Udhërrëfyesi i ESC 2015 për menaxhimin e sindromës akute ...shkk-ks.org/NSTE-ACS.pdf · e sindromës akute koronare tek pacientët pa elevim perzistent të ST-segmentit Task Forca

European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320

ESC UDHËRRËFYESI

Udhërrëfyesi i ESC 2015 për menaxhimin e sindromës akute koronare tek pacientët pa elevim perzistent të ST-segmentitTask Forca për menaxhimin e sindromës akute koronare tek pacientët pa elevim perzistent të ST-segmentit nga Shoqata Evropiane e Kardiologjisë (ESC)

Autorët/Anëtarët e Task Force: Marco Roffi*(Chairperson) (Switzerland),Carlo Patrono*(Co-Chairperson) (Italy), Jean-Philippe Collet†(France), Christian Mueller†(Switzerland), Marco Valgimigli†

(The Netherlands), Felicita Andreotti (Italy), Jeroen J. Bax (The Nether-lands), Michael A. Borger (Germany), Carlos Brotons (Spain), Derek P. Chew (Australia), Baris Gencer (Switzerland), Gerd Hasenfuss (Ger-many), Keld Kjeldsen (Denmark), Patrizio Lancellotti (Belgium), Ulf Landmesser (Germany), Julinda Mehilli (Germany), Debabrata Mukher- jee (USA), Robert F. Storey (UK), and Stephan Windecker (Switzerland) Recensentë: Helmut Baumgartner (CPG Review Coordinator) (Germany), Oliver Gaemperli (CPG Review Coordina-tor) (Switzerland), Stephan Achenbach (Germany), Stefan Agewall (Norway), Lina Badimon (Spain), Colin Baigent (UK), Hećtor Bueno (Spain), Raffaele Bugiardini (Italy), Scipione Carerj (Italy), Filip Casselman (Belgium), Thomas Cuisset (France), Çetin Erol (Turkey), Donna Fitzsimons (UK), Martin Halle (Germany)

*Autorët përgjegjës: Marco Roffi, Division of Cardiology, University Hospital, Rue Gabrielle Perret-Gentil 4, 1211 Geneva 14, Switzerland, Tel:+41 22 37 23 743, Fax:+41 22 37 27 229, E-mail:[email protected]

Carlo Patrono, Istituto di Farmacologia, Universita`Cattolica del Sacro Cuore, Largo F. Vito 1, IT-00168 Rome, Italy, Tel:+39 06 30154253, Fax:+39 06 3050159, E-mail:carlo. [email protected] Section Coordinators affiliations listed in the Appendix. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers listed in the Appendix. ESC entities having participated in the development of this document:

Associations:Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovas-cular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA). Councils:Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC).

Working Groups:Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy, Working Group on Cardiovascular Surgery, Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcir-culation, Working Group on Thrombosis.

The content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford University Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.

Disclaimer:The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge and the evidence available at the time of their publication. The ESC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy and/or ambiguity between the ESC Guidelines and any other official recom-mendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encour-aged to take the ESC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic or therapeutic medical strategies; however, the ESC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient’s health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient’s caregiver. Nor do the ESC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each patient’s case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional’s responsibility to verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription. &The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email: [email protected].

Përktheu dhe përshtati: Dr. Ibadete Bytyçi

mailto:[email protected]

mailto:carlo.<?re 3j?>[email protected]



------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fjalët kyçe Kujdesi akut kardiak†Sindroma akute koronare†Angioplastia†Antikoagulimi†Apixabani†Aspirina†Ateroma- toze †Beta-blokuesit†Bivalirudina†Kirurgjia By-pass†Cangrelori†Njësiti për dhimbje në gjoks† Clopidogreli† Dabigatrani†Diabeti†Strategjia e hershme invasive†Enoxaparina†Shoqata Europiane e Kardiologjisë †Fonda parinuxi† Inhibitoret e glycoproteinës IIb/IIIa †Udhërrëfyesit†Heparina† Troponina më senzitivitët të lartë† iskemia miokardiale†Nitratet†Infarkti i miokardit pa elevim te ST-segmentit†Inhibitorët e trombocitëve† Prasugreli†Rekomandimet†Revaskularizimi†Monitorimi i ritmit†Rivaroxabani†Statinet†Stenti†Ticagrelori† Angina jostabile†Vorapaxar

268 ESC Udhërrëfyesi

Christian Hamm (Germany), David Hildick-Smith (UK), Kurt Huber (Austria), Efstathios Iliodromitis (Greece), Stefan James (Sweden), Basil S. Lewis (Israel), Gregory Y. H. Lip (UK), Massimo F. Piepoli (Italy), Dimitrios Richter (Greece), Thomas Rosemann (Switzerland), Udo Sechtem (Germany), Ph. Gabriel Steg (France), Christian Vrints (Belgium), and Jose Luis Zamorano (Spain) Të gjitha format e ekspertëve të përfshirë në zhvillimin e këtyre udhëzimeve janë në dispozicion në faqen e internetit të ESC-së: http://www.escardio.org/guidelines

Publikimi online, 29 Gusht 2015

Tabla e PërmbajtjesShkurtesat dhe akronimet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 2701. Parathënie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 2712. Hyrje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .273

2.1 Përkufizimi, patofiziologjia dhe epidemiologjia . . . . . . . . .. . . 2732.1.1 Përkufizimi i përgjithshëm i infarktit të miokardit . . . . . ... 273

2.1.1.1 Tipi 1 IM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..273 2.1.1.2 Tipi 2 IM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..273

2.1.2 Angina jo stabile në epokën e testimit të troponinave kardiake më sensitivitet të lartë. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .... 273 2.1.3 Patofiziologjia dhe epidemiologjia (shih shtesë në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ... 2733. Diagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273

3.1 Prezantimi klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . .273 3.2 Ekzaminimi fizik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .274 3.3 Mjetët diagnostike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .274

3.3.1 Elektrokardiogrami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 3.3.2 Biomarkerët. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

3.3.3 Algoritmet e ‘Rregullës përfshirëse dhe përjashtuese’ . . . . 2763.3.4 Imazheria joinvazive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 277

3.3.4.1 Vlerësimi funksional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 3.3.4.2 Vlerësimi anatomik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 277

3.4 Diagnoza diferenciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .278 4. Vlerësimi i rriskut dhe rezultateve (të priturave) . . . . . . . . . . . . . . . . .278

4.1 Prezantimi klinik, elektrokardiogrami dhe biomarkerët . . . . . . . 278 4.1.1 Prezantimi klinik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 4.1.2 Elektrokardiogrami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 278 4.1.3 Biomarkerët. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

4.2 Vlerësimi i rriskut iskemik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279 4.2.1 Vleresimi i rriskut akut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 4.2.2 Monitorimi i ritmit të zemrës. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 4.2.3 Rrisku afatgjatë. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

4.3 Vlerësimi i rriskut nga gjakderdhja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .280

4.4 Rekomandimet për diagnozë, stratifikimi i rriskut,

imazheria, dhe monitorimi i ritmit tek pacientë e dyshimtë

për sindromë akute koronare pa elevim të ST-segmentit . . .. . . . . . .280 5. Trajtimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281

5.1 Trajtimi farmakologjik i iskemisë . . . . . . .. . . . . .. .. . . . . . . . . . .281 5.1.1 Masat e përgjithshme mbrojtëse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . 281

5.1.2 Nitratet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 5.1.3 Beta-bllokuesit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 281 5.1.4 Klaset tjera te barnave (shif shtesë në uebfaqe) . . . . . . . . . . . 282

5.1.5 Rekomandimet për barnat anti-iskemike në fazën akute të sindoma akute koronare pa elevim të ST-segmentit. . . . . . . . .. . ...2825.2 Inhibitoret e trombociteve . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282

5.2.1 Aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 5.2.2 Inhibitoret e P2Y12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

5.2.2.1 Clopidogreli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 5.2.2.2 Prasugreli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 282 5.2.2.3 Ticagrelori. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 5.2.2.4 Cangrelori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

5.2.3 Koha e administrimit të inhibitoreve P2Y12. . . . . . . . . .. . . . . 285

5.2.4 Monitorimi i inhibitoreve te P2Y12 (shih shtesë në uebfaqe)....285

5.2.5 Ndërprerja e parakohshme e terapisë antitrombocitare. . . . . . .285

5.2.6 Kohëzgjatja e terapisë së dyfishtë antiagreguese. . . . . . .. . . . .285

5.2.7 Inhibitoret e glukoproteinës IIb/IIIa . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 286

5.2.7.1 Rrjedhja e mesipërme kundrejt fillimit procedural

(shih shtesat në uebfaqe). . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286

5.2.7.2 Konbiminet e inhibitoreve të P2Y12

(shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ..286

5.2.7.3 Terapia ndihmëse antikoaguluese

(shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

5.2.8 Vorapaxari (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . ...286

5.2.9 Rekomandimet për inhibimin trombocitar të sindroma

akute koronare pa elevim te ST-segmentit . . . . . . . . . . .. .. . . . ...2865.3 Antikoagulimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287

5.3.1 Antikoagulantet gjatë fazes akute . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 287

5.3.1.1 Heparina e pafraksionuar. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ...287 5.3.1.2 Heparina me peshë të vogël molekulare . . . . . . . . . . ...288 5.3.1.3 Fondaparinuxi. . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . ...288

5.3.2 Antikoagulimi që shoqëron fazën akute. . . . . . .. . .... . . . . .. 289

http://www.escardio.org/guidelines

ESC Udhërrëfyesi 269

5.3.3 Rekomandimet për antikoagulim tek pacientët më sindromë akute koronare pa elevim të ST-segmentit....... .....2895.4 Menaxhimi i antiagreguesve oral tek pacientët qëkërkohet përdorimi afatgjatë i antikoagulantëve. . . . . . . . . . . . . . . 290 5.4.1 Pacientët nën intervenimin përkutan koronar..... . . . .. ... 290 5.4.2 Pacientët e menagjuar më terapi ose ata që kërkojnë interveni kirurgjik-bypass . . . . . . . ......................... . . .. . . ......292

5.4.3 Rekomandimët për kombinim të antiagregusve dhe antikoagulanteve tek sindroma akute koronare pa elevim të ST-segmentit.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...292 5.5 Menaxhimi i ngjarjeve akute të gjakderdhjes (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 5.5.1 Masat e përgjithshmë mbrojtëse (shih uebfaqën) . . . . . . . 293 5.5.2 Ngjarjet e gjakderdhjeve nga antiagreguesit (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 293 5.5.3 Ngjarjet e gjakderdhjeve nga antagonistet e vitaminës K (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. 293 5.5.4 Ngjarjet e gjakderdhjeve nga antikoagolantët oral jo antagonistë të vitaminës K (shih në uebfaqe) . . . . . . . .. . . ... 293 5.5.5 Ngjarjet e gjakderdhjeve që nuk lidhën me qasjen intervenuese (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . .... . 293 5.5.6 Ngjarjet e gjakderdhjeve që nderlidhën me intervenimet koronare përkutane (shih në uebfaqe) . . . . . . . . . 293 5.5.7 Ngjarjet e gjakderdhjeve që nderlidhën me intervenimin kirurgjik koronar, bypass (shih në uebfaqe) .. . . . 293 5.5.8 Terapia më transfuzion (shih shtesat në uebfaqe) . .. . . . . 293 5.5.9 Rekomandimet për menaxhim të gjakderdhjeve dhe transfuzioni i gjakut tek sindroma akute koronare pa elevim të ST-segmentit... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

5.6 Angiografia invazive e koronareve dhe revaskularizimi . . . . 2945.6.1 Angiografia invazive koronare. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . 294 5.6.1.1 Paterni i sëmundjes koronare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 5.6.1.2 Identifikimi i lezionit përgjegjës . . . . . . . . . . . . . .. . . 294 5.6.1.3 Fraksioni i rrjedhjës rezervë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2955.6.2 Qasja rutinë invazive kundrejt selektive invazive . . . . . . .2955.6.3 Koha e strategjisë intervenuese . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 295 5.6.3.1 Strategjia e menjëhershmë invazive (<2h)..... . . . . . . 295 5.6.3.2 Strategjia e hershme invazive (<24 h) . . . . . . . . . . . .. 295 5.6.3.3 Strategjia invazive (<72h) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 5.6.3.4 Strategjia selektive invazive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 5.6.4 Trajtimi konzervativ . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . 297 5.6.4.1 Tek pacientët më sëmundje të arterieve koronare.. 297 5.6.4.1.1 SAK jo obstruktiv . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. .. . 297 5.6.4.1.2 SAK i pa përshtatshëm për revaskularizim... . . .. 297 5.6.4.2 Tek pacientët më aniogram koronar normal (shif shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ..2975.6.5 Intervenimi përkutan koronar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 297 5.6.5.1 Aspektet teknike dhe sfidat . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 297 5.6.5.2 Qasja vaskulare. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .298 5.6.5.3 Strategjitë e revaskularizimit dhe rezultatet . . . . . . . 2985.6.6 Kirurgjia e graftimit urëzues (bypass) të arterieve koronare. . . . . . . . . . ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 5.6.6.1 Koha për kirurgji dhe ndërprerje të antiagreguesve (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . 299 5.6.6.2 Rekomandimet për menaxhim perioperativ të terapisë me antiagregues tek sindroma akute koronare pa elevim të ST-segmentit dhe që kërkohet kirurgjia (bypass-i) e koronareve.............................................299

5.6.6.3 Aspektet teknike dhe rezultatet

(shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 299 5.6.7 Intervenimi përkutan koronar kundrejt graftimit urëzues koronar (bypass) . . . . . .. . . . . . . . . ... . . . . . . .. . . . .. . . . . . . 299 5.6.8 Menaxhimi i pacientëve me shok kardiogjen . . . . . .. . .300 5.6.9 Rekomandimet për angiografi koronare invazive dhe revaskularizim tek sindroma akute koronare pa

elevim të ST-segmentit. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 3005.7 Karakteristikat e gjinisë (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . .3015.8 Popullatat e veçanta dhe kushtet (shih në uebfaqe).......... ...301

5.8.1 Të moshuarit dhe pacientët e brishtë (shih shtesat në uebfaqe). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301 5.8.1.1 Rekomandimet për menaxhimin e të moshuarve më sindromë akute koronare pa eleveim të ST-segmentit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 5.8.2 Diabeti melitus (shih shtesat në uebfaqe) .. . . .. . . . . . 301

5.8.2.1 Rekomandimet për menaxhimin e të sëmurëve më diabet dhe sindrom akute koronare pa eleveim të ST-segmentit. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 301

5.8.3 Sëmundja kronike e veshkave (shih uebfaqen) . . . . . 302 5.8.3.1 Doza shtesë e barnave antiagreguese

(shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 5.8.3.2 Rekomandimet për menaxhimin e pacientëve më sëmundje kronike të veshkave dhe sindrom akute koronare pa eleveim të ST-segmentit . ........... . . . . . . . . . 302 5.8.4 Insuficienca e zemrës dhe disfunksioni i ventrikulit të majtë (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . .... . . 302 5.8.4.1 Rekomandimet për menaxhimin e pacientëve më insuficience akute të zemrës dhe sindromë akute koronare pa eleveim të ST-segmentit. . . .... . . . . . . . . .. .. 302 5.8.4.2 Rekomandimet për menaxhimin e pacientëve më insuficience të zemrës të shoqëruar më sindromë akute koronare pa eleveim të ST-segmentit. . . ........ . . . . 303

5.8.5 Fibrilacioni atrial (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . 303 5.8.5.1 Rekomandimet për menaxhimin e fibrilacionit atrial tek pacientët më sindromë akute koronare pa eleveim të ST-segmentit. . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . 303 5.8.6 Anemia (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . 304 5.8.7 Trombocitopenia (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . .. 304

5.8.7.1 Trombocitopenia e lidhur më inhibitoret GPIIb/IIIa (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . 304 5.8.7.2 Trombocitopenia e indiktuar nga heparina (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 5.8.7.3 Rekomandimet për menaxhimin e trombocitopenisë të pacientët më sindromë akute koronare pa eleveim të ST-segmentit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304

5.8.8 Pacientët që kërkojnë trajtim kronik me analgjetik ose anti-inflamator (shih në uebfaqe) . . . . . . . . . 304 5.8.9 Kirurgjia jo kardiake (shih shtesat në uebfaqe) . . . . . 3045.9 Menaxhimi afatgjatë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304 5.9.1 Terapia mjekësore për prevencë sekondare. . . . . .. . 304

5.9.1.1 Trajtimi për uljën e lipideve. . . . . . . . . . . . . . .. . 304 5.9.1.2 Terapia antiagreguese. . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

5.9.1.3 ACE inhibititorët. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . 304 5.9.1.4 Beta-bllokuesit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

304

270

5.9.1.5 Terapia me antagonist të receptoreve mineralokortikoid . . . . 304 5.9.1.6 Terapia antihipertenzive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 304 5.9.1.7 Terapia për ulje të glukozës tëk pacientët me diabet . . . . . . . 304 5.9.2 Rehabilitimi kardiak dhe ndryshimi i stilit të jetesës . . . . . . . .. . . 305 5.9.3 Rekomandimet për menaxhim afatgjatë pas

sindromës akute koronare pa elevim të ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3056. Vlerësimet e performancës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3057. Përmbledhje e strategjisë menaxhuese . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 3068. Mangësitë në evidencë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3079. Për të bërë dhe jo për të bërë porosi nga udhërrëfyesit. . . . . .. . . . . . . . 30810. Shtesat në uebfaqe dhe dokumentët shoqëruese . . . . .. . . . . .. . . . . . . . 30911. Mirënjohje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . .30912. Shtojca. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . .. . . . .30913. Referencat . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .309

Shkurtesat dhe akronimetACC Kolegji Amerikan i Kardiologjisë

ACCOAST Krahasimi i Prasugrel-it në kohën e intervenimit

koronar përkutan ose trajtimi ne kohën e

diagnozes tek pacientët me infarkt akut të miokardit

pa elevim të ST-segmentit.

ACE Enzima konvertuese e angiotenzinës

ACS Sindroma akute koronare

ACT Koha e aktivizuar e koagulimit

ACTION Trajtimi akut koronar dhe intervenimi në rrjetin

e rezultateve

ACUITY Kateterizimi akut dhe stretegjia e triazhimit

te intervenimi urgjent

ADAPT-DES Vlerësimi i terapisë antitrombocitare me stent

barna-hollues

ADP Adenozine difosfati

AHA Asociacioni Amerikan i Zemrës

APPRAISE Apixaban-i

aPTT Koha parciale e tromboplastinës së aktivizur

ARB Bllokuesi i receptorit të angiotenzinës ATLAS ACS2-TIMI 51

Terapia anti-Xa për uljën e ngjarjeve Kardiova-skulare, si shtesë përpos Aspirinës me ose paterapi me Tienopiridine në pacientët me sin-dromë akute koronare-Tromboliza në InfarktinAkut 51

ATP Adenozin trefosfati

BARC Partneriteti i Akademisë Hulumtuese për

gjakderdhje

BMS Stenti metal ekspozues

CABG Graftimi urëzues i arterieve koronare

CAD Sëmundja e arterieve koronare

CHA2DS2-VASc Insuficienca e zemrës, Hipertensioni, Mosha

≥75 (2 pikë), Diabeti, Insulti (2 pikë), Mosha

65-74, Gjinia

CHAMPION Cangrelori kundrejt terapisë standarde për

arritjën e menaxhimit optimal ne inhibimin e

trombociteve

ESC Udhërrëfyesi

CI Indeksi i besueshmërisëCK Kreatin kinazaCKD Sëmundja kronike e veshkave

CK-MB Kreatin kinaza-brezi miokardial

COX Ciklo-oksigjenaza

CMR Rezonanca magnetike e zemrës

CPG Komiteti për Praktiken e Udhërrëfyesve

CREDO Clopidogrel-i për reduktimin e ngjarjeve

gjatë observimit

CRUSADE A mundet stratifikimi i hershem i rriskut per an-gina pektoris jostabile te zvogloj efektet anësore me implantimin e hershem te ACC/AHA

CURE Clopidogreli në prevenim ngjarjeve rekurente të angina pektoris jostabile

CURRENT-OASIS 7

Doza optimale e Clopidogrelit dhe Aspirinëspër reduktim te ngjarjeve rekurente-Organizimii shtatë për të vlerësuar strategjitë në iskemi

CV KardiovaskularCYP Citokromi P-450DAPT Terapi e dyfishtë antiagreguese (orale)DES Stent me barnë-çliruesEARLY-ACS Inhibimi i hershëm i glukoproteines IIb/IIIa tek sindroma akute koronare pa elevim të ST-segmentitECG ElektrokardiogramieGFR Vlerësimi i shkallës së filtrimit glomerularEMA Agjencioni Medicinal EvropianeESC Shoqata Europiane e KardiologjisëFDA Administrimi i barnave dhe ushqimitFFR Rrjedhja fraksionale rezervëFREEDOM Vlerësimi i Revaskularizimit në pacientët me diabet melit: Menaxhimi optimal i sëmundjes shumë enoreGPIIb/IIIa Glukoproteina IIb/IIIaGRACE 2.0 Regjistri Global i Ngjarjeve Akute Koronare2.0 GUSTO Perdorimi i Pergjithshem i Streptokinazës dhe TPA për arteriet e okluduaraGWTG Merrni nga UdhërrëfyesitHAS-BLED Hipertensioni, funksioni renal dhe i mëlçisë jonormal (1 pikë secila), insulti, histori për gjakderdhje ose predispozitë, INR labile, të moshuarit (>65 vjeç), barnat, alkooli (1 pikë secila)HIT Trombocitopenia e indikuar nga heparinaHORIZONS Harmonizimi i rezultateve (të priturave) me revasularizim dhe stentim në infarktin akut të miokarditHR Raporti i rriskutIABP-Shock II Balonim intra-aortik në shokun kardiogjen IIIMPROVE-IT Permirësim i rezultateve (të priturave): Trial-i internacional i efikasitetit VytorinINR Raporti i normalizuar nderkombëtarISAR-CLOSURE Punktimi i arteriës më instrumente, më vegla– MBYLLJA me paisje kundrejt kompresionint

manual.


ISAR-TRIPLE Terapi e trefishtë me antikoagulant oral pas implantimit të stenteve bar-çlirues i.v. IntravenozLDL Lipoprotein me dënsitet të ulëtLMWH Heparina më peshë të ulët molekulareLV Ventrikuli i majtëLVEF Fraksioni i ejeksionit i ventrikulit të majtë

MACE Ngjarjet e mëdha kardiovaskulareMATRIX Minimizimi i ngjarjeve hemorragjike me qasjen transradiale dhe implantimin e sistemit të angio-XMDCT Tomografia e kompjuterizuar multidetektoreMERLIN Efikasiteti metabolik me Ranolazine për ulje të iskemisë tek sindroma akute koronare pa elevim të ST-segmentitMI Infarkti i MiokarditMINAP Projekti i Kontrollit Nacional i Infarktit Mio kardialNOAC Antikoagulantet oral jo antagonist të vitaminës KNSAID Barnat jo steroide anti-inflamatoreNSTE-ACS Sindroma akute koronare pa elevim të STNSTEMI Infarkti i Miokardit pa elevim të STNYHA Nju Jork Asociacioni i ZemrësOAC Antikoagulimi oral/antikoagulantOASIS Organizata për vlerësimin e Strategjisë për sindromën iskemikeOR Raporti i mundësisë (gjasës)PARADIGM-HF Krahasimi prospektiv i ARNI me ACEI për të përcaktuar mortalitetin e përgjithshëm dhe morbiditetin tëk insuficienca e zemrës PCI Intervenimi koronar perkutanPEGASUS-TIMI 54 Prevenimi i eventeve tëk pacientët me sulm të meparshëm kardiak duke shfrytëzuar Ticagrelorin krahasuar me placebo në sfondin e Aspir ines-Tromboliza në infarktin e miokardit 54PLATO Inhibimi i trombociteve dhe të priturat (rezul tatet)POISE Vlerësimi peri-operator i iskemisëRCT Studimi klinik i randomizuarRIVAL Qasja radiale kundrejt femorale për intervenim koronarRR Rrisku relativRRR Reduktimi i rriskut relativSAFE-PCI Studimi i qasjës/pozitës për permirësimin e PCI tëk femrats.c. SubkutanSTEMI Infarkti i miokardit me ST elevimSWEDEHEART Sistemi i uebfaqes suedeze për permirësimin e zhvillimit të kujdesit - bazuar në vlerësimin e sëmundjes së zemrës ne pajtim me rekomandimet e terapisëSSYNERGY Rendiment i lartë i stretegjisë së re të Enoxa parines,Trial i revaskularizimi dhe inhibitoret e glukoproteines IIb/ IIIaSYNTAX Sinergjia ndermjet intervenimit koronar përkutan me TAX-us dhe kirurgjia kardiakeTACTICS Trajto anginën me Agrastat dhe percakto koston e terapisë me stretegjinë invazive ose konzervativeTTIA Ataku/sulmi iskemik tranzitorTIMACS Kohëzgjatja e intervenimit tek sindroma akute koronare

TIMI Tromboliza në infarktin e miokardit

TRA 2P-TIMI 50 Antagonisti i receptorit të trombinës në preven cë sekondar të ngjarjeve iskemike aterotrom- otike-Tromboliza në infarktin e miokardit 50TRACER Antagonisti i receptorit të trombinës për reduk tim të ngjarjeve klinike tek sindroma akute koronareTRILOGY ACS Inhibimi i trombociteve të shënjezuara për të qartësuar strategjinë optimale të menaxhimit mjekësor, të sindromes akute koronareTRITON-TIMI 38 Trial për vlerësimin e rezultatëve (të arritu rave) terapeutike përmes inhibimit të optimizuar të trombociteve me Prasugrel - Tromboliza në infarktin e miokardit 38TVR Revaskularizim i enëve target (të synuara)UFH Heparina e pafraksionuarVKA Antagonist i vitaminës KWOEST Cila është terapia optimale antiagreguese dhe antikoagulante të pacientët me antikoagulant oral dhe stentim koronarZEUS Stenti me Zotarolimus-çlirues të shpejtë tek kandidatët me stent barë-çlirues të pasigurt

1. ParathënieUdhërrëfyesit gjatë shkrimit të tyre, përmbledhin dhe vlerësojnë të gjithatë dhënat e disponueshme, për një çështje të caktuar, më qëllim të ndi-hmës dhe udhërrëfimit të profesionistëve shëndetësor në përzgjedhjen me të mirë të strategjive menaxhuese për pacientin e caktuar dhe me gjendje përkatëse. Duke marrë për bazë rëndësinë e rezultateve (të prit-urave), po ashtu edhe raportin rrisk-benefit të metodave dhe mjeteve të caktuar diagnostike dhe terapeutike. Udhërrëfyesit dhe rekomandimetduhet të ndihmojnë profesionistët shëndetësor që të marrin vendime gjatë praktikës së tyre të përditshme. Megjithëse vendimet përfundim-tare për pacientin duhet të merren nga profesionisti/et shëndetësor në konsultim me pacientin dhe kujdestarin, në mënyrën me të përshtat-shme. Viteve të fundit, një numër i madh i udhërrëfyesve janë pub-likuar nga Shoqata Evropiane e Kardiologjisë (ESC), po ashtu edhe ngaorganizatat dhe shoqatat tjera. Për shkak të rëndësisë në praktikënklinike, kriteret cilësore për zhvillimin e udhërrëfyesve janë krijuarnë atë mënyrë që të gjitha vendimet të jenë transparente përpërdoruesit.Rekomandimet për formulimin dhe publikimin e udhërrëfyesvemund të gjenden në uebfaqen e ESC (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/ Writing-ESC-Guidelines). Udhërrëfyesit e ESC njëkohësisht paraqesin edhe qëndrimin zyrtar të ESC për një çështje të caktuar dhe në mënyrë të rregullt i nënshtrohen të dhënave dhe rezultateve të reja rifreskuese.Anëtaret e kësaj Task Force, që janë përzgjedhur nga ESC, janëprofesionist shëndetësor të përfshirë në kujdesin mjekësor tëkëtyre pacientëve me këtë patologji. Ekspertet e zgjedhur të kësaj fushekanë ndërmarr një shqyrtim të plotë të të dhënave të publikuara përmenaxhim (duke përfshirë diagnozën, trajtimin, parandalimin, dherehabilitimin) e gjendjës së caktuar në pajtushmëri me Komitetin eESC për udhërrëfyesit mbi praktikën (Committee for Practic-CPG).Një vlerësim kritk i procedurave diagnostike është bërë, duke përfshirëedhe vlerësimin e raporti risk-benefit.

Niveli i Te dhënat burojnë nga studimet multiple klinike evidences A të randomizuara ose meta-analiza

Niveli i Të dhënat burojnë nga nje studim i vetëm i random- evidences B izuar ose studime të shumta por jo të randomzuara

Definicioni

Nivlei i Konsensuesi i ekspertëve dhe/ose punimeve të evidences C vogla, studime restrospektive, regjistra

Tabela 1 Klasat e rekomandimeve

Klasa e rekomandimeve

Klasa I

Klasa II

Klasa IIa

Klasa IIb

Klasa III

Evidencë dhe/ose pajtueshmëri e përgjithshme që; trajtimi apo pro-cedura aktuale është e dobishme, e perdorshme, efektive

Evidencë konfliktuoze dhe/ose opinioni (mendim) është i ndryshëm përreth dobisë/efikasitetit të trajtim ose procedurës në fjalë

Pesha e evidences/opinioni-mendimi është në favor të dobisë /efikasitetit.

Evidenca për dobinë/efikasitetin është më pak e vendosur.

Evidenca ose pajtueshmëria e përgjith-shme që; trajtimi apo procdura aktuale nuk është e dobishme/efektive madje në disa raste është edhe e rrezikshme

Sugjerimet për përdorim

Është e rekomanduar/indikuar

Duhet të rekomandohet

Mund të rekomandohet

Nuk rekomandohet

272

Nga të dhënat e disponueshme janë bërë vlerësime të rezultateve (të priturave) shëndetësore nga popullacione më të mëdha. Niveli i evidences dhe fuqia e rekomandimeve për opinionet e caktuara menaxhuese, janë peshuar dhe graduar në pajtueshmëri më shkallët e para-caktuara, siç janë të përshkruara në Tabelat 1 dhe 2.

Ekspertët profesional të paneleve të shkruara dhe rishkruara, kanë dhënë deklaratat e interesit për të gjitha format e lidhshmërisë, me qëllim të evitimit të mundësive reale apo të mundshme të konfliktit të interesit. Këta formularë janë hartuar dhe inkorporuar në dosje, të cilat mund të gjenden në uebfaqen e ESC (http:// www.escardio.org/guidelines). Çdo ndryshim ne deklaratën e interesit që shfaqet gjatë periudhës së shkrim-it, duhet të lajmërohet ESC, që të rifreskohen të dhënat. Task Forca ka marrë gjithë ndihmën financiare nga ESC, por pa involvim nga industria e kujdesit shëndetësor. Komiteti i ESC për Udhërrëfyesit mbi Praktikat Klinike (ESC CPG), mbikëqyrë dhe koordinon përgatitjet për udhërrë-fyesit e rinjë, të cilët përgatiten nga Task Forca. Ky Komitet po ashtu është përgjegjës për procesin e miratimit të këtyre udhërrëfyesve. Udhër-rëfyesit e ESC i nënshtrohen rishikimit nga Komiteti i Udhërrëfyesve për Praktikat Klinike (CPG) dhe ekspertëve të jashtëm. Pas revidimit, udhër-rëfyesit aprovohen nga të gjithë ekspertet të përfshirë në Task Force. Më pas dokumenti i finalizuar aprovohet nga CPG për publikim në revistën Evropianë të zemrës “European Heart Journal” Udhërrëfyesit janë krijuar pas një shqyrtimi të kujdesshëm të njohurive shkencore dhe mjekësore dhe të dhënave të disponueshme në kohën e krijimit.

Detyra e formulimit të udhërrëfyesve të ESC, nuk është vetëm integ-rimi i hulumtimeve me të reja, por gjithashtu krijon edhe mjete edukative dhe implementon programe për rekomandime. Për implementim të tyre prodhohen edhe versione si: udhërrëfyes xhepi, përmbledhje slajdesh, broshura me porosi kryesore dhe versione elektronike digjitale për ap-likacione (smarphone etj). Këto versione janë një përmbledhje e shkurtër dhe në rast nevoje mund të qasën për versionin e plotë, që është gjithmonë falas dhe në dispozicion në uebfaqen e ESC.

Tabela 2 Nivelet e evidences

ESC Udhërrëfyesi

Shoqatat kombëtarë të ESC janë të inkurajuara për të miratuar, për të përkthyer dhe për të zbatuar të gjithë udhërrëfyesit e ESC. Programet implementuese janë të rëndësishme, ngase implementimi i tyre ka tre-guar se rezultatet apo të priturat nga një sëmundje, mund të jenë me të favorshëm nga aplikimi i plotë i rekomandimeve klinike.

Anketat dhe regjistrat janë të nevojshëm për të verifikuar se në prak-tikën e përditshme, sa janë në përputhje me atë që është e rekomanduar në udhërrëfyesit, duke kompletuar kështu lidhshmërinë në mes hulumtimit klinik, shkrimit të udhërrëfyesve, shpërndarjen e tyre dhe zbatimin e tyre në praktikën klinike.

Profesionistët shëndetësor janë të inkurajuar qe të marrin plotësisht në konsideratë udhërrëfyesit e ESC, gjatë vendimmarrjes klinike, si dhe në zbatimi të strategjive parandaluese, diagnostike dhe terapeutike mjekësore. Megjithatë, udhërrëfyesit e ESC, nuk shkelin të drejtën e pro-fesionistit shëndetësor për të marr vendime të duhura dhe të sakta në var-ësi nga gjendja shëndetësore e pacientit, në konsultim me të dhe kujdesta-rin, kur një çështje vlerësohet më e dobishme dhe/ose me e përshtatshme për të. Po ashtu është përgjegjësi e profesionistëve shëndetësore për të verifikuar rregullat dhe rregulloret e aplikueshme të barnave dhe mënyrën në kohën e përshkrimit të tyre.


2. Hyrje 2.1 Përkufizimet, patofiziologjia dhe epidemiologjiaDhimbja në gjoks, është simptoma udhëheqëse që shpie në procedurat diagnostike dhe terapeutike tek pacientët e dyshimtë për sindromë akute koronare. Duke u bazuar në elektrokardiogram (EKG), dy grupe të pa-cientëve duhet diferencuar:

(1) Pacientët më dhimbje akute gjoksi dhe elevim perzistent të ST- segmentit (>20min)

Kjo gjendje njihet si sindromë akute koronare (SAK) me elevim të ST-segmentit [SAK me ST elevim, (ST elevation acute coro-nary syndrome-ST-elevation ACS)] dhe në përgjithësi reflekton një okluzion total akut koronar. Shumica e këtyre pacientëve zhvillojnë/përfundojnë në infarkt akut të miokardit me elevim të ST-segmentit (ST-elevation myocardial infartion-STEMI). Shtylla kryesore në trajtimin e këtyre pacientëve është reperfuzioni i menjëhershëm me angioplasti primare ose terapi me fibrinolitik.1

(2) Pacientët më dhimbje akute gjoksi por pa elevim perzistent të ST- segmentit.

Ndryshimet në EKG mund të paraqitën si: elevim tranzitor i ST-segmentit, depresione perzistente ose tranzitore të ST-segmentit, inverzion i valës-T, valë-T të rrafshëta ose pseudo-normalizim i valëve-T dhe/ose EKG mund të jetë normale.

Ky patern klinik i sindromës akute koronare pa ST elevim [SAK pa ST elevim (non-ST elevation acute coronary syndrome-NSTE-ACS)] mund te varioj nga pacientët pa simptoma, iskemi të vazhdueshme, çr-regullime elektrike ose hemodinamike, deri në arrest kardiak. Ndrsyhimet patologjike në nivelin miokardial, janë: nekroza e kardiomiociteve tek infarkti i miokardit pa elevim të ST-segmentit [Non ST elevation myocar-dial infarction (NSTEMI)’] ose iskemia miokardiale pa vdekje qelizore (Angina jo stabile). Një numër i vogël i pacientëve mund të paraqiten më iskemi të vazhdueshme miokardiale, që karakterizohet më: dhimbje rekurente ose të vazhdueshme, ST depresion i theksuar në EKG konven-cionale, insuficiencë e zemrës dhe jostabilitet elektrik ose hemodinamik. Për shkak të muskulit të miokardit në rrezik dhe rrezikut nga aritmitë ventrikulare malinje, është e indikuar angiografia koronare dhe nëse është i nevojshëm edhe revaskularizimi.

2.1.1 Përkufizimi i përgjithshëm i infarktit të miokardit

Infarkti akut i miokardit (IAM) karakterizohet më nekrozë të kardiomi-ociteve, në gjendje klinike konsekuente me iskemi akute të miokardit.2 Për të caktuar diagnozën e IAM, është e nevojshëm që të plotësohet një kombinim i kritereve, kryesisht detektimin e rritjes dhe/ose uljes të një biomarkeri kardiak, më e preferuar troponina kardiake me sensitivitet të lartë, më rritje së paku për një vlerë mbi percentilën 99të nga kufiri i sipërm i vlerës referente dhe së paku një nga kriteret e mëposhtme:

(1) Simptoma të iskemisë

(2) Ndryshime sinjifikante të reja ose të supozuara të reja të ST-T valëve ose bllok i degës së majtë në EKG konvencionale (12 derivacione)

(3) Zhvillim i valëve patologjike-Q në EKG.

(4) Dëshmi imazherike e humbjes së re ose të supozuar të re, të viabilitetit miokardial ose abnormalitete regjionale të tkurrshmërisë miokardiale.(5) Detektimi i trombit intrakoronar me angiografi ose autopsi.

2.1.1.1 Tipi 1 i infarktit të miokardit (IM)

Tipi i 1 i IM karakterizohet më rupturë të pllakës aterosklerotike, ulçera-cione, fisurë, erozion ose disekacion, që rezulton me tromb intraluminal në një ose më shumë enë të gjakut, që shpie në ulje të rrjedhjes së gjakut miokardial dhe/ose embolizëm distal, që si shkas zhvillohet nekrozë miokardiale. Pacientët mund të kenë sëmundje koronare (coronary artery disease-CAD) të rëndë, por në disa rrethana (5-20% të rasteve), mund të jetë arterosklerozë koronare jo obstruktive, ose me angiografi nuk detekto-het CAD, dhe kjo paraqitet në veçanti tek femrat. 2–5

2.1.1.2 Tipi 2 i infarktit të miokardit (IM)

Tipi 2 i IM është nekrozë e miokardit, por që gjendjet tjera (me shumë se sa jo stabiliteti i pllakës aterosklerotike), janë faktorë për disbal-ancë në mes ofertës dhe kërkesës për oksigjen.2 Mekanizmat përgjegjës janë; spazmi i arteries koronare, disfunksion i endotelit koronar, tahi-aritmitë, bradiaritmitë, anemia, insuficienca respiratore, hipotensioni dhe hipertensioni i rënduar. Për me tepër, nekroza e miokardit mund të zhvillohet edhe tek pacientët me gjendje të rënd shëndetësore dhe tek pacientët që i nënshtrohen intervenimeve te mëdha jo kardiake, ku nek-roza mund të zhvillohet për shkak të efektit farmakologjik dhe toksik.6 Definimi i përgjithshëm i IM, po ashtu përfshinë edhe tipin 3 të IM (IM që rezulton në vdekje, kur biomarkerët nuk janë ne dispozicion) dhe tipi 4 dhe 5 i IM [te lidhur me intervenimin koronar përkutan (PCI) dhe graft-imin urëzues koronar (CABG)]

2.1.2 Angina jo stabile në epokën e analizave të troponinës kardiake më sensitivitet të lartëAngina jo stabile është definuar si iskemi miokardiale në gjendje qetësie ose në ngarkesë minimale, në mungesë të nekrozës së kardiomiociteve. Tek pacientët me dyshim në NSTE-ACS (SAK pa ST elevim), në depar-tamentin emergjent, aplikimi i troponinës me sensitivitet të lartë në vend të troponinës standarde ka rritur detektimin e IM (4% vlerë absolute dhe 20% relative) dhe në mënyrë reciproke ka ulur diagnozën e anginës jo sta-bile.7–10 Krahasuar me pacientët me NSTEMI ata me anginë jo stabile nuk zhvillojnë nekrozë miokardiale dhe kanë një shkallë rreziku me të vogël të vdekjes, ndërsa në aspektin e antitrombotikëve, kanë me pak benefite në terapinë antitrombotike të intensifikuar po ashtu edhe në strategji të hershme invazive.2–4,6–13

2.1.3 Patofiziologjia dhe epidemiologjia (shih shtesat në uebfaqe)

3. Diagnoza3.1 Prezantimi klinik Dhimbja anginoze tek pacientët më NSTE-ACS mund të prezantohet si:

• E prolonguar (>20min), apo dhimbje anginoze në qetësi;

• Dhimbje anginoze që shfaqet për herë të parë (de novo), (klasa II ose III e Candian Cardiovascular Society Classification-CCSC); 21

• Destabilizim kohëve të fundit i anginës stabile, më së paku klasa III sipas CCSC (crescendo angina); ose

• Angina pas IM

Angina e prolonguar dhe de novo/crescendo, janë observuar në 80% dhe 20% të pacientëve, repektivisht. Dhimbja tipike e gjoksit karakterizohet me: lokalizim retrosternale, më ndjesi shtypje ose shtrëngimi (anginë),

Gjasë e vogël Gjasë e madhe

1. Klinika

2. EKG

3. Troponina

4. Diagnoza Jo-kardiake APNS Shkaktarë tjerë kardiak

STEMI = ST-elevation myocardial infarction (Infarkti i miokardit me elevim të ST-segmentit; NSTEMI = non-ST-elevation myocardial infarction (Infarkti i miokardit pa elevim të ST-segmentit); APNS = angina pektoris jostabile

NSTEMI STEMI

Figura 1 Vlerësimi fillestar i pacientëve me sindromë akute koronare (ASC) të dyshimtë. Vlerësimi fillestar është i bazuar në vlerësimin e gjasës së vogël/ose të madhe, në bazë të karakteristikave klinike, EKG-së dhe troponinës. Pjesa finale e diagnozës është e bazuar në këta parmetra. ‘Shkaktarët tjerë kardiak’ përfshijnë: miokarditin, kardiomiopatinë Tako-Tsubo ose tahiaritmitë. ‘Jo kardiake’, i referohën sëmundjeve të kafazit të krahërorit si pneumonia ose pneu-motoraksi. Troponina duhet të interpretohet si marker kuantitativ: niveli më i lartë, gjasë më e madhe, për prezencën e infaktit të miokardit. Tek pacientët me arrest kardiak ose jostabilitet hemodinamik, duke supozuar për origjinë kardiovaskulare, duhet të realizohet ekokardiografia menjëherë pas realizmit të EKG-së. Nëse vlerësimi fillestar na orienton për disekacion të aortës ose emboli pulmonare, atëherë D-dimeri dhe CT e aortës dhe arterieve koronare janë të rekomanduara në pajtim me algoritmin e dedikuar.

