİZMA

Doğum sonrası hastaların 6-11 yıl

takip edildiği prospektif bir çalışmada,

normal doğum yapan kadınların pelvik

taban kas tonusunda azalma olduğu

gözlenmiştir.

Friedman S Obstet Gynecol 2012; 120

POP MEKANİZMA

43 çalışmanın dahil edildiği bir

derlemede levator ani kasının

kopmasında en önemli risk vajinal

doğum sırasında alet kullanımı.

Operatif doğumla levator ani kası

kopması, POP ve anal inkontinans

ilişkili bulunmuştur.

Billecocq S Prog Urol. 2013;23

EPİZYOTOMİ

Epizyotomi ile ilgili yapılan derlemelerde POP’a neden olduğu veya koruduğu ile ilgili kesin sonuç bulunmamaktadır.

Rutin epizyotomi uygulaması geleneksel olarak bilinen perineal yırtıklardan korumamaktadır, inkontinansı önlememekte ve pelvik tabanı da korumamaktadır.

Koit sırasında ağrı ile ilişkilidir.

Memon H Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24

Hartmann K JAMA 2005;293

PELVİK TABAN VE DOĞUM

Normal doğum sırasında diğer yumuşak

dokularda da yaralanma görülebilir.

Özellikle paravajinal yaralanmalar

uretral hipermobilite, stres üriner

inkontinans ve azalmış ön vajen duvarı

desteği ile ilişkilidir. Delancey JO AJOG 2002; 187

PELVİK TABAN VE DOĞUM

Normal doğum vs doğumun ikinci evresi

arrestine bağlı sezaryen;

Pelvik taban yetmezliği ve seksüel

disfonksiyonlar bir yıl sonra benzer

bulunmuştur.

Crane AK, Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2013

ÜRİNER İNKONTİNANS VE DOĞUM

Üriner inkontinans vajinal doğum sonrası 1 yıl sonra 2.5 kat artmıştır.

Hansen BB Neurourol Urodyn. 2012;31

Bir UI vakasından kaçınmak için 8-9 sezaryen yapmak gerek

Her bir ünite BMI artışında UI riski % 8 artmakta

Her bir yıl maternal yaş artışında UI riski % 3 artmakta

Mean follow-up time was 26.9 yrs in the C/S cohort and 25.9 yrs in the vaginal cohort.SUI and POP surgery was observed 0.6% in the C/S cohort and 3.4% in the vaginal cohort

AJOG 2011;204:1-6.

AJOG 2011;204:1-6.

27/10000 person years

9/10000 person years

Bu sonuçlara göre sezaryenle

karşılaştırılınca;

6.8 adet fazla operatif doğum veya

8.9 adet fazla spontan vajinal doğum bir

fazla prolapsus vakasına neden olur.

Spontan vajinal doğum yapanlarla

karşılaştırılınca Forseps ile doğum

yapan her 8 hasta bir ilave prolapsus

vakasına neden olur.

VAJİNAL DOĞUM ANAL SFİNKTER YARALANMASI

Vajinal doğuma bağlı anal sfinkter

yaralanması % 2-16.

Vajinal doğum sonrası sinir

yaralanmalarına bağlı anal

inkontinans doğum sırasında forseps

kullanımı, uzamış travay ve iri bebek

ile ilişkilidir. Memon H Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24

VAJİNAL DOĞUM ANAL SFİNKTER YARALANMASI

Prospektif çok merkezli çalışma, 100 307 vajinal doğum2121 vaka (% 2.1) anal sfinkter

yaralanması;

Forseps vs normal vajinal doğum 8.6% vs 1.3%, OR: 7.1 Vakum doğum vs normal doğum 3.7% vs 1.3%, OR: 2.9

Hehir MP. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Oct;26(15):1514-6.

FEKAL İNKONTİNANS & DOĞUM

Gebelik fekal inkontinans için başlı

başına bir risk faktörü.

Nulliparlarda fekal inkontinans gebelik

öncesi %1’den gebelik sonrası % 14

çıkar.

Doğumun ikinci evresi 90 dakikadan

fazla uzamış ise fekal inkontinans riski

30 dakikadan az olana göre % 2.3’ten

% 5.2’ye yükselir.

Badiou W, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152

C/S vs spontan vajinal doğum;Anal inkontinans riski anlamlı artarken

(RR:1.32, p=0.02), fekal inkontinansta

artış izlenmemiştir.

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434

Forseps kullanımı ile anal inkontinans riski 2 kat artarken, fekal inkontinans riski artmamakta.

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434

Vakum kullanımı ile anal inkontinans riski 1.6 kat artarken, fekal inkontinans riski artmamakta.

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434

Vajinal doğumlarda;Forseps kullanılması anal inkontinans riskini 1.5 kat artırırken, fekal inkontinans riskini artırmamaktadır.

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434

Vajinal doğumlarda;Vakum kullanılması anal ve fekal inkontinans riskini artırmamaktadır.

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434

Forseps kullanılması anal inkontinans riskini vakuma göre 1.5 kat fazla artırırken, fekal inkontinans riskini artırmamaktadır.

EPİZYOTOMİ FEKAL İNKONTİNANS

Fekal inkontinans açısından Median

Epizyotomi özellikle artmış risk

faktörüdür.

Bir önceki gebelikte anal sfinkter

yaralanması varsa bir sonraki gebelikte

operatif doğum olursa 6.5 kat, median

epizyotomi olursa 17 kat artmış risk

faktörü bulunmaktadır. Nager CW, AJOG 2001; 185

EPİZYOTOMİ FEKAL İNKONTİNANS

Operatif doğumlarda mediyolateral

epizyotomi anal sfinkter yaralanma

riskini 6 kat azaltmaktadır.

Vogel J; AJOG 2012;206

POP ve UI vs SEZARYEN

POP ve inkontinanstan korunmak açısından sezaryen yapılması ile ilgili yeterli kanıt bulunmamaktadır.

POP’tan korunmak için sezaryene alınırken enfeksiyon, kanama, tromboemboli, bir sonraki doğumda artmış plasenta previa ve akreata riski göz önünde bulundurulmalıdır. AJOG; 2011;204

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ

Gebelik üriner inkontinans ve fekal inkontinans için bağımsız bir risk faktörüdür.

Operatif vajinal doğum spontan vajinal doğuma göre artmış POP, üriner inkontinans ve anal inkontinans ilişkilidir.

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ

Forseps kullanılması üriner inkontinans ve POP riskini başlı başına arttırmaktadır.

Vakum kullanılması üriner inkontinans, anal inkontinans ve POP açısından ek risk faktörü oluşturmamaktadır.

Ürojinekolojik patolojilerin önlenmesi sezaryen endikasyonu değildir.