274

më shtrirje drejt krahut të majtë (më rrallë në të dy krahët ose në krahun e djathtë), qafë, nofull; e cila mund të manifestohet më ndërprerje (zakonisht disa minuta) ose perziente. Mund të manifestohen edhe simptomat sho-qëruese si djersitje, mundim për vjellje, dhimbje abdominale, frymëzënie dhe sinkopë. Manifestimi atipik përfshinë dhimbje epigastrike, simpto-ma të ngjashme më dispepsinë dhe dispne e izoluar. Ankesat atipike më shpesh janë parë tek të moshuarit, tek femrat, dhe tek të sëmurët më dia-bet, sëmundje renale kronike ose demencë. 22–24 Përkeqësimi i simptomave gjatë ngarkesës fizike dhe lehtësimi i tyre në qetësi, rritë gjasën për iske-mi miokardiale. Ndërsa lehtësimi i simptomave pas aplikimit të nitrateve nuk është specifike për dhimbje anginoze, meqë është dëshmuar edhe në shkaktar tjerë të dhimbjes në gjoks.24 Mosha e shtyrë, gjinia mashkull, histori familjare për CAD, diabet, hiperlipidemi, hipertenison, insufi-ciencë renale, prani e sëmundjeve të mëparshme koronare ose te arterieve karotide, rritë gjasat për NSTE-ACS. Disa gjendje mund të përkeqëso-jnë ose përshpejtojnë NSTE-ACS si: anemia, infeksioni, inflamaiconi, ethet, çrregullimet metabolike ose endokrine (në veçanti tiroideale).

3.2 Ekzaminimi fizikEkzaminimi fizik tek pacientët e dyshuar për NSTE-ACS, zakonisht nuk ofron shumë të dhëna diagnostike. Ndërsa shenjat për insuficiencë të zemrës, çrregullime hemodinamike ose elektrike, shpejt mund të ori-entojnë në diagnozë dhe trajtim. Auskultimi i zemrës mund të zbuloj

ESC Udhërrëfyesi

zhurma nga regurgitimi mitral për shkak të iskemisë, i cili manifestohet me një prognozë jo të mirë, ose stenozen aortale (e cila mund ta imitoj edhe ACS).25 Më rrallë një zhurmë sitolike është tregues për komplikimet mekanike (p.sh. rupturë e muskujve papilar ose defekt të septumit ven-trikular) nga IM subakut ose me gjasë jo i detektuar me kohë. Përmes ekzaminimit fizik, mund të vërehen shenjat e dhimbjes në gjoks nga shkaktarë tjerë (p.sh. emboli pulmonare, stenozë e aortës, mioperikardit etj) ose patologjitë ekstrakardiake (p.sh. pneumotoraks, pneumoni ose së-mundje muskulo-skeletore). Në këtë gjendje, shfaqja e dhimbjes në gjoks gjatë presionit në krahëror, ka vlerë të vogël për prani të NSTE-ACS.24,26

Ngjashëm më ketë, çrregullimet abdominale (p.sh. spazma ezofageale, ezofagiti, ulçera gastrike, kolecistiti, pankreatiti), po ashtu mund te vijnë në konsiderim për diagnozë diferenciale. Ndryshimet në presion arterial në mes këmbëve dhe duarve ose në mes të dy duarve, puls jo i rregullt, dis-tenzioni i venave jugulare, zhurmë në zemër, ferkim pleural dhe dhimbja që rezulton nga palpacioni i kafazit të krahërorit ose palapacioni abdomi-nal janë shenja që sugjerojnë për diagnoza të ndryshme. Zbehja, djersitja, tremor, janë tregues për sëmundje tjera si anemia ose tireotoksikoza.27

3.3 Mjetet diagnostike3.3.1 Elektrokardiogrami EKG në qetësi, është linja e parë diagnostike tek pacientët më dyshim për ACS (Figura1). Ajo është e rekomanduar që të realizohet brenda 10 min-


Tabla 3 Rëndësia klinike e vlerësimit të troponinës me sensitivitet të lartë

IM=Infarkti i miokardit, IAM=Infarkti akut i miokardit

utave të parë, pasi pacienti arrinë në shërbimin e dhomës emergjente, ose edhe me ideale në kontaktin e parë me shërbimin mjekësor emergjent të nivelit primar (para-hospitalor) dhe menjëherë të interpretohet nga persone-li shëndetësor i kualifikuar 28 Edhe pse ndërrimet në EKG tek NSTE-ACS manifestohen me ST depresione, ST elevime tranzitore dhe ndryshime në valë-T, të një numër i pacientëve, në më shumë së 1/3 e tyre, EKG prezan-tohet normal. 1,18 Nëse këto ndërrime në derivacionet standard të EKG-së, nuk janë konkluduese dhe pacienti ka simptoma dhe shenja sugjestive për iskemi miokardiale në zhvillim, atëherë aktivitetin elektrik të zemrës duhet regjistruar edhe në derivacionet shtesë; okluzioni i arteries harkore të majtë (left circumflex artery-LCX) ose IM i ventrikulit të djathtë, mund të detektohet vetëm në derivacionët V7–V9 dhe V3R dhe V4R, përkatësisht.2

Te pacientët me shenja dhe simptoma sugjestive, gjetja e ST elevimit perzistent tregon për STEMI, i cili kërkon perfuzion të menjëhershëm.1 Është e rekomanduar që në rastet me simptoma perzistente ose rekurente ose në rast dyshimi diagnostik, që të regjistrohet aktiviteti elektrik edhe në derivacionet shtesë të EKG-së, përpos 12 derivacioneve standarde. Në rast të pranisë së bllokut të degës së majtë (left bundle branch block-LBBB), EKG-ja nuk ndihmon shumë për diagnostikim të NSTE-ACS.

3.3.2 Biomarkerët

Tek pacientët me dyshim për NSTE-ACS, përpos vlerësimit klinik dhe ndërrimeve në EKG, biomorkerët plotësojnë dhe ndihmojnë për vënien e diagnozës, stratifikim të rriskut dhe trajtim. Testet e biomarkerëve për vlerësim të lezioneve të kardiomiociteve, më preferencë troponina më sensitivitet të lartë, [(high-senzitivity cardiac troponina (hs-cTn)] janë të detyrueshme të realizohen për të gjithë pacientët me dyshime për NSTE-ACS.2,6,8 Troponinat kardiake janë markerët më specifik dhe më sensitiv për detektimin e lezionit të kardiomiociteve sesa kreatin-kinaza (CK), izoenzima e saj (CK-MB) dhe miobglobina.6 Nëse shenjat dhe simptomat klinike i përgjigjën iskemisë miokardiale, atëherë elevimi i troponinave kardiake mbi percentilën e 99të është tregues i IM tip 2.2 Në pacientët me IM, niveli i troponinave kardiake rritet në mënyrë rapide (p.sh. zakonisht brenda orës së parë, nëse është testuar troponina më sensitivitet të lartë), pas

Kolonat e theksuar= Gjendjet me të shpeshta; CABG=Grafitmi urëzues koronar; PCI=Intervenimi përkutan koronar a=Përfshinë tendosjën miokardial nga endokarditi ose perikarditi.

fillimit të simptomave dhe mbesin të rritura për periudhë të ndryshme kohore (zakonisht disa ditë). 2,6 Avancimet në teknologji kanë bërë përmirësime në testimet e troponinave kardiake dhe kanë lehtësuar de-tektimin dhe kuantifikimin e tyre në lezionet e kardiomiociteve. 2,6,8,10,29

Në Evropë shumica e tyre tani janë bërë pjesë e platformave automatike dhe janë sensitive (p.sh. detektimi i troponinave në 20-50% në individ të shëndoshë) ose me sensitivitet të lartë (detektimi në 50-90% të individët e shëndoshë). Testet e troponinave më sensitivitet të lartë (hs-cTn) janë më të rekomanduara sesa testet e e troponinave me sensitivitet më të ulët, apo testet konvencionale (cardiac Troponina -cTn).2,6,8 Në shumicën e ras-teve, testet që shfrytëzohen në njësitet primare shëndetësore nuk mund të konsiderohen teste sensitive ose më sensitivitet të lartë.8,3,5 Ne anën tjetër përparësia e testeve në kohën e lajmërimit të pacientëve në këto njësite shëndetësore shkurtojnë kohën e orientimit drejt diagnozës. Në përgjithësi testet e automatizuar (në laboratorët qendrore) janë vlerësuara më shumë sesa testet në njësite primare shëndetësore.2,6,8 Të dhënat nga studimet multcentrike kanë parë që troponinat sensitive dhe ato me sen-sitivitet të lartë, kanë rritur saktësinë e diagnostikimit për IM, krahasuar me testet konvencionale, dhe në veçanti të pacientët që lajmërohen shpe-jt, menjëherë pas fillimit të dhimbjes. (shih seksionin 3.3.3 dhe Tabelën 3).2,6,8,29-34 Në shumicën e pacientëve me insuficiencë renale, rritja e nive-lit të troponinave kardiake nuk duhet ti atribuohet vetëm përkeqësimit të klirensit, edhe në këto raste sëmundjet e zemrës si: CAD ose hipertensio-ni janë kontribues shumë të rëndësishëm për rritjen e tyre. Në anën tjetër gjendjet që manifestohen më dhimbje gjoksi, si disekacioni i aortës dhe embolia pulmonare, gjithashtu mund të shoqërohen më rritje të troponi-nave, andaj duhet një kujdes i shtuar për diagnozë diferenciale (Tabela 4).

Tabla 4 Gjendjet tjera që manifestohen më rritje të nivelit të troponinave, përpos IM

Testet më sensitivitet të lartë, krahasuar më ato standarde të troponinës:

• Kanë vlerë më të lartë predikuese për IAM.

• Redukton intervalin “troponinë-e verbër” që rezulton me detektim të hershëm të IAM.

• Rritë detektimin e tipit 1 te IM, deri në 4% vlerë absolute dhe 20% relative dhe në ulje korrospon-duese të anginës jostabile.

• Janë të ndërlidhur me një rritje 2-fish në zbulimin e tipit 2 të IM.

Niveli i troponinës me sensitivitet të lartë duhet të interpretohen si marker kuantitativ të lezionit të kardiomiociteve (p.sh. niveli sa më i lartë, gjasë më e madhe për IM):

• Rritja mbi 5-fish nga kufiri i sipërm i vlerës referente, ka një vlerë prediktive (>90%) në detek-timin e tipit 1 të IM.

• Rritja mbi 3-fish nga kufiri i sipërm i vlerës referente ka një vlerë të limituar predikuese(50-60%) për IM dhe ka një spekter me të gjërë të gjendjeve tjera.

• Është i zakonshëm detektimi i nivelit të troponinave në individ të shëndosh

Rritja dhe/ose zvoglimi i nivelit të troponinave, dallojnë tek lezioni akut dhe kro-nik i kardimiociteve (sa më i madhë të jetë ndryshimi, gjasa më e madhe për IAM)

Tahiaritmitë

Insuficienca e zemrës

Emergjencat (krizat) hipertenzive

Sëmundjet e rënda (p.sh. shoku, sepsa, djegiet)

Miokarditi a

Kardiomiopatia Tako-Tsubo

Sëmundjet strukturale të zemrës (p.sh. stenoza e aortës)

Disekacioni i aortës

Embolia pulmonare, hipertensioni pulmonar

Disfunksioni renal dhe i shoqëruar me sëmundje të zemrës

Spazami koronar

Ngjarjet akute neurologjike (p.sh. insulti cerebrovaskular ose hemorragjia subarahnoideale)

Kontuzioni i zemrës, ose procedurat në zemër (CABG, PCI, ablacion, kardiover-zion, biopsi endomiokardiale)

Hipo dhe hipertireodizmi

Sëmundjet infiltrative (p.sh. amiloidoza, hemokromatoza, sarkoidoza, skleroderma)

Barnat me veprim toksik në miokard (p.sh. 5-fluro-uracili, doxorubicina, hercep-tina etj)

Sforcimi ekstrem fizik

Rabdomioliza

hs-cTn <ULN hs-cTn >ULN

hs-cTn pa ndryshime Δ ndryshimi a

Vlera I > ULN

Rehabilitim/teste të sforcimit

hs-cTn pa ndryshime

Pa dhimbje, GRACE <140 Përjashtohet diagnoza

diferenciale Përpunim drejt diagnozës diferenciale

a = Δ ndryshimi, varësisht nga analiza. Vlera abnormale e lartë e hs-csTn, llogaritet kur ajo është 5 herë më e larte së kufiri i sipërm i normalës

0 orë ≥ D ng/l ose Δ 0-1orë ≥E ng/l

0 orë<D ng/l0 orë<A ng/l ose dhe Δ 0-1orë <C ng/l

A B C D Ehs-cTnT (Elecsys) 5 12 3 52 5hs-cTnl (Architect) 2 5 2 52 6hs-cTnl (Dimension Vista) 0.5 5 2 107 19

Dhimbje akute gjoksi

Dhimbja>6 orë Dhimbja <6 orë

Te përsëritet hs-cTn: 3 orë

Abn

orm

ale

e la

rte

hs-c

Tn

+ kl

inik

a

GRACE = Regjistri global për pikët e eventeve akute koronare; hs-cTn = Troponina kardiake me sensitivitet të lartë ULN = upper limit of normal, (vlera mbi kufirin normal të percentilës 99 te të individëve të shëndoshë-kontroll).

Figura 2 Algoritmi 0 orë/3 orë, i rregullës për përjashtim të NSTE-ACS duke shfrytëzuar troponinat kardiake më sensitivitet të lartë

Dyshim në NSTEMI

Të tjera

Përjashtim Përfshirje

Observim

Figura 3 Algoritmi 0 orë /1 orë i “rregullës së përfshirëse dhe për-jashtuese” që shfrytëzon troponinat me sensitivitet të lartë (hs-cTn) për pacientët me dyshim në infarktin e miokardit pa elevim të ST segmentit (NSTEMI) në departamentitn emergjent. Koha 0 orë dhe 1 orë, i refero-het kohës së marrjës së mostrës së gjakut. NSTEMI mund të përjashto-het që në fillim të ardhjes së pacientit, nëse koncentrimi i hc-cTn është shumë i vogël. Po ashtu mund të përjashtohet, nëse niveli baze (i mostrës së pare) i këtyre biomarkerëve është i ulët dhe nuk kemi rritje relevante brenda orës së parë. Pacientët me gjasë të madhe për NSTEMI janë ata të të cilët në kohen e paraqitjes në departamentin emergjent kanë rritje të moderuar të troponinave dhe rritje të qartë brenda orës së parë. Nive-let e cut-off-it për vlerat tjera të analizave të hs-cTn janë në zhvillim.

276

Në mes të biomarkerëve të shumtë testues për diagnozë të NSTE-ACS, vetëm CK-MB dhe copetina janë treguar të rëndësishëm. 2,6,8,10 ,44-50 Meqe-nëse pas IM, niveli i CK-MB ulët më shpejt sesa niveli i troponinave, CK-MB mund të shërbej edhe si tregues për kohën kur është duke u zh-villuar lezioni miokardial dhe në detektim të reinfarktit.2,6,8,10 Vlerësimi i copeptinës, (pjesa terminale-C e prohormonit vazopresin) mund të kuantifikoj nivelin stresogjen të brendshëm në gjendje të shumta shën-detësore duke përfshirë edhe IM. Niveli stresogjen i brendshëm është parë të rritet në fillim të IM, andaj vlera e copeptines si analizë shtesë, përpos troponinës konvencionale (më pak sensitive) është e rëndë-sishme. 45-50 Megjithëse shfrytëzimi rutinor i copeptinës si biomarker shtesë për të përjashtuar IM, është i rekomanduar vetëm nëse troponina kardiake me sensitivitet ose senizivitet të lartë nuk është në dispozi-cion. Copeptina mund të këtë disa vlera shtesë në raport me troponinat kardiake me sensitivitet të lartë, për përjashtimin e hershëm të IM.44-48

3.3.3 Algoritmet e ‘Rregullës përfshirëse dhe përjashtuese’ Për shkak të ndjeshmërisë/sensitivitetit të lartë dhe saktësisë diagnostike të troponinave për detektim të IM, koha për vlerësimin sekondar (të anali-zave të përsëritura) të troponinave mund të shkurtohet, nëse shfrytëzohen troponinat me sensitivitet të lartë. 2,6,8,10,29–36 Kjo redukton vonesën për di-agnostikim dhe kohë qëndrimin e pacientit në njësitin emergjent, duke ulur kështu edhe koston e shpenzimeve. Kjo rekomandon shfrytëzimin e algoritmit 0 orë/3 orë (Figura 2). Si alternativë shfrytëzohet edhe al-goritmi 0 orë/1 orë, kur troponinat me sensitivitet të lartë janë në dis-pozicion (Figura 3). Algoritmi 0 orë/ 1 orë përbëhet nga dy koncepte: së pari, troponina me sensitivitet të lartë është një variabel kontinuele dhe probabiliteti për IM rritet më rritjen e vlerës së troponinës,39 së dyti, ndryshimet absolute të vlerës brenda orës së parë mund të shfrytëzohen si zëvendësues për ndryshimet pas 3 ose 6 orë dhe sigurojnë një vlerë të lartë diagnostike. 39 Vlera e prerë (cut-off) përbrenda algoritmit 0 orë/ 1 orë është e analizuar në mënyrë specifike. 36,39,51–55

ESC Udhërrëfyesi

Integrimi i këtyre algoritmeve duhet të bëhet gjithmonë bashkë më vlerësimin detaj klinik dhe ndryshimet në EKG, ndërsa në rast të dhimbjes

Menaxhim invaziv


së vazhdueshme ose episodeve rekurente, përseritja e analizave është obligative. (Table 5, shih shtesat në uebfaqe).

Tabla 5 (shih shtesat në uebfaqe) Karakteristikat e algorit-mit 0 orë/1 orë

Vlera predikuese negative për të përjashtuar IM, e vlerësuar më “rreg-ullën e përjashtimit”, tejkalon 98%, në disa vlerësime nga studime të mëdha. 30–34,36,39,51–55 Shfrytëzimi i klinikës dhe gjetjeve në EKG, më algo-ritmin ‘orë/1 orë’, mund të identifikoj kandidatet për lëshim në shtëpi dhe rehabilitim jashtë spitalor. Ndërsa vlera predikuese pozitive për IM (për të diagnostikuar IM) më këtë rregull, është treguar në 75-80% të rasteve. 30–34,39,53–55 Në shumicën e rasteve të algoritmi “rregulla e përfshirjes” për diagnozë diferenciale nga IM, është kërkuar angiografia kronare për sak-tësi diagnostike, si të miokarditi dhe kardiomiopatia Tako-Tsubo. 39,53–55 Pacientët që nuk janë seleksionuar me “rregullën e përfshirjes ose për-jashtuese” paraqesin një grup heterogjen, tek të cilët kërkohet më tepër hulutime, për shpjegim të rritjes së nivelit të troponinave. Angiografia ko-ronare vije në konsiderim të pacientët që dyshimi klinik për NSTE-ACS është i lartë, ndërsa tek pacientët me gjasë të vogël ose mesatare, vije në konsiderim CT angiografia e arterieve koronare. Në njësitin emergjent nuk janë indikuar teste tjera shtesë, nëse është identifikuar fibrilacioni atrial me përgjigje të shpejtë ventrikulare dhe emergjencat (kriza) hi-pertenzive.

Për rregullën e shpejtë përjashtuese, ekzistojnë dy metoda alternative nga algoritmi 0 orë/1orë dhe 0 orë/3 orë, të cilat janë vlerësuar të rëndë-sishme dhe po ashtu mund të vijnë në konsiderim. Së pari; rregulla përjashtuese/2orë, duke u kombinuar më skorinimin e rriskut të trom-bolizës në IM (skorimi TIMI-’Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score -TIM risk score’), me ndryshimet në EKG dhe hs-cTn, është parë e sigurt në me shumë së 40% të pacientëve. 56–58 Së dyti; kombinimi i dyfishtë i markereve; troponinave dhe nivelit të ultë të copeptin-ës (<10pmol/L), ka treguar vlerë të lartë prediktuese negative (përjashtuese) për IM, e cila përjashton nevojën për testim të përsëritur (serial) në pacientë të përzgjed-hur. 44–50 Kur shfrytëzohet ndonjë algoritëm, duhet të merren parasysh sug-jerime: (i) algoritmet duhet të shfrytëzohen, vetëm kur kombinohen më të dhëna klinike, duke përfshirë vlerësimin e dhimbjes në gjoks dhe karak-teristikat në EKG; (ii) tek pacientët që kërkojnë ndihmë shëndetësorë, në kohë të shpejtë nga fillimi i dhimbjes (p.sh. brenda orës së parë nga fillimi i dhimbjes), duhet të vlerësohet troponina edhe pas 3 orësh (iii) rastet kur troponina kardiake rritet më vonesë, është përshkruar vetëm në 1% të ras-teve, por në rastet kur dyshimi klinik është i lartë, ose ka dhimbje periodike, duhet që vlera e troponinave të realizohet dhe përcjellet në formë serie. 52,54

Ts-cTn kanë saktësi të lartë edhe të disfunksioni renal. Të këta pacientë duhet qartësuar më mirë klinikën dhe duhet të merren për bazë edhe cut-off-et specifike të troponinave të cilat janë më të larta në këta pacientë. 59

3.3.4 Imazheria jo invazive3.3.4.1 Vlerësimi funksional

Ekokardiografia transtorakale, duhet të jetë në dispozicion, në njësitin (dhomën) emergjent dhe duhet të realizohet nga profesionisti shëndetësor i trajnuar, në të gjithë pacientët me dhimbje gjoksi, tek të cilët ekziston dyshimi për NSTE-ACS. Kjo metodë shfrytëzohet për të identifikuar ab-normalitetet sugjestive për iskemi miokardiale ose nekrozë (hipokinezi segmentale ose akinezi). Në mungesë të identifikimit të abnormaliteteve sinjifikante në kontrahim të ventrikulit të majtë (VM), dobësimi i perfuzi-onit miokardial i detektuar më ekokardiografi me konstrast ose reduktimi

regjional i funksionit të VM më shkallën e tendosjes (strain/strain rate) lehtëson të dhënat diagnostike dhe prognostike në raprot më ekokardio-grafinë konvencionale 60,61 Për më tepër, ekokardiografia mund të ndi-hmojë edhe në detektimin e patologjive tjera, të cilat mund të jenë edhe shkaktarë të dhimbjes në gjoks si; disekacioni i aortës, efuzioni perikar-dial, stenozë e valvulës së aortës, kardiomiopati hipertrofike ose dilatim i ventrikulit të djathtë duke sugjeruar për emboli pulmonare akute. Po ash-tu ekokardiografija cilësohet si metodë e zgjedhur të pacientët me dista-bilitet hemodinamik, që dyshohet të ketë origjinë kardiake. 62 Vlerësimi i funksionit sistolik të VM, së paku gjatë kohës së lëshimit nga spitali, është shumë i domosdoshëm, meqë ka rëndësi prognostike, dhe një gjë të tillë mund ta siguroj edhe ekokardiografia, po aq sa edhe imazheritë tjera.

Të pacientët pa ndërrime në EKG, troponina negative (të preferu-ara ato me sensitivitet të lartë) tek cilët nuk është shfaqur dhimbja për disa orë, stres-metodat, duhet të realizohën gjatë pranimit ose lëshimit të tij. Ergotesti ka më pak vlerë diagnostike në raport me stres-ekokar-diografinë.63 Studime të ndryshme kanë treguar që stres-ekokardiografia me dobutaminë ose dipiridaml, ka vlerë të lartë përjashtuese për iske-mi dhe ka treguar rezultate (të pritura) shkencore të shkëlqyera. Për me tepër, ka treguar vlerë me të lartë prognostike sesa ergotesti. 64,66 Si shtesë, perdorimi i kontrastit mund të lehtësoj vizualizimin e kufirit endokardial, i cili e lehtëson edhe me shumë detektimin e iskemisë. 67

Rezonanca magnetike e zemrës (MR e zemrës), mund të vlerësoj per-fuzionin si dhe abnormalitetet në kontrahim të mureve të ventrikulit dhe për më tepër ka treguar edhe vlerë prognostike. Pacientët tek të cilët stres-MR e zemrës kishte rezultuar negative, është treguar një prognoze e shkëlqyer në ndjekje/përcjellje të shkurtër dhe mesatare të ngjarjeve.68 MR e zemrës po ashtu ka rëndësi edhe në detektimin e lezioneve/cikatrizimeve indore (duke shfrytëzuar gadolinium-in e vonë) dhe mund të diferencon këtë nga infarkti i freskët (duke shfrytëzuar T2 të pondëruar për të përjash-tuar edemen miokardiale). 69,70 Përveç tjerash, MR e zemrës lehtëson di-agnozën diferenciale në mes të IM, miokarditit ose kariomiopatisë Tako-Tsubo.71 Ngjashëm, imazheria nukleare e perfuzionit të miokardit është vlerësuar si shumë e rëndësishme për stratifikimin e rriskut të pacientët më dhimmbje gjoksi dhe dyshim për ACS. Detektimi i defekteve fikse të perfuzionit miokardial, përmes sicintigrafisë, është sugjestive për nekrozë miokardiale, andaj edhe është e rëndësishme për seleksionimin fillestar të pacientëve me dhimbje gjoksi, pa ndryshime në EKG ose troponina të rritura.72 Kombinimi imazherisë në gjendje qetësie dhe në ngarkesë (stress imaging) rritë edhe më tepër saktësinë për detektim të iskemisë.73,74

3.3.4.2 Vlerësimi anatomik

Tomografia e kompjuterizuar multi-detektore (multidetector computed tompgraphia – MDCT), vizualizon arteriet koronare dhe përjashton diag-nozën e CAd, nëse skanimi rezulton negativ.Një meta-analizë më 9 studime (n=1349 pacientë) ka raportuar vlera të larta predikuese negative (përjashtuese) të MDCT për ACS. Po ashtu ka treguar edhe rezultate të shkëlqyera nga ndjekja/përcjellja, tek pacientët që kishin vizituar departamentit emergjent, dhe të cilët kishin gjasë të vogël deri të mesëm për ACS si dhe CT angiografi të arterieve koronare normale. 75 Katër studimet klinike të randomizuara, kishin testuar MDCT (n=1869 pa-cientë) kundrejt triazhimit emergjent (n=1297) në pacientë të seleksionuar më rrisk të ulët deri në mesatar që kishin vizituar njësitin emergjent për dhimbje gjoksi, por pa ndërrime në EKG dhe/ose troponina të rritura76–79

Emergjencat hipertenzive

Pneumotoraksi

Pneumonia, Bronhiti

Pleuriti

Aneurizma e aortës Gastriti, ulçera peptike

Pankreatiti

Cholecistiti

Traumat në krahëror Herpes zoster

Anemia

Tabela 6 Diagnoza diferenciale e sindromës akute koronare, tek dhimbja akute e gjoksit

Mioperikarditi Kardiomiopatitë a

Tahiaritmitë

Insuficienca akute e zemrës

Stenoza e aortës

Spazmi koronar

Traumat kardiake

Embolia pulmonare

Kolonat e theksuara = të zakonshme dhe/ose diagnoza të rëndësishme diferenciale a Kardiomiopatite dilatative, restriktive dhe hipertrofike, mund të shkaktoj anginë ose diskomfor torakal

Disekacioni i aortës Spazma ose refluksi ezofageal Çrregullimet muskulo-skletore Çrregullimet anksioze

278

Gjatë ndjekjes 1-6 muaj, nuk kishte vdekje, dhe në meta-analizë ishin treguar rezultate (të pritura) të ngjashme në të dy grupet (pa diferencë në incidencë të IM, vizita emergjente ose rehospitalzime) dhe po ashtu ishte parë që MDCT ishte shoqëruar më reduktim të kostos se hospitali-zimit dhe të kohës së qëndrimit hospitalor. 80 Megjithëse asnjëra nga këto studime nuk kishin përdorur troponinën më sensitivitet të lartë, që po ashtu do mund të reduktonte qëndrimin hospitalor. Përveç tjerash, ishte theksuar që përdorimi i MDCT në shfrytëzim të angiografisë ishte rritur (8.4% vs. 6.3%; odds ratio [OR] 1.36 [95% intervali i konfidencës (CI) 1.03, 1.80], P=0.030). 80 Po ashtu rëndësi diagnostike ka edhe angiografia-MDCT, që mund të shfytëzohët për të përjashtuar CAD. Mirëpo MDCT nuk ka gjetur shfrytëzim të plotë tek pacientët që me herët janë diagnos-tikuar me CAD. Faktorët tjerë që kufizojnë përdorimin e angiografisë-MDCT janë; prania e kalcifikimëve të shumta (skorim i lartë i kalciumit) dhe frekuencë e shpejtuar dhe/ose e çrregullt e zemrës, po ashtu kërkon ekspertizë të lartë dhe nuk mund mbulohet që të funksionoj apo të jetë në dispozicion për 24 orë. Së fundi, saktësia e angiografia – MDCT tek pa-cientët që nevojitet diagnostikim i shpejtë dhe të cilët më herët kanë bërë stentime ose by-pass, nuk është vërtetuar. Pavarësisht, mangësive imaz-heria e kompjuterizuar e tomografisë, ka rëndësi edhe në diagnostikimin/përjashtimin e patologjive tjera, që mund të jenë shkaktarë të dhimbjes së gjoksit si: embolia pulmonare, disekaconi i aortës dhe pneumotoraksi. 81

3.4 Diagnoza diferencialeNë mesin e pacientëve që kërkojnë ndihmë për dhimbje gjoksi në njësitin emergjent, prevalenca sillet rreth: 5-10 % STEMI, 15-20% NSTEM, 10% anginë jo stabile, 15% gjendjet tjera kardiake dhe rreth 50% sëmundjet më natyrë jo kardiake. 48,51,52,56–58 Disa gjendje kardiake dhe jo kardiake mund të imitojnë NSTE-ACS (Tabela 6)

Gjendjet që duhet të merren parasysh në diagnozë diferenciale të NSTE-ACS dhe më shumë seriozitet, janë: disekacioni i aortës, embolia pulmonare dhe pneumotoraksi, ngase janë të mjekueshme, por nëse nuk diagnostikohen dhe trajtohen më kohë paraqesin rrezik potencial për jetë. Ekokardiografia duhet te aplikohet në mënyrë urgjente tek pacientët he-modianmikisht jo stabil, dhe kur dyshohet për origjinë kardiovaskulare. 62

Radiografia e krahërorit është e rekomanduar tek të gjithë pacientët më dhimbje gjoksi, që nuk dyshohet për NSTE-ACS, por në shkaktarë tjerë të mundshëm si pneumonia, pneumotoraksi, frakturat e brinjëve ose çr-regullimet tjera të toraksit. Kardiomiopatia Tako-Tsubo dhe spazmi i ar-terieve koronare janë përshkruar shkurtimisht në seksionin 5.6.4.2 (shih

ESC Udhërrëfyesi

shtesat në uebfaqe). Insulti cerebro-vaskular mund të shoqërohet me ndryshime në EKG, abnormalitete te kontrahimit miokardial dhe rritje të troponinave kardiake2,6 Shumica e pacientëve me dhimbje gjoksi, që kërkojnë ndihmë në departamentin emergjent, kanë diskomfor në gjoks, të shkaktuar nga gjendjet jo kardiake. Në shumicën e rasteve, dhimbja është muskulo-skeletore, që manifestohet në lëvizshmëri dhe nuk kërkon hospitalizim. Karakteristikat e dhimbjes në gjoks mund të ndihmojnë në identifikimin e hershëm të këtyre pacientëve. 24

4. Vlerësimi i rriskut dhe rezultat-eve (të priturave) shëndetësore

4.1 Prezantimi klinik, elektrokardiogrami dhe biomarkerët

4.1.1 Prezantimi klinikPërveç disa treguesve të përgjithshëm klinik, që konsiderohen si rrisk fak-tor për sëmundje kardiovaskulare, si mosha e shtyrë, diabeti dhe insufi-cienca renale, po ashtu edhe fillimi i klinikës është një tregues i hershëm i prognozes. 82 Dhimbja e gjoksit në gjendje qetësie është tregues i prognozes më të keqe, sesa ajo që manifestohet gjatë ngarkesës fizike. Tek pacientët me simtomatologji te here pas hershme, rritja e numrit të episodeve apo shpeshtësia e saj, po ashtu janë tregues te prognozes jo të mirë. Tahikar-dia, hipotensioni, isuficienca e zemrës dhe regurgitimi mitral tregojnë për prognozë po ashtu të keqe dhe këto gjendje kërkojnë diagnostikim dhe me-naxhim të shpejtë. 25,82–84

4.1.2 ElektroktrokardiogramiEKG fillestare është tregues i hershëm i rriskut.18 Pacientët më ST

depresione kanë prognozë më të keqe se ata më EKG normale. 85,86 Num-ri më i madh i derviacioneve në EKG të përfshira nga depresionet dhe thellësia e tyre, janë indikator për iskemi të zgjeruar dhe tregues të prog-nozes jo të mire, por në anën tjetër kanë përfitime nga trajtimi invaziv. 87 ST depresioni ≥0.05 mV në dy ose më shumë derivacione të njëpasn-jëshme është sugjestive për NSTE-ACS. 85 ST depresionet në kombinim më ST elevime identifikojnë grupin më rrisk të lartë dhe prognozë të pa-favorshme, 88 ndërsa valë T negative e izoluar, nuk ka treguar prognozë më të keqe sesa në rastet kur EKG prezantohet normal. 86

Kardiake Të tjera Pulmonare Vaskulare Gastro-intestinale Ortopedike

Kardiomiopatia Tako-Tsubo

Insulti Lendimet e muskujve

Kostohondriti

Patologjitë e vertebrave cervikale

Tabla 7 Njësitet e rekomanduara dhe kohëzgjatja e monitorimit të ritmit në pajtushmëri më manifestimin klinik pas caktimit të diagnozes së NSTE-ACS

Manifestimi klinik

Angina jo stabile

NSTEMI më rrisk të ulët për aritmi të zemrës a

NSTEMI më rrisk të mesëm deri të lartë për aritmi të zemrës b

Njësiti

Dhome e kujdesit të zakonshëm ose leshim Njësiti i kujdesit të ndërmjetëm ose njësiti i kujdesit koronar

Njësiti i kujdesit intenziv/koronar ose njësiti i kujdesit të ndërmjetëm

NSTEMI=Non-ST-elevation myocardial infarction (infarkti i miokardit pa elevim të STa

Monitorimi i ritmit

Jo

≤24 orë

>24 or ë

Nëse nuk janë kriteret shoqëruese: jostabilitet hemodinamik, aritmi te mëdha, fraksioni i ejeksionit i ventrikulit të majtë <40%, dështim në reperfuzion, stenozë kritike koronare në ene të mëdha ose komplikime të lidhura me revaskularizimin përkutan koronar (PCI) b Nëse një ose më shumë kritere të mësiperme janë prezente


4.1.3 BiomarkerëtPërveç rëndësisë diagnostike, niveli i troponinave kardiake po ashtu ka edhe rëndësi prognostike, mbi vdekshmërinë (gjatë ndjekjes/përcjelljes afatmesëm dhe afatgjatë të këtyre pacientëve). Për dallim nga troponinat kardiake me sensitivitet të lartë, të tipit T dhe I, të cilat kanë treguar sak-tësi të ngjashme diagnostike, troponina T më sensitivitet të lartë, ka tre-guar saktësi me të madhe prognostike. 89,90 Sa më i lartë të jetë niveli i tro-poninave, aq më i lartë është edhe rreziku për vdekje. 6,8,10,39 Biomarker të shumtë kanë treguar lidhshmëri me vdekshmërinë tek NSTE-ACS, madje disa nga to kanë treguar edhe rëndësi diagnostike përpos troponinave.8, 48–

50 Tek pacientët me NSTE-ACS, duhet të përcaktohen niveli i kreatinines në serum dhe shpejtësia e filitrimit glomerular, për shkak të rëndësisë në prognozë dhe po ashtu janë elemente kyçe në Regjistrin Global të Ngjar-jeve Akute kardiake (Global Registry of Acute coronary Events - GRACE 2.0) dhe stratifikim të rriskut (shih seksionin 4.2). Peptidet natriuretike (p.sh. peptidi natriuretrik-B, terminal-N protipi-B i peptidit natriuretrik dhe protipi-A i peptidit natriuretrik) kanë rëndësi informative prognostike po aq sa edhe troponinat. 91 Për më tepër, aplikim të rëndësishëm kanë gjetur edhe proteina-C reaktive, dhe biomarkerët si: pro-adrenomedulina mesregjionale, faktori 15 diferencial i rritjes dhe copeptina. Megjithëse vlerësimi i këtyre markerëve nuk ka përmirësuar menaxhimin e pa-cientëve dhe as shtimi i tyre në testim nuk ka përmirësuar vlerësimin e rriskut në skorimin GRACE 2.0. Kështu që shfrytëzimi rutinor i tyre për qëllime prognostike nuk është i rekomandueshëm tani për tani.

4.2 Vlerësimi i rriskut iskemikTek pacientët më NSTE-ACS, vlerësimi kuantitativ i rriskut iskemik përmes skorimit, është superior në raport më vlerësimin klinik si të vetëm. Skorimi i rriskut me GRACE, siguron saktësinë stratifikuese më të madhe për pranim dhe lëshim.92,93 Kalkulimi i rriskut më GRACE (http:// www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f) siguron një vlerësim direkt, duke anashkaluar kalkulimin e pikëve, për vdekshmërinë hospitalore në 6 muaj, 1 dhe 3 vite. Po ashtu është siguruar kombinimi i rriskut për vdekje nga IM në 1 vit. 94 Variablat që shfrytëzohen në GRACE 2.0 për kalkulim të rriskut, përfshijnë; moshën, presionin sistolik të gja-kut, frekuencën e pulsit, nivelin e kreatininës në serum, Killip-klasën në kohën e pranimit, arrestin kardiak në kohën e pranimit, elevimin e biomarkerëve kardiak dhe denivelizimin e ST segmentit. Nëse Killip-klasa ose niveli i kreatinines në serum nuk janë në dispozicion, bëhët një modifikim i skorimit, duke shtuar insuficiencën renale dhe përdorimin e diuretikve. Ndërsa skorimi i rriskut më TIMI, shfrytëzon 7 variabla për skorim si: mosha ≥ 65 vjeç, tre ose më shumë rrisk faktor për CAD, të di-agnostikuar me CAD, përdorim i aspirinës në shtatë ditët e fundit, anginë e shprehur ( dy ose më shumë episode brenda 24 orëve), denivelime të ST segmentit ≥0.5 dhe markeret kardiak pozitiv (http://www.timi.org/index.php?page= calculators).82 Kjo është e lehtë të shfrytëzohet, por saktësia e saj është inferiore në raport me skorimin më GRACE dhe kalkulimin e rriskut më GRACE 2.0. Ndërsa vlera e skorimit të rriskut në aspektin prognostik, si dhe rëndësia e skorimit të rriskut në të priturat (rezultatet) shëndetësore, nuk është i hulumtuar mirë. 95,96

4.2.1 Vlerësimi i shpejtë i rriskut Pacientët më dyshim në NSTE-ACS duhet të vlerësohen shpejtë, për të identifikuar individët me iskemi të vazhdueshme të miokardit, të cilët janë të rrezikuar për zhvillim të aritmive të rrezikshme për jetë dhe të cilët kanë nevojë për menaxhim të detajuar dhe angiografi koronare të menjëhershme. Pacientët më dyshim për NSTE-ACS duhet menjëherë të

observohen në dhomën me të specializuar emergjente ose në njësitin për dhimbje gjoksi, derisa diagnoza për IM të përjashtohet.Sfida më e madhe është integrimi i klinikës me të dhënat e EKG-së, vlerësimi i troponinave dhe modaliteteve imazherike në strategjinë stand-arde menaxhuese.97 Vlerësimi i shpejtë i rrsikut, seleksionimi në njësitin me të specializuar (p.sh. njësitin koronar ose njësitin intenziv) dhe terapia, duke përfshirë terapinë antitrombotike dhe angiografinë koronare më kohë. Rrisku është i lartë që nga koha e pranimit dhe mbetët i lartë për disa ditë, megjithëse bie apo zvogëlohet më kohë, në varësi me klinikën, komorbid-itetin, anatominë koronare dhe revaskularizimin. 98 Vlerësimi i rriskut bëhet duke biseduar më pacientin dhe familjarët.

4.2.2 Monitorimi i ritmit të zemrësRevaskularizimi i shpejtë po ashtu përdorimi i antitrombotikve dhe beta-bllokuesve, kanë reduktuar në mënyrë të theksuar incidencën e shfaqjes së aritmive të rrezikshme për jetë në fazën akute, meqë deri në 3% të ngjarjeve aritmike ndodhin brenda 12 orëve të para nga fillimi i simp-tomave. 99,100 Pacientët tek të cilët paraqitën aritmi të rrezikshme për jetë, më shpesh janë ata që më parë kanë qenë të diagnostikuar më insuficiencë të zemrës, fraksion ejeksioni të ventrikulit të majtë te reduktuar (FE i VM <30%) dhe sëmundje 3 enore koronare. Një pacient i cili në pranim ka NSTE-ACS, i cili lajmërohet shpejt pas fillimit të simptomave, ka elevim të lehtë deri të moderuar të biomarkerëve, funksion normal të VM dhe sëmundje një enore koronare të trajtuar më sukses, mund të lirohet ditën e nesërme. Në anën tjetër, pacientët me NSTE-ACS, më CAD multi-enore, tek të cilët nuk është arritur revaskularizimi komplet (në ndonjë ene ose në të gjithat); këta pacientë mund të kenë rrjedhje të komplikuar (p.sh. insuficiencë të zemrës), ose pacientët më sëmundje të mëhershme të zem-rës, më shumë komorbiditete, moshë të shtyrë ose nekrozë miokardiale të freskët. 101,102 Pacientët të cilët kanë troponinat kardiake negative (p.sh. anginë jo stabile) pa simptoma të vazhdueshme ose rekurente dhe me EKG normale, nuk kanë nevojë për monitorim të ritmit ose hospitalizim.

Pacientët me NSTEMI dhe rrisk të vogël për aritmi të zemrës, kërkojnë monitorim deri ≤ 24 orë, ose revaskularizim koronar (cilado që vije e para) në njësitin e ndërmjetëm ose njësitin e kujdesit koronar, ndërsa pacientët më rrisk mesatar ose të lartë për zhvillim të aritmive kërkojnë monitorim të ritmit > 24 orë në njësitin e ndërmjetëm ose te kujdesit invaziv koro-nar, ne varësi nga klinika, shkalla e revaskularizimit dhe gjendja e hershme pas revaskularizimit (Tabla 7). Është e rekomanduar që të kujdesën nga personeli të cilët janë të trajnuar profesionalisht për aritmitë dhe arrest kar-

Rekomandimet për diagnozë, stratifikim të rriskut, imazheri dhe monitorim të ritmit tek pacientët më dyshim në NSTE-ACS

Rekomandimet Klasaa Nivelib Ref.c

Është e rekomanduar në bazë të diagnozës dhe stratifikimit fillestar afatshkurtër te rriskut për iskemi dhe gjakderdhje, ne kombinim me klinikën, simptomat, shen-jat vitale, gjetjet tjera në ekzaminim fizik, EKG dhe rezultateve laboratorike.

Është e rekomanduar për të realizuar EKG brenda 10 min, nga takimi parë më pacientin dhe të interpretohet menjëherë nga profesionisti shëndetësore. Po ashtu është e rekomanduar që të përsëritet EKG brenda 10 min, në rast të rekurencave të simptomave ose tek diagnoza e paqartë.

Janë të rekomanduara edhe derivacionet (V3R,V4R, V7–V9) në rastet kur kur de-rivacionet standard janë jo konkluduese

Është e rekomanduar të matet niveli i troponinave kardiake ose i atyre me sensitivitet të lartë dhe të merret rezultati brenda 60 min

Është i rekomanduar protokolli i rregullës përjashtuese 0 orë/1orë, nëse troponinat me sensitivitët të lartë janë në dispozicion

Është i rekomanduar protokolli i shpejtë i “rregullës përjashtuese dhe përfshirëse 0 orë/1orë” nëse testimi i troponinat me sen-sitivitët të lartë me algoritmin 0 orë/1orë është në dispozicion. Testimi shtesë bëhet pas 3-6 orësh, nëse dy matjet e para të tro-poninave nuk janë konkludues dhe gjendja klinike akoma është sugjestive për ACS.

Është i rekomanduar për t’u bërë skorimi i rriskut, për vlerësim prognostik

I

I

I

I

I

I

I

A

B

C

A

B

B

B

28, 109– 112

28

6,30– 36, 39,

51–59, 108

6, 30–36,

39, 51–59,

108

30–34, 36, 39,

51–55

280

diak që mund të manifestohet të këta pacientë, gjatë kohës së moni-torimit të ritmit të zemrës.

4.2.3 Rrisku afatgjatë Përpos faktorëve afatshkurtër të rriskut, një numër i gjendjeve kane ndikim ne rriskun afatgjatë, duke përfshirë; gjendja klinike e komplikuar, disfunksion sistolik i VM, fibrilacion atrial, CAD të rënduar, gjendja e revaskularizimit, prania e iskemisë se qëndrueshme në vlerësimet jo-in-vazive dhe komorbiditetet jo kardiake. Në periudhën 1 vjeçare në regjis-tra, shkalla e vdekshmërisë, IM dhe rekurencat e ACS, kohëve të fundit NSTE-ACS, janë paraqitur > 10% te rasteve. Përderisa ngjarjet e her-shme janë të lidhura me rupture të pllakës aterosklerotike të shoqëruar më trombozë, shumica e ngjarjeve të vonshme vijnë si rezultat i progresionit të aterosklerozës koronare ose sistemike.98,103

4.3 Vlerësimi i rriskut të gjakderdhjesNgjarjet e gjakderdhjeve të mëdha janë të shoqëruara më rritje të vdek-shmërisë tek NSTE-ACS. 104,105 Skorimi i rriskut nga gjakderdhjet ka qenë i zhvilluar nga regjistrat ose studimet klinike në gjendjet e ACS dhe PCI. Studimi CRUSADE (http://www. crusadebleedingscore.org) ishte zhvilluar nga një grup prej 71 277 pacientë më NSTE-ACS (nga grupi fillestar) dhe me tutje grup i vërtetuar prej 17 857 (grupi valid) nga reg-jistri i njëjte. 106 Skorimi i rriskut nga gjakderdhja me CRUSADE, merr për konsiderim karakteristikat bazë (p.sh. gjinia femër, histori për diabet, histori për sëmundje vaskulare periferike ose insult cerebro-vaskular), karakteristikat klinike (p.sh. frekuenca e zemrës, presioni sistolik i gja-kut, shenja për insuficiencë të zemrës) dhe analizat laboratorike (p.sh. hematokriti, klirensi i kreatininës) për të vlerësuar gjasën për ngjarje të gjakderdhjeve. Megjithëse, performanca e modelit të skorimit të rriskut ishte modeste (C-statistik 0.68 tek pacientët e trajtuar në mënyrë konzerv-ative dhe 0.73 tek ata më qasje invasive). Ndërsa studimi ACUITY (The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy-ACUITY- ‘Kateterizimi akut dhe strategjia e triazhimit të intervenimi urgjent’) për skorimin e rriskut te gjakderdhjes, kishte analizuar 17 421 pacientë me ACS (të dyja, NSTE-ACS dhe STEMI), i rekrutuar më tutje në ACU-ITY dhe HORIZONS AMI (“Harmonizimi i rezultatëve me revasulari-zim dhe stentim në infarktin akuttë miokardit”, “Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction -HORIZONS-AMI”).104 Gjashtë tregues të pavarur, nga karakteristikat bazike (p.sh. gjinia femër, mosha e shtyrë, rritja e nivelit të kreatininës në serum, numri i leukociteve, anemia dhe prezantimi si NSTEMI ose STEMI) karakteristikat e trajtimit (shfrytëzimi i heparinës së pafrak-sionuar dhe inhibitoreve të glukoproteinës IIb/IIIa, më tepër sesa bili-vardina e shfrytëzuar si e vetëm) ishin identifikuar. Ky skorim i rriskut, identifikon pacientët më rrisk për gjakderdhje nga CABG, në 30 ditë dhe vdekshmërinë në 1 vit. Meqë ky nuk ishte validuar në një grup të pavarur, nuk ka kalkulim të rriskut në dispozicion dhe performanca e modelit për skorimin e rriskut po ashtu ishte modeste (C-statistik 0.74). Ndryshimet në intervenimin praktik, si p.sh.: rritja e përdorimit të qasjes radiale, reduktimi i dozës së heparinës së pafraksionuar, shfrytëzimi i bivalir-udines, zvogëlimi i shfrytëzimit të inhibitorëve të GPIIb/IIIa dhe admin-istrimi i inhibitorëve më efektiv të trombociteve; inhibitoret e receptorëve të adenozin difosfatit, të receptorëve P2Y12 (inhibitoret P2Y12), po ashtu mund të modifikojnë vlerën e skorimit të rriskut. Rrisku iskemik dhe i gjakderdhjes, nevojiten të vlerësohen në pacientë individual, megjithëse shumë nga treguesit e ngjarjeve iskemike janë po ashtu të shoqëruara me komplikime të gjakderdhjeve.104,106 Në përgjithësi, skorimi CRUSADE dhe ACUITY kanë vlerë predikuese të rëndësishme për ngjarje të gjakderd-hjeve në pacientë me ACS, që i nënshtrohen angiografisë koronare, ku

ESC Udhërrëfyesi

CRUSADE është treguar më diskriminues.107 Megjithëse, tek pacientët e trajtuar ose nën terapi orale antikoaguluese, vlera predikuese e këtyre skorimeve nuk është vlerësuar. Për me tepër, ndikimi i këtyre skorimeve në rezultateve (të pritura) shëndetësore nuk është hulumtuar. Duke marr parasysh këto kufizime, shfrytëzimi i skorimit të gjakderdhjes me CRU-SADE, mund të vije në konsiderim tek pacientët qe do t’i nënshtrohen angiografisë koronare, për kuantifikim të rriskut nga gjakderdhja.

4.4 Rekomandimet për diagnozë, stratifikim të rriskut, imazheri dhe monitorim të ritmit tek pacientët më dyshim në NSTE -ACS

84, 94, 106


Shfrytëzimi i skorimit CRUSADE mund të vije në konsiderim, tek pacientët që i nënshtrohen angiografisë koronare për kuantifikim të rriskut nga gjakderdhja

Imazhëria

Tek pacientët pa rekurenca të dhimbjes në gjoks, EKG normale dhe nivel normal i troponinave kardiake (të preferuara ato më sensitivitet të lartë), por dyshim për ACS, një stres-testet jo invaziv (e prefer-uar me imazheri) për të nxitur iskeminë është i rekomanduar para një strategjie invazive.

Ekokardiografia është e rekomanduar për të vlerësuar funksionin regjional dhe global të VM dhe për diagnozë diferen-ciale d

Angiografia MDCT vije në konsiderim si një alternative e angiografisë invazive, për të përjashtuar ACS, kur gjasa është e vogël deri të e mesëm për CAD dhe troponinat kardiake dhe/ose EKG janë jokonkluduese

MonitorimiMonitorimi i vazhdueshëm i ritmit është i rekomanduar derisa të vendoset diagnoza e NSTEMI ose të përjashtohët

Është e rekomanduar që pacientët me NSTMI të vendosen në njësit të monito-ruarMonitorim i ritmit deri në 24 orë ose PCI (cila të mundësohët e para) duhet të konsiderohet të pacientët me NSTEMI dhe rrisk të ulët për aritmi të zemrës. e

Monitorim i ritmit > 24 orë, vije në konsiderim të pacientët me NSTEMI dhe rrisk mesatar deri të lartë për aritmi të zemrës.f

Në mungesë të shenjave dhe simtomave për iskemi të vazhdueshme, monitorimi i ritmit tek angina jo stabile mund të vije në konsiderim tek pacientët e selektuar (dyshim për spazm koronar ose simp-toma shoqëruese sugjestive për ngjarje të aritmive

IIb

I

I

IIa

I

I

IIa

IIa

IIb

B

A

C

A

C

C

C

C

C

106, 107

64,74, 113, 114

80

101

99,100

ACS= Sindrom akute koronare (acute coronary syndroma); CAD= Sëmundje e ar-terieve koronare (coronary artery disease); EKG =elektrokaridogram; VM=ventrikuli i majtë; MDCT=multidetector computed tomography (tmografi multidetektore e komp-juterizur; NSTEMI=non-ST-elevation myocardial infarction (infarkti i miokardit pa elevim të ST); PCI=percutaneous coronary intervention (intervenmi perkutan koronar); 0 orë =koha e mostres së parë të gjakut (testimi i parë); 1 ose, 3 orë=1 ose 3 orë pas mostres së parë të gjakut a Klasa e rekomandimeveb Nivelet e evidencesc Referencat që mbështesin nivelin e evidencesd Nuk zbatohet të pacientët që lëshohën në të njëjtën ditë, tek të cilët është përjashtuar

NSTEMIe Nëse njëra nga kriterët shoqëruese: jostabilitet hemodinamik, aritmi të mëdha, frak-

sioni i ejeksionit i VM <40%, dështim i reperfuzionit, stenozë koronare të enëve të mëdha të gjakut ose komplikime të lidhura më revaskularizimin përkutan.f Nëse një ose më shumë kritere të mësipërme janë prezente

5. Trajtimi 5.1 Trajtimi farmakologjik i iskemisë5.1.1 Masat e përgjithshmë mbështetëse Trajtimi i artë farkmakologjik i terapisë anti-iskemike është ulja e kërkesës

për oksigjen (në mënyrë sekondare, më ulje të frekuencës se zemrës, pre-

sionit sistolik, parangrakesës ose kontraktilitetit të miokardit) ose rritje të

furnizimit të miokardit me oksigjen (më administrim të oksigjenit ose va-

zodilatatorëve koronar). Nëse pas trajtimit, pacientët përsëri kanë shenja

ose simptoma të iskemisë, indikohet angiografia koronare e menjëhersh-

më, pavarësisht të gjeturave në EKG ose nivelit të troponinave kardiake.

Nëse të dhënat për NSTE-ACS mungojnë, një krahasim i randomizuar

i administrimit të oksigjenit kundrejt ajrit në 441 pacientë normoksemik

me STEMI, nuk kanë treguar benefite madje ndoshta mund të jetë edhe

i dëmshëm administrimi i oksigjenit. Oksigjeni duhet të administrohet

kur saturimi i oksigjenit është <90% ose nëse pacienti është në distres

respirator. 115 Të pacientët tek të cilët simptomat iskemike nuk lehtësohen

me nitrate ose beta-bllokues, është i lejuar aplikim i opiateve, ndërsa nëse

është duke pritur për angiografi koronare të menjëhershme, duhet të kihet

parasysh që morfina mund të ngadalësoj absorbimin e inhibitorëve oral të

trombociteve.

5.1.2 Nitratet Aplikimi intravenoz i nitratëve është më efektiv sesa sublingual, në lidh-shmëri me lehtësimin e simptomave dhe regresion të ST depresionit. Duke u kujdesur për monitorimin e shtypjes së gjakut, doza duhet të titro-het deri në lehtësim të simptomave dhe tek pacientë më hipertension deri në normalizim të shtypjes, përveç në rastet kur paraqitën efektet anësore (kokëdhimbje ose hipotension). Përpos kontrollimit të simptomave, nuk ka indikacion tjetër për aplikim të nitrateve.116 Pacientët, të cilët kohëve të fundit kanë aplikuar inhibitor të fosfodiesteraz-ës (p.sh. sildenafil ose vardenafil brenda 24 orësh ose tadafil brenda 48 orësh), nuk duhet admin-istruar nitratet, për shkak të rrezikut të shfaqjes së hipotensionit të rëndë. 117

5.1.3 Beta-bllokuesit

Beta-bllokuesit inhibojnë efektin e katekolaminave në miokard dhe reduk-tojnë shpenzimin e oksigjenit nga ana miokardiale, duke ulur frekuencën e zemrës, presionin e gjakut dhe kontraktilitetin miokardial. Evidenca e efektit pozitiv të tyre në NSTE-ACS, është treguar në meta-analizën, e cila ka përfshirë 27 studime të hershme, të cilat kanë parë perfitime nga trajtimin më beta-bllokues në reduktim sinjifikant të mortalitetit (13% reduktim relativ i rriskut-RRR) në javën e parë të IM. 118 Përpos kësaj, me vonë një tjetër meta-analizë krahason 73 396 pacientë më ACS, e cila ka treguar një reduktim 8% të RRR (p=0.04) për vdekshmërinë intra-hospitalore të trajtimi më beta-bllokues dhe pa rritje të shokut kardiogjen. 119 Një studim regjistri më 21 822 pacientë më NSTEMI, ka gjetur që; në pacientët më rrisk për shok kardiogjen (p.sh. mosha >70 vjeç, frekuenca e zemrës >110rr/min, presioni sistolik i gjakut >120 mmHg), prania e sho-kut ose shkalla e vdekshmërise ishte rritur sinjifikant me aplikimin e beta-bllokuesve brenda 24 orëve të para të pranimit në spital. 120 Në anën tjetër, administrimi i hershëm i beta-bllokuesve duhet të largohet të pacientët, tek të cilët nuk dihet funksioni i ventrikulit të majtë. Beta-bllokuesit nuk duhet të administrohen të pacientët të dyshimtë për vasospasm koronare ose shfrytëzues të kokainës ngase mund të favorizojnë spazmen e tyre.

Rekomandimet e barnave anti-iskemike në fazën akute të sindromës koronare pa elevim të ST-segmentit


Administrimi i hershëm i beta-bllokuesve është i rekomanduar në pacientët më simptomatologji të iskemisë në zhvillim dhe pa kontraindikacione.

Është e rekomanduar të vazhdohet më terapi më beta-bllokues, përveç në rastet kur pacientët kanë Killip-klasën III ose më shumëJanë të rekomanduar nitratet sublingual ose i.v për të lehtësuar anginën; i.v është i rekomanduar të pacientët me anginë re-kurente, hipertension të pakontrolluar ose shenja të infusiciencës së zemrës.

Tek pacientët me dyshim/konfirmim të anginës vazospastike, beta-bllokuesit nuk duhet aplikuar, ndersa vijnë në konsid-erim bllokuesit e kanalëve të kalciumit dhe nitratet

i.v.=intravenoz a Rekomandimet e klasave b Niveli i evidencesc Referencat që mbeshtetin nivelet e evidencesd Nuk duhet të rekomandohet tek pacientët që së fundi kanë marr sildenafil ose

vardenafil (<24 orë) ose tadalafil (<48 orë).

I

I

I

IIa

B

B

C

B

119

126

127

5.2 Inhibimi i trombociteve5.2.1 Aspirina

282

5.1.4 Barnat e klaseve tjera (shih shkurtesat në uebfaqe)

5.1.5 Rekomandimet e barnave anti-iskemike në fazën akute të sindromës akute koronare pa elevim të ST-segmentit

Aspirina (acidi acetyl-salicilic) në mënyrë ireverzibile inaktivizon ciklo-oksigjenazen (COX), aktivitetin e sintetazes 1 (COX1) të endoperoksid- prostoglandinës (PGH), dhe në këtë mënyrë suprimon tromboxan-in A2, duke rezultuar kështu më shkurtim të jetëgjatësisë së trombociteve. 128

Aspirina është parë të jetë efektive të pacientët me anginë jo stabile, ku incidenca e IM dhe vdekshmëria ishin reduktuar në katër studime trial të randomizuara (Randomized controlled trials-RCTs) në kohën para PCI. 129–132 Një meta-analizë nga këto studime, ka sugjeruar që administrimi i aspirinës (deri në 2 vjet) është i shoqëruar me sinjifikancë të lartë; 46% reduktim i gjasës për ngjarje të mëdha vaskulare. 133 Bazuar në CUR-RENT-OASIS 7 (Doza optimale e Clopidogrelit dhe Aspirinës për reduk-tim te eventeve rekurente-Organizimi i shtatë për të vlerësuar strategjitë në iskemi ‘The Clopi-dogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events–Seventh Organization to Assess Strategies in Ischae-mic Syn-dromes), i cili kishte regjistruar 25 086 pacientë me ACS (të dyja NSTE-ACS dhe STEMI) të cilët i ishin nënshtruar strategjisë invazive, dhe nuk ka gjetur diferencë në mes të dozës së lartë (300-325mg/ditë) dhe dozës së ulët (75-100mg/ditë) të aspirins.134 Është e rekomanduar që doza ngopjes e aspirinës me rrugë orale të jetë 150 – 300mg/ditë ndërsa më rrugë i.v rekomandohet doza 150 mg. Nuk kërkohet monitorim i efektit të saj. Mekanizmat e veprimit të antiagreguesve dhe antikoagulantëve janë përshkruar në Figurën 4.

5.2.2 Inhibitorët e P2Y12

5.2.2.1 Clopidogreli Clopidogreli (300-600mg dozë e ngopjës dhe 75mg/ditë, dozë mbajtëse)

ESC Udhërrëfyesi

është në formë proaktive, që me oksidim e tij në mëlçi, nga citokromi P450 (CYP) kalon në formë aktive-në metabolit aktiv (Tabela 8).

Është vlerësuar që 85% e formës pro-aktive e clopidogrelit, hidrolizohet përmes esterazes në formë inaktive, dhe vetëm 15% e tij është në dispo-zicion për transformim në metabolit aktiv, i cili në mënyrë selektive dhe ireverzibile inaktivizon receptorët P2Y12 të trombociteve dhe në këtë mënyrë inhibon ADP, e cila noramalisht nxit agregimin e trombociteve. 135,136 Terapia e dyfishtë antiagreguese (dual antiplatelet therapy-DAPT) që përfshinë aspirinën dhe clopidogrelin, është parë që ka reduktuar ngjarjet iskemike në NSTE-ACS, krahasuar më aplikimin e aspirinës si të vetëm. 137,138 Megjithëse deri në 10% të pacientëve edhe përkundër trajtimit me terapi te kombinuar me aspirinë dhe clopidogreli, përsëri kanë ngjarje të rekurencave iskemike në vitin e parë pas ACS, me një shkallë të trombozes në stent deri në 2% të rasteve. 139 Ky rrisk rezidual mund të shpjegohet me inhibim nën-optimal të trombociteve, si rezultat i përgjigjes jo adekuate të Clopidogrelit. Në fakt, studimet farmakodinamike dhe farmakokinetike kanë përshkruar variabilitetin ndërmjet individëve në përgjigjën antia-greguese ndaj këtyre barnave dhe rriskun e rritur për ngjarje iskemike dhe gjakderdhje ne individët më përgjigje të ulur dhe te rritur në clopidogrel (hypo-responders and hyper-responders). 140–143 Ka të dhëna së polimor-fizmi i gjeneve është i përfshirë në të dy variabilitetet, në gjenerimin e me-taboliteve aktiv dhe efikasitetin e clopidogrelit. 144–147

5.2.2.2 Prasugreli

Prasugreli (60mg dozë e ngopjes dhe 10mg/ditë dozë mbajtëse) është formë pro-aktive, që në mënyrë ireverzibile bllokon receptorët tromboci-tar të P2Y12, më fillim më të shpejtë dhe efekt më të fuqishëm sesa clopi-dogreli (Tablea 8). Ky komponim është testuar kundrejt 300 mg dozë ngopje, dhe 75mg/ditë, dozë mbajtëse e clopidogrelit në studimin TRI-TON-TIMI 38 (TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel–Thrombolysis In Myo-cardial Infarction - ‘Trial për vlerësimin e rezultatëve (të arriturave) tera-peutike përmes inhibimit të optimizuar të trombocitëve me Prasugrel – Tromboliza në infarktin e miokardit 38’), në të cilin pacientët më ACS (STEMI dhe NSTE-ACS) të planifikuar për PCI kishin marrë barna gjatë dhe pas procedurës.148 Në 10 074 pacientë të përfshirë me NSTE-ACS, ngjarjet kardiovaskulare rekurente ishin reduktuar në grupin e trajtuar me prasugrel në ndjekje 15 muajshe krahasuar me atë më clopidogrel [nga 11.2 në 9.3%; rrisku relative-RR, 0.82 (95%CI 0.73, 0.93), p=0.002] dhe më reduktim sinjifikant të IM [nga 9.2% në 7.1%; RRR 23.9% (95% CI 12.7, 33.7), p<0.0001]. Disa komplikime të gjakderdhjeve ishin më të zakonshme në prasugrel [TIMI non-CABG 2.4% kundrejt 1.8%; HR 1.4 (95% CI 1.05, 1.88), P=0.02], rritja spontane e gjakderdhjeve [1.6% kun-drejt 1.1%; HR 1.51 (95% CI 1.09, 2.08), P=0.01] dhe gjakderdhjet fatale [0.4% kundrejt 0.1%; HR 4.19 (95% CI 1.58, 11.11), P=0.002].149.149

Ngjarjet e gjakderdhjeve ishin të rritura më shumë se katër fish, në pa-cientët e trajtuar me prasugrel dhe të referuar për CABG. Bazuar në prob-abilitetin e trombozes në stent, të observuar nga TRITON-TIMI 38, në përgjithësi ka rezultuar: [1.13% në prasugrel vs. 2.35% në clopidogrel; HR 0.48 (95% CI 0.36, 0.64), P<0.0001] dhe të pacientët më stent barn-çliruës (DESs) [0.84% vs. 2.31%, përkatësisht; HR 0.36 (95% CI 0.22, 0.58), P<0.0001]. Prasugreli duhet të vijë në konsidërim të pacientët më trombozë në stent, 150,151 ndërsa është i kontraindikuar tek pacientët të di-agnostikuar më parë me insult cerebrovascular ose atakt iskemik tranzitor (TIA), bazuar në të dhënat e TRITON-TIMI 38. Si shtesë, studimi ka tre-guar, që nuk janë parë përfitime tek pacientet >75 vjeç dhe ata me peshë të vogël trupore (<60 kg).148 Për ketë studimin klinik, të TRILOGY ACS, është diskutuar në seksionin 5.6.4.1.1.

/

Caqët për barnat antitrombotike

Antikoagulantet Antitrombocitaret

Rivaroxabani Aspirina

Fondaparinuxi

CangreloriClopidogreliPrasugreliTicagrelori

Bivalirudina

Inhibitoret e GPIIb/IIIa

Vorapaxari

Heparina më peshë të ulëtHeparina e pafraksionuar

Ant

itrom

bin

ADP

Faktori indor

Protrombina

Kaskada ekoagulimit

Tromboxani A2

Faktori Xa

Trombina

Aktivizim iGPIIb/IIIa

Fibrinogjen Fibrin

Kolagjeni

Receptori i GPIIb/IIIa

Receptori PAR-i

Mediatoret solubil

Trombin/Faktor Xa

ADP = adenosine diphosphate; AT = antithrombin; GP = glukoproteina; Tx = thromboksani; Vorapaxari= është një bllokues i receptorit I të proteazës së aktivizuar (PAR-I)

Figura 4 Barnat antitrombotike për sindromën akute koronare pa elevim të ST. Figura përshkruan caqët e barnave antitrombotike, të cilat shfrytëzohën për të inhibuar koagulimin e gjakut dhe agregimin e trombociteve gjatë dhe pas formimit të trombit

5.2.2.3 Ticagrelori

Ticagrelori është një medikament oral, që inhibon P2Y12 në mënyrë reverzibile, duke u lidhur më të. Ka gjysmë-jetë plazmatike 6-12 orë. Ticagrelori po ashtu inihibon rithithjen e transporterit ekuilibrativ 1 të nukleozidit (equilibrativ nucleoside transporter 1-ENT-1) (Tabela 8). Ngjashëm me prasugrelin, ticagrelori ka veprim me efektiv dhe me të qëndrueshëm krahasuar më clopidogrelin, si dhe një fillim të shpejtë të veprimit.152 Ticagrelori rritë nivelin e barnave që metalizohen përmes CYP3A, si simvastatina, ndërsa inhibitoret e moderuar të CY3A siç është


diltiazemi, e rrisin nivelin plazmatik të ticagrelorit, duke vonuar kështu fillimin e efektit të tij. Një studim klinik nga PLATO (Inhibimi i trom-bociteve dhe të priturave (rezultateve) ‘PLATelet inhibition and patient Outcomes’), ka përfshirë 18 624 pacientë më rrisk të moderuar deri të lartë për NSTE-ACS (të planifikuar për menaxhim konzervativ ose in-vaziv) ose STEMI, të cilët ishin randomizuar, me clopoidogrel më dozë te ngopjes 300-600mg dhe 75mg/ditë dozë mbajtëse ose ticagrelor 180 mg dozë ngopje, të shoqëruar më pas më dozë 90mg/dy herë në ditë. 153

Tabla 8 Inhibitorët P2Y12

Klasa kimike

Administrimi

Doza

Dozimi në SKV

• Stadi 3 (ShFG 30–59 mL/min/1.73m2)

• Stadi 4 (ShFG 15–29 mL/min/1.73m2)

• Stadi 5 (ShFG <15 mL/min/1.73m2)

Lidhshmëria reverzibile

Aktivizimi

Fillimi i efektit të dozës së ngopjesa

Kohëzgjatja e efektit

Tërheqja para intervenimit kirurgjik

Gjysmë-jeta plazmatike aktive e inhibitorit P2Y12

d

Inhibimi i rithithjës së adenozinës

Clopidogreli

Tienopiridin

Oral

300–600 mg oral pastaj75 mg në ditë

Jo dozë ndihmëse

Jo dozë ndihmëse

Shfrytëzohet vetëm për indikacione të caktuara (p.sh. preventivë për trombozë në stent)

Ireverzibile

Barn proaktive, më aktivizim në metabolit në mëlçi

2–6 orë b

3–10 ditë

5 ditë

30–60 min

Jo

Prasugreli

Tienopridin

Oral

60 mg oral pastaj 10 mg në ditë

Jo dozë ndihmëse

Jo dozë ndihmëse

Jo e rekomanduar

Ireverzibile

Barn proaktive më aktivizim në mëlçi

30 minb

7–10 ditë

7 ditë e

30–60 min e

Jo

Ticagrelori

Cyclopentil-triazolopirimidin

Oral

180 mg oral pastaj 90 mg dy herë në ditë

Jo dozë ndihmëse

Jo dozë ndihmëse

Jo e rekomanduar

Reverzibile

Barna aktive, me metabolitë aktiv shtesë

30 minb

3–5 ditë

5 daitë

6–12 orë

Po

Cangrelori Analog i stabilizur i ATP

Intravenoz

30 µg/kg bolus dhe 4 µg/kg/min infuzion

Jo dozë ndihmëse

Jo dozë ndihmëse

Jo dozë ndihmëse

Reversible

Active drug

2 min

1–2 orë

1 orë

5–10 min

Po (Vetëm metabolitet ‘inaktiv’ )

ADP=Adenozin difosfati; ATP=Adenozin trefosfati; SKV=Sëmundja kornike e veshkave; ShFG=Shpejtësia e filtrimit glomerulara 50% e ADP-së së indikuar, që nxit agregimin e trombociteveb Fillimi i efektit mund të jetë i vonuar, nëse absorbimi intestinal është i vonuar (p.sh. nga opiatet). c Zvogëlimi mund të vijë në konsiderim, nëse dëshmohet nga testet e funksionit të trombociteve dhe rrezikut të ulët për gjakderdhjed Kane ndikim në pergjigje te transfuzionit të trombocitevee Faza e distribuimit të gjysmë-jetës, është treguar që më së shumti reflekton kohëzgjatjën klinike-përkatëse të nivelit plazmatik dhe i përgjigjet fazës së gjysmë-jetës eleminuese, që është afërsisht 7 orë.

284

Pacientëve gjatë nënshtrimit të PCI, i ishte lejuar marrja shtesë edhe 300 mg dozë clopidogrel si dozë ndihmëse (total 600mg) ose placebo. Tra-jtimi kishte vazhduar deri në 12 muaj, me një mesatare prej 9 muajsh.Në nëngrupin NSTE-ACS (n=11 080), efikasiteti i përbërjes kyçe pri-mare (vdekjet nga shkaktarët kardiovaskular, IM ose insult) ishin reduk-tuar në mënyrë sinjifikante tek ata me ticagrelor krahasuar me clopidogrel [10.0% vs. 12.3%; HR 0.83 (95% CI 0.74, 0.93),p=0.0013], më reduk-tim të ngjashëm për vdekjet kardiovaskulare [3.7% vs. 4.9%; HR 0.77 (95% CI 0.64, 0.93), p=0.0070] dhe vdekshmëri të përgjithshme [4.3% vs. 5.8%; HR 0.76 (95% CI 0.64, 0.90),p=0.0020].154 Po ashtu ishin të ngjashme edhe ngjarjet e gjakderdhjeve tek nëngrupi i NSTE-ACS kra-hasuasr më studimin në përgjithësi, me një rrisk të rritur për gjakderdhje jo te lidhura me CABG, tek ticagrelor krahasuar më clopidogrel [4.8% vs. 3.8%; HR 1.28 (95% CI 1.05, 1.56),p=0.0139] por pa diferencë në gjakderdhjet fatale ose jetë-kërcenuese.154

Benefitet e ticagrelorit krahasuar me clopidogrel të NSTE-ACS, ishin të pavarura, pavarësisht nëse revaskularizmi ishte realizuar apo jo në 10 ditët e para pas randomizimit. 154 Reduktimi i trombozës në stent me tica-grelor të nëngrupi i NSTE-ACS [1.1% vs. 1.4%; HR 0.71 (95% CI 0.43, 1.17] ishte në pajtueshmëri me të dhënat që ishin parë në përgjithësi në studim [1.4% vs. 1.9%; HR 0.67 (95% CI 0.50, 0.90),p=0.0091]. 155 Si shtesë, përveç numrit të ngjarjeve të vogla dhe gjakderdhjeve të mëdha jo të lidhura me CABG tek grupi me ticagrelor, po ashtu ishin me te shpeshta efektet anësore si: dispnea (pa bronkospazmë), frekuenca e pau-zave asimtomatike ventrikulare dhe rrije e acidit urik. 153,156

ESC Udhërrëfyesi

5.2.2.4 Cangrelori

Cangrelori është një anglog i adenozin trefosfatit (ATP), që lidhët në mënyrë reverzibile dhe më afinitet të larte më receptorët P2Y12, dhe ka një gjysmë-jetë plazmatike të shkutër (<10min) (Tabela 8). Cangrelori pas administrimit i.v bolus, menjëherë prodhon një efekt të lartë inhibues të ADP-së, e cila nxitë agregimin e trombociteve, por që më ndërprerjen e infuzionit, pas 1-2 orë, bëhet regjenerim i shpejtë i trombociteve, tek pacientet me NSTE-ACS. 157 Administrimi i cangrelorit (30mg/kg bolus dhe 4mg/kg/min infuzion) në fillim të PCI ka qenë shqyr-tuar në tri studime klinike, që kanë përfshirë 24 910 pacientë: njëri me clopidogrel (600mg) të administruar në fillim të PCI, bazuar në studimin CHAMPION-PCI, dhe tjetri më clpidogrel (600mg) administruar në fund te PCI, bazuar në klinikën praktike të studimit CHAMPION-PLATFORM dhe studimi tjetër më clopidogrel (300-600 mg) në fillim ose pas PCI, e cila është realizuar nga studimi CHAMPION-PLATFORM, në mesin e pacientëve pa përdorim paraprak të inihbitorëve të P2Y12 ose inhibitorëve të GPIIa/IIIb. 158–160 Një meta-analizë e këtyre studimeve, në të cilën 69% e pacientëve i ishin nënshtruar PCI për ACS, ka rezultuar më; 19% reduk-tim relativ të rriskut (relative risk reduction-RRR) në vdekjet periproce-durale, IM dhe trombozë në stent [cangrelor 3.8% vs. clopidogrel 4.7%; OR 0.81 (95% CI 0.71, 0.91), p=0.007], ndërsa 29% RRR për trombozë në stent si e vetëm [cangrelor 0.5% vs. clopidogrel 0.8%; OR 0.61 (95% CI 0.43, 0.80), p=0.008]. 161 Kombinimi i gjakderdhjeve të vogla dhe të mëdha nga TIMI ishte rritur [cangrelor 0.9% vs. clopidogrel 0.6%; OR 1.38 (95% CI 1.03, 1.86),p=0.007], por nuk ishte rritur shkalla e trans-fuzionit. Komisioni Evropian ka lëshuar autorizimin e marketingut për këtë komponent në mars të 2015.


5.2.3 Koha e administrimit të inhibitorëve të P2Y12

Fillimi më inhibitor të P2Y12, menjëherë pas diagnostikimit të pacientët

më NSTE-ACS, pavarësisht nga strategjia menaxhuese, është i rekoman-

duar. 162,163 Kjo nënkupton administrimin e inhibitoreve të P2Y12, si para-

trajtim, para se të realizohet angiografia koronare, të pacientët tek të cilët

është planifikuar strategjia invazive. Më vonë, ishin publikuar rezultatet

nga një studim trial i randomizuar nga ACCOAST (‘The Comparison of

Prasugrel at the Time of Percutaneous Coronary Intervention or as Pre-

treatment at the Time of Diagnosis in Patients with Non-ST Elevation

Myocardial Infarction’ – ‘Krahasimi i Prasugrelit në kohën e interven-

imit koronar përkutan ose trajtimi ne kohën e diagnozës tek pacientët

me infarkt akut të miokardit pa elevim të ST-segmentit’).164 Studimi AC-COAST ka krahasuar para-trajtimin me prasugrel 30mg dhe një dozë 30mg para realizimit te PCI, ndërsa pas angiografisë diagnostike 60mg te Prasugrelit tek 4033 pacientë më NSTEMI, të planifikuar për strategji të hershme invazive. Mesatarja e kohëzgjatjes para trajtimit ishte 4.3 orë. Gjashtëdhjetë e nëntë % e pacientëve i ishin nënshtruar PCI, të 6% ishte nevojitur revaskularizim kirurgjik, ndërsa pjesa tjetër me trajtim konz-ervativ. 164 Në 7 ditët e para, tek pacientët e randomizuar për para-trjatim, nuk kishte reduktim në ngjarje kyçe (p.sh. vdekjet nga shkaktarët kar-diovaskular, IM, insult, revaskularizim urgjent), [HR 1.02 (95% CI 0.84, 1.25),P=0.81], dhe nuk u treguan përfitime në 30 ditë.164 Ndërsa ngjarjet e gjakderdhjeve të mëdha ishin të rritura në mënyrë sinjifikante në grupin para-trajtues në 7 ditë [para-trajtues 2.6% vs. jo para-trajtues 1.4%; HR 1.90, (95% CI 1.19, 3.02),p=0.006]. Janë diskutuar shumë argumente për dhe kundër para-trajtimit më inhibitor të P2Y12 tek këta pacientë dhe kjo temë mbetët akoma diskutabile.165,166 Koha optimale për administrim të ticagrelorit ose clopidogrelit tek pacientët me NSTE-ACS, të planifikuar për strategji invazive, akoma nuk është hulumtuar në tërësi; nuk ka re-komandime për ose kundër para-trajtimit më këta agjent. Bazuar në rezul-tatët e ACCOAST, para-trajtimi më prasugrel nuk është i rekomanduar. Të pacientët me NSTE-ACS të planifikuar për menaxhim konzervativ, inhibimi i P2Y12 (i preferushëm më ticagrelor) është i rekomanduar, nëse nuk ka kunderindikacione dhe diagnoza është e konfirmuar shpejtë.

5.2.4 Monitorimi i inhibitorëve të P2Y12 (shih shtesat në uebfaqe)

5.2.5 Ndërprerja e parakohshmë e terapisë orale antiagregueseNdërprerja e terapisë orale antiagreguese, mund të rrisë rriskun për ngjarje rekurente, në veçanti kur protokolli i rekomanduar i terapisë nuk është kompletuar. 176–178 Ndërprerja e shpejtë e terapisë së dyfishtë antiagreguëse (The dual antiplatelet therapy -DAPT), pas implantimit të stentit, rritë rrezikun për trombozë në stent, në veçanti në muajin e parë pas intervenimit. 178 Ndërsa ndërprerja e DAPT para intervenimit kirurgjik është e diskutuar në seksionin 5.6.6.1 (shih shtesat dhe sek-sionin 5.6.6.2). Në rastet kur procedurat kirurgjike jo kardiake nuk mund të shtyhen, ndërprerja e DAPT minimum pas 1 dhe 3 muaj për stentet metal ekspozuës (bare-metal stents -BMS) dhe stentet e gjeneratës së re, stent me barn-çliruës (drag eluting stent-DES), është i pranueshëm. 179

Në këto raste, intervenimi kirurgjik duhet të kryhet në spitalet që kanë edhe pjesën e kateterizimit të zemrës, me qëllim që, nëse ndodh infarkt periprocedural të trajtohet menjëherë. 179 Në rastet kur ndërprerja e DAPT është e detyrueshme, për shkak të nevojës urgjente për kirurgji me të rëndë (p.sh.neurokirugji) ose në rastet kur kemi gjakderdhje të mëdha, të cilat nuk mund të kontrollohen, nuk ka alternativë tjetër të propozuar për zëvendësim të DAPT për të prevenuar trombozën në stent.

Përdorimi i heparinës më peshë të ulët molekulare është përkrahur, por dëshmia e efikasiteti të saj akoma nuk është vërtetuar. 180 Nëse është e mundur, aspirina duhet të vazhdohet, ngasë ndërprerja e menjëhershëm e të dy antiagreguesve, rritë më shumë gjasat për trombozë në stent. Tek pacientët elektiv apo të planifikuar për kirurgji jo kardiake, ticagrelor dhe clopidogrel duhet të ndërpiten 5 ditë para intervenimit, ndërsa tek ata me prasugrel duhet të ndërpritet 7 ditë më pare, përveç në rastet kur pacientët kanë rrisk të lartë për trombozë në stent. 179 Në rastin e fundit, një vendim shumë disiplinor është i nevojshëm për strategji më të mire. Koha më e gjatë e ndërprerjes (p.sh. 7 ditë për ticagrelor dhe 10 ditë për clopidogrel ose prasugrel) mund të vije në konsiderim, tek rastet kirurgjike që sho-qërohen me gjakderdhje, d.m.th. që kanë rrisk të lartë për gjakderdhje (p.sh. neurokirurgji).Për pacientët me NSTE-ACS, për ndërprerjen e terapisë duhet të balan-cohet rrisku i gjakderdhjes kundrejt rriskut për ngjarje të rekurencave iskemike. Tipi i kirugjisë, rrisku iskemik, CAD i rënduar, koha nga fillimi i episodit akut, pacientët të cilët i janë nënshtruar PCI, si dhe koha e pro-cedurës dhe tipi i implantimit të stentit janë elemente kyçe të diskutimit. Pacientët të cilët kanë nevojë për kirurgji jo kardiake, pas implantimit të stentit kohës së fundit, mund të kenë benefite me aplikim të terapisë së in-hibitorëve të GPIIb/IIIa, pas ndërprerjes së inhibitorëve të P2Y12, ndërsa cangrelori ka qenë i testuar tek pacientët me CABG. 181,182 Tek procedurat kirugjike me rrisk të ulët deri të mesëm për gjakderdhje, kirurget duhet të inkurajohen të vazhdojnë procedurën edhe nën trajtimin me DAPT. Për aplikimin e DAPT dhe rëndësinë e tyre, duhet të edukohet pacienti, famil-jarët dhe mjeku, në mënyrë që t’i shmangemi ngjarjeve kardiovaskulare.

5.2.6 Kohëzgjatja e terapisë së dyfishtë antiagreguese (DAPT)Tek pacientët me NSTE-ACS, pavarësisht strategjisë revaskularizuese dhe tipit të stentit, DAPT më aspirinë dhe clopidogrel për 1 vit është më i rekomanduar sesa vetëm më aspirinë, bazuar në studimin CURE (‘Clopi-dogreli në prevenim të eventëve rekurente të angina pektoris jostabile’–‘ Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events’), ndersa studimet TRION-TIMI 38 dhe PLATO kane demostruar efektin superior te prasugrelit dhe ticagrelorit. 138,148,153 Në studimin trial CREDO, i cili kishte regjistruar 2116 pacientë; DAPT me clopidogrel në kohëzgjatje 1 vit kishte reduktuar eventet; 26.9% RRR për vdekje, IM ose insult kun-drejt kohëzgjatjes 1 muaj (8.6% vs. 11.8%; 95% CI 3.9, 44.4;P=0.02) 183

Evidenca që mbështet përdorimin e DAPT pas DES më shumë së 1 vit në NSTE-ACS është e limituar (Tabela 9).

(Shih shtesat në uebfaqe).

Karakteristikat kryesore të publikuara nga studimet e randomizuara, kanë hulumtuar kohëzgjatje të ndryshme të terapisë së dyfishtë antiagreguese pas PCI. Studimi trial DAPT, i randomizuar, ka përcjellë praninë e ngjar-jeve në vitin e parë pas PCI deri në 18 muaj nga tienopiridinat (clopi-dogrel/prasugrel) ose placebo. 184 Vazhdimi i terapisë me tienopiridinë, krahasuar më placebo, ka reduktuar shkallën e trombozës në stent [0.4% vs. 1.4%; HR 0.29 (95% CI 0.17, 0.48), P<0.001] dhe ngjarjeve të mëdha kardiake dhe cerebrovaskulare [4.3% vs. 5.9%; HR 0.71 (95% CI 0.59, 0.85),P<0.001]. Shkalla e IM ishte më e ulët tek grupi i trajtuar me tien-opiridinë krahasuar me placebo (2.1% vs. 4.1%; HR 0.47, P<0.001). Shkalla e vdekjes ishte 2.0% në grupin që ka vazhduar me tienopiridinë dhe 1.5% në ata me placebo [HR 1.36 (95% CI 1.00, 1.85), p=0.05].184

Terapia orale antiagreguese

Rekomandimet për inhibim të trombociteve tek sin-dorma akute koronare pa elevim të ST


Aspirina është e rekomanduar tek të gjithë pacientët pa kunderindikacione si doze fillestare, e ngopjesd 150 – 300 mg dhe doze mbajtëse 75-100 mg/ditë, për kohë të gjatë, pavarësisht strategjisë me-naxhuese

Inhibitori i P2Y12 është i rekomanduar, si shtesë përpos aspirinës, për 12 muaj, përveç rastëve kur është i kontraindikuar si p.sh.rrisk shumë i lartë për gjakderdhje

•Ticagrelori (180 mg dozë ngopje pastaj 90mg/dy herë në ditë) është i rekomanduar në mungesë të kunder-inikacionëvee për të gjithë pacientët më risk të moderuar deri të lartë të ngjarjeve iskemike (p.sh. troponinat kardiake të rritura), pavarësisht fil-limit të strategjisë trajtuese dhe duke perfshirë edhe ata që kanë filluar para trajtimin me clopidogrel (i cili duhet të ndërprehet kur fillohet me ticagrelor)

• Prasugreli (60 mg dozë ngopje, pastaj 10mg/një herë në ditë) është i rekoman-duar në pacientët që janë duke procduar më PCI, nëse nuk ka kontraindikacionee

•Clopidogreli (300-600 mg dozë ngopje, pastaj 75mg/një herë në ditë) është i rekomanduar në pacientët të cilët nuk mund të marrin prasugrel ose ticagrelor, ose kërkohët antiko-agulim oral.

Administrimi i P2Y12, për një kohë të shkurtër 3-6 muaj, pas implantimit të DES mund të vijë në knsidërim tek pacientët që konsiderohen më rrisk të lartë për gjakderdhje.

I

I

I

I

I

IIb

A

A

B

B

B

A

129– 132

137, 148, 153

153

148, 164

137

187– 189, 192

286

Një meta-analizë, e cila ka përfshirë 32 287 pacientë në 10 studime klini-ke, ka krahasuar diferencën e kohëzgjatjes së DAPT. 185 Afërsisht 50% e pacientëve kishin CAD stabile. Studimet ishin klasifikuar në bazë të kohëzgjatjes së DAPT dhe grupit kontroll duke shmangur kohëzgjatjen 12 muajsh (më pak ose më shumë). Në këtë studim janë krahasuar re-zultatet nga kohëzgjatja nën dhe mbi 12 muaj trajtim me DAPT kun-drejt kohëzgjatjes 12 muaj. Përdorimi më afatshkurtër i DAPT krahasuar më 12 muaj, ishte shoqëruar më reduktim sinjifikant të gjakderdhjeve të mëdha [OR 0.58 (95% CI 0.36, 0.92), P=0.02], ndërsa ngjarjet iskemike ose trombozë në stent, nuk kishte diferencë sinjifikante, edhe pse rrisku i vogël deri të i mesëm nuk ishte përjashtuar. Përdorimi afatgjatë i DAPT krahasuar me 12 muaj trajtim, kishte reduktim sinjifikant në IM [OR 0.53 (95% CI 0.42, 0.66), P<0.001] dhe trombozë në stent [OR 0.33 (95% CI 0.21, 0.51),P<0.001], ndërsa kishin më shumë ngjarje të gjakderdhjeve të mëdha [OR 1.62 (95% CI 1.26, 2.09),P<0.001]. Vdekjet e përgjithshme ishin të rritura në mënyrë sinjifikante të grupi që kishin përdorë kohë me të gjatë të DAPT [OR 1.30 (95% CI 1.02, 1.66), P=0.03], ndërsa vdekjet nga shkaktarët kardiovaskular nuk ishin të ndryshme në mes grupeve.185

Studimi klinik, PEGASUS-TIMI 54 (‘Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Back-ground of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54’ Prevenimi i ngjarjeve tek pacientët me sulm të meparshëm kardiak duke shfrytëzuar Ticagrelorin krahasuar me placebo në sfondin e Aspirines-Tromboliza në infarktin e miokardit 54), kishte përfshirë 21 162 pacientë të cilët kishin kaluar IM 1-3 vjet më parë. Këta pacientë janë randomizuar në dozë ticagrelor 90mg/dy herë në ditë, ticagrelor 60mg/ dy herë në ditë ose placebo.186 Në ndjekjen mesatare prej 33 muaj, është parë reduktim i shkallës së vdekshmërisë, IM ose insult tek grupi me ticagrelor [HR 0.85 (95% CI 0.75, 0.96), P=0.008 dhe HR 0.84 (95% CI 0.74, 0.95), P=0.004 për 90 mg dhe 60 mg e ticagrelorit vs. placebo, perkatesisht) dhe rritje e rriskut për ngjarje të gjakderdhjeve të mëdha (2.60% më 90 mg, 2.30% më 60 mg dhe 1.06% më placebo, P<0.001).186 Vdekshmëria e përgjithshme nuk kishte diferencë në mes grupeve. Në shumicën e pacientëve kishte fil-luar trajtimi me ticagrelor pas ndërprerjes së DAPT dhe të gjithë ishin të di-agnostikuar më herët me IM, ndërsa pacientët me histori për insult cerebro-vasklular ishin përjashtuar. Si konkluzion, përderisa trajtimi me DAPT për NSTE-ACS ishte i rekomanduar në kohëzgjatje për 1 vit, bazuar në profilin e rriskut iskemik dhe nga gjakderdhjet, kohëzgjatja e DAPT mund të shkur-tohet (p.sh. 3-6 muaj) ose të zgjatët (p.sh. deri në 30 muaj) në paciente të ndryshëm, nëse kjo vlerësohet si e nevojshme.

5.2.7 Inihibitoret e Glukoproteinës IIb/IIIa Inhibitoret intravenoz te GPIIb/IIIa, bllokojnë agregimin e trombociteve, duke inhibuar lidhjen e fibrinogjenit në formën strukturore të aktivizuar me receptorët GPIIb/IIIa të trombociteve.128 Një meta-analizë nga 6 pun-ime klinike, kishte përfshirë 29 570 pacientë më NSTE-ACS, kryesisht të menaxhuar dhe ka treguar 9% RRR në vdekje ose IM jo fatal me inhibi-toret GPIIa/IIIb (10.7% vs. 11.5%, P=0.02). Përfitime me të mëdha ishin observuar në pacientët, të cilët i ishin nënshtruar PCI, dhe kishin marr këto barna [10.5% vs. 13.6%; OR 0.74 (95% CI 0.57, 0.96), P=0.02]. Shfrytëzimi i ihibitorëve GPIIb/IIIa ishte shoqëruar më rrisk më të lartë për komplikimet nga gjakderdhjet por pa rritje sinjifikante për gjak-derdhje intrakraniale. Shumica e këtyre studimeve klinike datojnë nga shfrytëzimi i zakonshëm i inhibitorëve P2Y12. Ndërsa efikasiteti relativ i prasugrelit dhe ticagrelorit është treguar konsekuent në studime klinike në mesin e pacientëve që marrin dhe nuk marrin inhibitor të GPIIb/IIIa. Por efikasiteti dhe siguria e inhibitoreve GPIIb/IIIa në krye më inhibitoret

ESC Udhërrëfyesi

e P2Y12 nuk janë vlerësuar në mënyrë prospektive. Tek pacientët e traj-tuar me prasugrel ose ticagrelor, inhibitoret GPIIb/IIIa duhet të jenë te kufizuar në gjendjet më qëllim shpetimi ose nga komplikimet trombotike gjatë PCI. 153,197 Dozimi tek pacientët me funksion renal të dobësuar është përshkruar në Tabelën 10.

Informacionet shtesë për GPIIb/IIIa mund të gjendën në seksionin 5.2.7.1– 5.2.7.3. Trombocitopenia e lidhur me inhibitorët GPIIb/IIIa është e përshkruar në seksionin (shif shtesat në uebfaqe).

5.2.7.2 Kombinimi me inhibitorët P2Y12 (shif shtesat në uebfaqe)

5.2.7.3 Terapia ndihmese antikoagulante (shif shtesat në uebfaqe)

5.2.8 Vorapaxari (shif shtesat në uebfaqe)

5.2.9 Rekomandimet për inhibim të trombociteve tek sindorma akute koronare pa elevim të ST

Epifibadit

Tirofiban

Abciximab


Nuk është e rekomanduar që të adminis-tratohet prasugreli të pacientët tek të cilët nuk është e njohur anatomia e koronareve

Terapia intravenoze antiagregueseInhibitorët e GPIIb/IIIa, gjatë PCI duhet të konsiderohen në situatat ndihmëse ose të komplikacioneve trombotike.

Cangrelori mund të konsiderohet më in-hibitorët P2Y12, tek pacientët gjatë nën-shtrimit të PCINuk rekomandohen inhibitoret GPIIb/IIIa, tek pacientët me anatomi të panjohur të koronareve.

Inhibimi afatgjatë i P2Y12

Inhibitoret P2Y12 mund të adminis-trohen të pacientët, si shtesë përpos aspirinës, pas përjudhës 1 vjeçare, pas një vlerësimi të kujdesshëm të rriskut iskemik dhe të gjakderdhjes

Rekomandimet e përgjithshme

Inhibitoret e pompes proteinike, në kombinim me DAPT janë të rekoman-duar me shumë në pacientë më rrisk të lartë sesa te ata mesatar nga gjakderd-hjet gastrointestinale (p.sh. histori për ulçer gastrointestinale/hemorragji, tera-pi më antikoagulant, aplikimi afatgjatë i NSAID/kortikosteroid, dispepsi, refluks gastro-ezogageal, helikobakter pilori, tek alkoolistët etj)

Të pacientët më inhibitor të P2Y12, që kanë nëvojë për t’iu nënshtruar kirurg-jisë por jo emergjente dhe jo të rënd, duhet të shtyhet procedura për 5 ditë nga dita e ndërprerjës së ticagrelorit ose clopidogrelit dhe 7 ditë për prasugrelin, nëse gjendja klinike e lejon shtyrjën e procedurës (përpos tek pacientët më rrisk të lartë për ngjarje iskemike).

Ne rastët e procedures kirurgjike jo kar-diake që nuk mund të shtyhet ose nga një komplikacon i gjakderdhjes, ndër-prerja e P2Y12, mund të vije në konsid-erim pas një dhe 3 muaj nga implantimi i BMS dhe i DES.

III

IIa

IIb

III

IIb

I

IIa

IIb

B

C

A

A

A

B

C

C

164

158– 161

198, 199

184, 186

208, 209

BMS=bare-metal stent (Stent metal-ekspozues); CABG=Coronary artery bypass graft (Graftimi urëzues i arterieve koronare); DAPT=Dual (oral) antiplatelet therapy (terapi e dyfishtë orale antiagreguëse); DES=Drug-eluting stent (Stent me barn-çli-rues); GPIIb/IIIa=Glikoproteina IIb/ IIIa; NSAID=Non-steroidal anti-inflammatory drug (Barnat jo steroide anti-inflamatore); NSTE-ACS=Non-ST-elevation acute coronary syndromes (Sindroma akute koronare pa elevim te ST); PCI=Percutaneous coronary intervention (Intervenimi koronar përkutan)a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidencesc Referencat qe mbeshtetin nivelin e evidencese Kontraindikacionet për ticagrelor: gjakderdhje e mëhershme intrakraniale ose gjak-

derdhje në vazhdim. Kontraindikacionet për prasugrel: gjakderdhje intrakraniale e me-hershme ose atak tranzitor iskemik; prasugreli në përgjithësi nuk rekomandohet për pacientët ≥75 vjeç ose më peshë trupore <60 kgf Rekomandimet për kirurgji kardiake janë renditur në seksionin 5.6.6.2.

5.3 Antikoagulimi5.3.1 Antikoagulimi gjatë fazës akute Shfrytëzimi i antikoagulanteve është bëre më qëllim për të inhibuar gjen-erimin dhe/ose aktivitetin e trombinës, duke reduktuar kështu ngjarjet e lidhura me tromb/trombozë. Ka dëshmi se antikoagulimi është efektiv në reduktimin e ngjarjeve iskemike të pacientët më NSTE-ACS dhe në kom-binim me inhibitoret e trombociteve janë me efetktiv sesa kur aplikohen si te vetëm. 210 Veprimi i disa antikoagulanteve në nivele të ndryshme të kaskades së koagulimit nuk është vërtetuar ose janë akoma nën hulum-time në lidhje më indikimin e tyre. (Figura 4). Dozimi i antikoagulanteve të funksioni renal i dobësuar janë paraqitur në Tabelën 11.

5.3.1.1 Heparina e pafraksionuar (UFH)

Heparina e pafraksionuar (unfractionated heparin-UFH) ka një profil far-makokinitetik shumë variabil në mes individëve dhe me një diapazon ter-apeutike të ngushtë. Administrimi i.v. i heparines është i rekomanduar që të dozohet në bazë të peshës trupore, me bolus fillestar 60-70 UI/kg deri në dozë maksimale 5000UI/kg, i shoqëruar me infuzion 12-15 UI/kg/orë deri në 1000 UI/orë. Antikoagulimi në laboratorin e kateterizimit të zem-rës është i monitoruar me kohën e koagulimit dhe ndonjëherë me kohën parciale të tromboplastines së aktivizuar (aPTT; gjerësia terapeutike 50-75s, që i përgjigjet 1.5-2.5 herë te kufirit të sipërm të normales). Për shkak të kohës së shkurtër që kërkon strategjia e angiografisë koronare dhe kohës së qëndrimit po ashtu të shkurtër të pacientëve me NSTE-ACS në spital, UFH akoma është antikoagulanti më i përdorur edhe përkundër te të dhënave për rriskun e madh nga gjakderdhjet. 211 Gjate realizimit te PCI, UFH jepet me rrugë i.v si bolus nën kontrollin e kohës së koagulimit (në vlerat referente 250–350 s, ose 200–250 s nëse është dhënë inhibitor i GPIIb/IIIa) ose në bazë të peshës trupore (zakonisht 70-100 UI/kg ose 50-70 UI/kg në kombinim me një inhibitor të GPIIb/IIIa). 212,213 Ndërsa pas PCI, UFH duhet të ndërpritet, vetëm nëse ka indikacione për procedurën ose gjendjen e pacientit. Për trombocitopenin e nxitur nga heparina, shih seksionin 5.8.7.2.

Tabela 10 Dozimi i inhibitorëve të glukoproteines IIb/IIIa tek pacientët më funksion renal normal ose të dobësuar

Barnat Rekomandimet Funksioni renal

normal ose stadi 1–2 SKV (ShFG ≥60 mL/

min/1.73m2)

Bolus

180 µg/kg i.v. Infuzion 2 µg/kg/min

Bolus 25 µg/kg or 10 µg/kg i.v,

infuzion 0.15 µg/kg/min

Bolus

0.25 mg/kg i.v., infuzion

0.125 µg/kg/min (max.10 µg/min)

Stadi 3 SKV (ShFG

30–59 mL/ min/1.73m2)

Jo bolus ndihmës,

që te reduktoj normen

e infuzionit1µg/kg

/min nëse ShFG

<50mL/min/1.73m2

Jo dozë ndihmëse

Stadi 4 SKV (ShFG

15–29 mL/ min/1.73m2)

Nuk rekomandohet

Jo doze ndihmës, te reduktoj normën e infuzionit deri 0.005 µg/kg/min

Stadi 5 SKV (ShFG <15 mL/

min/1.73m2)

Nuk rekomandohet

Nuk rekomandohet

Nuk ka rekomandim specifik për përdorim të abciximabit ose për dozë ndihmëse tek insuficienca renale.Është i nevojshëm vlerësimi i kujdesshëm i rriskut hemorragjik

SKV=Sëmundja kornike e veshkave; ShFG=Shpejtësia e filtrimit glomerular; i.v. intravenoz; kg=kilogram

Rekomandimet për shfrytëzim të barnave të renditura në tabelë mund të varën shumë nga etiketimi i secilës barn nga vendi ku përdorët

Tabela 11 Dozimi i antikoagulanteve tek pacientët më funksion renal normal ose të dobësuar

Barnat

Heparina e pafraksionuar (UFH)

Enoxaparin

Fondaparinux

Bivalirudin

Rekomandimet

Funksini renal normal ose stadi 1–3 SKV (ShFG ≥30mL/min/1.73m2)

• Para angiografisë koronare: 60–70 UI/kg i.v. (max 5000 UI) dhe infuzion (12–15 IU/kg/orë) (max 1000 IU/orë), caku i aPTT 1.5–2.5 x kontroll• Gjatë PCI në pajtim më KG

ose 70–100 UI/kg i.v. të pa-cientët jo të koaguluar (50–70 IU/kg nëse shoqërohët më in-hibitorë të GPIIb/IIIa)

1 mg/kg s.c. dy herë në ditë

2.5 mg s.c. një herë në ditë

Bolus 0.75 mg/kg i.v., Infuzion 1.75 mg/kg/ore*

Stadi 4 SKV (ShFG 15–29 mL/min/1.73m2)

Jo dozë ndihmëse

Stadi 5 SKV (ShFG <15 mL/min/1.73m2)

1 mg/kg s.c. një herë në ditë

Nuk rekomandohet nese ShFG <20mL/min/1.73m2

Nuk rekomandohet

Jo dozë ndihmëse

Nuk rekomandohet

Nuk rekomandohet

Nuk rekomandohet

KG=Koha e koagulimit; aPTT=Activation partial thromboplastin time (Koha parciale e tromboplastines së aktivizuar); SKV=Sëmundja kronike e veshkave; ShFG=Shpejtësia e filtrimit glomerular; UI= Njësi internacionale i.v.=Itravenoz; kg=Kilogram; s.c.=Subkutan; *Doza e infuzionit 1.4 mg/kg/orë nëse ShFG≥30 dhe ≤60 mL/min/1.73m2. Rekomandimet për shfrytëzim të barnave të rendituar në tabelë mund të varën shumë nga etiketimi i sëcilës barn nga vendi ku përdorët

5.3.1.2 Heparina me peshë të ulët molekulare (LMWH)

288

Heparina më peshë të ulët molekulare (low molecular weight heparin-LMWH) ka një raport dozë-efekt me të parashikueshëm sesa UFH si dhe hemorragjinë e idiktuar nga heparina (HIT) e shkakton më rrallë. Të pa-cientë më NSTE-ACS, përdorim me të gjerë ka gjetur agjenti enoxaparin, që administrohet s.c. 1mg/kg/dy herë në ditë, ndërsa të reduktimi i ShFG <30mL/min/1.73m2 doza reduktohet në 1mg/kg/një herë në ditë. Ne rastet kur ShFG është edhe me i reduktuar (ShFG <15mL/min/1.73m2), atëherë LMWH nuk duhet të aplikohet. Aktivitetit i anti-Xa, nuk ka nevojë të monitorohet përpos në rastet kur ShFG është 15-30mL/min/1.73m2 ose pasha trupore >100 kg. Tek pacientët me NSTE-ACS, të cilët kanë marr enoxaparin si para-trajtim (në 8 orët e fundit) nuk është e rekomanduar që enoxaparina të aplikohet shtesë gjatë PCI, ndërsa nëse kjo kohë nga marrja e dozës së fundit është ≥8orë, duhet një dozë shtesë 0.3mg/kg/i.v. me bolus para PCI. 214,215 Kalimi në një antikoagulant tjetër gjatë PCI, fuqishëm nuk është përkrahur.216 Një meta-analizë e cila ka përfshirë të gjitha studimet klinike, që kanë testuar enoxaparinen kundrejt UFH tek ACS, ka treguar reduktim sinjifikant të vdekjeve ose IM në 30 ditë, në favor të enoxaparinës [10.0% vs. 11.0%; OR 0.90 (95% CI 0.81, 0.996), P=0.043], por nuk ka treguar diferencë sinjifikante të ngjarjeve të gjak-derdhjeve të mëdha në 7 ditë [6.3% me enoxaparin vs. 5.4% me UFH; OR 1.13 (95% CI 0.84, 1.54)]. 217 Një meta-analizë tjetër ka përfshirë 23 studime klinike dhe 30 966 pacientë, e cila ka dokumentuar siguri dhe efikasitet me të madh të enoxparinës krahasuar më UFH gjatë PCI; reduk-tim sinjifikant të vdekjeve [RR 0.66 (95% CI 0.57, 0.76),P<0.001], IM [RR 0.66 (95% CI 0.57, 0.76),P<0.001], komplikimeve nga IM [RR 0.75 (95% CI 0.6, 0.85),P<0.001] dhe ngjarjeve të gjakderdhjeve të mëdha [RR 0.80 (95% CI 0.68, 0.95),P=0.009].211

5.3.1.3 Fondaparinuxi

Fondaparinuxi është një pentasakarid sintetik, që inhibon faktorin Xa,

ESC Udhërrëfyesi

duke u lidhur në mënyrë reverzibile dhe me lidhje jokovalente për anti-trombin, (me një afinitet të lartë për lidhje), dhe në këtë mënyrë prevenon gjenerimin e trombines (Figura 4). Pas injektimit s.c. gjysmë-kohën e eli-minimit e ka 17 orë, andaj dozohet vetëm një herë në ditë. Nuk ka nevojë për monitorim të anti-Xa, për dozë ndihmëse (shtesë) dhe nuk shkakton hemorragji të indikuar nga heparina (HIT). Tek NSTE-ACS, doza e re-komanduar është 2.5mg/ditë. Meqë eliminimi është më rrugë renale, fon-daparinuxi është i kontraindikuar nëse ShFG <20mL/min/1.73m2. Studimi OASIS-5, i cili kishte regjistruar 20 078 pacientë me NSTE-ACS, ka parë që fondaparinuxi 2.5mg s.c. një herë në ditë nuk ishte inferior kundrejt enoxaparinës në lidhje më ngjarjet iskemike; [vdekjet, IM ose iskeminë në 9 ditë; HR 1.01 (95% CI 0.90, 1.13),p=0.007], ndërsa gjakderdhjet intra-hospitalore ishin përgjysmuar [HR 0.52 (95% CI 0.44, 0.61), P<0.001] dhe mortaliteti në 30 ditë ishte reduktuar [2.9% vs. 3.5%; HR 0.83 (95% CI 0.71, 0.97),P=0.02] po ashtu edhe në 6 muaj [5.8% vs. 6.5%; HR 0.89 (95% CI 0.80, 1.00),P=0.05]. 218 Tek nëngrupi i pacientëve që i ishin nën-shtruar PCI (n=6239), komplikimet nga gjakderdhjet ishin në mënyrë sinjifikante me të ulëta (duke përfshirë edhe komplikimet e qasjes së pro-cedurës) në 9 ditë, tek grupi i fondaparinuxit kundrejt enoxaparines [2.3% vs. 5.1%; HR 0.45 (95% CI 0.34, 0.59),P<0.001]. 203 Ndërsa ngjarjet e gjakderdheve të mëdha nuk ishin shfaqur gjatë kohës së intervenimit dhe pas dhënies së dozës së fundit të fondaparinuxit (1.6% vs. 1.3% për 6 orë vs. >6 orë, përkatësisht). Trombët në kateter ishin observuar më shumë në fondaparinux (0.9%) sesa në enoxaparin (0.4%), por këto komplikime ishin larguar me injektimin bolus të UFH në kohën e PCI. Shumë stu-dime kanë rekomanduar që të aplikohet bolus standard i UFH në kohën e PCI tek pacientët më para-trajtim më fondaparinux. 219 Një meta-analizë eksploron rithithjen e fondaparinuxit krahasuar më LMWH tek 40 616 pacientë më NSTEMI, të cilët ishin testuar nga regjistri skandivian, që ka parë një reduktim të vdekshmërisë intra-hospitalore [OR 0.75 (95% CI 0.63, 0.89)] dhe ngjarjeve nga gjakderdhjet [OR 0.54 (95% CI 0.42, 0.70)] lidhur më përdorimin e fondaparinuxit, por përparësia nuk ishte treguar në 30 ditë dhe në 6 muaj, përkatësisht. 220 Në përgjithësi, fondaparinuxi kon-siderohet antikoagulant parenteral më i favorizuar, efikas dhe i sigurt dhe rekomandohet pavarësisht strategjisë menaxhuese, përveç tek pacientët e planifikuar për angiografi koronare të menjëhershme.

5.3.1.4 Bivalirudina

Bivalirudina lidhët direkt më trombinen dhe në këtë mënyrë inhibibon aktivitetin trmbines së aktivizuar që të konvertoj fibrinogjenin në fibrinë (Figura 4). Meqë ky agjent nuk lidhet më proteinat plazmatike, efekti i saj antikoagulant është më i parashikuar sesa i UFH. Bivalirudina elimi-nohet përmes veshkave dhe gjysmë-jetën e ka 25 min pas ndërprerjes së infuzionit. Aktiviteti antikoagulant i bivalirudines korelon me kohën e ko-agulimit (KK) dhe kohën parciale të tromboplastines së aktivizuar (Acti-vation partial thromboplastin time -aPTT). Tek pacientët me NSTE-ACS, doza e bivalirudines 0.1mg/kg/i.v si bolus, e shoqëruar me infuzion 0.25 mg/kg/orë, ishte testuar nga studimi klinik ACUITY, në 13 819 pacientë më rrisk mesatar deri të lartë, të cilët ishin planifikuar për strategji in-vazive.205 Pacientëve që do i nënshtrohen PCI, i ishte aplikuar dozë shtesë e bivalirudines; 0.5mg/kg i.v bolus para procedurës dhe doza e infuzionit para procedurës ishte rritur në 1.75mg/kg/orë, dhe ishte ndërpre në fund të procedurës. Pacientët ishin randomizuar në një nga tri trajtimet: UFH ose LMWH plus inhibitor të GPIIb/IIIa, bivalirudin plus inhibitor të GPIIb/IIIa ose bivalirudin me inhibitor ndihmës të GPIIb/IIIa. Nuk kishte diferencë sinjifikante në mes UFH/LWMHG plus inhibitor të GPIIb/IIIa kundrejt bivalirudin plus inhibitor të GPIIb/IIIa për iskeminë

Rekomandimet për antikoagulim tek sindroma akute koronare pa ST elevim


Antikoagulimi parenteral është i rekomanduar në kohën e diagnozes në pajtim më rriskun iskemik dhe të gjakderdhjes.

Fondaparinuxi (2.5mg s.c. në ditë) është i rekomanduar duke pasur profil me të favorizuar, efikasitet dhe siguri, pavarë-sisht stretegjisë menaxhuese.

Bivalirudina (0.75mg/kg iv, si bolus, e shoqëruar më 1.75mg/kg/orë, deri në 4 orë pas procedurës) është e rekomanduar si alternativë e UFH plus inhibitor të GPIIb/IIIa gjatë PCI

Është e rekomanduar UFH 70–100 UI/kg i.v. (50–70 Ui/kg nëse shoqërohet më inhibitor të GPIIb/IIIa) të pacientë që i nënshtrohën PCI-së, të cilët nuk kishim marr ndonje antikoagulant

Tek pacientët që i nënshtrohen PCI, me fondaparinux (2.5mg s.c. në ditë), është e rekomanduar një dozë bolus i.v e UFH (70-85 UI/kg ose 50 – 60 UI/kg në rastë të shoqërimit me inhibitorë GPIIb/IIIa) gjatë procedurësEnoxaparinë (1 mg/kg s.c. dy herë në ditë) ose UFH janë të rekomanduara nëse fondaparinuxi nuk është ne dispo-zicionEnoxaparina mund të konsiderohet si an-tikoagulant për PCI, nëse pacientët kanë marrë enoxaparin s.c. si para-trajtim

Bolus i.v. i UFH gjatë PCI, nën përcjj-elljën e kohës së koagulimit, mund të vie në konsiderim pas trajtimit fillestar më UFH.Ndërprerja e antikoagulantëve pas PCI vije në konsiderim vetem kur në përgjithësi është e indikuar

I

I

I

I

I

I

IIa

IIb

IIa

B

B

A

B

B

B

B

B

C

227

218, 228, 229

205, 222, 223

219, 229

219

218, 230

211

231


në 30 ditë [vdekje, IM ose revaskularizim i paplanifikuar për iskemi; 7.3% vs. 7.7%, përkatësisht; RR 1.07 (95% CI 0.92, 1.23),P=0.39] ose ngjarje të gjakderdhjeve të mëdha [5.7% vs. 5.3%; RR 0.93 (95% CI 0.78, 1.10), P=0.38]. Bivalirudina me dozë ndihmëse të inhibitoreve GPIIb/IIIa, nuk ishte inferior në raport me kombinimin e UFH/LMWH me inhibitor të GPIIb/IIIa, në iskemi [7.8% vs. 7.3%; RR 1.08 (95% CI 0.93, 1.24),P=0.32], por shkalla e ngjarjeve të gjakderdhjes ishte në mënyrë sinjifikante me e ulur [3.0% vs. 5.7%; RR 0.53 (95% CI 0.43, 0.65),P<0.001]. Tek pacientët pa para-trajtim me clopidogrel para PCI, ishin parë ngjarje iskemike sinjifikante tek ata të trajtuar me bivaliru-din kundrejt atyre të UFH/LMWH plus inhibitor të GPIIb/IIIa [9.1% vs. 7.1%; RR 1.29 (95% CI 1.03, 1.63)].221,222

Të gjetura të ngjashme, ishin observuar edhe në studimin klinik ISAR-REACT 4 (‘Intracoronary Stenting and Anti-thrombotic Regimen– Rapid Early Action for Coronary Treatment’- ‘Stentimi Intrakoronar dhe Regji-mi Antitrombotik-Veprimi i Shpejte për Trajtim Koronar’). 223 Studimi ISAR-REACT 3, kishte krahasur vetëm bivalirudinen me UFH (140UI/kg), të cilën e kishte realizuar në 4570 paciente me CAD stabile, po ashtu me NSTE-ACS dhe me biomarker negativ, qe i ishin nënshtruar PCI; stu-dimi kishte gjetur raport të ngjashme të vdekjeve, IM dhe revaskularizim urgjent në 30 ditë [5.9% ne bivalirudin vs.5.0% ne UFH; OR:1.16 (95% CI 0.91, 1.49),P=0.23] por një reduktim të ngjarjeve nga gjakderdhjet [3.1% vs. 4.6%; OR 0.66 (95% CI 0.49, 0.90),P=0.008].224

5.3.2 Antikoagulimi që shoqëron fazën akute Studimi klinik ‘Two phse III trial’ ka krahasuar antikoagulantet oral, jo antagonistet te vitaminës K (non-vitamin K antagonistet-VKA) (shih fig-urën 4) me placebo, tek pacientët me ACS dhe të trajtuar së fundi me aspirinë dhe clopidogrel, të cilët nuk kishin fibrilacion atrial ose indika-cione tjera për antikoagulim oral (OAC). Studimi klinik APPRAISE 2, ka vlerësuar efektin Apixaban 5mg/dy here në ditë (inhibitori oral i faktorit Xa) kundrejt placebo, si shtesë nga terapia standarde antiagreguese që aplikohet të ACS; por studimi ishte ndërpre para kohe (mesatarja 8 muaj) si rezultat i rritjes së ngjarjeve nga gjakderdhjet e mëdha, duke përfshirë hemorragjinë intrakraniale dhe nuk kishte treguar benefite në ngjarjet iskemike.225 Studimi ATLAS ACS 2-TIMI 51, ka çuar në miratimi tek Agjencioni Mjekësor Evropian (European Medicines Agency’s-EMA’s) për aprovim të rivaroxabani-it (2.5mg/dy herë në ditë) tek pacientët me NSTEMI dhe STEMI, pas fazës akute. 226 Ky studim klinik ka krahasuar rivaroxabnin 2.5 mg ose 5 mg/dy herë në ditë (ndryshe nga 20 mg/një herë në ditë për fibrilacion atrial) me placebo, tek 15 526 pacientë me ACS; 50% kishin NSSTE-ACS dhe 93% kishin marr edhe clopidogrel përpos aspirinës. Pacientët me insult cerebrovascular ose atak iskemik tranzitor të mëhershëm, ishin përjashtuar. Gjatë ndjekjes mesatare 13 muaj, vdekjet kardiovaskualare, IM ose insultet ishin 10.7% te placebo, 9.1% me rivaroxaban 2.5mg [HR 0.84 (95% CI 0.72, 0.97), P=0.02] dhe 8.8% me rivaroxaban 5mg [HR 0.85 (95% CI 0.73, 0.98),P=0.03], pa intereaksion me nentipet e ACS. Shkalla e trombozës në stent ishte 2.2% dhe 2.3% me 2.5mg dhe 5mg rivaroxaban, përkatësisht, kundrejt 2.9% me placebo (P=0.02 dhe P=0.04, përkatësisht). Shkalla e vdekshmërisë kardiovaskulare, ishte sinjifikant më e ulët tek trajtimi me rivaroxaban 2.5mg krahasuar me placebo [2.7% vs. 4.1%; HR 0.66 (95% CI 0.51, 0.86),P=0.002], por jo edhe tek doza e rivaroxabanit 5mg.Gjakderdhjet jo nga CABG kishin ndodhur në 1.8% dhe 2.4% me 2.5 dhe 5mg rivaroxaban, përkatësisht, krahasuar me 0.6% me placebo [HR 3.46 për rivaroxaban 2.5 mg (95% CI 2.08, 5.77),P<0.001; HR 4.47 për rivaroxaban 5 mg (95% CI 2.71, 7.36), P<0.001]. Shkalla e hemorragjisë

intrakraniale ishte 0.4% më 2.5mg dhe 0.7% më 5 mg rivaroxaban kra-hasuar më 0.2% me placebo [HR 2.83 (95% CI 1.02, 7.86),P=0.04 për 2.5 mg; HR 3.74 (95% CI 1.39, 10.07),P=0.005 për 5 mg].226 Përdorimi i rivaroxabanit 2.5mg/dy herë në ditë, nuk u tregua i rekomanduar të pa-cientet e trajtuar me ticagrelor ose prasugrel, por mund te vije në kon-siderim në kombinim më aspirinë dhe clopidogrel, nëse ticagrelori dhe prasugreli nuk janë në dispozicion tek pacientet me NSTEMI dhe të cilët kanë rrisk të lartë për iskemi dhe të ulët për gjakderdhje. Ndërsa është i kontraindikuar tek pacientët që kanë histori për insult ose TIA dhe është sugjeruar qe te aplikohet me kujdes të shtuar tek pacientët >75 vjeç ose peshë trupore <60kg.

5.3.3 Rekomandimet për antikoagulim tek sindroma akute koronare pa ST elevim

Kalimi ndërmjet UFH dhe LMWH nuk është i rekomanduar

Tek pacientët me NSTEMI pa histori për insult/TIA dhe për rrisk të lartë për iskemi, qe po ashtu kanë rrisk të vogël për gjak-derdhje, që janë duke marr aspirinë dhe clopidogrel, mund të vije në konsiderim një dozë e vogël e rivaroxabanit (2.5mg në ditë afërsisht për 1 vit) pas ndërprerjes parenterale të antikoagulanteve

III

IIb

B

B

216

226

KK=Koha e koagulimit; GPIIb/IIIa=Glikoproteina IIb/IIIa; i.v.=Intravenoz; LMWH=Low molecular weight heparin (Heparina më peshë të ulët molekulare; NSTEMI=Non-ST-elevation myocardial infarction (Infarkti i miokardit pa ST elevim; PCI=Percutaneous coronary intervention (Intervenimi përkutan koronar); s.c.=Subkutan; TIA=Transient ischaemic attack (Ataku iskemik tranzitor); UFH=Unfractionated heparin (Heparinë e pafraksionuar)a Klasa e rekomandimeve b Niveli i evidencesc Referecat që mbështetin nivelin e evidences

290

5.4 Menaxhimi i antiagreguesve oral tek pacientët, që u duhet kohë e gjatë e trajtim më antikoagulant

5.4.1 Pacientët nën intervenimin përkutan koronarAfërsisht 6-8% e pacientëve që i nënshtrohen PCI, kanë indikacion për përdorim afatgjatë të antikoagulanteve oral (oral anticoagulation -OAC) me antagonist të vitaminës-K (vitamin K antagonist-VKA) ose me an-tikoagulant oral jo antagonistë të vitamines K (non vitamin-K antago-nist oral anticoagulants-NOAC), si rezultat i patologjive të ndryshme si; fibrilacioni atrial, valvula mekanike të zemrës ose tromboemboli. Në fazën periprocedureale, gjatë realizimit të angiografisë koronare, duhet të merret parasysh aplikimi i OAC, ngase me ndërprerjen e OAC dhe më kufizimin vetëm në antikoagulant parenteral, mund të dërgoj në rritje të episodeve të gjakderdhjeve dhe ngjarjeve tromboembolike. 232–234 Siguria e PCI me NOAC pa antikoagulant parenteral si shtesë, nuk është e vërtet-uar, ndërsa nuk ka nevojë për antikoagulant parenteral, nëse INR është 2.5 në pacientët e trajtuar me VKA. 235–237 Strategjitë për te minimizuar komplikimet qe ndërlidhen me PCI, tek pacientët më antikoagulant oral janë përshkruar në Tabelën 12.

Në lidhje më trajtimin antitrombotik afatgjatë pas PCI, një studim ko-hort i cili ka përfshirë 82 854 pacientë më fibrilacion atrial, ka treguar që përdorimi afatgjatë i terapisë së trefishtë, duke përfshirë kombinimin e aspirinës, clopidogrelit dhe OAC, është shoqëruar me rritje të rriskut 1 vjeçar për ngjarje të mëdha [14.3% vs. 6.9%; HR 2.08 (95% CI 1.64, 2.65)] dhe gjakderdhje vdekjeprurëse [0.9% vs. 0.3%; HR 4.8 (95% CI 1.62, 14.02)] krahasuar me DAPT. 238 Tek NSTE-ACS, të dhënat për me-naxhim të pacientëve nën procedurë të PCI dhe aplikimi afatgjatë i OAC, janë të limitura. 234,239 Indikacionet për OAC duhet të rivlerësohen dhe trajtimi duhet të vazhdoj vetëm nëse ekzistojnë indikacione bindëse (p.sh. fibrilacion atrial paroksizmal, perzistent ose permanent me skorimin CHA2DS2-VASc ≥ 2 pike [Cardiac failure-Insuficience e zemrës, Hyper-tension-Hipertension, Age ≥75 – Mosha ≥75 (2 pikë), Diabetes-Diabet, Stroke-Insult (2 pikë)–Vascular disease-Sëmundje vaskulare, Age 65–74- Mosha 65–74, Sex category-Gjinia]; valvula mekanike të zemrës; histori për trombozë venoze ose emboli pulmonare kohës së fundit). Kohëzgjatja e terapisë së trefishtë duhet të kufizohet, në varësi nga gjendja klinike

ESC Udhërrëfyesi

DAPT=dual (oral) antiplatelet therapy (terapi e dyfishtë antiagreguese; GPIIb/III=Glikoprotein IIb/IIIa; INR=Njësia internacionale e normalizuar; NOAC=non-vitamin K antagonist oral anticoagulants; (Antikoagulantet oral jo antagonist te vitamines K); OAC=oral anticoagulants;(antkoagulantet oral) PCI=percutaneous coronary interven-tion (intervenimi perkutan koronar; UFH=unfractionated heparin(heparin e pafrak-sionuar; VKAs=vitamin K antagonists (antagonistet e vitamines K).

dhe rrisku trombo-embolik (skorimi CHA2DS2-VASc) si dhe nga gjak-derdhjet p.sh. bazuar ne skorimin HAS-BLED [Hipertension, funksion jo normal renal dhe i mëlçisë (1pikë për secilën) insult, histori për gjakderd-hje ose predispozitë, INR labile, mosha (>65 vjeç), barna dhe alkool (1 pikë për secilën)] (Figura 5). 234 Në mungesë te të dhënave për sigurinë dhe efikasitetin, aplikimi i prasugrelit ose ticagrelorit si pjesë e terapisë së trefishtë, nuk duhet të aplikohet. Mbrojta gastrike me inhibitor të pompës proteinike është e rekomanduar. Doza e OAC me kujdes duhet të moni-torohet me një cak të INR-së 2.0-2.5 tek pacientët e trajtuar me VKA (në përjashtim të pacientëve më valvula mekanike të zemrës-mitrale). Tek pacientët e trajtuar me NOAC, duhet të aplikohet dozë e ulët testuese, për të prevenuar insultet.

Tek pacientët me NSTE-ACS, që kërkojnë trajtim afatgjatë me antiko-agulant, zgjedhja e stenit (DES kundrejt BMS), është çështje diskutabile. Në mungesë te të dhënave përfundimtare, vendimi për pacientë duhet të merret në mënyrë në rastet kur llogaritet së mund të ketë gjasë për ris-tenozë në enët revaskularizuese. Edhe pse të pacientët me CAD stabile, DAPT është rekomanduar së paku për 1 muaj pas BMS dhe 6 muaj pas DES. Rreziku për trombozë në stent (dhe komplikime tjera iskemike) gjatë periudhës pas 1 muaji, është treguar e ngjashme në mes të dy llojeve të stenteve. 240–242 Të dhënat nga studimi trial DAPT, kanë treguar rëndësi të njëjtë të kohëzgjatjes së DAPT pavarësisht llojit të stenit (BMS vs. DES). 243 Po ashtu, të dhënat e ndryshme kanë treguar së rrisku i efekteve anësore tek pacientët me ndërprerje të DAPT për shkak të kirurgjisë jo kardiake, nuk ka qenë diferent në mes BMS dhe DES.177,244 Përveç në të dhënat nga RCTs që janë në dispozicion, gjenerata e re e DES është me e rekomanduar së BMS, tek pacientet që kanë nevojë për OAC dhe që rriskun për gjakderdhje e kanë me të ulet (HAS-BLED≤2). Ndërsa për pacientët me rriskë lartë për gjakderdhje (HAS-BLED≥3), zgjedhja në mes BMS dhe DES është e individualizuar.

Në studimin klinik ZEUS, 1606 pacientë më rrisk të lartë për gjakderd-hje (52%), rrisk të lartë trombotik (17%) ose rrisk të ulët për ristenozë (31%), ishin randomizuar, për imlantim të stentit zotarolimus-çliruës

Tabela 12 Strategjitë e sugjeruara për të reduktuar rriskun nga gjakderdhjet lidhur më PCI

• Doza e antikoagulanteve e rregulluar për peshë trupore dhe funksion renal, në veçanti tek femrat dhe tek të moshuarit

• E prefëruar qasja radiale

• Inhibitor të pompës proteinike tek pacientët me DAPT dhe rrisk të lartë, më shumë së mesatar për gjakderdhje (p.sh. histori për hemorragji/ulçerë gastrointestinale, terapi me antikoagulant, përdorimi afatgjatë i NSAIDs/kortikosteroideve, mosha >65 vjeç, refluksi gastro-ezofageal, infeksion më helikobakter pilori dhe alkoolistët)

• Tek pacientët me OAC: o PCI duhet të realizohet pa ndërprerje të VKAs ose NOACs.o Tek pacientët me VKA, nuk duhet të administrohet UFH nëse vlera e INR >2.5o Tek pacientët me NOAC, pavarësisht kohës së fundit të administrimit të NOAC, duhet si shtesë edhe një dozë e vogël e antikoagulanteve parenteral (p.sh. enoxapa-rin 0.5mg/kg i.v ose UFH 60 UI/kg)o Aspirina indikohet por jo për para-trajtim më inhibitorët e P2Y12

o Inhibitorët e GPIIb/IIIa aplikohen vetëm si ndihmës për mbrojtje nga komplikimet periprocedurale

Stretegjia menaxhuese

Rrisku nga gjakderdhja

Koh

a ng

a PC

I/A

CS

0

4 javë

6 muaj

12 muaj

I përjetshëm

Pacientët më NSTE-ACS dhe më fibrilacion atrial jo valvular

PCI

I ulët deri mesatar(p.sh. HAS-BLED=0–2)

O

Terapi e trefishtë

O A C

Terapi e dyfishtë b

O C ose A

Antikoagulim oral (VKA ose NOACs)

I lartë(p.sh. HAS-BLED ≥ 3)

Terapi e trefishtë ose e dyfishtëa

O

O

C ose A

Monoterapi c

Trajtim medikamentoz / CABG

A C Aspirin 75–100 mg në ditë

O C ose A

Clopidogrel 75 mg në ditë

ACS = Sindroma akute koronare; CABG = Grafitimi urëzues koronar; CHA2DS2-VASc = Insuficiencë e zemrës, Hipertension, Mosha ≥ 75 [2 pikë], Diabeti, Insulti [2 pikë] – Sëmundje vaskulare, Mosha 65–74, Gjinia; DAPT = dual antiplatelet therapy (terapi e dyfisht antiagerguese; NOACs = antikoagulantet oral jo antagonist të vitaminës K; NSTE-ACS = infarkti i miok-ardit pa elevim të ST; PCI = Intervenimi perkutan koronar; VKAs = antagonistë të vitaminës K. Adaptuar nga Lip et al.234 a b Terapi e dyfishtë me antikoagulant oral dhe clopidogrel mund të vije në konsiderim tek pacientët e përzgjedhur (me risk iskemik të ulët). Aspirina si alternativë e clopidogrelit mund të vije në konsiderim tek pacientët me terapi të dyfishtë (p.sh. antikoagulim oral plus një antiagregues); terapi e trefishtë mund të konsiderohet deri në 12 muaj të pacientë të përzgjedhur me rrisk të lartë për ngjarje iskemike (p.sh. histori për trombozë në stent edhe përkundër terapisë antiagreguese adekuate, stentimi në LM, stente të shumta në segmente proksimale të arterieve koronare, dy stente në bifurkacion ose ëmundje multi-enore difuze, në veçanti tek diabetikët.

cTerapi e dyfishtë më antikoagulant oral dhe agjent antiagregues (aspirin ose clopidogrel) pas një viti mund të konsiderohet tek pacientët më risk të lart për ngjarje koronare. Tek pacientët qe i nënshtrohen stentimit koronar, terapi e dyfishtë mund të jetë alternativë për atë të trefishtë ose kombinim i antikoagulantit me një antiagregues, nëse skorimi CHA2DS2-VASc është 1 (meshkuj) ose 2 (femra).

Figura 5 Strategjia e antitrombotikëve tek pacientët më sindromë akute koronare dhe pa ST elevim (NSTE-ACS) dhe fibrilacion atrial jo valvular

ESC Udhërrëfyesi

ose BMS (n=804). 245 Në përgjithësi, 4.6% e pacientëve nuk kishin marrë DAPT, 43.6% dhe 62.5% i kishin ndërpre në 1 dhe 2 muaj, respektivisht, dhe 24.7% kishin përdorë DAPT më shumë se 6 muaj. Në 1 vit, ngjarjet e mëdha anësore kardiake (MACEs) ishin me të ulëta tek pacientët më stent zotarolimus-çlirues krahasuar më BMS [17.5% vs. 22.1%; HR 0.76 (95% CI 0.61, 0.95),P=0.011], reduktim të revaskularizimit në enët target [5.9% vs. 10.7%; HR 0.53 (95% CI 0.37, 0.75),P=0.001], IM [2.9% vs. 8.1%; HR 0.35 (95% CI 0.22, 0.56),P,0.001] dhe trombozë në stent [2.0% vs. 4.1%; HR 0.48 (95% CI 0.27, 0.88),P=0.019].

Benefitet e stentit zotarolimus-çliruës mbi BMS, janë treguar në të gjitha nëngrupet e kalsifikuara dhe në veçanti tek pacientët më rrisk të lartë për gjakderdhje. Ndërsa nuk kishte diferencë sinjifikante në ngjarje të gjak-derdhjeve të mëdha në mes grupeve trajtuese; madhësia e mostrës e kufi-zuar nuk ka lejuar detektimin e diferencës së mundshme (potenciale) në

gjakderdhje të mëdha. Si kufizim shtesë, ishte edhe mos prania afatgjatë në tregun Evropian të stentit zotarolimus-çliruës. Ky studim sugjeron që gjenerata e re e DES mund të jetë më e preferuar tek pacientët të cilët nuk tolerojnë gjatë DAPT, dhe të cilët kërkojnë trajtim afatgjatë më OAC.

Studimi klinik WOEST (Omission of aspirin while maintaining clopi-dogrel has been eval-uated in the What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant ther-apy in patients with OAC and coronary StenTing), i cili kishte randomizuar 573 pacientë më terapi të dyfishtë më OAC dhe clopidogrel (75mg/ditë) ose terapi të trefishtë më OAC, clopidogrel dhe aspirinë 80mg/ditë. 246 Trajtimi kishte zgjatur për një muaj pas implan-timit të BMS (35% e pacientëve) dhe për 1 vit pas implantimit të DES (65% e pacientëve); ndjekja ishte bërë për një vit.246

O A C



Rekomandimet për kombinim të antiagreguesve dhe antikoagulanteve tek sindroma akute koronare pa ST elevim dhe që kërkohët antikoagulim kronik


Tek pacientët me indikacion të lartë për OAC (p.sh. fibrilacion atrial CHA2DS2-VASc score≥2, tromboemboli kohëve të fundit, tromb në VM ose protezë mekan-ike valvulare), OAC është i rekomanduar si shtese përpos terapisë antiagreguese.

Angiografi e hershmë koronareve (brenda 24 orë) duhet të konsiderohet tek pa-cientët me rrisk të moderuar deri të lartë d, pavarësisht nga perdorimi i OAC, për të përshpejtuar metoden e trajtimit (medi-kamentoze vs. PCI vs. CABG) dhe për të përcaktuar regjimin optimal antitrom-botik.

Fillimi me terapi antiagreguese të dy-fishtë me aspirinë plus inhibitor të P2Y12, para angiografisë koronare, si shtesë përveç OAC, nuk është i rekomanduar

I

IIa

III

Pacientët që i nënshtrohën stentimit koronar

Antikoagulimi

Gjatë PCI, është i rekomanduar shtimi i antikoagulantëve parenteral, pavarësisht nga koha e aplikimit të dozë së fundit të të gjithe NOAC-ve dhe nëse INR është <2.5 tek pacientët e trajtuar me VKA

Antikoagulimi i panderpre me VKA ose NOAC vije në konsiderim gjatë fazës periprocedurale.

I

IIa

C

C

C

C

C

292

PCI ishte kryer në gjysmën e pacientëve më terapi VKA dhe 1/3 e tyre ishin prezantuar me NSTE-ACS. Ngjarjet primare të gjakderdhjeve ishin reduktuar në mënyrë sinjifikante tek terapia e dyfishtë [19.5% vs. 44.9%; HR 0.36 (95% CI 0.26, 0.50),P<0.001], ndërsa nuk ishte observuar diferencë sinjifikante e ngjarjeve të gjakderdhjeve të mëdha. Shkalla e IM, insultit ose trombozës në stent nuk kishin diferencë sinjifikante, por vdekshmëria e përgjithshme ishte më e ulur tek grupi më terapi të dyfishtë (2.5% vs. 6.4%,P= 0.027) në 1 vit. Qasja femorale ishte më e shfrytëzuar (74% e pacientëve). Ky studimi ishte i vogël për të dhëne vlerësim të besueshëm për rezultatet iskemike dhe diferencat në ngjarje të gjakderdhjeve të mëdha. Terapia e dyfishtë me clopidogrel dhe OAC mund të vije në konsiderim si alternativë nga terapia e trefishtë tek pa-cientët më rrisk të lartë për gjakderdhje. Në studimin e ISAR-TRIPLE, 614 pacientë (1/3 me ACS), që ishin nën procedurë të stentimit dhe më terapi me OAC, ishin randomizuar dhe ishin caktuar që përpos aspirinës dhe VKA të merrnin si shtesë edhe clopidogrel 6 javë ose 6 muaj. Të priturat në 9 muaj, si: vdekjet, IM, trombozë në stent, insulti iskemik ose ngjarje të gjakderdhjeve të mëdha, nuk kishin rezultuar me diferencë sinjifikante në mes terapisë së trefishtë në 6 javë dhe 6 muaj [9.8% vs. 8.8%; HR 1.14 (95% CI 0.68, 1.91),P=0.63]. Për më tepër nuk kishte diferencë as në ngjarje të gjakderdhjeve të mëdha [5.3% vs. 4.0%; HR 1.35 (95% CI 0.64, 2.84),P=0.44]. Së fundi, këtu nuk kishte të dhëna për kohën optimale të terapisë antiagreguese tek pacientët me NSTE-ACS dhe gjendje klinike stabile, dhe të cilët i ishin nënshtruar stentimit koro-nar dhe kishin nevojë për OAC afatgjatë. Në mënyrë të veçantë nuk dihet nëse ka dallime në llojin e OAC (NOAC kundrejt VKA) ose platformës së stentit. Në përputhje me një dokument konsensual, ndërprerja e çdo terapie antiagerguese pas 1 vit është e lejuar ne këta pacientë pavarësisht tipit të stentit, ndërsa terapia e dyfishtë me një antikoagulant oral dhe një antiagregues (aspirinë ose clopidogrel) mund të vije në konsiderim në pacientët shumë të përzgjedhur, të rriskuar më rrisk të lartë për ngjarje iskemike (Figura 5).234

5.4.2 Pacientët qe kërkojnë menaxhim medikamentoz ose kërkojne graftim urëzues koronar (CABG)

Një analizë nga regjistri nacional danez, tek pacientët me NSTE-ACS, që ishin menaxhuar në mënyrë medikamentoze; rrisku nga gjakderdhjet në 90 ditë ishte rritur tek ata më terapi të trefishtë krahasuar me OAC plus një antiagregues [HR 1.47 (95% CI 1.04, 2.08)], ndërsa nuk kishte rritje sinjifikante në 360 ditë [HR 1.36 (95% CI 0.95, 1.95)], dhe pa difer-encë në ngjarje iskemike [HR 1.15 (95% CI 0.95, 1.40)]. 248 Regjistri i njëjtë ka parë qe trajtimi me varfarin plus clopidogrel nuk ka rezultuar me reduktim sinjifikant të gjakderdhjeve të mëdha [HR 0.78 (95% CI 0.55, 1.12)], krahasuar me terapi të trefishtë dhe jo reduktim sinjifikant në IM ose vdekje koronare [HR 0.69 (95% CI 0.55, 1.12)].249

Kirurgjia koronare tek pacientët plotësisht të antikoaguluar është e sho-qëruar me rritje të rriskut për gjakderdhje, kështuqe ndërprerja e VKA para CABG është e rekomanduar në rastet jo emergjente. Tek rastet emergjente, kombinimi i kompleksit të protrombines së koncentruar nga katër faktor të inaktivizuar (25 UI/kg) dhe vitamin K me rrugë orale, është i nevojshëm për të arritur me shpejt hemostazën në kohën e inter-venimit. 180 Ndërsa eksperienca për rastët urgjente për kirurgji të medha, tek pacientët e trajtuar me NOAC është e kufizuar, sugjerohet të përdoret

ESC Udhërrëfyesi

kompleks i koncentruar i protrombines nga faktorë të aktivizuar për të arritur hemostazën.250 Në rastet e CABG të planifikuar, 48 orë me parë, është e rekomanduar që të ndërpritet NOAC. Tek pacientët me ACS dhe indikacione të vlerësuara për OAC, një antiagregues (zakonisht aspirinë) me tepër se sa një antikoagulant, vije ne konsiderim për rifillim te antiko-agulimit pas CABG, në kohën me të shpejtë, pasi që është kontrolluar gjakderdhja, ndërsa terapia e trefishtë nuk duhet të aplikohet.

Për terapi antitrombotike dhe CABG shih seksionin 5.6.6.1 dhe 5.6.6.2.

5.4.3 Rekomandimet për kombinim të antiagreguesve dhe antikoagulanteve tek sindroma akute koronare pa ST elevim dhe që kërkohët antikoagulim kronik

Qasja vaskulare dhe tipi i stentit

Pacientët e menaxhuar medikamentoz


Tajtimi antiagregues

Pas stentimit koronar, DAPT duke përf-shirë inhibitoret e rinjë të P2Y12, duhet të vije në konsiderim si alternativë e terapisë së trefishtë, të pacientët më NSTE-ACS dhe fibrilacion atrial dhe më skoriminin CHA2DS2-VASc; 1 (për meshkuj) ose 2 (për femra).

Nëse rrisku për gjakderdhje është i ulët (HAS-BLED≤2), vije në konsiderim terapia e trefishtë më OAC, aspirinë (75-100mg/ditë) dhe clopidogrel (75mg/ditë) për 6 muaj, dhe i shoqëruar më pas më OAC dhe aspirinë (75-100mg/ditë) ose clopidogrel (75mg/ditë) deri në 12 muaj.

Nëse rrisku për gjakderdhje është i lartë (HAS-BLED≥3), terapia e trefishtë më OAC, aspirinë (75-100mg/ditë) dhe clopidogrel (75mg/ditë), vije në konsid-erim për 1 muaj, shoqëruar më pas, më OAC dhe aspirinë (75-100mg/ditë) ose clopidogrel (75mg/ditë) deri në 12 muaj.

Terapia e dyfishtë më OAC dhe clopi-dogrel (75mg/ditë) mund të vije në konsiderim si alternativë e terapisë së trefishtë të pacientët e përzgjedhur (HAS-BLED≥3 dhe rrisk i ulët për trombozë në stent). Përdorimi i tacagrelorit ose prasugrelit si

terapi e trefishtë nuk është i rekomanduar.

Qasja radiale në raport me qasjën femorale është e rekomanduar për

angiografi koronare dhe PCI

Shfyrtëzimi i gjeneratës së re të DES në raport me BMS, vije në konsiderim tek pacientët që kërkojnë OAC

Një antiagregues përveç OAC vije në konsiderim deri në 1 vit.

IIa

IIa

IIa

IIb

III

I

IIa

IIa

C

C

C

B

C

A

B

C

246, 248

251

245, 252

ACS=sinroma akute koronare; BMS=stenti metal ekspozues; CHA2DS2-VASc=

Insuficencë e zemrës, Hipertension, Mosha≥75 (2 pikë), Diabet, Insult (2 pikë)– Së-mundje vaskulare, Mosha 65–74, gjinia; DAPT=terapi e dyfishtë oral antiagreguese; DES=Stenti barn-çlirues; INR=raporti i normalizur internacional; VM=ventrikuli i majtë; NOAC=Antikoagulantet oral jo antagonist të vitaminës K; NSTE-ACS=sindroma akute koronare pa ST elevim; OAC= antikoagulantet oral/antiko-agulimi (i referohet te dyvë: antikoagulantëve oral antagonist të vitaminës K dhe jo antagonist të vitaminës K); PCI=intervenimi perkutan koronar; VKA=angatonist të vitaminës K. Terapia e trefishtë paraqet terapinë me: aspirinë, clopidogrel dhe OAC.

HAS-BLED përfshinë skorimin: hipertension, funksion normal renal dhe i mëlçisë, insult, histori për gjakderdhje ose predispozite, INR labile, mosha (>65 vjeç), barnat qe rrisin rriskun për gjakderdhje, dhe abuzim i alkoolit. Kur NOAC janë të kombi-nuar më barna antiagreguëse, duhet të shfrytëzohet doza më e vogël për prevenim të insultëve. Kur VKA janë të kombinuar më antiagreguës, INR nuk duhet ta kalojë 2.5.

a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidencesc Referencat që mbeshtetin nievlin e evidences d Kriteret e rriskut janë renditur në Tabelën 13.

5.5 Manaxhimi i ngjarjeve akute të gjak-derdhjeve (shif shtesat në uebfaqe) 5.5.1 Masat e përgjithshmë mbrojtëse (shih uebfaqën)5.5.2 Ngjarjet e gjakderdhjeve nga antiagreguesit(shih shtesat në uebfaqe) 5.5.3 Ngjarjet e gjakderdhjeve nga antagonistet evitaminës K (shih shtesat në uebfaqe) 5.5.4 Ngjarjet e gjakderdhjeve nga antikoagolantet oraljo antagonist të vitaminës K (shih në uebfaqe) 5.5.5 Jo qasjet që lidhën me ngjarjet e gjakderdhjeve(shih shtesat në uebfaqe) 5.5.6 Ngjarjet e gjakderdhjeve që nderlidhën meintervenimet koronare përkutane (shih në uebfaqe) 5.5.7 Ngjarjet e gjakderdhjeve që nderlidhën meintervenimin kirurgjik koronar, by pass (shih në uebfaqe)5.5.8 Terapia më transfuzion (shih shtesat në uebfaqe) 5.5.9 Rekomandimet për menaxhim të gjakderdhjevedhe transfuzioni i gjakut të sindroma akute koronarepa elevim të ST-segmentit

Tek pacientët me VKA, nëse shfaqën ngjarje të gjakderdhjeve jetë-kërcënuese, duhet të bëhët zevëndesim i shpejtë i antikoagulimit me kompleks të protrombines së koncentruar nga katër faktor, që është me e aplikueshme sësa palzme e freskët e ngrirë ose fak-tori VII i rekombinuar. Si shtesë, duhet edhe dozë përseritëse e vitaminës K 10mg/i.v më injekcion ngadal.

Tek pacientët me NOAC, nëse shfaqën ngjarje të gjakderdhjeve jetë-ker-cënuese, adiministrim i kompleksit të protrombines së koncentruar ose kom-pleks i protrombines së aktivizuar vije në konsidërim.

Tek pacientët me anemi, por pa evidencë për gjakderdhje aktive, transfuzioni i gjakut mund të vije në konsiderim nëse statusi hemodinamik është i kompro-mituar, ose hematokriti <25% ose niveli i hemoglobinës <1.7g/dL

IIa

IIa

IIb

C

C

C

i.v.=intravenoz; NOAC=Antikoagulantet oral jo antagonist të vitaminës K; NSTE-ACS=sindroma akute koronare pa ST elevim; VKA=angatonist te vitaminës K.


Rekomandimet për menaxhim të gjakderdhjeve dhe transfuzioni i gjakut tek sindroma akute koronare pa elevim të ST

a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidencësc Referencat që mbeshtetin nievlin e evidences

Tabela 13 Kriteret e rriskut, qe obligojnë strategjinë invazive te NSTE-ACS

Kriteret me rrisk shumë të lartë

• Jo stabilitet hemodinamik ose shok kardiogjen

• Dhimbje e vazhdueshme ose rekurente e gjoksit, që nuk qetësohet me terapi

• Artimi jete-kërcënuese ose arrest kardiak

• Komplikime mekanike të IM

• Insuficenca akute e zemrës

• Ndryshime dinamike n ë ST-T valë, në veçanti me ST elevim të here pas hershem

Kriteret me rrisk të lartë

• Rritje ose renie e troponinave kardiake kompatibile me IM

• Ndryshime dinamike të ST ose T-valës (simptomatike ose e heshtur)

• Skorimi GRACE >140

Kriteret me rrisk mesatar

• Diabet mellitus

• Insuficencë renale (ShFG <60ml/min/1.73m2)

• FE i VM <40% ose insuficiencë kongjestive e zemrës

• Angina e hershme pas infarktit

• PCI të mëparshme

• CABG të mëparshme

• Skorimi GRACE >109 dhe <140

Kriteret me rrisk të ulët• Ndonjë karakteristike qe nuk është cekuar me lartë

CABG=graftimi urëzues koronar; ShFG=shpejtësia e filtrimit glomerular; Skorimi GRACE=Regjistri i Përgjithshëm i Eventëve Akute Koronare; FE i VM=Fraksioni i ejeksionit i VM; PCI-intervenimi perkutan koronar; IM=infarkti i miokardit

294

5.6 Angiografia koronare invazive dhe revaskularizimiAngiografia koronare invazive, e shoqëruar me revaskularizim koronar në rast të indikacioneve, realizohet në shumicën e pacientëve të hostpitalizur me NSTE-ACS, në regjionet që kanë sistem të kujdesit shëndetësor të zhvilluar. Vendimi për strategji invazive duhet të shqyrtohet më kujdes, të peshohët mirë rrisku dhe benefitet në aspektin diagnostik, stratifikimi të rriskut dhe vlerësim të rriskut në lidhje me revaskularizimin. Vendimi për revaskularizim merr parasysh, rrezikun për mortalitet dhe morbiditet në lidhje me strategjinë e propozuar (PCI ose CABG) dhe benefitet e re-vaskularizimit, në kuptim të prognozës afatshkurtë dhe afatgjatë, lehtësim të simptomatologjisë, përmirësim i kualitetit të jetës dhe kohëzgjatjen e hospitalizimit. Indikacionet për qasje invazive, koha e reavaskularizimit të miokardit dhe zgjedhja e modaliteteve revaskularizuese varën nga një numër i faktorëve si: manifestimi klinik, komorbiditetët, stratifikimi i rris-kut (shih skicën ne seksionin 4), statusi kognitiv, vlerësimi i jetëgjatësisë dhe seriozitetit anatomik dhe funksional po ashtu edhe nga paterni i CAD.

ESC Udhërrëfyesi

5.6.1 Angiografia koronare invaziveAngiografia koronare invazive ka rol kyç në menaxhimin e pacientëve me NSTE-ACS. Në shumicën e rasteve ajo i mundëson klinicistet:

• Për të konfirmuar diagnozën e ACS lidhur më obstruksion të arterieve koronareve (ose për të përjashtuar origjinën koronare të dhimbjes së gjoksit) dhe për udhërrëfim në trjatimin me antitrombotik;

• Për të identifikuar lezionin/et fajtore;

• Për të vëndosur indikacionet për revaskularizim koronar dhe për të vlerësuar përshtatshmërinë e anatomisë koronare për PCI dhe CABG;

• Për statrifikim të rriskut afatshkurtë dhe afatgjatë të pacientëve.

5.6.1.1 Paterni i sëmundjes së arterieve koronare

Paterni angiografik i sëmundjes së arterieve koronare (CAD) tek pa-cientët me NSTE-ACS është i llojllojshëm; nga prezantim normal i arter-ies koronare deri të format më lezione difuze të pemës koronare. Deri në 20% të pacientëve me NSTE-ACS, nuk vërehen lezione ose obstruk-sione të arterieve koronare, ndërsa 40-80% kanë sëmundje shumë-enore. 164,224,303,304 Dështimi i gaftimit urëzues të arterieve koronare dhe sëmundja e arteries koronare kryesore të majtë (left main-LM) mund të paraqiten në 5% të rasteve, dhe deri në 10 % e këtyre pacientëve prezantohen me NSTE-ACS, respektivisht. Arteria koronare e përparme zbritëse e majtë (left anterior descending artery-LAD) është arteria koronare më e frek-uentuar nga lezionet tek STEMI dhe NSTEMI-ACS (deri në 40% të pa-cientëve).164,224,303–306 Ndërsa, sa i përket shpërndarjes së infarktit në raport me arterien, lezionet tek NSTE-ACS më shpesh janë të lokalizuar në seg-mentin proksimal dhe medial, afërsisht me një frekuencë të njëjte në të dy segmentet. 305,306

5.6.1.2 Idetifikimi i lezionit fajtor

Për ta karakterizuar një lezion koronare si lezion fajtor në angiografi, së paku dy nga karakteristikat morfologjike, që janë sugjestive për rupturë të pllakës, duhet të jenë prezente: 306–308 defekt i mbushjes intraluminale që konsiston në tromb (p.sh. okluzion i shpejtë, i papritur, që përfundon në formë katërkëndëshi ose formë konvekse e rrjedhjes së mësipërme ose defekt intraluminal i mbushjes i ngjitur për enë, i rrethuar me opacifikim homogjen të konstrastit), ulçeracion i pllakës (p.sh. prania e konstrastit me kontura të mjegullta ose jo të qarta) irregularitet i pllakës (p.sh. kufijë të parregullt), disekacion ose rrjedhje e dobësuar. Nga studimet patologjike të imazheve intrakoronare është dokumentuar që njëkohësisht mund të jenë prezentë shumë pllaka vulnerabile që në shumicën e rasteve duken si një mbulesë e hollë fibroateromatoze. 309–311 Studimet angiografike kanë treguar që këto gjetje janë shfaqur deri në 40% të pacientëve me NSTE-ACS. 306,308,312,313 Afërsisht ¼ e pacientëve me NSTEMI paraqitën më oku-luzion akut të arterieve koronare dhe 2/3 e këtyre okluzioneve në kohën e ekzaminimit angiografik kishin të zhvilluar kolaterale. 223,310 Diferencimi i okluzionit akut/subakut dhe kronik ndonjëherë mund të jetë sfiduese, madje në disa raste diferencimi i lezionit fajtor vetëm më angiografi mund të jetë edhe i pamundur.

ST depresionet difuze prekordiale, me të shprehura në derivacionët V4-V6, mund të jenë treguese që lezioni fajtor është i lokalizuar në segmentin medial të arteries koronare të përparme zbritëse të majtë (left anterior descending artery-LAD), ndërsa ndryshimet në V2-V3 janë me sugjes-tive qe lezioni fajtor është i lokalizuar ne arterien harkore të majtë (left circumflex artery-LCx). 314


ST depresionet difuze në prekordiale dhe derivacionet inferiore të shoqëru-ara me ST elevime ≥1mm në derivacionin aVR, mund të sugjeroj për loka-lizim të lezionit fajtor në arterien koronare kryesore të majtë (left main-LM) ose në sgementin proksimal të LAD, në prani të sëmundjes koronare tri-enore. 315,316

Korelacionet e lezionit fajtor më ndryshimet në EKG janë tregues të dobët, në rastet kur arteria koronare e majtë është dominante, sëmundja koroanre është shumë-enore dhe lezioni fajtor është i lokalizuar distal. 317 Ekokardiografia ose ventrikulografia po ashtu mund të ndihmojë në iden-tifikimin e lezionit fajtor përmes abnormaliteteve regjionale ne kontrahim të murit të VM. Së fundi, afërsisht në 25% të pacientëve me NSTEMI, angografi koronare rezulton normale ose si sëmundje jo obstruktive ko-ronare. 164,303,304 Testet provokuese si me acetilkoline ose ergonivine dhe kohëve të fundit metodat e reja imazherike intrakoronare (p.sh. tmografia e koherencës optike) mund të identifikojë lezionin fajtor në rast të pa-tologjive në shtresen mediale të arteries e cila mundë jetë e trashur dhe të shpie në abnormalitete kontrahuese të saj, spazm koronar ose lezioni të jetë si erozion sipërfaqësor i mbulesës fibroateromatoze jo obstruktive. 318–320

5.6.1.3 Rezerva e qarkullimit fraksional (FFR)

Arritja e hiperemisë maksimale është jo predikuese të NSTEMI, për shkak të natyrës dinamike të lezionit koronare dhe shoqërimit me dis-funksion mikrovaskular akut. Si rezultat, rezerva e qarkullimit fraksional (fractional flow reserve-FFR) mund të mbivlerësohet dhe rëndësia hemo-dinamike e stenozës koronare të nënvlerësohet. 320 Andaj deri tani vlera e FFR në gjendjet e PCI nuk ka qenë e dokumentuar si duhet.

5.6.2 Qasja invazive rutinore kundrejt invazive selektivePCI e shoqëruar me terapi antitrombotike stabilizon lezionin fajtor, dhe në këtë mënyrë redukton rrezikun për re-infarkt nga lezioni target. Ndërsa GABG siguron mbrojtje nga komplikimet (p.sh. okluzion/subokluzion, por jo edhe embolizëm të mundshëm distal) që kanë origjinë nga lezionet fajtore po ashtu nga progresioni i sëmundjes në segmentet proksimale të enëve nga pozita e anostomozës.321

Krahasuar me strategjinë invazive sleketive, strategjia rutinore invazive tek NSTE-ACS, ka treguar përmirësime në rezultate (të pritura) klinike dhe ka reduktuar episodet rekurente të ACS, dhe si pasojë rehospitali-zimet dhe revaskularizimin. Një meta-analizë nga 7 studime klinike të randomizuara (RCTs) në 8375 pacientë me NSTE-ACS, që kishin përdor shpesh inhibitor te GPIIb/IIIa, është parë që strategjia invazive rutinore ishte shoqëruar me rrisk me të vogël të vdekjeve [4.9% vs. 6.5%; RR 0.75 (95% CI 0.63, 0.90), P<0.001], IM [7.6% vs. 9.1%; RR 0.83 (95% CI 0.72, 0.96), P=0.012] dhe rehospitalizimit për rekurenca të ACS [19.9% vs. 28.7%; RR 0.69 (95% CI 0.65, 0.74),P<0.0001] në një ndjekje 2 vjeçare.322 Një meta-analizë nga 8 punime RCTs në 10 150 pacientë me NSTE-ACS, ka treguar përparësi në favor të strategjisë invazive rutinore për përbërjen: vdekje ose IM që ishte kufizuar në pacientë me biomarker pozitiv [OR 0.68 (95% CI 0.56, 0.82) vs. OR 1.01 (95% CI 0.79, 1.28) në pacientë më biomarker negativ, P=0.03]. 323 Një meta-analizë tjetër nga të dhënat individuale të 5647 pacientëve më NSTE-ACS nga 3 RCTs më përcjellje/ndjekje afatgjatë deri në 5 vjet, kishte raportuar rrisk me të vogël për vdekje kardiovaskulare ose IM [14.7% vs. 17.9%; HR 0.81 (95% CI 0.71, 0.93),P=0.002] në favor të strategjisë invazive rutinore kundrejt asaj selektive; diferencë më e shprehur ishte observuar tek pa-cientët më rrisk të lartë (në pajtim më skorimin e bazuar nga karakteristi-kat klinike) më një reduktim absolut të rriskut nga 2.0%, 3.8% dhe 11.2%, në mes pacientëve më rrisk të ulët, mesatar dhe të lartë, respektivisht.324

Një theksim; përfitimet nga revaskularizimi në RCT ishin nënvlerësuar, sepse revaskularizimi ishte realizuar edhe tek pacientët me trajtim medi-kamentoz kur ishin përkeqësuar, kështu qe RCT nuk ka përfshirë pacientët në mënyrë konsekutive (të një pas njëshëm) dhe ka përjashtuar pacientët me rrisk të lartë, dhe po ashtu nuk ka përfshirë të arriturat e trajtimin invaziv si strategjia me një stent për lezion në bifurkacion, qasje radiale, gjeneratën e re të DES po ashtu efikasitetin e inhibitoreve të P2Y12. Por pavarësisht këtyre limitimeve, rezultatet nga RCTs dhe meta-analizat e tyre mbrojnë dhe favorizojnë strategjinë rutinore invazive, ndërsa menax-himi i hershëm invaziv paraqet një sfidë shtesë trajtuese p.sh. pacientët më diabet, të moshuarit, ose ata me funksion renal të dobësuar, janë dis-kutuar në seksionet e tyre përkatëse.

5.6.3 Koha e strategjisë invazive5.6.3.1 Strategjia invazive e menjëhershme (<2orë)

Pacientët me NSTE-ACS dhe rrisk shumë të lartë (p.sh. se paku një kriter nga Tabela 13) kanë qenë në përgjithësi të përjashtuar nga RCTs. Për shkak të një prognoze jo të mirë në ndjekjen afatshkurtër dhe afatgjatë, të pacienteve të cilët nuk kanë marr trajtim të menjëhershëm (<2 orë nga koha e referimit në spital, ngjashëm me menaxhimin e STEMI-it), strategjia invazie me qëllim të revaskularizimit është e rekomanduar pa-varësisht nga të gjeturat në EKG dhe vlerave të biomarkerëve. Qendrat pa potencial për menaxhim të STEMI-it duhet të transferojnë pacientët menjëherë në qendrat adekuate (Figura 6). Menaxhimi i pacientëve më arrest kardiak dhe pa elevim të ST segmentit në EKG, në departamentet emergjent kërkon konsultim shumë-diciplinor. Të mbijetuarit duhet t’i nënshtrohen angiografisë koronare të menjëhershme, ndërsa ata në gjend-je komatoze së pari duhet të hulumtohen shkaktarët tjerë me origjinë jo koronare, dhe pas përjashtimit të tyre duhet të realizohet angiografia ko-ronare për të identifikuar origjinën koronare si shkaktar i mundshem i arrestit kardiak. 325

5.6.3.2 Strategjia e hershme invazive (<24 orë)

Strategjia e hershme invazive është definuar, kur angiografia koronare re-alizohet brenda 24 orëve të para, pas arritjes në spital. Koha optimale për angiografi koronare dhe revaskularizim të NSTE-ACS ka qenë hulumtuar në RCTs dhe meta-analiza të shumta. Një meta-analizë me 4 RCTs dhe 4023 pacientë më NSTE-ACS, ka krahasuar kohën e hershme (p.sh. koha e angiografisë 1.16-14 orë) dhe të vonshme (p.sh. 20.8-86 orë). Nga ky studim, nuk ishte parë diferencë tek mortaliteti ose IM, ndërsa strategjia e hershme ishte shoqëruar mënyrë sinifikante me rrisk më të ulët për re-kurenca të iskemisë [RR 0.59 (95% CI 0.38, 0.92),P= 0.02] dhe kohë qëndrim me të shkurtër në spital [nga 28% (95% CI 22, 35),P<0.001], ngjarje të gjakderdhjeve të vogla [RR 0.78 (95% CI 0.57, 1.07),P=0.13] dhe ngjarje të mëdha kardiake [RR 0.91 (95% CI 0.82, 1.01), P=0.09].326

Së fundi, një meta-analizë nga 7 RCTs dhe 5370 pacientë me NSTE-ACS dhe 4 studime observuese më 77 4999 pacientë, kanë krahasuar strategjinë e hershme invazive (<24 orë) me atë të vonshme. 327 Rezultatet e grumbul-luara nga analiza e RCTs nuk kanë treguar benefite sinjifikante për mor-talitet [3.9% vs. 4.7%; OR 0.83 (95% CI 0.64, 1.09),P=0.18], IM [7.5% vs. 7.8%; OR 1.15 (95% CI 0.65, 2.01),P=0.63] ose ngjarje të gjakderd-hjeve të mëdha [2.8% vs. 3.7%; OR 0.76 (95% CI 0.56, 1.04),P=0.09], po ashtu, rezultate të ngjashme ishin raportuar edhe tek studimet obervuese. Deri tani strategjia e hershme invazive ishte shoqëruar më rrisk me të ulët për rekurenca të iskemisë [3.8% vs. 7.3%; OR 0.55 (95% CI 0.35, 0.86),P=0.008]. Tri studime klinike ishin përfshirë në një meta-analizë që ka krahasuar strategjinë e menjëhershme vs të hershme dhe/ose te von-shme tek pacientët më NSTE-ACS.304,328,329

Stra

tifiki

mi i

rri

skut

St

rate

gjia

te

rape

utik

e

Shumë i lartë

Invazive e mënjëheshmë (<2 orë)

I lartë

Invazive e hershmë (<24 orë)

Fillimi i simptomave

Kontakti i parë mjekësor Diagnozë e NSTE-ACS

Qendër më PCI

Transferim i menjëhershëm në qendër më PCI

I mesëm

Invazive (<72 orë)

QE (qendër emergjente); PCI = intervenimi koronar përkutan

Transferim në të njëjtën ditë

Transferim

I ultë

Opcion për transferim

Testim me metoda jo invazive, nëse janë të përshtshme

QE ose qendër pa PCI

I lartë

I lartë

I mesëm

I ultë

Figura 6 Përzgjedhja e strategjisë së trajtimit tek sindroma akute koronare pa elevim të ST dhe koha në akordim më stratifikimin e rriskut.

296

Nuk kishte diferencë në përbërjen kryesore (vdekje, IM) të rezultateve bazuar ne elevim të biomarkerëve pas intervenimit ose nga manifes-timet sekondare klinike (në përjashtim për shkallë me të lartë të IM tek qasja invazive e menjëhershme, bazuar në një punim). 328 Edhe pse një interpretim i tillë në aspektin metodologjik është sfidues, meqë në rastet më intervenim të hershëm, vlerat e biomarkerëve nuk normalizohen ose akoma janë në fazën ngritëse të kurbes. Po ashtu është e vështire, madje e pamundur që të diferencohet një evoluim i shkallës së IM nga iskemia si komplikim i procedures invazive.

Nuk ka të dhëna që tregojnë për përfitimet e strategjisë së hershme invazive tek pacientët me rrisk të lartë. TI-MACS, studimi me i madh i RCT, ka randomizuar 3031 pacientë me NSTE-ACS në intervenim të hershëm (<24 orë, mesatarja 14 orë) ose të vonshëm (mesatarja kohore 50 orë). Pas 6 muaj ndjekje të këtyre pacientëve, përbërja primare (vdekje, IM ose insult) nuk ishte treguar e ndryshëm në mes strategjisë invazive të hershme dhe të vonshme. Përbërja sekondare (vdekje, IM, insult ose iskemi rezistente) ishte reduktuar për 28%, në favor të fazës së hershme invazive [9.5% vs. 12.9%; HR 0.72 (95% CI 0.58, 0.89),P=0.003].

Në analizën e specifikuar të pacientëve më rrisk të lartë (p.sh. një e treta e pacientëve me skorimin GRACE >140), strategjia e hershme invazive

ESC Udhërrëfyesi

ka ulur rriskun e vdekjeve, IM ose insultit, [13.9% vs. 21.0%; HR 0.65 (95% CI 0.48, 0.89), P=0.006], ndërsa diferenca nuk ishte sinjifikante tek pacientët me skorimin GRACE ≤140 [7.6% vs. 6.7%; HR 1.12 (95% CI 0.81, 1.56),P=0.48;p=0.01 për hetrogjenitet].303

Në studimin ACUITY, në analizën post hoc, PCI e vonuar (>24 orë), ishte prediktor i pavarur i vdekshmërisë në 30 ditë dhe 1 vit. 330 Ngjarjet iskemike të shoqëruara me strategjinë e PCI (>24 orë), ishin shfaqur me shumë në pacientët më rrisk të mesëm dhe të lartë (në pajtim me skorimin TIMI). Në përgjithësi, strategjia e hershme invazive është e rekoman-duar në pacientët që kanë së paku një kriter të rriskut të lartë (Tabela 13). Kjo implikon transferimin më kohë të pacientit në spitalet me qendër invazive. (Figura 6).

5.6.3.3 Strategjia invazive (<72 orë)

Është e rekomanduar, që vonesa maksimale për angiografi (deri në 72 orë), mund të bëhet tek pacientët që kanë së paku një kriter të rriskut të mesëm, simtoma rekurentë ose iskemi të diagnostikur me metoda jo invazive. 324,327 Edhe këto raste kërkojnë transferim brenda 72 orëve për angiografi koronare nga qendrat që nuk mund ta realizojnë.


5.6.3.4 Strategjia invazive selektive

Pacientët pa simptoma rekurente dhe pa kritere të përshkruara në Tabelën 13, konsiderohen më rrisk të ulët. Në këta pacientë, stret-testet (të prefer-uara më imazhe) për të indukuar iskeminë janë të rekomanduara, para së të vëndosët për strategji invazive. 331

Si përmbledhje, nga të dhënat në dispozicien, strategjia invazive e her-shme ka përparësi në raport me atë të vonshme, e cila vlerësohet më e sig-urt dhe është e shoqëruar më risk me të vogël për iskemi te qëndrueshme dhe kohëzgjatje me të shkurtë të hospitalizimit. Përzgjedhja e kohës për angiografi invazive koronare dhe revaskularizim duhet të vendoset në mënyrë individuale më stratifikim të rriskut. Është e rekomanduar që tek pacientët me rrisk shumë të lartë (p.sh. që kanë së paku një kritër të rris-kut shumë të lartë), të realizohet strategjia invazive e menjëhershme (<2 orë). Tek ata më rrisk të lartë (p.sh. së paku një kritër për rrisk të lartë) rekomandohet strategjia e hershme invazive (<24 orë). Ndërsa pacientët që kanë së paku një kritër të rriskut mesatar, strategjia invazive mund të shtyhet, por jo më shumë së 72 orë nga koha e paraqitjes në qendër mjekësore. Ndërsa pacientet qe janë më rrisk të ulët, testet jo invazive (stres-testet) të preferuara më imazheri, për të nxitur inskenime janë të rekomanduara para vendimit për strategji invazive.

5.6.4 Trajtimi konzervativ5.6.4.1 Të pacientët më sëmundje të arterieve koronare (CAD)

5.6.4.1.1 CAD jo obstruktiv

Të dhënat e grumbulluara nga pacientët me NSTE-ACS në 8 RCTs, kanë parë që 9.6% e pacientëve kishin CAD jo obstruktiv. Krahasuar më pacientët me CAD obstruktiv, ishin më të rinjë dhe më shpesh femra, ndërsa me pak kishin diabet, IM të kaluar ose PCI të realizuar me herët. Mortaliteti ose IM në 30 ditë ishte më i vogël tek pacientët me CAD jo obstruktiv (2.2%) krahasuar me ata më CAD obstruktiv (13.3%) [OR i rregulluar 0.15 (95% CI 0.11, 0.20)]. Mortaliteti ose IM në 30 ditë dhe mortaliteti në 6 muaj, po ashtu ishin me të ulët tek pacientët më CAD jo obstruktiv [OR i rregulluar 0.19 (95% CI 0.14, 0.25) dhe OR jo i rregulluar 0.37 (95% CI 0.28, 0.49), përkatësisht]. 332

Ndërsa vlerësimi invaziv dhe nëse ishte i përshtatshëm dhe ne dispozicion edhe revaskularizimi, ishin indikuar tek pacientët me rriskë të larte për ngjar-je iskemike, por tek një pjesë e tyre, kjo strategji nuk ishte ofruar. Kjo kishte ndodhur për shkak të perceptimit që pacientët mund të mos kenë përfitime në kuadër të reduktimit të ngjarjeve, si rezultat i vlerësimit të rriskut që lid-het me angiografinë koronare dhe/ose revaskularizimin ose kualitetin e jetës. Pacientët të të cilët një strategji invazive mund të realizohet nga mjekët e tra-jnuar, duke përfshirë: pacientët shumë të moshuar ose fragjil (seksioni 5.8.1); pacientët me komorbiditete si demencë, insuficiencë renale kronike në një stad të rënduar (seksioni 5.8.3) ose malinjitet dhe pacientët më rrisk të lartë nga komplikimet e gjakderdhjeve (seksioni 4.3). Zakonisht këta pacientë janë përjashtuar nga studimi RCTs. 332

Në lidhje më terapinë orale antiagreguese të pacientët me NSTE-ACS, studimi CURE kishte randomizuar 12 562 pacientë me clopidogrel ose placebo, si shtesë përpos aspirinës, në periudhë 3-12 muaj (mesatarja e trajtimit 9 muaj). Shumica e tyre ishin të trajtuar konzervativ, ndërsa 40% i ishin nënshtruar revskularizimit koronar gjatë periudhës së studimit. Rezultatet (të priturat) primare si: vdekjet nga shkaktar kardiovaskular, IM, ose insultet në 1 vit, ishin paraqitur në 9.3% të pacientëve të grupit me clopidogrel dhe 11.4% tek ata me placebo [RR 0.80 (95% CI 0.72, 0.90),P<0.001]. Ndërsa ngjarjet e gjakderdhjeve ishin më të shpeshta në grupin me clopidogrel, krahasuar më grupin placebo [3.7% vs. 2.7%; RR 1.38 (95% CI 1.13, 1.67),P=0.001].137

Një regjister kishte krahasuar efikasitetin e clopidogreli tek 16 365 pa-cientë me anginë jo stabile dhe NSTEMI kundrejt atyre që nuk kishin përdorur clopidogrel. Në 36% të pacientëve clopidogreli ishte përshkruar

për 7 ditë nga koha e lëshimit. Në 8562 të rregulluar më skorim; është parë që grupi tek i cili ishte përshkruar clopidogreli, kishin shkallë me të ulët të mortalitetit të përgjithshëm [8.3% vs. 13.0%; HR i rregulluar 0.63 (95% CI 0.54, 0.72), P=0.01] dhe në përbërjen: vdekje ose IM [13.5% vs. 17.4%; HR 0.74 (95% CI 0.66, 0.84),P,0.01], por jo vetëm IM [6.7% vs. 7.2%; HR 0.93 (95% CI 0.78, 1.11),P=0.30], krahasuar më grupin pa clopidogrel. Lidhshmëria në mes clopidogrelit dhe vdekshmërisë ose IM ishte sinjifi-kante tek pacientë me NSTEMI [HR 0.67 (95% CI 0.59, 0.76)] krahasuar me ata me anginë jo stabile [HR 1.25 (95% CI 0.94, 1.67), P për ndërvep-rim 0.01]. Studimi klinik TRILOGY ACS, kishte randomizuar 7243 pacientë, të moshës <75 vjeç, me NSTE-ACS, të trajtuar me clopidogrel ose prasug-rel për një kohëzgjatje mesatare 17 muaj. 334 Grupi që kishin marr prasu-grel, nuk kishte reduktim sinjifikant të mortalitetit kardiovaskular, IM, ose insult [13.9% në grupin e prasugrelit dhe 16.0% në grupin e clopi-dogrelit; HR 0.91 (95% CI 0.79, 1.05),P=0.21]. Shkalla e gjakderdhjeve (TIMI jo-CABG) nuk kishte diferencë në mes grupeve, ndërsa ngjarjet e gjakderdhjeve të vogla dhe të mëdha (nga kriteret TIMI) ishin me të shpeshta tek grupi me prasugrel [1.9% vs. 1.3%; HR 1.54 (95% CI 1.06, 2.23),P=0.02]. Në studimin PLATO, 5216 pacientë të pranuar në spital për ACS ishin planifikuar për menaxhim jo invaziv, megjithëse deri në fund të ndjekjes, 3243 (60.3%) pacientë ishin menaxhuar në mënyrë jo invazive. Në popullacionin që ishin të përcaktuar për menaxhim jo in-vaziv, incidenca e mortalitetit kardiovaskular, IM dhe insulti, ishin më të ulët me ticagrelor sesa me clopidogel [12.0% vs. 14.3%; HR 0.85 (95% CI 0.73, 1.00, P=0.04]. Në përgjithësi mortaliteti ishte më i ulur [6.1% vs. 8.2%; HR 0.75 (95% CI 0.61, 0.93), P=0.01] .335

5.6.4.1.2 Sëmundja e arterieve koronare (CAD) e pa përshtatshme për revaskularizim

Të dhënat për pacientët me ACS të pa përshtatshëm për revskularizim për shkak të CAD të rënduar/difuz, janë të paketa. Studimet observuese në dis-pozicion, kryesisht kanë përfshirë pacientët më CAD stabil dhe anginë rez-istente. 336,337 Megjithëse, prognoza ndryshon në varësi të karakteristikave të pacientëve (p.sh. mosha, gjendje pas CABG ose PCI, disfunksion i VM, in-suficiencë kongjestive e zemrës), në përgjithësi pacientët të pa përshtatshëm për revaskularizim kanë mortalitet më të lartë krahasuar më pacientët të cilët janë revaskularizuar.336 Objektiva kryesore e trajtimit farmakologjik, është qetësimi apo lehtësimi simtomatologjik, siç ka qenë përshkruar detaj në ud-hërrëfyesin 2013 të ESC për menaxhimmin e CAD stabil.63

5.6.4.2 Pacientët më angiografi koronare normale (shih shtesat në ueb-faqe)

Cardiomiopatia Tako–Tsubo, tromboembolia jo nga CAD, vazospazma dhe sëmundja mikrovaskulare, të gjitha mund të shkaktojnë NSTE-ACS. Edhe pse keto patologji janë përshkruar në udhërrëfyesin 2013 të ESC për menaxhim të CAD stabil, karakteristikat kryesore të tyre janë përmbled-hur në uebfaqe (shih shtesat). 63

5.6.5 Intervenimi koronar përkutan5.6.5.1 Aspektet teknike dhe sfidat

Megjithëse, NSTE-ACS akoma e dyshuar ose konfirmuar, paraqet indi-kacionin më të shpeshtë për angiografi koronare dhe PCI, pak studime janë fokusuar në aspektin teknik të PCI. Të dhënat e teknikes të PCI dhe rezultateve (të priturave), janë prezentuar nga studimet PCI ose studimet klinike dhe regjistrat që përfshijnë pacientët më ACS. Sikurse të gjitha manifestimet e CAD, implantimi i stentit tek NSTE-ACS ndihmon në reduktimin e shpejtë të mbylljës së enës dhe ristenozës përmes ballon-dilatimit dhe kjo është konsideruar strategji standarde e trajtimit.

298

Bazuar në krahasimet e fundit, sigurinë dhe efikasitetin e tyre (p.sh. prevenimi nga ristenozat dhe nevoja për përsëritje të revaskularizimit) gjenerata e re e DES, janë me të rekomanduar në krahasim me BMS tek NSTE-ACS. 345–347 DAPT është i rekomanduar për 12 muaj pavarësisht tipit të stentit, ndërsa të pacientët më rrisk të lartë për ngjarje iskemike dhe pa histori për ngjarje të gjakderdhjeve, DATP mund të përdoret edhe më gjatë (shih seksionin 5.2.6). Sa i përket trombektomisë, rëndësia e saj akoma nuk është vlerësuar në mënyrë adekuate tek NSTE-ACS, për shkak të mostres që kishte madhësi joadekuate të RCTs. 348 Po ashtu, FFR i cili është konsideruar si standard i artë invaziv për vlerësimin funksional të seriozitetit të lezionit të CAD, roli i tij në NSTE-ACS, akoma nuk është i definuar. Strategjitë për të reduktuar rriskun e lidhur më PCI janë renditur në Tabelën 12.

5.6.5.2. Qasja vaskulare

Studimi klinik RIVAL i randomizuar, kishte krahasuar 7021 pacientë me ACS (STEMI dhe NSTE-ACS), me qasje të arteries radiale kundrejt femorale. Të priturat (rezultatet) primare për mortalitet, IM dhe insult ose gjakderdhje jo te lidhura me CABG, në 30 ditë, ishin shfaqur në 3.7% të pacientëve më qasje radiale krahasuar me 4.0% të grupit më qasje femo-rale [HR 0.92 (95% CI 0.72, 1.17),P=0.50]. Studimi klinik SAFE-PCI kishte randomizuar femrat që i ishin nënshtruar angiografisë koronare, më qasje radiale kundrejt femorale. Studimi ishte ndërpre më herët për shkak të shkallës së ngjarjeve më të ulëta, në raport me ato që ishin pritur. Në mes 1787 pacienteve të regjistruara (>50% të paraqitura me NSTE-ACS), 691 i ishin nënshtruar PCI. Në këtë studim nuk ishte treguar diferencë sin-jifikante e gjakderdhjeve ose komplikimeve vaskulare në mes grupit më qasje radiale dhe femorale tek femrat që i nënshtrohen PCI, [radial 1.2% vs. 2.9% femoral; OR 0.39 (95% CI 0.12, 1.27), P=0.12].350

Për më tepër, studimi klinik MATRIX, në 8404 pacientë me ACS kishte krahasuar qasjen radiale dhe femorale. Të priturat primare në 30 ditë, MACE (major advers cardiac events-eventet e mëdha anësore kardiake), të definuar me: vdekje, IM ose insult, ishte shfaqur në 8.8% e pacientëve më qasje radial në krahasim më 10.3% të ata më qasje femorale [RR 0.85 (95% CI 0.74, 0.99), p=0.031]. 251Të priturat sekondare në 30 ditë, ngjarjet anësore klinike ishin paraqitur në 9.8% dhe 11.7% të pacientëve [RR 0.83 (95% CI 0.73, 0.96),P=0.009]. Qasja radiale ishte shoqëruar më rrisk më të ulët për mortalitet të përgjithshëm, ndërsa mortaliteti nga shkaktarët kar-diak, IM dhe insulti nuk kishin diferencë sinjifikante. Të dy grupet kishin urgjencë të ngjashëm për revaskularizim të enëve target dhe trombozë në stent. Gjakderdhja e klasifikuar sipas BARC 3 dhe 5 (‘Bleeding Academic Research Consortium’-‘Partneriteti Akademik i Hulumtimit te Gjakderd-hjeve’) ishte reduktuar në mënyrë sinjifikante në grupin radial [1.6% vs. 2.3%; RR 0.67 (95% CI 0.49, 0.92),P=0.013].

Qasja radiale ishte shoqëruar me një shkallë më të ulët për nevojë ki-rurgjike riparuese në vendin e punktimit ose nevojë për transfuzion ose produkte gjaku. Një meta-analizë e realizuar kohëve të fundit, që ka përfshirë të dhënat nga MATRIX, kishte demonstruar një reduktim të gjakderdhjeve të mëdha, mortalitetit, IM ose insultit, të qasja radiale kra-hasuar më atë femorale. 251 Qasja radiale e realizuar nga operatori më ek-speriencë ka përparësi mbi atë femorale tek ACS. Andaj është rekoman-duar që qendrat që trajtojnë pacientët më ACS, të fillojnë të zëvendësojnë sa më shumë qasjen femorale në atë radiale. Në anën tjetër shkathtësitë e qasjes femorale duhet ruajtur, për shkak së ka përparësi në shumë pro-cedura të ndryshme si; implatimi i balones kunder-pulsative intra-aortale, intervenimi në sëmundje strukturale të zemrës dhe procedura të revasku-larizimit periferik. Megjithatë, një dokument konsensus, ka propozuar që hap pas hapi të zëvendësohet qasja femorale me atë radiale.351

ESC Udhërrëfyesi

5.6.5.3 Strategjitë e revaskularizimit dhe rezultatet (të priturat)

Ende ka mungese të hulumtimeve të randomizuara prospektive për tipin (komplet kundrejt jo komplet) dhe kohën (të njëkohshëm kundrejt në stade/i organizuar) e revaskularizimit tek pacientët me NSTE-ACS. Strat-egjia e revaskularizimit komplet të lezioneve sinjifikante tek pacientët me NSTE-ACS dhe sëmundje shumë-enore, duhet gjurmuar akoma, për shkak të dy arsyeve: Së pari, disa studimi kanë treguar benefite të inter-venimit të hershëm krahasuar me trajtim konzervativ tek pacientët me NSTE-ACS, dhe që kërkojnë strategji revaskularizuese komplete, pa-varësisht identifikimit dhe/ose trajtimit të lezionit fajtor.352–354 Së dyti, stu-dimet klinike; multiple PCI dhe NSTE-ACS, kanë parë efekt prognostik jo të mire të revaskularizimit jo komplet. Ne përputhje më ketë, skorimi SYNTAX score 8, ka treguar prognozë të pavarur dhe jo të mirë në 30 ditë dhe 1 vit, duke përfshirë mortalitet më të lartë pas PCI, të pacientët me ACS dhe rrisk të moderuar dhe të lartë.355,356

Megjithëse, prania e faktorëve të rëndësishëm të pamatur dhe ngatër-rues, në studime retrospektvive, që kanë shfaqur prognozë jo të mire tek pacientët që nuk kanë marrë revaskularizim komplet, nuk mund të për-jashtohen. Në disa raste, revaskularizimi komplet për disa pacientë më anatomi komplekse do të thotë rritje e rriskut nga PCI (p.sh. në prani të okluzionit total kronik kompleks) ose që kërkohet CABG. Kjo është e arsyeshme që të vlerësohet në raste të mungesës se të dhënave bindëse klinike për revaskularizim komplet si mosha, gjendja e përgjithshme e pacientit dhe komorbiditetet. Vendimi për të trajtuar të gjithë lezionet sinjifikante njëkohësisht ose të organizohet që kjo të realizohet jo një-kohësisht, duhet të bazohet në gjendje klinike, komorbiditet, anatomi të arterieve koronare, funksion të ventrikulit, modalitete të revaskularizimit dhe preferencë të pacientit.

Rezultatet (të priturat) në lidhje me komplikimet periprocedurale të PCI, po ashtu edhe rrisku iskemik afatgjatë, janë treguar me të lartë tek pacientët më NSTE-ACS sesa tek pacientët stabil, pavarësisht menaxhim-it bashkëkohorë. Në përputhje me këtë, rrisku për vdekje kardiovaskulare, IM ose insult tek pacientët me NSTE-ACS, që janë treguar në studimet klinike kohëve të fundit, ka rezultuar afërsisht 10% dhe 15% në ndjekje 1 dhe 2 vjet, përkatësisht. 154,206 Në anën tjetër, procedurat e revaskularizimit paraqesin procedura me të shpeshta, me të kushtueshme dhe shkaktar me të shpeshtë të rehospitalizimeve tek pacientët më ACS. 357,358 Kjo pasqyron dy plane: revaskularizim të planifikuar dhe jo te planifikuar si rezultat i simptomave ose rekurencave të ngjarjeve kardiake.357,358

5.6.6 Graftimi urëzues i arterieve koronare (CABG)Afërsisht 10% e pacientëve me NSTE-ACS kanë nevojë për CABG.359

Një studim kohort nacional danez, ka parë që propercioni i pacientëve me NSTE-ACS, që kërkojnë CABG është ulur nga viti 2001-2009, ndërsa është rritur sinjifikant nevoja për angiografi koronare dhe PCI. 360 Grupi i pacientëve me NSTE-ACS që kanë nevojë për CABG, paraqet një grup të pacientëve mjaft sfidues, kryesisht në vështirësi për balancim të rriskut iskemik dhe të gjakderdhjes, në lidhje më kohën për kirurgji dhe tera-pisë perioperative me antitrombotik. Si shtesë, pacientët me NSTE-ACS, karakterizohen më një numër të madh të karakteristikave të rriskut të lartë duke përshirë: moshën, gjininë femër, sëmundje të LM, disfunksion të VM, krahasuar më ata që realizojnë CABG në mënyre elektive apo të planifikuar. 361

Rekomandimet për menaxhim perioperator të terapisë an-tikoaguluese, tek pacientët më sindromë akute koronare pa ST elevim dhe që indikohet CABG


Pavarësisht strategjisë revaskularizuese, një inhibitor i P2Y12 është i rekoman-duar si shtesë përpos aspirinës, per 12 muaj, vetëm nësë janë të kontraindikar si tek ngjarjet më rrisk të lartë për gjakderdhje.

Është e rekomanduar që të vlerësohet rrisku iskemik dhe i gjakderdhjeve nga ‘Ekipa e Zemrës’ dhe të udhëzohet koha për CABG po ashtu menaxhimi me DAPT.

Është e rekomanduar që të realizohet CABG, pa vonesë të pacientët hemodi-namikisht jo stabil, iskemi e vazhduar e miokardit ose anatomi koronare më rrisk të lartë dhe pavarësisht terapisë me an-tiagregues.

Aspirina rekomandohet 6-12 orë post- CABG, në mungesë të ngjarjeve për gjakderdhj të vazhdueshme.

Është e rekomanduar që të vazhdohet më dozë të vogël të aspirinës deri në realizim të CABG. Tek pacientët e stabilizur, që duhet të realizojnë CABG dhe që janë me terapi më DAPT, duhet të ndërpritet ticagrelori 7 ditë më parë dhe clopidogreli 5 ditë më parë.

Pas CABG rifillimi më inhibitor të P2Y12 duhet të bëhët sa më shpejtë, në kohën kur ata konsiderohën të sigurt.

Testet për funksionin e trombociteve vijn në konsiderim, kur koha nga ndërprerja e inhibitorëve të P2Y12

deri në CABG është e shkurtër.

I

I

I

I

I

IIa

IIa

IIb

A

C

C

A

B

B

C

B

137, 148, 153

365, 366

367– 369

285, 370, 371

372

ACS=sindroma akute koronare; CABG=graftimi urëzues koronar; DAPT=dual (oral) antiplatelet therapy (terapi e dyfishtë antiagreguese)a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidencesc Referencat që e mbështetin nivelin e evidences


Në mungesë të të dhënave të randomizuara, koha optimale për CABG jo emergjent të NSTE-ACS, duhet të përcaktohet individu-alisht, shih detajet ne seksionin 5.6.6.1 (shtesat në uebfaqe)

5.6.6.1 Koha për kirurgji dhe ndërprerje të antitrombotikëve (shif shtesat në uebfaqe)

5.6.6.2 Rekomandimët për menaxhim perioperator të terapisë antia-greguese tek sindroma akute koronare pa elevim të ST

5.6.6.3 Aspektet teknike dhe rezultatet (shih shtesat në uebfaqe)

5.6.7 Intervenimi koronar perkutan (PCI) kundrejt graftimit urëzues koronar (CABG) Përparësitë kryesorë të PCI-së tek pacientët me NSTE-ACS janë; revaskularizim i shpejtë i lezionif fajtor, rrisk i ulët për insult dhe mungesë e efektit të dëmshëm të CABG në miokardin iskemik, ndër-sa CABG më shpesh indikohet kur nevojitet revaskularizim komplet tek CAD shumë-enorë. Megjithatë nuk ka akoma asnjë studim klinik bashkëkohor, të rendomizuar, që krahason PCI dhe CABG tek pa-cientët me NSTE-ACS dhe CAD shumë-enorë. Pothuajse në të gjitha studimet klinike është krahasuar strategjia e hershme invazive më atë të vonshme, ose strategjia rutinore invazive me atë selektive, por jo edhe PCI kundrejt CABG tek NSTE-ACS dhe CAD shumë-enorë, andaj vendimi për PCI ose CABG mbetët akoma për t’u hulumtuar. Në analizën post hoc tek studimi klinik ACUITY, i cili kishte përf-shirë 5627 pacientë me NSTE-ACS dhe CAD shumë-enorë, kishte treguar që 78% i ishin nënshtruar PCI ndërsa pjesa tjeter ishin trajtuar në mënyrë kirurgjike.374

Pas koordinimit me skorimin, tek 1056 pacientë, nuk u shfaq difer-encë në mortalitetin 1 mujor (CABG 2.5% vs. PCI 2.1%; P=0.69) dhe 1 vjeçar (CABG 4.4% vs. PCI 5.7%;P=0.58). Pacientët e trajtuar më PCI kishin më pak insulte, (0% vs. 1.1%; P=0.03), IM (8.8%% vs. 13.3%;P=0.03), gjakderdhje të mëdha (9.1% vs. 45.5%;P<0.001) dhe dëmtime renale (14.2% vs. 31.7%;P<0.001), por kishin shkallë me të lartë për revaskularizim të pa planifikuar sesa CABG, gjatë periud-hës periproedurale (3.1% vs. 0.2%;P<0.001). Në periudhën 1 vjeçare, rrisku për insulte ishte më i ulët (0% vs. 1.1%;P=0.03), tek pacientët e trajtuar me PCI, ndërsa revaskualrizimi i pa planifikuar (12% vs. 0.2%;P<0.001) dhe MACE kishin tendencë të ishin me të zakonshme (25.0% vs. 19.2%;P=0.053). Një meta-analizë e nëngrupeve nga te dhënat individuale të pacientëve (2563 pacientë me NSTE-ACS dhe CAD shumë-enorë) ka treguar mortalitet të ngjashëm pas një periud-hë ndjekje mesatare 5.9 vjeçare tek grupi PCI kundrejt CABG [9.6% në grupin CABG vs. 11.1% në grupin PCI; HR 0.95 (95% CI 0.80, 1.12)].377

Dy studime klinike SYNERGY dhe FEEDOM, që kanë krahasuar PCI dhe CABG në pacientët me CAD shumë-enorë, kishin përfshirë deri në 1/3 e pacientëve me angine jo stabile ose NSTE-ACS, dhe kanë parë të arsyeshme që tek pacientët me CAD stabil, të aplikohen kriteret për të ndihmuar në zgjedhjen e modaliteteve të revaskularizimit tek këta pa-cientë.378–380 Përderisa shumica e pacientëve me CAD një-enorë duhet ti nënshtrohen PCI për lezionin fajtor, revaskularizimi individual tek pa-cientët NSTE-ACS më CAD shumë-enorë duhet diskutuar në kontekstin nga ’Ekipa e Zemrës’ dhe duhet bazuar në gjendje klinike, po ashtu ne seriozitetin e CAD dhe karakteristikat e lezionit. Skorimi SYNTAX, jo vetëm që është treguar shumë efektiv për predikim të vdekjeve, IM dhe revaskularizimit të pacientët më NSTE-ACS që i nënshtrohen PCI, por po ashtu ai mund të ndihmojë edhe në zgjedhjen në mes strategjive të revaskularizimit.381 PCI në lezionin fajtor nuk kërkon rishikim nga ‘Ekipa e Zemrës’ kur në këtë rast intervenimi është i indikuar në bazë të klinikës, angiografisë koronare, si iskemi e vazhduar, jostabilitet hemodinammik, edem pulmonare, aritmi rekurente ventrikulare ose okluzion total i arter-ies fajore dhe që kërkon revaskularizim urgjent. Ndërsa PCI në lezionin fajtor tek pacientët stbil me NSTE-ACS dhe që kanë CAD shumë-enorë duhet të diskutohet nga’Ekipa e Zemrës’ nëse CABG në këtë raste është shturar si opcion.

5.6.9 Rekomandimet për angiografi koronare in-vazive dhe revaskularizim tek pacientët më sindromë akute koronare pa elevim të ST


Strategji invazive e menjëhershme (<2 orë) është e rekomanduar të pa-cientët që kanë se paku një kriter rrisku shumë të lartë: – jo stabilitet hemodinamik ose shok kardiogjen

– dhimbje gjoksi e vazh-dueshme ose rekurente, pavarësisht terapisë

– artimi jetë-kërcenuese ose ar-rest kardiak

– komplikime mekanike të IM– insuficiencë akute e zemrës me

anginë ose ST denivelime– ndryshime dinamike në ST-T

valë, në veqanti më ST elevime intermitente.

Stretegjia e hershmë invazive (<24 orë) është e rekomanduar të pacientët që kanë se paku një kriter rrisku të lartë:

– rritje ose rënie e troponinave kardiake kompatibil me IM

– ndryshime dinamike në ST-T valë (simtomatike ose e hershtur) – skromi GRACE >140.

I

I

C

A 303, 326, 327

Strategjia invazive (<72 orë) është e rekomanduar të pacientët që kanë se paku një kriter rrisku të mesëm:

– diabet melit– insuficiencë renale (ShFG

<60 mL/min/1.73 m2) – FE i VM <40% ose insuficiencë

kongjestive e zemrës– early post-infarction angina – gjendje pas PCI– gjendje pas CABG – skorimi GRACE >109 dhe

<140, ose simptoma rekurente ose iskemi e detektuar me teste jo invazive.

Tek pacientët që nuk kanë kritere të rriskut, simtoma rekurente, testimi jo invaziv (i preferuar më imazhëri) është i rekomanduar para vendimit për vlerësim invaziv.

Në qendrat që kanë eksperience në qasje radiale, qasja radiale është e rekomanduar për angiografi koronare dhe PCI.

Tek pacientët që i nënsh-trohën PCI, gjenerata e re e DES është e rekomanduar.

Tek pacientët me CAD shumë-enorë, strategjia e revaskularizimit (p.sh. PCI në lezionin fajtor, PCI shumë-enore, CABG) duhët të bazohët në gjendjën klinike, komorbiditet, serjozitetin e së-mundjes (duke përfshirë distribuimin e lezioneve, karakteristikat e lezioneve, skorimin SYNTAX), në pajtueshmëri më protokollin lokal të ‘Ekipes së Zemrës’

Tek pacientët që është planifkuar tra-jtim afatshkurtë më DAPT (30 ditë), për shkak të rriskut për gjakderdhje, gjenera-ta e re e DES duhët të vije në konsidërim para BMS.

I

I

I

I

I

IIb

ESC Udhërrëfyesi

A

A

BMS=Stent metal-ekspozues; CABG=Graftimi urëzuës koronar;CAD=Sëmundja e arterieve koronare; DAPT=Terapi e dyfishtë antiagreguese; DES=Stent barn-çlirues; ShFG=Shpejtësia e filtrimit glomerular; skorimi GRACE= Regjistri Global per Evente Akute Koronare; FE i VM=fraksioni i ejeksionit i ventrikulit te majte; IM=Infarkti i miokardit; NSTE-ACS=Sindroma akute koronare pa elevim te ST; PCI=intervenimi koronar perkutan; SYNTAX=SYNergjia ne mes intervenimit koronar perktutan me TAXus dhe kirurgjise kardiake. Koha per koronarografi është e kalkuluar nga koha e paraqitjes në spital.

a Klasa e rekomandimeve b Niveli i evidences c Referencat qe mbeshtetin nivelin e evidences

A

A

C

B

322, 324

113, 114

251

242, 252,

386– 390

245

300

5.6.8 Menaxhimi i pacientëve me shok kardiogjen

Shoku kardiogjen mund të zhvillohet gjatë hospitalizimit deri në 3% të pacientëve më NSTE-ACS dhe është shkaktari më i shpeshtë i mortalitet-it hospitalor të këta pacientë. 382–384 Okluzioni parcial ose komplet i një ose më shumë enëve të gjakut, mund të shpie në insuficiencë të zemrës (në veçanti tek ata me disfunksion të VM), të reduktoj vëllimin minutor të zemrës dhe më këtë perfuzionin periferik të organeve. Zakonisht, deri në 2/3 e pacientëve që komplikohen më shok, kanë CAD tre-enorë. Shoku kardiogjen, po ashtu mund të vije si rezultat i komplikimeve mekanike të NSTEMI, si; regurgitim mitral për shkak të disfunksionit ose rupturës së muskujve papilar, defekt i septumit ventrikular. Tek pacientët më shok kardiogjen, angiografia koronare duhet urgjent të realizohet. PCI është forma më e shpeshtë e revasklarizimit në këto raste, por nëse anatomia koronare nuk është e përshtatshme për PCI, duhet urgjent te behet CABG. Vlera e balonës intra-aortale kundër pulsative tek IM i komplikuar më shok kardiogjen është treguar mjaft sfiduese.385 Oksigjenimi membranoz me aparatur ndihmëse jasht-trupore ose implantimi i mjeteve ndihmëse të VM në pacientë të përzgjedhur mund të vije në konsiderim.

5.6.9 Rekomandimet për angiografi koronare invazive dhe revaskularizim tek pacientët më sindromë akute koronare pa elevim të ST

Rekomandimet për menaxhim të pacientëve të mosh-uar më sindromë akute koronare pa elevim të ST


Është i rekomanduar që trajtimi me anti-trombotik të bëhët në raport më peshën trupore dhe funksionin renal

Tek pacientët e moshuar, nëse është nevo-ja për strategji invazive/revaskularizim, duhet të bëhët vlerësim i kujdesshëm i rrezikut potencial dhe benefiteve, komor-biditeteve, kualitetit të jetës, fragjilitetit dhe preferences së pacientit.

Regjimi i dozimit të beta-bllokuesve, ACE inhibitorëve, ARB dhe statineve, duhet të vije në konsiderim, në mënyrë që të prevenohen efektet anësore.

I

IIa

IIa

C

A

C

408, 414– 418

ACE=enzima konvertuese e angiotenzinës; ARB=bllokuesi i receptorit të angiotenzin ës; NSTE-ACS=Sindroma akute koronare pa elevim të ST a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidences c Referencat që mbështetin nivelin e evidences

Rekomandimet e menxhaimit të pacientëve më sindromë akute koronare pa elevim të ST dhe diabet mellitus


Kontrolli i glukozes në gjakTek të gjithë pacientët më NSTE-ACS është i rekomanduar skriningu për dia-bet dhe monitorim të glikemisë tek ata që janë të diagnostikuar ose kanë hiper-glikemi.

Terapia me anti-diabetik vije në ko-siderim të pacientët me ACS dhe glikemi>10mmol/L(>180mg/dl), më objektivin për të ju përshtatur ko-morbiditeteve. Duhet po ashtu të ku-jdesët për t’iu shmangur episodeve të hipoglikemisë.

Kontrollë më e rrept e glikëmisë duhet të bëhët në fazën akute dhe gjatë njdekjës/përcjelljës më kujdes më të shuar tek të moshuarit, së-mundjet kardiovaskulare të rëndu-ara, diabeti kohëgjatë dhe kur janë prezente më shumë komorbiditete.

I

IIa

IIa

C

C

C

Strategjia invazive dhe trajtimi me antitrombotikRekomandohet që të aplikohen anti-trombotik të njëjtë tek pacientët më diabet dhe pa diabet.

Strategjia invazive është më e rekoman-duar sesa ajo jo invazive.

Rekomandohet monitorimi i funksionit renal 2-3 ditë pas angiografisë koronare ose PCI, më dobësim të funksionit renal kufitar ose të trajtuar më metforminë.

Pacientët që do t’i nënshtrohen PCI, gjenerata e re e DES është më e re-komanduar sesa BMS.

Tek pacientët më CAD shumë-enorë, dhe që kanë rrisk kirurgjik të lejuar, re-komandohet CABG në raport ë PCI.

Tek pacientët më CAD shumë-enorë, dhe që kanë ≤22 pikë nga skorimi SYNTAX, PCI duhet të konsiderohet si alternativë e CABG.

I

I

I

I

I

IIa

C

A

C

A

A

B

352, 441, 442

240, 241, 443

379, 436, 444

435, 445

ACS=sindroma akute koronare; BMS=Stent metal-ekspozues; ACS=sindroma akute koronare; CABG=graftimi urëzues koronar; CAD=Sëmundje e arterieve koronare; DES=Stent barn-çlirues; NSTE-ACS=Sindroma akute koronare pa elevim të ST; PCI=intervenimi koronar perkutan; SYNTAX=SYNergjia ne mes intervenimit koronar perktutan me TAXus dhe kirurgjise kardiake.


5.7 Specifikat gjinore (shih shtesat në uebfaqe) 5.8 Kushtët dhe popullatat e veçanta (shih shtesat në uebfaqe) 5.8.1 Të moshuarit dhe fragjilet (shih shtesat në uebfaqe)

5.8.1.1 Rekomandimet për menaxhim të pacientëve të mosh-uar më sindromë akute koronare pa elevim të ST5.8.2 Diabeti melit (shih shtesat ne uebfaqe)

5.8.2.1 Rekomandimet e menxhaimit të pacientëve më sindromë akute koronare pa elevim të ST dhe diabet mellitus

a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidencës c Referencat që mbështetin nivelin e evidences

Rekomandimet Klasaa Nivelib Ref.c Rekomandimet Klasaa Nivelib Ref.c

Rekomandimet per menaxhim të pacientëve më sin-doromë akute koronare pa ST elevim dhe insuficiencë renale

Është e rekomanduar të vlerësohet funk-sioni renal përmes ShFG tek të gjithë pacientët.Rekomandohet të administrohet tra-jtimi me antitrombotik ne linjë të njëjtë sikurse edhe në pacientët me funksion renal normal; doza duhet të rregullohet vetëm nëse ka indikacion.

Varësisht nga shkalla e disfunksionit re-nal, është e rekomanduar që të kalohët në antikoagulim parenteral me UFH ose të rregullohet doza e fondaparinuxit, enoxaparines dhe bivalirudines, po ashtu edhe doza e inhibitoreve të GPIIa/IIIb.

Është e rekomanduar te kalohet ne an-tikoagulant s.c. ose i.v. me UFH me dozë të rregulluar në bazë të aPTT kur ShFG është < 20 mL/min/1.73 m2).

Tek pacientët që i nënshtrohen strateg-jisë invazive, duhet hidratimi më tretje izotonike të kripërave dhe rekomando-het kontrasti të jetë izo-osmolar ose me osmalalitet të vogël (dhe të përdoret sa më pak vellim i kontrastit).Është e rekomanduar angiografia ko-ronare dhe sipas nëvojës edhe revasku-larizimi, por më parë duhet të bëhët një vlerësim i kujdesshëm i raportit rrisk-benefit, dhe në veçanti të rastë më dis-funksion të rënduar renal

.Tek pacientët që do t’i nënshtrohen PCI, gjenerata e re e DES është më e rekomanduar sesa BMS.

CABG vije në konsidërim para PCI, tek pacientët me CAD shumë-enor, tek të cilët rrisku kirurgjik është i pranueshëm

CABG vije në konsidërim para PCI tek pacientët me CAD shumë-enor, tek të cilët rrisku kirurgjik është i pranueshëm dhe jetëgjatësia pritët të jetë >1 vit.

I

I

I

I

I

I

IIa

IIa

B

B

C

A

B

B

B

B

453, 454

453, 454

455– 460

448

461, 462

463, 464

465, 466

aPTT=Koha parciale e protrombines se aktivizuar; BMS=Stent metal-ekspozues; CABG=Graftimi urëzuës koronar; CAD=Sëmundje e arterieve koronare;DES=Stent barn-çlirues; ShFG=Shpejtesia e filtrimit glomerular; GP=Glukoproteina; i.v.=intravenoz; PCI=intervenimi koronar perkutan; s.c. =subkutan; UFH=Heparina e pafraksionuara Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidencës c Referencat që mbështetin nivelin e evidences

Rekomandimi për menaxhim të pacientëve më sindromë akute koronare dhe insuficiencë akute të zemrës

Rekomandohet që në departamentin emergjent të realizohët ekokardiogra-fia dhe të vlerësohet funksioni i VM, funksioni valvular dhe të përjashtohët prania e komplikimeve mekanike.

Rekomandohet angiografia koronare e menjëhershme të pacientët më in-suficiencë akute të zemrës, anginë e qëndrueshme, ST denivelime ose shok kardiogjen.

Rekomandohet PCI e menjëhershme të pacientët më shok kardiogjen nëse anatomia koronare është epershtatshme

Rekomandohet CABG urgjent për pa-cientët më shok kardiogjen nese anato-mia koronare është e pa përshtatshme për PCI

Rekomandohet që pacientët më komp-likime mekanike nga NSTE-ACS, të diskutohen menjëherë nga Ekipa e Zemrës. Implantimi i IABP vije në konsiderim tek pacientët hemodinamikisht jo sta-bil/shok kardiogjen si rezultat i komp-likimeve mekanike.

Ndihma cirkulatore mekanik për afat të shkurtë tek pacientët më shok kar-diogjen, mund të vije në konsiderim.

Shfrytëzimi rutinor i IABP të pacientët me shok kardiogjen nuk është i rekoman-duar.

I

I

I

I

I

IIa

IIb

III

C

B

B

B

C

C

C

B

1, 475, 476

475

475

385, 477

CABG=Graftimi urëzuës koronar; IABP=Balon pompa intra-aortike; VM=Ventrikuli i majtë; NSTE-ACS=Sindroma akute koronare pa elevim te ST; PCI=intervenimi koronar perkutan;

Në lidhje më menaxhimin e detajuar mjekësor për insuficiencë akute, duhet t’i refero-hemi udhezimëve të udhërrëfyesit 469

a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidences c Referencat që mbështetin nivelin e evidences

302

5.8.3 Sëmundja kronike renale (Shih shtesat në uebfaqe) 5.8.3.1 Doza ndihmëse e antiagreguesve (shih shtesat në uebfaqe)

5.8.3.2 Rekomandimet per menaxhim të pacientëve më sindormë akute koronare pa ST elevim dhe insuficiencë renale

ESC Udhërrëfyesi

5.8.4 Insuficiencë akute e zemrës dhe disfunksion i ventrikulit të majtë (shih shtesat në uebfaqe)

5.8.4.1 Rekomandimi për menaxhim të pacientëve më sindromë akute koronare dhe gjendje të insuficiencës akute të zemrës


I


I

Rekomandimet për menaxhim të pacientëve me insu-ficiencë të zemrës dhe të shoqëruar më sindromë akute koronare pa ST elevim.

Tek pacientë më FE i VM ≤40%, pas stabilizimit, rekomandohet një ACE in-hibitor (ose ARB, nese ACE inhibitori nuk tolerohet), për të reduktuar rriskun për mortalitet, IM rekurent dhe hospi-talizime për insuficiencë të zemrës.

Nje beta-bllokues është i rekomandar tek pacientët më FE të VM≤40% për të reduktuar rriskun për mortalitet, IM rekurent dhe hospitalizime për insufi-ciencë të zemrës.

Antagonistet e receptorëve miner-alokortikoid rekomandohen tek pa-cientët simptomatologjik (NYHA klas, II-IV) dhe FE të VM ≤35%, pavarësisht trajtimit me një ACE inhibitor (ose ARB nese ACE inhibitor nuk tolerohet) dhe beta-bllokues, për qëllim reduktimi të rriskut për hospitalizim nga insu-ficienca e zemrës dhe mortalitetin në përgjithësi.Nga antagonistet e receptorëve minier-alokortikoid, (eplerenone me i preferu-ar), janë të rekomanduar të pacientët me FE të VM≤40% për të reduktuar rriskun për hospitalizime dhe mortalitet.

Rekomandohet CRT-D ose ICD (varë-sisht nga gjerësia e QRS) tek pacientët simptomatik më disfunksion të VM-së të rënduar (FE i VM ≤35%), pa opcion për revaskularizim dhe pas ngjarjeve akute pavarësisht terapisë mjekësore >40 ditë. Pacientet duhët të kenë jetëg-jatësi të pritur >1 vit dhe gjendje funk-sionale të mirë.

Pacientët me CAD dhe FE të VM ≤35%, duhet vlerësuar iskemia rezidu-ale dhe si me pas revaskularizimin, para implantit primar profilaktik te ICD/CRT-D. Ndërsa pas revaskularizimit duhet te vlerësohet remodelimi rezervë i VM deri në 6 muaj, para se të implan-tohet ICD/CRT-D primare profilakike.

I

I

I

I

I

IIa

A

A

A

B

A

B

469, 478– 481

469, 482– 486

487, 488

469, 525

489, 490

491, 492

ACE=Enzima konvertuese e angiotenzinës; ARB=Bllokuesi i receptoreve te angiotenzinës; CAD=Sëmundja e arterieve koronare; CRT-D=Terapia resinkro-nizuese kardiake me defibrilator; ICD=implantimi i defibrilatorit konvertues;FE i VM=Fraksioni i ejeksionit i ventrikulit të majtë; IM=Infarkti i miokardit; NYHA=Asociacioni New Yourk i Zemrësa Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidences c Referencat që mbështetin nivelin e evidences

5.8.5.1 Rekomandimet për menaxhim të fibrilacionit atrial tek sindroma akute koronare pa elevim të ST

Rekomandimet për menaxhim të fibrilacionit atrial tek sindroma akute koronare pa elevim të ST

Rekomandohet që të administrohet terapi me antikoagulant tek të gjithë pacientët që prezantohen, nëse nuk ka kontraindi-kacione

Të pacientët me fibrilacion atrial dhe troponina kardiake të rritura, vijnë në konsiderim hulumtimet për detektim të iskemisë.

Kardioverzioni elektrik është i rekoman-duar të pacientët hemodinamikisht jo stabil.

Kardioverzioni elektrik dhe farma-kologjik me amiodarone, është i re-komanduar tek pacientët kur mirret vendimi për të kthyer ritmin në sinusal (strategjia ritëm-kontroll). Kjo strategji duhet të behët vetëm të pacientët me episode të para të fibrilacionit atrial, ose kur kohëzgjatja e tij është <48 orë (ose te pacientët tek të cilët kemi dëshmi që nuk është vërejtur tromb në shtojcën/zg-jatimin e atriumit të majtë me TEE) ose nëse pacientët janë trajtuar më antikoagu-lant së paku për 3 javë.

Tek pacientët hemodinamikisht stabil, rekomandohet beta-bllokues i.v. për të ngadalësuar pergjigjën e shpejtë ventri-kulare në fibrilacion atrial.

Nëse pergjigjia ventrikulare nuk mund të kontrollohet më beta-bllokues, rekoman-dohet administrim i.v. i glukozideve kar-diake.

Administrimi i.v. i ca-bllokuesve (vera-pamil, diltiazem), mund të vije në kon-sidërim për ngadalësim të përgjigjes së shpejtë ventrikulare në fibrilacion atrial, të pacientët pa terapi me beta-bllokues dhe pa shenja për insuficiencë të zermës.

Administrimi i agjenteve antiaritmik të klasës së parë (p.sh. encainidi, flecainidi) nuk rekomandohen.

Vernakalanti nuk rekomandohet

TOE=Ekokardiografia transezofageale

a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidences c Referencat që mbështetin nivelin e evidences

IIa

I

I

I

IIb

IIb

A

C

C

C

C

C

C

B

C

497

498

493


5.8.4.2 Rekomandimet për menaxhim të pacientëve me insufi-ciencë të zemrës dhe të shoqëruar më sindromë akute koronare pa ST elevim.

5.8.5 Fibrilacioni atrial (shih shtesat në uebfaqe)

III

III


Rekomandimet për menaxhimin e trombocitopenisë tek pacientët më sindromë akute koronare pa elevim të ST

Nëse shfaqet trombocitopenia gjatë tra-jtimit, menjëherë duhet ndërpritet inhibi-tori GPIIb/IIIa dhe/ose heparina (UFH, LMWH ose produktet tjera të heparines) nëse trombocitopenia është <100 000/mL (ose numri i trombociteve është ulur >50% nga vlera referente)

Rekomandohet transfuzion i tromboc-iteve, të pacientët e trajtuar më inhibitor të GPIIb/IIIa, në rast së paraqiten ngjarje të gjakderdhjeve të mëdha ose prania e trombocitopenisë asimtomatike e rënduar (<10 000/mL).

Trajtimi më antikoagulant jo heparinë ose produkte të saj, është i rekomanduar në rast kur dokumentohet/dyshohet për HIT

.Përdorimi i antikoagulanteve më rrisk të ulët ose pa rrisk për HIT, ose adminis-trim i shkurtër i UFH ose LMWH, janë rekomanduar për të prevenuar paraqitjen e HIT.

I

I

I

I

C

C

C

C

GP=glukoproteina; HIT=trombocitopenia e induktuar nga heparina; LMWH=Heparina me peshë të ulët molekulare; UFF=Heparina e pa fraksionuara Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidencesc Referencat qe mbështesin nivelin e evidences

304

5.8.6 Anemia (shih shtesat në uebfaqe) 5.8.7 Trombocitopenia5.8.7.1 Trombocitopenia e lidhur me inhibitorët GPIIb/IIIa (shih shtesat në uebfaqe)

5.8.7.2 Trombocitopenia e induktuar nga heparina (HIT) (shih shtesat në uebfaqe)

5.8.7.3 Rekomandimet për menaxhimin e trombocitopenisë tek pacientët më sindromë akute koronare pa elevim të ST

5.8.8 Pacienetët që kërkojnë trajtim kronik më anal-gjetik ose anti-inflamator (shih shtesat në uebfaqe) 5.8.9 Kirurgjia jo kardiake (shih shtesat në uebfaqe)

5.9 Menaxhimi afatgjatë5.9.1 Terapia mjekësore për prevencë sekondare Prevenca sekondare e ngjarjeve kardiake përfshinë: terapinë mjekësore optimale, strategjitë për modifikim të rrisk faktorëve dhe ndryshimit të stilit të jetesës, diete kardiake, ushtrime, ndërprerje e duhanit e cila ka një rëndësi të madhe, ngase pas episodes së ACS, pacientët janë në rrisk të lartë për ngjarje iskemike. 521 Prevenca sekondare ka treguar një rol kyç në prognozen e këtyre pacientëve.478,479,482,521–526

5.9.1.1 Trajtimi për ulje të lipideve

Është e rekomanduar që të te gjithë pacientë më NSTE-ACS, pas pranim-it, sa më shpejtë që është e mundur, duhet të fillohet me terapi intenzive

ESC Udhërrëfyesi

te statineve (statina me doza të larta), përpos kur ka kunderindikacione. Pacientët që janë duke marrë statinë por ne doze të vogël ose mesatare, duhet rritur doza menjëherë, vetëm nëse ka histori për jo tolerance të statin-eve në doza të larta.522,527,528 Në këtë drejtim, studimi IMPROVE-IT, kishte krahasuar ndikimin e statineve si të vetme dhe të kombinuara më ngjarje kardiake. Ai kishte randomizuar 18 144 pacientë më ACS (NSTEMI 47%, STEMI 29% dhe anginë jostabile 24%) me LDL kolesterol <125 mg/dL (<2.5mmol/L), që kishin marrë ezetimibe 10mg/simvastatin 40 mg ose sim-vastatin 40mg. Pas një periudhe ndjekjeje 7 vjeçare, ishte parë që përbërja primare e ndjekjës: mortalitet kardiovaskular, IM, rehospitalizime per an-gine jo stabile, revaskularizim koronare ose insultet, ishin më të ulura tek pacientët e trajtuar me kombinim të statineve krahasuar me ata qe kishin marrë për trajtim vetëm një statinë [32.7% vs. 34.7%; HR 0.94 (95% CI 0.89, 0.99),P=0.016].529

IMPROVE IT ishte studimi i pare që kishte treguar përparësitë ne rezultate klinike tek trajtimi me statinë dhe si shtesë edhe një agjent jo-statinë. Një kufizim i këtij studimi ishte që jo të gjthë pacientët në grupin e kontrol-lit kishin marrë statina në doza të larta. Bazuar në rezultatet e këtij stu-dimi, ulja e LDL-kolesterolit me medikamente jo statine duhet të vijë në konsiderim nëse LDL-kolesteroli≥mg/dL (≥1.8mmol/L), pas NSTE-ACS, pavarësisht tolerancës maksimale të statinës. Në kohën e finalizimit të ud-hërrëfyesit, ky rekomandim është aplikuar vetëm për ezetimibe.

5.9.1.2 Terapia antitrombotike

Kohëzgjatja dhe trajtimi me antikoagulant është diskutuar në seksionin 5.2.6 dhe 5.3.2, përkatësisht.

5.9.1.3 ACE inhibitorët

ACE inhibitorët janë të rekomanduar tek disfunksioni sistolik i VM ose në insuficiencë të zemrës, hipertension ose diabet. ARB janë të indikuar të pacientët që nuk i tolerojnë ACE inhibitorët.478–480,530,531

5.9.1.4 Beta-bllokuesit

Beta-bllokuesit janë të rekomanduar tek reduktimi i funksionit sistolik të VM (FE i VM ≤40%) nëse nuk kanë kunderindikacione. Beta-bllokuesit nuk janë hulumtuar në RCTs bashkëkohorë të pacientët pas NSTE-ACS dhe pa reduktim te funksionit sitolik të VM ose insuficiencë të zemrës 482–486 Në një stubim observuës tek pacientët më IM të kaluar, shfytëzimi i beta-blokerëve nuk ishte shoqëruar më rrisk më të ulët të ngjarjeve kar-diovaskulare ose mortalitet.532

5.9.1.5 Terapia më antagonist të receptorëve mineralokortikoid

Alsosteroni është i rekomanduar të disfunksioni sistolik i VM (FE i VM ≤40%) dhe insuficiencë të zemrës ose paraqitja e diabetit pas NSTE-ACS. Terapia me elperinon është treguar efikase në reduktim të morbid-itetit dhe mortalitetit pas ACS.487,488,525

5.9.1.6 Terapia antihipertenzive

Terapia antihipertenzive (presioni arterial në vlerë të artë<140/90mmHg) është e rekomanduar në pajtushmëri më rekomandimet e ESC për trajtim të hipertensionit arterial. 533

5.9.1.7 Terapia për ulje të glukozes tek pacientët më diabetKjo temë është jashtë fushës së këtij udhërrëfyesit, dhe është diskutuar detaj në udhërrëfyesit e fundit.433Nga rregullat e përgjithshmë, tek së-mundjët e avansuar kardiovaskulare, tek pacientë e moshuar, tek diabe-tiket që vuajnë nga diabeti kohë të gjatë dhe sa më shumë komorbiditete, duhet qe në mënyrë më të rrept të kontrollohet dhe monitorohet glikemia.

Rekomandimet për menaxhim afatgjatë tek pacientët më sindromë akute koronare dhe pa elevim të ST

Rekomandimet (për rekomandime te trajtimit me antitrombotik shih seksionin 5.2.9 dhe 5.3.3) Janë të rekomanduara këshillat tek të gjithë pacientët për ndryshim të stilit të jetesës (duke perfshirë ndërprerjen e du-hanit, aktivitet të rregullt fizik dhe dietë të shëndetshme)Është e rekomanduar të fillohet me doza të larta të statines, sa më shpejtë që është e mundur (përpos në rastet kur kontrain-dikohen) dhe të monitorohen për një kohë të gjatë.

ACE inhibitoret janë të rekomanduar tek pacientët me FE të VM ≤40% ose insu-ficiencë të zemrës, hypertension ose dia-bët, nëse nuk janë te kontraindikuar. ARB janë alternativë, në veçanti nëse ACE in-hibitorët nuk tolerohen.

Beta-bllokuesi është i rekomanduar tek pacientët më FE të VM ≤40%, vetëm nëse nuk ka kontraindikacione.

Antagonistet e receptoreve mineralokor-tikoid (i preferushëm eplerenoni) janë të rekomanduar tek pacientët me FE të VM ≤35%, insuficiencë të zemrës, ose diabet pas NSTE-ACS, por jo edhe tek disfunk-sion renal sinjifikant ose hiperkaliemia d

Presioni diastolik i artë rekomandohet <90mmHg (<85mmHg të diabetiket)

Klasaa Nivelib Ref.c

I

I

I

I

I

I

A

A

A

A

A

A

536, 537

522, 527, 528

478– 481, 530, 531, 538

482– 486

487, 488, 525

539, 540

Table 14 Vlerësimi i performancës tek pacientët me NSTE-ACS

• Perdorimi i asprines.

• Përdorimi i ticagrelorit/prasugrelit/clopidogrelit.

• Përdorimi i fondaparinuxit/bivalirudines/UFH/enoxaparines.

• Përdorimi i beta-blocker tek pacientët me disfunksion të VM.

• Përdorimi i statineve.

• Përdorimi i ACE-inhibitorëve ose ARB të pacientët më disfunksion sistolik të VM ose insuficiencë të zemrës, hipertension ose diabet.

• Përdorimi i strategjisë së hershmë invazive të pacientët më rrisk mesatar-lartë.

• Këshilla për ndërprerjen e duhanit

• Regjistrimi i prevencës sekondare/programet reahabilituese

• Zhvillim i programeve regjionale/ose nacionale për të vlerësuar perfor-mancën

ACE=Enzima konvertuese e angiotenzinës; ARB=Bllokuesit e receptoreve te angio-tenzines; VM=Ventrikuli i majte; NSTEMI=Infarkti i miokardit pa elevim te ST; UFF=Heparina e pafraksionuar

Pjesmarrja në programe rehabilituese, për të modifikuar stilin e jetesës dhe për të rritur zbatimin e trajtimit është e re-komanduar.

Tek pacientët më LDL kolesterol ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) pavarësisht dozës maksimalë të statines, rekomando-het edhe një antilipemik jo statinë e

Presioni sistolik i artë konsiderohet <140 mmHg.

IIa

IIa

IIa

A

B

B

535, 541– 546

529

547– 549

ACE=Enzima konvertuese e angiotenzinës; ARB=Bllokues i recpetorëve të angio-tënzinës; LDL=Lipoproteinat më dënsitet të vogël; FE i VM=Fraksioni i ejeksionit i ventrikulit të majtë NSTE-ACS=Sindroma akute koronare pa elevim të ST.a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidencesc Referencat qe mbeshtesin nivelin e evidencsd Kreatinina ne serum <221mmol/L (2.5 mg/dL) per meshkuj dhe <177mmol/L

(2.0 mg/dL) për femra; koncentrimi i kaliumit në serum <5.0 mmol/L. e Në kohën e finalizimit të udhërrëfyesit kjo është rekomanduar vetëm për ezetimibin.


Rehabilitimi i artë i zemrës nënkupton aktivitetin fizik, dietën, ushqime të shëndetshmë, ndërprerjën e duhanit, kontrollimin e peshës trupore, me-naxhim të mirë të tensionit arterial dhe lipideve. Ky rekomandim duhët të figuroj në fund të fletëleshimit.534

5.9.2 Rehabilitimi i zemrës dhe ndryshimi i stilit të jetesës

Tek pacientët pas NSTE-ACS, janë të mirëpritur regjistrat dhe programet e strukturuara mirë për prevencen sekondare, të cilat mund të kenë efekt pozitiv në kuptim të pajtueshmërisë së pacientit për regjim mjekësore dhe për të promovuar ndryshimet e stilit të jetesës, duke përfshirë edhe aktiv-itetin fizik, ditën kardiake dhe ndërprerjën e duhanit. 521,535 Trajnimet aero-bike duhet të përfshihën në program, tek pacientët që duam të vlerëso-jmë kapacitetin ushtrimor dhe rriskun lidhur më trajnimin. Nëse është e mundur, në kuader të trajnimit të rregullt, rekomandohen ushtrimet 3 herë ose me shumë gjatë javës me një seancë 30 minuta. Pacientët që nuk mund të ecin duhet inkurajuar fuqishëm për ushtrime të lehta. Ndërprerja e duhanit është me efikasitet të lartë për të reduktuar morbiditetin dhe mortalitetin pas ACS.521,536

5.9.3 Rekomandimet për menaxhim afatgjatë tek pacientët më sindromë akute koronare dhe pa elevim të ST

6. Vlerësimi i performancësDallimet në aplikimin e strategjive të bazuara në dëshmi, janë të sho-qëruara më një diferencë sinjifikante të rezultateve (të priturave). Disa regjistra të mëdhenj kanë parë mangësi në trajtimin e pacientëve më NSTE-ACS, në krahasim me rekomandimet e dhëna nga udhërrëfyesit. Aplikimi i udhërrëfyesve ka koreluar më përmirësim të rezultateve (të priturave) të pacientëve me ACS duke përfshi reduktimin e mortalitetit. 550,551 Kështu që si prioritet shumë i rëndësishëm është përdorimi i ud-hërrëfyesve të cilët janë bazuar në dëshmi. Monitorimi i vazhdueshem i treguesve të perfomancës është një inkurajues i fuqishëm i përmirësimit të kualitetit të trajtimit dhe minimizim të variacioneve të pajustifikuar në kujdesin shëndetësor.

306

Programet janë implementuar me sukses në disa shtete, si Suedi [the Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated Ac-cording to Recommended Therapies (SWEDEHEART)], Britani të Madhe [Myocardial Infarction National Audit Project (MINAP) registry], Gjermani, Itali dhe Izrael. Këto programe për vlerësimin e perfomancës po ashtu janë propozuar dhe zhvilluar nga ESC [ACS Registry within the Euro Heart Survey Pro-gram]. Indikatoret me të rëndësishëm të performancës janë renditur në Tabelën 14.

7. Përmbledhje e strategjisë menaxhueseKy seksion përmbledhë hapat diagnostik dhe terapeutik, të përshkruar më parë. Qëllimi i kësaj përmbledhje, është përshkrimi i hapave më të rëndësishëm në menaxhimin e pacientëve me NSTE-ACS. Gjatë vendim-marrjes, të çdo pacient duhet të merren parasysh: historia e pacientit (p.sh. mosha, komorbiditetet), klinika (p.sh. iskemia e vazhdueshme e miokar-dit, jo stabiliteti hemodinamik ose elektrik) gjetjet nga vlerësimi fillestar (p.sh. EKG, troponina), koha dhe raporti risk-benefit i terapisë në dispozi-cion (p.sh. farmakologjik, vlerësim invaziv, revaskularizim).

Hapi 1: Vlerësimi fillestar dhe rrugëtimi Dhimbja e gjoksit ose simptoma tjera atipike që paraqiten papritur, e

detyrojnë pacientin të kërkojë ndihmë mjekësore. Të gjithë pacientë të

dyshuar për NSTE-ACS duhet të pranohen në një dhomë të veçantë dhe

të vlerësohen nga një personel i kualifikuar. Koha nga kontakti i pare më

pacientin deri të realizimi i EKG-se, duhet të jetë ≤ 10 min. Duhet të

monitorohet ritmi i zemrës shih (Tabelën 7).

Diagnostikimi dhe menaxhimi i NSTE-ACS, duhet të bazohet në disa parametra:

• Karakteristikat e dhimbjes së gjoksit; kohëzgjatja, dhe prania e shenjave dhe simptomave tjera që mund ta orientojnë ekzaminuesin (p.sh. presioni sistolik i gjakut, frekuenca e zemrës, auskultimi kardio-pulmonar, klasifikimi Killip);

• Vlerësimi i gjasës për diagnozë të CAD, bazuar në karakteristika e dhimbjes së gjoksit, moshës, gjinisë, rrisk faktorëve, sëmundje e njohur koronare ose manifestime të arterosklerozës;

• EKG standarde (ndryshimet në EKG si denivelime të ST segmentit apo ndërrime tjera sugjestive për iskemi ose nekrozë).

Bazuar në këto të dhëna, diagnoza e pacientit mund të orientohet në njërën nga katër diagnozat e mundshme të punës;

• STEMI

• NSTE-ACS më iskemi të vazhdueshme ose jo stabilitet hemodinamik.

• NSTE-ACS pa iskemi të vazhdueshme dhe/ose stabilitet hemodinamik.

• Shkaktar tjerë përpos NSTE-ACS (nuk ka gjasa per NSTE-ACS).

Menaxhimi i pacientëve më STEMI është përshkruar në udhërrëfyesin e mëparshëm të ESC. Vlerësimi i kategorisë “të ndryshme nga NSTE-ACS apo nuk ka gjasa për NSTE-ACS” duhet të vlerësohet më kujdes e në veçanti tek të moshuarit dhe diabetiket. Trajtimi fillestar duhet të bëhët me nitrate (sublingual ose i.v.) nëse ka dhimbje, hipertension ose insuficience të zemrës. Aplikimi i oksigjenoterapisë, duhet të bëhët kur saturimi i oksigjenit është <90% ose ka distress respirator. Morfinë (i.v. ose s.c.) ose opiate tjera, aplikohen në rast të dhimbjeve shumë të forta.

ESC Udhërrëfyesi

Tek pacientë me dhimbje të vazhdueshme dhe gjetje jo konkluduese në EKG, vije në konsiderim ekokardiografia për të përjashtuar diagnozat e mundshme si: perikardit, emboli pulmonare ose disekacion të aortës dhe të njëjtën kohë merren edhe informata shtesë për NSTE-ACS siç janë abnormalitetet regjionale të kontrahimit të VM. Të rastet e iskemisë së vazhdueshme (nga dyshimet klinike që korelojnë me praninë e ab-normaliteteve regjionale të kontrahimit të VM në ekokaridografi) ose jo stabilitetit hemodinamik, pavarësisht gjetjeve në EKG ose vlerave të biomarkerëve, duhet menjëherë të realizohet angiografia koronare për të parandaluar mundësinë e shfaqjes se aritmive ventrikulare jetë-kërcënuese ose për të kufizuar nekrozen miokardiale. Në kohën e paraqitjes së pacientit në qendër mjekësore, duhet ti merret gjaku për analiza laboratorike si: troponina kardiake (më të preferuara ato me sensitivitet të lartë), kreatininë, hemoglobinë , hematokrit, trombocite, glikemi dhe INR nëse pacienti është duke u trajtuar me VKA. Rezultati i troponinës duhet te jetë në dispozicion brenda 60 min dhe matja e tropon-inave duhet të përsëritet pas 1-3 orë, nëse janë në dispozicion troponinat me sensitivitet të lartë. Vlerësimi i shenjave vitale duhet të bëhët në tërësi. Për zgjedhjen, se në cilin njësit shëndetësor duhet të vendoset pacienti deri sa të diagnostikohet në tërësi dhe të menaxhohet, është përshkruar në Tabelën 7. Pacientët e dyshimtë për NSTE-ACS duhet të observohen në departamen-tin inter-diciplinar emergjent, derisa të përjashtohet ose diagnistikohet sëmundja. Nëse vendoset diagnoza për NSTE-ACS, duhet menjëherë, që të vlerësohet lipidograma. Në rastet e iskemisë së vazhdueshme, duhet të përgatitet defibrilatori para se të realizohet revaskularizimi. Është e re-komanduar që personeli mjekësor i trajnuar në pjesën e kujdesit para-hos-pitalor dhe hospitalor për pacientë më NSTE-ACS të jenë të pranishëm dhe te gatshëm për te dhëne ndihme.

Hapi 2: Diagnoza, vlerësimi i rriskut dhe monitorimi i ritmitQysh në fillim, që nga vlerësimi klinik, EKG standarde, troponina kardiake

(matja e parë), me të cilat nëse është vërtetuar diagnoza për NSTE-ACS,

duhet të fillohet me trajtim me antitrombotik (përshkrimi është bërë në

hapin 3) po ashtu me terapi anti-anginale (p.sh.beta bllokues dhe nitrate).

Për me tepër, menaxhimi i pacientit bazohet ne përgjigjen e terapisë anti-

anginoz, vlerësim të rriskut dhe kuantifikim të tij sipas skorimit GRACE

2.0 (http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=% 2f),

po ashtu edhe me rivlerësim dhe përsëritje të troponinave (algoritmi 1-3

orë).

Ekokardiografia është shumë e rëndësishme për identifikimin e iskemisë

ose nekrozes sugjestive (p.sh. hipokinezi ose akinezi segmentale) dhe tek

pacientet heodinamikisht jo stabil dhe që dyshohet së kjo gjendje është

me origjine koronare, atëherë ekokardiografia duhet te bëhët menjëherë.

Nëse dyshohet në disekacion të aortës apo trombo-emboli pulmonare,

ekokardiografi, D-dimeri dhe CT angiografia e aortës dhe arterieve ko-

ronare duhet të realizohet në pajtim më udhëzimet nga udhërrëfyesit e

ESC. Monitorimi i ritmit deri në 24 orë ose PCI, duhet të bëhët të pa-

cientët me NSTEMI por më rrisk të ulët për aritmi (p.sh. nuk janë

prezente këto kritere: hemodinamikisht jo stabil, FE i VM <40%, dështim

në reperfusion, etj), ndërsa monitorimi i ritmit >24 orë vije në konsiderim

tek pacientët me NSTEMI dhe rrisk mesatar deri të lartë për aritmi kardi-

ake (p.sh. nëse një ose më shumë kritere të mësipërme janë të pranishme).


Hapi 3: Trajtimi me antitrombotik

Trajtimit me antitrombotik dhe zgjedhja e tyre tek NSTE-ACS, bëhet

duke u bazuar në strategjinë menaxhuese që është vendosur (p.sh. konz-

ervative kundrejt invazive), po ashtu edhe nga modaliteti i revaskularizi-

mit (PCI kundrejt CABG). Për dozimin e antitrombotikëve (Tabela 8, 10

dhe 11), duhet merret parasysh mosha e pacientit dhe funksionin renal.

Janë të rekomanduara aspirina dhe antikoagulantet parenteral. Tek pa-

cientët me NSTE-ACS dhe me rrisk të vogël për gjakderdhje dhe për të

cilët është përzgjedh trajtimi konzervativ, është i rekomanduar aplikimi

i ticagrelorit (me i preferuar sesa clopidogreli). Ndërsa pacientët që kanë

nevojë për trjatim invaziv, koha optimale e administrimit të ticagrelorit

nuk është hulumtuar dhe vlerësuar në tërësi, ndërsa prasugreli është i re-

komanduar vetëm pas angiografisë koronare.

Hapi 4: Strategjia invaziveËshtë e rekomanduar qasja radiale për realizim të angiografisë koronare dhe/ose revaskularizimit, në epërsi ndaj asaj femorale. Strategjia për të reduktuar komplikimet nga gjakderdhjet të lidhura me PCI, janë për-shkruar në Tabelën 12. Koha për angiografi është klasifikuar në katër kategori, bazuar në rriskun individual të pacientëve në pajtueshmëri më

Tabelën 13 dhe Figurën 6.

• Strategjia e menjëhershme invazive (<2orë) - Kjo është e ngjashme më strategjinë e STEMI dhe duhet të realizohet tek pacientët më iskemi të vazh-dueshme, që se paku kanë një nga kriteret më rrisk shumë të lartë. Qendrat që

nuk kanë të zhvilluar trajtimin e STEMI duhet që pacientin ta transferojnë menjëherë në qendër adekuate.

• Strategjia e hershme invazive (<24 orë) - Pacientët që së paku kanë një kriter të rriskut të lartë, duhet t’i nënshtrohen angiografisë koronare dhe/ose

PCI eventuale të hershme. Pacientët duhet të transferohen menjëherë në qendër adekuate.

• Strategjia invazive (<72 orë) - Është e rekomanduar që tek pacientët që nuk kanë simptoma por që kanë së paku një kriter të rriskut të mesëm, mund te vonohet realizimi i angiografisë koronare por jo më shumë së 72 orë.

• Strategjia invazive selektive - Pacientët që nuk kanë simptoma, insufi-ciencë të zemrës, ndryshime në EKG, troponina kadiake të rritura (edhe pas përsëritjes disa herë të tyre) dhe kanë rrisk të vogël për ngjarje kardiake, duhet që vlerësimi i iskemisë të bëhet me metoda jo invazive (stres-testet) para se të merret vendimi për strategji invazive.

Hapi 5: Modalitetet e revaskularizimitNë mungesë të studimeve klinike adekuat, rekomandimi për PCI dhe

CABG tek NSTE-ACS janë të ngjashëm me atë për CAD stabil. Tek pa-

cientët më sëmundje një-enore, PCI/stentim i lezionit fajtor është zgjed-

hja e pare. Por të ata më sëmundje shumë-enore, vendimi për PCI ose

CABG duhet individualizuar dhe vendimi duhet të jetë në konsultim më

“Ekipen e Zemrës”. Ndërsa trajtimi i lezionit fajtor më PCI dhe më pas

realizimi elektiv i CABG me testim për iskemi dhe/ose FFR në lezionet

jo fajtore, ka përparësi tek pacientet e selektuar. Tek pacientët që marrin

vetëm një agregues (aspirinë) dhe i nënshtrohen angiografisë koronare,

duhet të shtohet edhe një inhibitor i P2Y12 (prasugrel ose ticagrelor por

parasugreli preferohet më shumë). Antikoagulimi duhet të përcaktohet në

bazë të rriskut iskemik dhe të gjakderdhjeve.

Pacientët që janë trajtuar më pare me fondaparinux, para PCI, duhet t’u shtohet UFH. Nëse është planifikuar CABG, dhe pacienti është duke marr inhibitor të P2Y12, duhet ndërpritet dhe nëse lejon gjendja klinike, in-tervenimi kirurgjik duhet të shtyhet. Ndërsa nëse angiografia tregon qe nuk ka opcion për revaskularizim, të rastet me lezione ekstreme, duhet të aplikohet terapi intenzive mjekësore.

Hapi 6: Lëshimi nga spitali dhe menaxhimi pas hospitalizimitEdhe pse shumica e efekteve anësore tek NSTE-ACS, paraqiten në fazën e hershme, rrisku për IM ose mortalitet është i lartë edhe për disa muaj më vonë. Andaj modifikimi i faktorëve të rriskut, ndryshimet në stilin e jetës, janë të rekomanduara tek të gjithë pacientët me NSTE-ACS dhe po ashtu rekomandohet që këto ndryshime të evidentohen në programe dhe regjistra, meqë kanë shumë rëndësi për të inkurajuar aplikimin e terapisë si dhe modifikim të faktorëve të rriskut që janë të shoqëruar me rezultate (të pritura) shëndetësore.

8. Mangësitë/boshllëqet në të dhëna• Roli i testimit gjenetik për të individualizuar trajtimin dhe së fundi për të

përmirësuar rezultatet.

• Që të dyja; troponinat sensitive dhe me sensitivitet të lartë janë treguar në epërsi

nga troponinat konvencionale, por akoma nuk dihet nëse troponinat me sen-

sitivitet më të lartë kanë përparësi në troponinat sensitive. Vlera e copeptines

mbetet akoma për t’u sqaruar.

• Performanca e algoritmit 1 orë, për të përjashtuar ose përfshirë IM akut, tek pa-

cientët që prezantohen me dhimbje gjoksi, në departamentin emergjent, nuk

është testuar me RCT.

• Roli i CT angiografisë për të përjashtuar ose diagnostikuar IM akut në departa-

mentin emergjent, duhet që të rivlerësohet në kontekstin e troponinave kardiake

me sensitivitet të lartë.

• Do ishte e dëshirueshme që të zhvillohet vetëm një skorim për ngjarjet iskemike

dhe te gjakderdhjeve.

• Roli i beta-bllokuesve gjatë dhe pas NSTE-ACS tek pacientët me funksion sisto-

lik normal te VM ose lehtë të ulur, duhet të hulumtohet.

• Koha e administrimit të ticagrelorit tek pacientët që kanë tendencë për strategji

invazive duhet të definohet.

• Duhet të dhëna shtesë për të përcaktuar saktë kohëzgjatjen e terapisë së dyfishtë

me antikoagulant tek implantimi i stentit.

• Zhvillimi i antitrupave për të normalizuar hemostazën, tek pacientët që kanë

ngjarje të gjakderdhjeve të mëdha, ndërsa fillimi më inhibitor të P2Y12 ose

NOAC duhet përshpejtuar.

• Efikasiteti, saktësia dhe kohëzgjatja optimale e kombinimit të antikoagulantëve

oral më antiagregues tek pacientët që kërkojnë antikoagulim oral afatgjatë,

duhet hulumtuar.

• Përderisa, disa RCTs kanë krahasuar CABG dhe PCI tek popullacioni më CAD

stabile dhe sëmundje shumë-enore, një krahasim i tillë është i mangët tek pa-

cientët me NSTE-ACS.

• Vlera e FFR-së tek PCI në pacientët me NSTE-ACS, kërkon akoma hulumtime.

Revaskularizimi koronar

Rekomandimet Klasaa Nivelib

Diagnoza1 Ngjashëm më algoritmin 0 orë/3 orë, është

i rekomanduar një vlerësim i shpejtë i “rreg-ullës përjashtuese dhe përfshirëse 0 orë dhe 1 orë” nëse troponinat me sensitivitet të lartë janë në dispozicion. Si shtesë, rekomandohet testimi pas 3-6 orë, nëse 2 matjet e para të tro-poninave nuk janë konkluduese dhe gjendja klinike akoma është e dyshimtë për ACS.

2 Ekokardioagrafia është rekomanduar për të vlerësuar funksionin regjional dhe global të VM.

Trajtimi me antiagregues

3 Një inhibitor i P2Y12 është i rekomanduar, si shtesë përpos aspirinës për 12 muaj, vetëm në rastët kur është i kontraindikuar nga gjak-derdhjet e mëdha.

• Është i rekomanduar ticagrelori (180 mg dozë ngopje, 90 mg dy herë në ditë) nëse nuk ka kontraindikacione,c për të gjithë pacientët më rrisk të moderuar deri të lartë (p.sh. troponina kardiake të rritura), pavarësisht fillimit të ter-apisë më clopidogrel (i cili duhet të ndërpritet kur të fillohet ticagrelori).

• Është i rekomanduar prasugreli (60 mg dozë ngopje, 10 mg dy herë në ditë) tek pacientët që janë duke pergatitur për fillim të strateg-jisë invazive/PCI (vetëm nëse është i kon-traindikuarc)

• Është i rekomanduar Clopidogreli (300–600 mg dozë ngopje, 75 mg në ditë) të cilët nuk mund të marrin ticagrelor ose prasugrel.

4 Nuk rekomandohet të aplikohet prasug-reli, tek pacientët kur nuk dihet anatomia e arterieve koronare

I

I

I

I

I

I

III

B

C

A

B

B

B

B

ESC Udhërrëfyesi

ACS=Sindroma akute koronare; CABG=Graftimi urëzues koronar; CAD=Sëmundje e arterieve koronare; ShFG=Shpejtesia e filtrimit glomerular; skorimi GRACE= Regjistri Global per Evente Akute Koronare; FE i VM=Fraksioni i ejeksionit i ventrikulit te ma-jte; IM=Infarkti i miokardit; PCI=Intervenimi koronar përkutan; SYNTAX=SYNergjia ne mes intervenimit koronar perktutan me TAXus dhe kirurgjise kardiake. coronary intervention with TAXus and cardiac surgery. a Klasa e rekomandimeveb Niveli i evidences c Kontraindikacionet për ticagrelor: IM i kaluar, histori për hemorragji ose gjakderdhje e vazhdueshme. Kontraindikacionet për prasugrel: hemorragjia inrakranial e mëher-shme, iskemi, insult ose atak iskemik tranzitor ose gjakderdhje e vazhdueshme; Prasu-greli në përgjithësi nuk është i rekomanduar të pacientetët ≥75 vjeç ose peshë trupore < 60 kg.

Strategjia invazive

5 Rekomandohet strategji e menjëhershme in-vazive (<2orë), tek pacientët që kanë së paku njerën nga kriteret e rriskut shumë të lartë si: jostabilitet homodinamik ose shok kar-diogjen; dhimbje gjoksi e vazhdueshme ose rekurente pavarësisht trajtimit medikamen-toz; aritmi jetë-kërcënuese ose arrest kardiak; komplikime mekanike të IM; insuficiencë akute e zemrës më anginë të qëndrueshme ose ST denivelime; ndryshime dinamike ST-T valë, në veçanti më ST elevime inter-mitente.

6 Rekomandohet strategji e hershme invazive (<24 orë) tek pacientët që kanë së paku një nga kriteret e rriskut të lartë si: rritje ose rënie e troponinave kardiake kompatibile me IM; ndryshime dinamike të ST-T valës (simtoma-tike ose të heshtur); skorimi GRACE >140.

7 Rekomandohet stregtegji invazive (<72 orë) tek pacientët që së paku kanë një nga kriteret e rriskut mesatar si :

• Diabet mellit• Insuficiencë renale (ShFG <60 mL/

min/1.73 m2) • FE i VM <40% ose insuficiencë

akute e zemrës• Anginë e hershme pas IM• PCI kohëve të fundit• Gjendje pas CABG• Skorimi GRACE >109 dhe <140, ose;

simtoma rekurente ose iskemi e detektuar me heret me teste jo invasive.

8 Në qendrat që kanë eksperiencë , rekoman-dohet qasje radiale per angiografi koronare dhe PCI.

9 Rekomandohet që tek pacientët me CAD shumë-enor, për stratëgji invazive (p.sh. PCI në lezionin fajtor, PCI në shumë enë ose CABG), të bazohët në: gjendje klinike, ko-morbiditete, skorimin SYNTAX, lezionet an-giografike karakteristike dhe në akordim me protokollin lokal nga “Ekipa e Zemrës”)

Prevenca sekondare kardiovaskulare10 Rekomandohet të fillohet më doza të larta të

statines (nëse nuk është e kontraindikuaa) në kohë sa më të shpejtë dhe të monitorohen për një kohë të gjatë.

I

I

I

I

I

I

C

A

A

A

C

A

308

• Kostoja e shpenzuar për ngjarjet kardiovaskulare të vonshme, pavarësisht tra-

jtimit farmakologjik më inhibitor efektiv të P2Y12 dhe statina, kërkohet përsëri

për rivlerësim patofiziologjik të këtyre rezultateve (të priturave) negative dhe

për rivendosje të strategjisë parandaluese.

• Hulumtimet klinike janë në proces për të shqyrtuar nëse ulja e LDL-kolesterolit

ose terapia imuno-modulatore (p.sh. inhibimi PCSK-9, CEPT, metotreksati

ose antitrupat monoklonal anti-IL-1) si shtesë nga terapia maksimale e lejuar e

statineve, mund të përmirësojnë prognozën afatgjatë.

• Duhet të përcaktohet kufiri optimal hemoglobinë/hematokrit për transfuzion, tek

pacientët me NSTE-ACS.

9. Për të bërë dhe jo për të bërë porosi nga udhërrëfyesit


10. Shtesat në uebfaqe dhe dokumentet e bashkëngjituraTë gjitha figurat dhe tabelat janë në dispozicion në uebfaqe: http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persis-tent-ST-segm

Questions and answers companion manuscripts of these guide-lines are available via this same link.

11. MirënjohjeWe are indebted to Veronica Dean, Nathalie Cameron, Catherine Despres and the entire ESC Practice Guidelines Staff for their invalu-able support throughout the project.

12. ShtojcaESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Jose Luis Zamorano (Chair-person) (Spain), Victor Aboyans (France), Stephan Achenbach (Germany), Stefan Agewall (Norway), Lina Badimon (Spain), Gonzalo Baroń-Esquivias (Spain), Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (The Netherlands), Hećtor Bueno (Spain), Scipione Carerj (Italy), Veron-ica Dean (France), Çe-tin Erol (Turkey), Donna Fitzsimons (UK), Oliver Gaemperli (Switzerland), Paulus Kirchhof (UK/Germany), Philippe Kolh (Belgium), Patrizio Lancel-lotti (Belgium), Gregory Y.H. Lip (UK), Petros Nihoyannopoulos (UK), Mas-simo F. Piepoli (Italy), Piotr Ponikowski (Poland), Marco Roffi (Switzerland), Adam Torbicki (Poland), Antonio Vaz Carneiro (Portugal), Stephan Wind-ecker (Switzerland).

ESC National Cardiac Societies actively involved in the review process of the 2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Cor-onary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation:

Armenia: Armenian Cardiologists Association, Aram Chilinga-ryan; Austria: Austrian Society of Cardiology, Franz Weidinger;Azerbai-jan: Azerbaijan Society of Cardiology, Ruslan Najafov;Belgium: Belgian Society of Cardiology, Peter R. Sinnaeve;Bosnia & Herzegov-ina: Association of Cardiologists of Bosnia & Herzegovina, Ibrahim Terzic´;Bulgaria: Bulgarian Society of Cardiology, Arman Postadzhiyan;

Croatia: Croatian Cardiac Society, Davor Milicˇic´;Cyprus: Cyprus So-ciety of Cardiology, Christos Eftychiou;Czech Republic: Czech Soci-ety of Cardiology, Petr Widimsky;Denmark: Danish Society of

Cardiology, Lia Bang;Egypt: Egyptian Society of Cardiology, Adel El Etriby;Estonia: Estonian Society of Cardiology, Toomas Marandi;Fin-land: Finnish Cardiac Society, Mikko Pietila¨;Former Yugoslav Re-public of Macedonia: Macedonian Society of Cardiology, Sasko Kedev;France: French Society of Cardiology, Rene´Koning;Georgia: Georgian Society of Cardiology, Alexander Aladashvili;Germany:

German Cardiac Society, Franz-Josef Neumann;Greece: Hellenic Car-diolog-ical Society, Kostantinos Tsioufis;Hungary: Hungarian Society of Cardiology, Da´vid Becker;Iceland: Icelandic Society of Cardiology, Thorarinn Guðnason;Israel: Israel Heart Society, Shlomi Matetzky;

Italy: Italian Federation of Cardiology, Leonardo Bolognese;Kazakh-stan: Association of Cardiologists of Kazakh-stan, Aisulu Mussagaliyeva; Kyrgyzstan: Kyrgyz Society of Car-diology, Medet Beishenkulov;Lat-via: Latvian Society of Cardiol-ogy, Gustavs Latkovskis;Lithuania: Lithuanian Society of Cardiology, Pranas Serpytis;Luxembourg: Lux-embourg Society of Cardiology, Bruno Pereira;Malta: Maltese Cardiac Society, Caroline Jane Magri;Moldova: Moldavian Society of Cardi-ology, Aurel Grosu;Morocco: Moroccan Soci-ety of Cardiology, Saadia Abir-Khalil;Norway: Norwegian Society of Car-diology, Alf Inge Larsen; Poland: Polish Cardiac Society, Andrzej Budaj;Portugal: Portuguese Society of Cardiology, Jorge M. Vieira Mimoso;Romania:Romanian Society of Cardiology, Carmen Ginghina;Russia:RussianSocietyof Cardiology, Oleg Averkov;Serbia: Cardiology So-ciety of Serbia, Milan A. Nedeljkovic;Slovakia: Slovak Society of Cardi-ology, Martin Studen-cˇan;Spain: Spanish Society of Cardiology, JoseÁ. Barrabe´s;Sweden: Swedish Society of Cardiology, Claes Held;Switzerland: Swiss Society of Cardiology, Hans Rickli;The Netherlands: Netherlands So-ciety of Cardiology, Ron J.G. Peters;Tunisia: Tunisian Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery, Mohamed Sami Mourali;Turkey: Turkish Soci-ety of Cardiology, Enver Atalar;UK: British Cardiovascular Society,

Neil Swanson;Ukraine: Ukrainian Association of Cardiology, Alexan-der Parkhomenko.

† Section Coordinators affiliations: Jean-Philippe Collet, ACTION

study Group, Institut de Cardiologie, INSERM_UMRS 1166, Pitie´-Salpeˆtrie`re Hospital (AP-HP), Sorbonne Universite´s UPMC (Paris 6),

F-75013 Paris, France, Tel:+33142163013,Fax:+331421629 31, Email:[email protected]

Christian Mueller, Department of Cardiology, University Hospital Basel, Petersgraben 4, CH-4031 Basel, Switzerland, Tel:+41 61 265 25 25, Fax:+41 61 265 53 53, Email:[email protected]

Marco Valgimigli: Thoraxcenter, Erasmus MC, s Gravendijkwal 230, 3015 CE Rotterdam, The Netherlands, Tel:+31 10 7033938, Fax:+31 10 7035258,

The CME text ‘2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation’ is accredited by the European Board for Ac-creditation in Cardiology (EBAC). EBAC works according to the quality standards of the European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), which is an institution of the European Union of Medical Specialists (UEMS). In compliance with EBAC/EACCME Guidelines, all authors participating in this programme have disclosed any potential conflicts of interest that might cause a bias in the article. The Organizing Committee is responsible for ensuring that all potential conflicts of interest relevant to the programme are declared to the participants prior to the CME activities.

CME questions for this article are available at: European Heart Journalhttp://www.oxforde-learning.com/eurheartjand European Society of Cardiologyhttp://www.escardio.org/ guidelines.

13. Referencat1. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario

C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH,

Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van ’t Hof A, Widimsky P, Zahger D. ESC guidelines for the manage-ment of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Eur Heart J2012;33:2569–2619.

2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, Katus HA, Apple FS, Lindahl B, Morrow DA, Chaitman BA, Clemmensen PM, Johanson P, Hod H, Underwood R, Bax JJ, Bonow RO, Pinto F, Gibbons RJ, Fox KA,

Atar D, Newby LK, Galvani M, Hamm CW, Uretsky BF, Steg PG, Wijns W, Bassand JP, Menasche P, Ravkilde J, Ohman EM, Antman EM, Wallentin LC, Armstrong PW, Januzzi JL, Nieminen MS, Gheorghiade M, Filippatos G, Luepker RV, Fortmann SP, Rosamond

WD, Levy D, Wood D, Smith SC, Hu D, Lopez-Sendon JL, Robertson RM, Weaver D,

Tendera M, Bove AA, Parkhomenko AN, Vasilieva EJ, Mendis S. Third universal defini

tion of myocardial infarction.Eur Heart J2012;33:2551–2567.

3. Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, Pieper KS, Bhatt DL, Lincoff AM, Simoons ML, Akkerhuis M, Ohman EM, Kitt MM, Vahanian A, Ruzyllo W, Karsch K, Califf RM, Topol EJ. Clinical and therapeutic profile of patients present-ing with acute coronary syndromes who do not have significant coronary artery

http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segm








mailto:jean-<?A3B2 h 0,14?>[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.oxforde-learning.com/eurheartj








310

disease. The Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppres-sion Using Integrilin Therapy (PURSUIT) trial investigators.Circulation2000;102: 1101–1106.

4. Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, Slater JN, Mancini GB, Feit F, Pena-Sing I, Axel L, Attubato MJ, Yatskar L, Kalhorn RT, Wood DA, Lobach IV,

Hochman JS. Mechanisms of myocardial infarction in women without angio-graphically obstructive coronary artery disease.Circulation2011;124: 1414–1425.

5. Larsen AI, Galbraith PD, Ghali WA, Norris CM, Graham MM, Knudtson ML. Char-ac-teristics and outcomes of patients with acute myocardial infarction and angio-graphically normal coronary arteries.Am J Cardiol2005;95:261–263.

6. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blankenberg S, Huber K, Ple-bani M, Biasucci LM, Tubaro M, Collinson P, Venge P, Hasin Y, Galvani M,

Koenig W, Hamm C, Alpert JS, Katus H, Jaffe AS. How to use high-sensitivity car-diac troponins in acute cardiac care.Eur Heart J2012;33:2252–2257.

7. Braunwald E, Morrow DA. Unstable angina: is it time for a requiem?Circulation 2013;127:2452–2457.

8. Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update.Eur Heart J 2014;35:552–556.

9. Reichlin T, Twerenbold R, Maushart C, Reiter M, Moehring B, Schaub N, Balmelli C, Rubini Gimenez M, Hoeller R, Sakarikos K, Drexler B, Haaf P,

Osswald S, Mueller C. Risk stratification in patients with unstable angina using ab-solute serial changes of 3 high-sensitive troponin assays.Am Heart J2013;165: 371–378, e373.

10. Reichlin T, Twerenbold R, Reiter M, Steuer S, Bassetti S, Balmelli C, Winkler K, Kurz S, Stelzig C, Freese M, Drexler B, Haaf P, Zellweger C, Osswald S, Mueller C. Introduc-tion of high-sensitivity troponin assays: impact on myocardial infarction incidence and prognosis.Am J Med2012;125:1205–1213, e1201.

11. Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, Frey MJ, Vicari R, Lakkis N, Robertson DH, Hille DA, DeLucca PT, DiBattiste PM, Demopoulos LA, Weintraub WS, Braunwald E. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST eleva-tion myocardial infarction: results from a randomized trial.JAMA2001;286: 2405–2412.

12. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography.Arch Intern Med2006;166:1391–1395.

13. Wallentin L, Lindholm D, Siegbahn A, Wernroth L, Becker RC, Cannon CP, CornelJH,HimmelmannA,GiannitsisE,HarringtonRA,HeldC,HustedS, Katus HA, Mahaffey KW, Steg PG, Storey RF, James SK. Biomarkers in relation to the effects of ticagrelor in comparison with clopidogrel in non-ST-elevation acute coronary syndrome patients managed with or without in-hospital revascu-larization: a substudy from the Prospec-tive Randomized Platelet Inhibition and Pa-tient Outcomes (PLATO) trial.Circula-tion2014;129:293–303.

14. Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for ther-apy.N Engl J Med2013;368:2004–2013.

15. Badimon L, Padro T, Vilahur G. Atherosclerosis, platelets and thrombosis in acute ischae-mic heart disease.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care2012;1:60–74.

16. Davi G, Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis.N Engl J Med2007; 357:2482–2494.

17. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI.Am J Med2011;124:40–47.

18. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Mafrici A, Cavallini C, Melandri G, Thompson TD, Vahanian A, Ohman EM, Califf RM, Van de Werf F, Topol EJ. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes.JAMA1999;281:707–713.

19. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, Bueno H, Danchin N, Filippatos G, Gitt A, Has-dai D, Hasin Y, Marrugat J, Van de Werf F, Wallentin L, Behar S. The Second Euro Heart Survey on Acute Coronary Syndromes: characteristics, treatment, and out-come of patients with ACS in Europe and the Mediterranean basin in 2004.Eur Heart J2006;27:2285–2293.

20. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, Gerdes JC, Jensen T, Gotzsche LB, Nielsen TT, Andersen HR. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort.Eur Heart J2005;26:18–26.

21. Campeau L. Letter: grading of angina pectoris.Circulation1976;54:522–523.

22. Canto JG, Fincher C, Kiefe CI, Allison JJ, Li Q, Funkhouser E, Centor RM, Selker HP, Weissman NW. Atypical presentations among Medicare beneficiaries with unstable an-gina pectoris.Am J Cardiol2002;90:248–253.

23. Mackay MH, Ratner PA, Johnson JL, Humphries KH, Buller CE. Gender differences in symptoms of myocardial ischaemia.Eur Heart J2011;32:3107–3114.

24. Rubini Gimenez M, Reiter M, Twerenbold R, Reichlin T, Wildi K, Haaf P, Wicki

ESC Udhërrëfyesi

K, Zellweger C, Hoeller R, Moehring B, Sou SM, Mueller M, Denhaerynck K, Meller B, Stallone F, Henseler S, Bassetti S, Geigy N, Osswald S, Mueller C. Sex- specific chest pain characteristics in the early diagnosis of acute myocardial infarc-tion.JAMA Intern Med2014;174:241–249.

25. Persson A, Hartford M, Herlitz J, Karlsson T, Omland T, Caidahl K. Long-term prognos-tic value of mitral regurgitation in acute coronary syndromes.Heart 2010;96:1803–1808.

26. Grani C, Senn O, Bischof M, Cippa PE, Hauffe T, Zimmerli L, Battegay E, Franzen D. Diagnostic performance of reproducible chest wall tenderness to rule out acute coronary syndrome in acute chest pain: a prospective diagnostic study.BMJ Open2015;5:e007442

27. Devon HA, Rosenfeld A, Steffen AD, Daya M. Sensitivity, specificity, and sex dif-ferenc-es in symptoms reported on the 13-item acute coronary syndrome check-list.J Am Heart Assoc2014;3:e000586

28. Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, Chen AY, Pollack CV Jr, Kirk JD, Smith SC Jr, Gibler WB, Ohman EM, Blomkalns AL, Newby LK, Hochman JS, Peterson ED,

Roe MT. Frequency and consequences of recording an electrocardiogram.10 minutes af-ter arrival in an emergency room in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (from the CRUSADE initiative).Am J Cardiol2006;97: 437–442.

29. Okamatsu K, Takano M, Sakai S, Ishibashi F, Uemura R, Takano T, Mizuno K. Ele-vated troponin T levels and lesion characteristics in non-ST-elevation acute cor-onary syndromes.Circulation2004;109:465–470.

30. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, Biedert S, Schaub N, Buerge C, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T, Twerenbold R, Winkler K, Bingiss-er R, Mueller C. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays.N Engl J Med2009;361:858–867.

31. Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, Bickel C, Baldus S, Warnholtz A, Frohlich M, Sinning CR, Eleftheriadis MS, Wild PS, Schnabel RB,

LubosE,JachmannN,Genth-ZotzS,PostF,NicaudV,TiretL,LacknerKJ, Munzel TF, Blank-enberg S. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction.N Engl J Med2009;361:868–877.

32. Keller T, Zeller T, Ojeda F, Tzikas S, Lillpopp L, Sinning C, Wild P, Genth-Zotz S, Warn-holtz A, Giannitsis E, Mockel M, Bickel C, Peetz D, Lackner K, Baldus S, Munzel T, Blankenberg S. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction.JAMA2011;306:2684–2693.

33. Giannitsis E, Becker M, Kurz K, Hess G, Zdunek D, Katus HA. High-sensitivity car-diactroponin T for early prediction of evolving non-ST-segment elevation myo-cardial infarction in patients with suspected acute coronary syndrome and negative troponin results on admission.Clin Chem2010;56:642–650.

34. Haaf P, Drexler B, Reichlin T, Twerenbold R, Reiter M, Meissner J, Schaub N, Stelzig C, Freese M, Heinzelmann A, Meune C, Balmelli C, Freidank H,

Winkler K, Denhaerynck K, Hochholzer W, Osswald S, Mueller C. High-sensitivity cardiac troponin in the distinction of acute myocardial infarction from acute cardiac noncoronary artery disease.Circulation2012;126:31–40.

35. Apple FS. A new season for cardiac troponin assays: it’s time to keep a scorecard. Clin Chem2009;55:1303–1306.

36. Rubini Gimenez M, Hoeller R, Reichlin T, Zellweger C, Twerenbold R, Reiter M, Moehring B, Wildi K, Mosimann T, Mueller M, Meller B, Hochgruber T, Ziller R, Sou SM, Murray K, Sakarikos K, Ernst S, Gea J, Campodarve I, Vilaplana C, Haaf P,

Steuer S, Minners J, Osswald S, Mueller C. Rapid rule out of acute myocardial in-farction using undetectable levels of high-sensitivity cardiac troponin.Int J Cardiol 2013;168:3896–3901.

37. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. Eur Heart J2011;32:404–411.

38. Goodacre SW, Bradburn M, Cross E, Collinson P, Gray A, Hall AS. The Rando-mised Assessment of Treatment Using Panel Assay of Cardiac Markers (RATPAC) trial: a ran-domised controlled trial of point-of-care cardiac markers in the emer-gency department.Heart2011;97:190–196.

39. Reichlin T, Schindler C, Drexler B, Twerenbold R, Reiter M, Zellweger C, Moehring B, Ziller R, Hoeller R, Rubini Gimenez M, Haaf P, Potocki M, Wildi K,

Balmelli C, Freese M, Stelzig C, Freidank H, Osswald S, Mueller C. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac tropo-nin T.Arch Intern Med2012;172:1211–1218.

40. Reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, Reiter M, Hochholzer W, Burkhalter H, Bassetti S, Steuer S, Winkler K, Peter F, Meissner J, Haaf P, Potocki M, Drexler B, Osswald S, Mu-eller C. Utility of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the early diagnosis of acute myocardial infarction.Cir-culation2011;124:136–145.

41.IrfanA,TwerenboldR,ReiterM,ReichlinT,StelzigC,FreeseM,HaafP, Hochholzer W, Steuer S, Bassetti S, Zellweger C, Freidank H, Peter F, Campodarve I, Meune C, Mueller C. Determinants of high-sensitivity troponin T among patients with a noncardiac cause of chest pain.Am J Med2012;125: 491–498, e491.

42. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N, Gibbs


Schindler TH, Svitil P, Vonk Noordegraaf A, Zamorano JL, Zompatori M. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J2014;35:3033–3069, 3069a–3069k.

43. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli O, Grabenwoger M, Haverich A,

Iung B, Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA, Allmen RS, Vrints CJ. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic dis-eases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardi-ology (ESC). Eur Heart J2014;35:2873–2926.

44. Reichlin T, Hochholzer W, Stelzig C, Laule K, Freidank H, Morgenthaler NG, Bergmann A, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T, Christ A, Boldanova T,

Merki R, Schaub N, Bingisser R, Christ M, Mueller C. Incremental value of copep-tin for rapid rule out of acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol2009;54: 60–68.

45. KellerT,TzikasS,ZellerT,CzyzE,LillpoppL,OjedaFM,RothA,BickelC, Baldus S, Sinning CR, Wild PS, Lubos E, Peetz D, Kunde J, Hartmann O, Bergmann A, Post F, Lackner KJ, Genth-Zotz S, Nicaud V, Tiret L, Munzel TF, Blankenberg S. Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol2010;55:2096–2106.

46. Raskovalova T, Twerenbold R, Collinson PO, Keller T, Bouvaist H, Folli C, Giavarina D, Lotze U, Eggers KM, Dupuy AM, Chenevier-Gobeaux C,

Meune C, Maisel A, Mueller C, Labarere J. Diagnostic accuracy of combined car-diac troponin and copeptin assessment for early rule-out of myocardial infarction: a system-atic review and meta-analysis.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care2014;3: 18–27.

47. Lipinski MJ, Escarcega RO, D’Ascenzo F, Magalhaes MA, Baker NC, Torguson R, Chen F, Epstein SE, Miro O, Llorens P, Giannitsis E, Lotze U, Lefebvre S, Sebbane M, Cristol JP, Chenevier-Gobeaux C, Meune C, Eggers KM,

Charpentier S, Twerenbold R, Mueller C, Biondi-Zoccai G, Waksman R. A sys-tematic review and collaborative meta-analysis to determine the incremental va-lue of copeptin for rapid rule-out of acute myocardial infarction.Am J Cardiol2014; 113:1581–1591.

48. MockelM,SearleJ,HammC,SlagmanA,BlankenbergS,HuberK,KatusH, LiebetrauC,MullerC,MullerR,PeitsmeyerP,vonRecumJ,TajsicM, Vollert JO, Giannitsis E. Early dis-charge using single cardiac troponin and copeptin testing in patients with suspected acute coronary syndrome (ACS): a randomized, controlled clinical process study.Eur Heart J2015;36:369–376.

49. Maisel A, Mueller C, Neath SX, Christenson RH, Morgenthaler NG, McCord J, Nowak RM, Vilke G, Daniels LB, Hollander JE, Apple FS, Cannon C, Nagurney JT, Schreiber D, deFilippi C, Hogan C, Diercks DB, Stein JC, Headden G, Limkakeng AT Jr, Anand I, Wu AH, Papassotiriou J, Hartmann O,

Ebmeyer S, Clopton P, Jaffe AS, Peacock WF. Copeptin helps in the early detec-tion of patients with acute myocardial infarction: primary results of the CHOPIN trial (Copeptin Helps in the early detection Of Patients with acute myocardial IN-farction).J Am Coll Cardiol2013;62:150–160.

50. Balmelli C, Meune C, Twerenbold R, Reichlin T, Rieder S, Drexler B, Rubini MG, Mosi-mann T, Reiter M, Haaf P, Mueller M, Ernst S, Ballarino P, Alafify AA,

Zellweger C, Wildi K, Moehring B, Vilaplana C, Bernhard D, Merk S, Ebmeyer S, Frei-dank H, Osswald S, Mueller C. Comparison of the performances of cardiac troponins, including sensitive assays, and copeptin in the diagnostic of acute myocardial infarction and long-term prognosis between women and men. Am Heart J2013;166:30–37.

51. Body R, Carley S, McDowell G, Jaffe AS, France M, Cruickshank K, Wibberley C, Nuttall M, Mackway-Jones K. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in pa-tients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay.J Am Coll Cardiol 2011;58:1332–1339.

52. Bandstein N, Ljung R, Johansson M, Holzmann MJ. Undetectable high-sensitivity car-diac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial in-farction.J Am Coll Cardiol2014;63:2569–2578.

53.ZhelevZ,HydeC,YoungmanE,RogersM,FlemingS,SladeT,CoelhoH, Jones-Hughes T, Nikolaou V. Diagnostic accuracy of single baseline measurement of Elecsys troponin T high-sensitive assay for diagnosis of acute myocardial infarc-tion in emergency depart-ment: systematic review and meta-analysis.BMJ2015; 350:h15.

54. Reichlin T, Twerenbold R, Wildi K, Gimenez MR, Bergsma N, Haaf P, Druey S, Pu-elacher C, Moehring B, Freese M, Stelzig C, Krivoshei L, Hillinger P, Jager C, Herrmann T, Kreutzinger P, Radosavac M, Weidmann ZM, Pershyna K,

Honegger U, Wagener M, Vuillomenet T, Campodarve I, Bingisser R, Miro O, Rentsch K, Bassetti S, Osswald S, Mueller C. Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a high-sensitivity cardiac troponin T assay.CMAJ2015;187:E243–E252.

55. Rubini Gimenez M, Twerenbold R, Jaeger C, Schindler C, Puelacher C, Wildi K, Reichlin T, Haaf P, Merk S, Honegger U, Wagener M, Druey S, Schumacher C, Krivoshei L, Hillinger P, Herrmann T,Campodarve I, Rentsch K, Bassetti S,

Osswald S, Mueller C. One-hour rule-in and rule-out of acute myocardial infarc-tion us-

ing high-sensitivity cardiac troponin I.Am J Med2015;128:861–870.e4.

56. Than M, Cullen L, Reid CM, Lim SH, Aldous S, Ardagh MW, Peacock WF, Parsonage WA, Ho HF, Ko HF, Kasliwal RR, Bansal M, Soerianata S, Hu D,

DingR,HuaQ,Seok-MinK,SritaraP,Sae-LeeR,ChiuTF,TsaiKC,ChuFY, Chen WK, Chang WH, Flaws DF, George PM, Richards AM. A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific region (ASPECT): a prospective observa-tional validation study.Lancet2011;377: 1077–1084.

57. Than M, Cullen L, Aldous S, Parsonage WA, Reid CM, Greenslade J, Flaws D, Hammett CJ, Beam DM, Ardagh MW, Troughton R, Brown AF, George P,

Florkowski CM, Kline JA, Peacock WF, Maisel AS, Lim SH, Lamanna A, Richards AM. 2-hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial.J Am Coll Car-diol2012;59:2091–2098.

58. Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, Wildi K, Greenslade JH, Twerenbold R, Aldous S, Meller B, Tate JR, Reichlin T, Hammett CJ, Zellweger C, Ungerer JP, Ru-bini Gimenez M, Troughton R, Murray K, Brown AF, Mueller M, George P, Mosimann T, Flaws DF, Reiter M, Lamanna A, Haaf P, Pemberton CJ,

Richards AM, Chu K, Reid CM, Peacock WF, Jaffe AS, Florkowski C, Deely JM, Than M. Validation of high-sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to as-sess 30-day outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome.J Am Coll Cardiol2013;62:1242–1249.

59. Twerenbold R, Wildi K, Jaeger C, Gimenez MR, Reiter M, Reichlin T, Walukiewicz A, Gugala M, Krivoshei L, Marti N, Moreno Weidmann Z, Hillinger P, Puelacher C, Rent-sch K, Honegger U, Schumacher C, Zurbriggen F, Freese M, Stelzig C, Campodarve I, Bassetti S, Osswald S, Mueller C. Optimal cut-offlevels of more sensitive cardiac troponin assays for the early diagnosis of myo-cardial infarction in patients with renal dysfunction.Circulation2015;131: 2041–2050.

60. Tong KL, Kaul S, Wang XQ, Rinkevich D, Kalvaitis S, Belcik T, Lepper W, Foster WA, Wei K. Myocardial contrast echocardiography versus thrombolysis in myocardial infarc-tion score in patients presenting to the emergency depart-ment with chest pain and a nondiagnostic electrocardiogram.J Am Coll Cardiol 2005;46:920–927.

61. Grenne B, Eek C, Sjoli B, Dahlslett T, Uchto M, Hol PK, Skulstad H, Smiseth OA, Edvardsen T, Brunvand H. Acute coronary occlusion in non-ST-elevation acute coronary syndrome: outcome and early identification by strain echocardiography. Heart2010;96:1550–1556.

62. Lancellotti P, Price S, Edvardsen T, Cosyns B, Neskovic AN, Dulgheru R, Flachskampf FA, Hassager C, Pasquet A, Gargani L, Galderisi M, Cardim N, Haugaa KH, Ancion A, Zamorano JL, Donal E, Bueno H, Habib G. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: recommendations of the Euro-pean Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care2015;4:3–5.

63. Montalescot G, Sechtem U, AchenbachS,AndreottiF,ArdenC,BudajA, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabate M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ, Zamorano JL, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Ten-dera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Valgimigli M, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, FrankH,Funck-BrentanoC,GaemperliO, Kristensen SD, Maggioni AP, Pries AR, Romeo F, Ryden L, Simoons ML, Steg PG, Timmis A, Yildirir A. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the Management of Stable Coronary ArteryDiseaseoftheEuro-peanSocietyofCardiology.Eur Heart J2013;34: 2949–3003.

64. Shah BN, Balaji G, Alhajiri A, Ramzy IS, Ahmadvazir S, Senior R. Incremental diag-nostic and prognostic value of contemporary stress echocardiography in a chest pain unit: mortality and morbidity outcomes from a real-world setting.Circ Cardi-ovasc Imag-ing2013;6:202–209.

65. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress echocardiography expert consensus statement—execu-tive summary: EuropeanAssociationofEchocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC).Eur Heart J2009;30:27 8–289.

66. Gaibazzi N, Reverberi C, Badano L. Usefulness of contrast stress-echocar-diography or exercise-electrocardiography to predict long-term acute coronary syndromes in patients presenting with chest pain without electrocardiographic abnormalities or 12-hour tro-ponin elevation.Am J Cardiol2011;107:161–167.

67. Gaibazzi N, Squeri A, Reverberi C, Molinaro S, Lorenzoni V, Sartorio D, Senior R. Con-trast stress-echocardiography predicts cardiac events in patients with

312

suspected acute coronary syndrome but nondiagnostic electrocardiogram and normal 12-hour troponin.J Am Soc Echocardiogr2011;24:1333–1341.

68. Ingkanisorn WP, Kwong RY, Bohme NS, Geller NL, Rhoads KL, Dyke CK, Paterson DI, Syed MA, Aletras AH, Arai AE. Prognosis of negative adenosine stress magnetic resonance in patients presenting to an emergency department with chest pain.J Am Coll Cardiol2006;47:1427–1432.

69. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J, Christian TF, Balaban RS, Arai AE. Detecting acute coronary syndrome in the emergency de-partment with cardiac magnetic resonance imaging.Circulation2003;107: 531–537.

70. Cury RC, Shash K, Nagurney JT, Rosito G, Shapiro MD, Nomura CH, Abbara S, Bam-berg F, Ferencik M, Schmidt EJ, Brown DF, Hoffmann U, Brady TJ. Cardiac magnetic resonance with T2-weighted imaging improves detection of patients with acute coronary syndrome in the emergency department.Circulation2008; 118:837–844.

71. Lockie T, Nagel E, Redwood S, Plein S. Use of cardiovascular magnetic resonance imag-ing in acute coronary syndromes.Circulation2009;119:1671–1681.

72. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffith JL, Handler J, Heller GV, Hendel RC, Pope JH, Ruthazer R, Spiegler EJ, Woolard RH, Selker HP. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients with suspected acute car-diac ischemia: a randomized controlled trial.JAMA2002;288:2693–2700.

73. Lim SH, Anantharaman V, Sundram F, Chan ES, Ang ES, Yo SL, Jacob E, Goh A, Tan SB, Chua T. Stress myocardial perfusion imaging for the evaluation and triage of chest pain in the emergency department: a randomized controlled trial.J Nucl Car-diol2013;20:1002–1012.

74. Nabi F, Chang SM, Xu J, Gigliotti E, Mahmarian JJ. Assessing risk in acute chest pain: the value of stress myocardial perfusion imaging in patients admitted through the emer-gency department.J Nucl Cardiol2012;19:233–243.

75. Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS, Pieper K, Patel MR, Simel DL, Douglas PS. A meta-analysis and systematic review of computed tomography angiography as a diagnostic triage tool for patients with chest pain presenting to the emergency de-partment.J Nucl Cardiol2012;19:364–376.

76. Goldstein JA, Gallagher MJ, O’Neill WW, Ross MA, O’Neil BJ, Raff GL. A rando-mized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evalu-ation of acute chest pain.J Am Coll Cardiol2007;49:863–871.

77. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS, Hayes SW, HoffmannU,LesserJR,MikatiIA,O’NeilBJ,ShawLJ,ShenMY,ValetiUS,

Raff GL. The CT-STAT (coronary computed tomographic angiography for sys-tematic triage of acute chest pain patients to treatment) trial.J Am Coll Cardiol 2011;58:1414–1422.

78. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, Pope JH, Hauser TH, White CS, Weiner SG, Kalanjian S, Mullins ME, Mikati I, Peacock WF, Zakroysky P, Hayden D, Goehler A, Lee H, Gazelle GS,

Wiviott SD, Fleg JL, Udelson JE. Coronary CT angiography versus standard evalu-ation in acute chest pain.N Engl J Med2012;367:299–308.

79. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, Leaming JM, Gavin LJ, Pacella CB, Hollander JE. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes.NEnglJMed2012;366: 1393–1403.

80. Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, Villines TC, Petrillo S, Di Carli MF, Blankstein R. Outcomes after coronary computed tomography angiography in the emergency depart-ment: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials.J Am Coll Cardiol2013;61:880–892.

81. Ayaram D, Bellolio MF, Murad MH, Laack TA, Sadosty AT, Erwin PJ, Hollander JE, Montori VM, Stiell IG, Hess EP. Triple rule-out computed tomographic angiog-raphy for chest pain: a diagnostic systematic review and meta-analysis.Acad Emerg Med2013;20:861–871.

82. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, Mautner B, Corbalan R, Radley D, Braunwald E. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic deci-sion making.JAMA2000;284:835–842.

83. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, Van de Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Fox KA. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events.Arch Intern Med2003; 163:2345–2353.

84. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr, Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE).BMJ2006;333:1091.

85. Kaul P, Fu Y, Chang WC, Harrington RA, Wagner GS, Goodman SG, Granger CB, Mo-literno DJ, Van de Werf F, Califf RM, Topol EJ, Armstrong PW. Prognostic va-lue of ST segment depression in acute coronary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIB.PARAGON-A and GUSTO IIB Investigators.

Platelet IIB/IIIA antagonism for the reduction of acute global organization network.

ESC Udhërrëfyesi

J Am Coll Cardiol2001;38:64–71.

86. Mueller C, Neumann FJ, Perach W, Perruchoud AP, Buettner HJ. Prognostic value of the admission electrocardiogram in patients with unstable angina/ non-ST-segment elevation myocardial infarction treated with very early revascu-larization.Am J Med2004;117:145–150.

87. Holmvang L, Clemmensen P, Lindahl B, Lagerqvist B, Venge P, Wagner G, Wallentin L, Grande P. Quantitative analysis of the admission electrocardiogram identifies pa-tients with unstable coronary artery disease who benefit the most from early invasive treatment.J Am Coll Cardiol2003;41:905–915.

88. Tan NS, Goodman SG, Yan RT, Elbarouni B, Budaj A, Fox KA, Gore JM, Brieger D, Lopez-Sendon J, Langer A, van de Werf F, Steg PG, Yan AT. Comparative prog-nostic value of T-wave inversion and ST-segment depression on the admission electrocardio-gram in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J2013;166:290–297.

89. Rubini Gimenez M, Twerenbold R, Reichlin T, Wildi K, Haaf P, Schaefer M, Zellweger C, Moehring B, Stallone F, Sou SM, Mueller M, Denhaerynck K,

Mosimann T, Reiter M, Meller B, Freese M, Stelzig C, Klimmeck I, Voegele J, Hart-mann B, Rentsch K, Osswald S, Mueller C. Direct comparison of high-sensitivity-car-diac troponin I vs.T for the early diagnosis of acute myocardial in-farction. Eur Heart J2014;35:2303–2311.

90. Haaf P, Reichlin T, Twerenbold R, Hoeller R, Rubini Gimenez M, Zellweger C, Moehring B, Fischer C, Meller B, Wildi K, Freese M, Stelzig C, Mosimann T,

Reiter M, Mueller M, Hochgruber T, Sou SM, Murray K, Minners J, Freidank H, Os-swald S, Mueller C. Risk stratification in patients with acute chest pain using three high-sensitivity cardiac troponin assays.Eur Heart J2014;35:365–375.

91. Thygesen K, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, Plebani M, Hasin Y, Biasucci LM, Giannitsis E, Lindahl B, Koenig W, Tubaro M, Collinson P, Katus H, Galvani M, Venge P, Alpert JS, Hamm C, Jaffe AS. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care: a position statement from the study group on biomarkers in cardiol-ogy of the ESC working group on acute cardiac care.Eur Heart J2012;33:2001–2006.

92. Aragam KG, Tamhane UU, Kline-Rogers E, Li J, Fox KA, Goodman SG, Eagle KA, Gurm HS. Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction? A retro-spec-tive analysis of the TIMI and GRACE risk scores.PLoS One2009;4:e7947.

93. de Araujo Goncalves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revasculariza-tion in NSTE-ACS.Eur Heart J2005;26:865–872.

94. Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, Huang W, Carruthers K, Simon T, Coste P, Monsegu J, Gabriel Steg P, Danchin N, Anderson F. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score.BMJ Open 2014;4:e004425.

95. Fox KA, Anderson FA Jr, Dabbous OH, Steg PG, Lopez-Sendon J, Van de Werf F, Budaj A, Gurfinkel EP, Goodman SG, Brieger D. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk character-istics? The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Heart2007;93: 177–182.

96. Bawamia B, Mehran R, Qiu W, Kunadian V. Risk scores in acute coronary syn-drome and percutaneous coronary intervention: a review.Am Heart J2013; 165:441–450.

97. Scirica BM. Acute coronary syndrome: emerging tools for diagnosis and risk as-sessment.J Am Coll Cardiol2010;55:1403–1415.

98. Chang WC, Boersma E, Granger CB, Harrington RA, Califf RM, Simoons ML, Klei-man NS, Armstrong PW. Dynamic prognostication in non-ST-elevation acute coronary syndromes: insights from GUSTO-IIB and PURSUIT.Am Heart J2004; 148:62–71.

99. Rahimi K, Watzlawek S, Thiele H, Secknus MA, Hayerizadeh BF, Niebauer J, Schuler G. Incidence, time course, and predictors of early malignant ventricular arrhythmias after non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with early invasive treat-ment.Eur Heart J2006;27:1706–1711.

100. Piccini JP, White JA, Mehta RH, Lokhnygina Y, Al-Khatib SM, Tricoci P, Pollack CV Jr, Montalescot G, Van de Werf F, Gibson CM, Giugliano RP, Califf RM, Harrington RA, Newby LK. Sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation complicating non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation2012;126:41–49.

101. Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, Macfarlane PW, Sommargren C, Swiryn S, Van Hare GF. Practice standards for electrocardio-graphic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the councils on cardiovascular nursing, clinical cardiology, and cardiovascular disease in the young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses.Circulation2004;110:2721–2746.


102. Dressler R, Dryer MM, Coletti C, Mahoney D, Doorey AJ. Altering overuse of car-diac telemetry in non-intensive care unit settings by hardwiring the use of Ameri-can Heart Association guidelines.JAMA Intern Med2014;174:1852–1854.

103. Fox KA, Anderson FA Jr, Goodman SG, Steg PG, Pieper K, Quill A, Gore JM. Time course of events in acute coronary syndromes: implications for clinical practice from the grace registry.Nat Clin Pract Cardiovasc Med2008;5:580–589.

104. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, Clayton T, Dangas GD, Kirtane AJ, Parise H, Fahy M, Manoukian SV, Feit F, Ohman ME, Witzenbichler B, Guagliumi G,

Lansky AJ, Stone GW. A risk score to predict bleeding in patients with acute cor-onary syndromes.J Am Coll Cardiol2010;55:2556–2566.

105. Steg PG, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Atar D, Badimon L, Bassand JP, De Caterina R, Eikelboom JA, Gulba D, Hamon M, Helft G, Fox KA, Kristensen SD,

Rao SV, Verheugt FW, Widimsky P, Zeymer U, Collet JP. Bleeding in acute coron-ary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the working group on thrombosis of the European Society of Cardiology.Eur Heart J2011;32:1854–1864.

106. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr, Peterson ED, Alexander KP. Base-line risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) bleeding score.Circula-tion2009;119:1873–1882.

107. Abu-Assi E, Raposeiras-Roubin S,Lear P, Cabanas-Grandio P, Girondo M, Rodriguez-Cordero M, Pereira-Lopez E, Romani SG, Gonzalez-Cambeiro C,

Alvarez-Alvarez B, Garcia-Acuna JM, Gonzalez-Juanatey JR. Comparing the pre-dic-tive validity of three contemporary bleeding risk scores in acute coronary syn-drome.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care2012;1:222–231.

108. Weber M, Bazzino O, Navarro Estrada JL, de Miguel R, Salzberg S, Fuselli JJ, Liebetrau C, Woelken M, Moellmann H, Nef H, Hamm C. Improved diagnostic and prognostic performance of a new high-sensitive troponin T assay in patients with acute coronary syndrome.Am Heart J2011;162:81–88.

109. Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindeboom W, Umans VA, Meij S, Kint PP, Simoons ML. Recurrent ischaemia during continuous multilead ST-segment mon-itoring iden-tifies patients with acute coronary syndromes at high risk of adverse cardiac events; meta-analysis of three studies involving 995 patients.Eur Heart J 2001;22:1997–2006.

110. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac tro-ponin T or troponin I.N Engl J Med1997;337:1648–1653.

111. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabe CH, Cannon CP, Fis-cher GA, Fung AY, Thompson C, Wybenga D, Braunwald E. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med1996;335:1342–1349.

112. Scirica BM, Morrow DA, Budaj A, Dalby AJ, Mohanavelu S, Qin J, Aroesty J, Hedgepeth CM, Stone PH, Braunwald E. Ischemia detected on continuous elec-trocardiography af-ter acute coronary syndrome: observations from the MERLIN-TIMI 36 (metabolic ef-ficiency with ranolazine for less ischemia in non-ST-elevation acute coronary syndrome-thrombolysis in myocardial infarc-tion 36) trial.J Am Coll Cardiol2009;53:1411–1421.

113. Nyman I, Wallentin L, Areskog M, Areskog NH, Swahn E. Risk stratification by early ex-ercise testing after an episode of unstable coronary artery disease.The RISC study group. Int J Cardiol1993;39:131–142.

114. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Immediate ex-ercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency depart-ment with chest pain.J Am Coll Cardiol2002;40:251–256.

115. Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, El-lims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction.Circulation2015;131:2143–2150.

116. Borzak S, Cannon CP, Kraft PL, Douthat L, Becker RC, Palmeri ST, Henry T, Hoch-man JS, Fuchs J, Antman EM, McCabe C, Braunwald E. Effects of prior aspirin and anti-ischemic therapy on outcome of patients with unstable angina.TIMI 7 Investigators. Thrombin inhibition in myocardial ischemia. Am J Cardiol1998;81: 678–681.

117. Schwartz BG, Kloner RA. Drug interactions with phosphodiesterase-5 inhibitors used for the treatment of erectile dysfunction or pulmonary hypertension. Circula-tion2010;122:88–95.

118. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease.I. Treatments following myocardial infarction. JAMA1988;260: 2088–2093.

119. Chatterjee S, Chaudhuri D, Vedanthan R, Fuster V, Ibanez B, Bangalore S, Mukherjee D. Early intravenous beta-blockers in patients with acute coronary syndrome—a meta-analysis of randomized trials.Int J Cardiol2013;168:915–921.

120. Kontos MC, Diercks DB, Ho PM, Wang TY, Chen AY, Roe MT. Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute beta-blocker

therapy: results from the American College of Cardiology’s NCDRw.Am Heart J 2011;161:864–870.

121. Theroux P, Taeymans Y, Morissette D, Bosch X, Pelletier GB, Waters DD. A ran-domized study comparing propranolol and diltiazem in the treatment of unstable angina.J Am Coll Cardiol1985;5:717–722.

122. Parodi O, Simonetti I, Michelassi C, Carpeggiani C, Biagini A, L’Abbate A, Maseri A. Comparison of verapamil and propranolol therapy for angina pectoris at rest: a randomized, multiple-crossover, controlled trial in the coronary care unit.Am J Car-diol1986;57:899–906.

123. Lubsen J, Tijssen JG. Efficacy of nifedipine and metoprolol in the early treatment of unstable angina in the coronary care unit: findings from the Holland Interuniver-sity Nifedipine/Metoprolol Trial (HINT).Am J Cardiol1987;60:18A–25A.

124. Hansen JF. Treatment with verapamil after an acute myocardial infarction. Review of the Danish Studies on Verapamil in Myocardial Infarction (DAVIT I and II).Drugs 1991;42(Suppl 2):43–53.

125. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA, Budaj A, Varshavs-ky S, Wolff AA, Skene A, McCabe CH, Braunwald E. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute cor-onary syndromes: the MERLIN-TIMI 36 randomized trial.JAMA2007;297: 1775–1783.

126. Miller CD, Roe MT, Mulgund J, Hoekstra JW, Santos R, Pollack CV Jr, Ohman EM, Gibler WB, Peterson ED. Impact of acute beta-blocker therapy for patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction.Am J Med2007;120:685–692.

127. Yasue H, Takizawa A, Nagao M, Nishida S, Horie M, Kubota J, Omote S, Takaoka K, Okumura K. Long-term prognosis for patients with variant angina and influential fac-tors.Circulation1988;78:1–9.

128. Patrono C, Andreotti F, Arnesen H, Badimon L, Baigent C, Collet JP, De Caterina R, Gulba D, Huber K, Husted S, Kristensen SD, Morais J, Neumann FJ,

Rasmussen LH, Siegbahn A, Steg PG, Storey RF, Van de Werf F, Verheugt F. Anti-platelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis.Eur Heart J 2011;32:2922–2932.

129. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and in-travenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC group.Lan-cet1990;336:827–830.

130. Lewis HD Jr, Davis JW, Archibald DG, Steinke WE, Smitherman TC, Doherty JE 3rd, Schnaper HW, LeWinter MM, Linares E, Pouget JM, Sabharwal SC, Chesler E, DeMots H. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina.Results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med1983;309:396–403.

131. Theroux P, Ouimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Levy G, Pelletier E, Juneau M, Sta-siak J, deGuise P, Pelletier GB, Rinzler D, Waters DD. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina.N Engl J Med1988;319:1105–1111.

132. Cairns JA, Gent M, Singer J, Finnie KJ, Froggatt GM, Holder DA, Jablonsky G, Kos-tuk WJ, Melendez LJ, Myers MG, Sackett DL, Sealey BJ, Tanser PH. Aspirin, sulfin-pyrazone, or both in unstable angina.Results of a Canadian multicenter trial. N Engl J Med1985;313:1369–1375.

133. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of rando-mised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, andstroke in high risk patients.BMJ2002;324:71–86.

134. Mehta SR, Bassand JP, Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA, Granger CB, Jolly S, Joyner CD, Rupprecht HJ, Widimsky P, Afzal R, Pogue J, Yusuf S. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes.NEnglJ Med2010;363:930–942.

135. Savi P, Labouret C, Delesque N, Guette F, Lupker J, Herbert JM. P2Y12,anew platelet ADP receptor, target of clopidogrel.Biochem Biophys Res Commun 2001;283:379–383.

136. Savi P, Herbert JM. Clopidogrel and ticlopidine: P2Y12adenosine diphosphate-receptor an-tagonists for the prevention of atherothrombosis.Semin Thromb Hemost2005;31:174–183.

137. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopido-grel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.N Engl J Med2001;345:494–502.

138. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S, Copland I, Fox KA. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutane-ous coronary intervention: the PCI-CURE study.Lancet2001;358: 527–533.

139. Parodi G, Marcucci R, Valenti R, Gori AM, Migliorini A, Giusti B, Buonamici P, Gensini GF, Abbate R, Antoniucci D. High residual platelet reactivity after clopi-dogrel loading and long-term cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes un-dergoing PCI.JAMA2011;306:1215–1223.

140. Matetzky S, Shenkman B, Guetta V, Shechter M, Beinart R, Goldenberg I, Novikov I, Pres H, Savion N, Varon D, Hod H. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction.Circulation2004;109:3171–3175.

314

141. Hochholzer W, Trenk D, Bestehorn HP, Fischer B, Valina CM, Ferenc M, Gick M, Caputo A, Buttner HJ, Neumann FJ. Impact of the degree of peri-interventional platelet inhibi-tion after loading with clopidogrel on early clinical outcome of elect-ive coronary stent placement.J Am Coll Cardiol2006;48:1742–1750.

142. Sibbing D, Braun S, Morath T, Mehilli J, Vogt W, Schomig A, Kastrati A, von Beckerath N. Platelet reactivity afterclopidogrel treatment assessed with point-of-care analysis and early drug-eluting stent thrombosis.J Am Coll Cardiol 2009;53:849–856.

143. Aradi D, Storey RF, Komocsi A, Trenk D, Gulba D, Kiss RG, Husted S, Bonello L, Sib-bing D, Collet JP, Huber K. Expert position paper on the role of platelet func-tion testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Eur Heart J2014;35:209–215.

144. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, Quteineh L, Drouet E, Meneveau N, Steg PG, Ferrieres J, Danchin N, Becquemont L. Genetic determinants of re-sponse to clopidogrel and cardiovascular events.NEnglJMed2009;360: 363–375.

145. Collet JP, Hulot JS, Pena A, Villard E, Esteve JB, Silvain J, Payot L, Brugier D, Cayla G, Beygui F, Bensimon G, Funck-Brentano C, Montalescot G. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myo-cardial infarction: a cohort study.Lancet2009;373:309–317.

146. Gurbel PA, Tantry US, Shuldiner AR, Kereiakes DJ. Genotyping: one piece of the puzzle to personalize antiplatelet therapy.J Am Coll Cardiol2010;56:112–116.

147. Cayla G, Hulot JS, O’Connor SA, Pathak A, Scott SA, Gruel Y, Silvain J, Vignalou JB, Huerre Y, de la Briolle A, Allanic F, Beygui F, Barthelemy O, Montalescot G, Collet JP. Clinical, angiographic, and genetic factors associated with early coronary stent thrombo-sis.JAMA2011;306:1765–1774.

148. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G,

Gibson CM, Antman EM. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute cor-onary syndromes.N Engl J Med2007;357:2001–2015.

149. De Servi S, Goedicke J, Schirmer A, Widimsky P. Clinical outcomes for prasugrel ver-sus clopidogrel in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocar-dial in-farction: an analysis from the TRITON-TIMI 38 trial.Eur Heart J Acute Cardi-ovasc Care2014;3:363–372.

150. Pena A, Collet JP, Hulot JS, Silvain J, Barthelemy O, Beygui F, Funck-Brentano C, Mon-talescot G. Can we override clopidogrel resistance?Circulation2009;119: 2854–2857.

151. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Horvath I, Keltai M, Herrman JP, Van de Werf F, Downey WE, Scirica BM, Murphy SA, Antman EM. Intensive oral antipla-telet therapy for reduction of ischaemic events including stent thrombosis in pa-tients with acute coro-nary syndromes treated with percutaneous coronary intervention and stenting in the TRI-TON-TIMI 38 trial: a subanalysis of a rando-mised trial.Lancet2008;371:1353–1363.

152. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C, Teng R, Antonino MJ, Patil SB, Karunakaran A, Kereiakes DJ, Parris C, Purdy D,

Wilson V, Ledley GS, Storey RF. Randomized double-blind assessment of the on-set and offset of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the Onset/Offset study.Circulation2009;120: 2577–2585.

153. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Har-rington RA, Freij A, Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med2009;361:1045–1057.

154. Lindholm D, Varenhorst C, Cannon CP, Harrington RA, Himmelmann A, Maya J, Husted S, Steg PG, Cornel JH, Storey RF, Stevens SR, Wallentin L, James SK. Tica-grelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial. Eur Heart J2014; 35:2083–2093.

155. Steg PG, Harrington RA, Emanuelsson H, Katus HA, Mahaffey KW, Meier B, Storey RF, Wojdyla DM, Lewis BS, Maurer G, Wallentin L, James SK. Stent throm-bosis with tica-grelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syn-dromes: an analysis from the prospective, randomized PLATO trial.Circulation 2013;128:1055–1065.

156. Storey RF, Becker RC, Harrington RA, Husted S, James SK, Cools F, Steg PG, Khurmi NS, Emanuelsson H, Cooper A, Cairns R, Cannon CP, Wallentin L. Char-acterizationof dyspnoea in PLATO study patients treated with ticagrelor or clo-pidogrel and its associa-tion with clinical outcomes.Eur Heart J2011;32: 2945–2953.

157. Storey RF, Oldroyd KG, Wilcox RG. Open multicentre study of the P2 T receptor an-tagonist AR-C69931MX assessing safety, tolerability and activity in patients with acute coronary syndromes.Thromb Haemost2001;85:401–407.

158. Harrington RA, Stone GW, McNulty S, White HD, Lincoff AM, Gibson CM, Pollack CV Jr, Montalescot G, Mahaffey KW, Kleiman NS, Goodman SG, Amine M, Angiolillo DJ, Becker RC, Chew DP, French WJ, Leisch F, Parikh KH, Skerjanec S, Bhatt DL. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI.N Engl J Med2009;361:2318–2329.

159. Bhatt DL, Lincoff AM, Gibson CM, Stone GW, McNulty S, Montalescot G, Kleiman NS, Goodman SG, White HD, Mahaffey KW, Pollack CV Jr, Manoukian SV, Widimsky P, Chew DP, Cura F, Manukov I, Tousek F, Jafar MZ,

ESC Udhërrëfyesi

Arneja J, Skerjanec S, Harrington RA. Intravenous platelet blockade with cangre-lor during PCI.N Engl J Med2009;361:2330–2341.

160. Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, Gibson CM, Steg PG, Hamm CW, Price MJ, Leon-ardi S, Gallup D, Bramucci E, Radke PW, Widimsky P, Tousek F, Tauth J,

Spriggs D, McLaurin BT, Angiolillo DJ, Genereux P, Liu T, Prats J, Todd M, Skerjanec S, White HD, Harrington RA. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events.N Engl J Med2013;368:1303–1313.

161. Steg PG, Bhatt DL, Hamm CW, Stone GW, Gibson CM, Mahaffey KW, Leonardi S, Liu T, Skerjanec S, Day JR, Iwaoka RS, Stuckey TD, Gogia HS, Gruberg L,

French WJ, White HD, Harrington RA. Effect of cangrelor on periprocedural out-comes in percutaneous coronary interventions: a pooled analysis of patient-level data.Lan-cet2013;382:1981–1992.

162. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen S, Huber K, Ohman M, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns W, Zahger D. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J2011;32:2999–3054.

163. Bellemain-Appaix A, Brieger D, Beygui F, Silvain J, Pena A, Cayla G, Barthelemy O, Collet JP, Montalescot G. New P2Y12inhibitors versus clopidogrel in percutan-eous coro-nary intervention: a meta-analysis.J Am Coll Cardiol2010;56:1542–1551.

164. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E,

Widimsky P. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute cor-onary syndromes.N Engl J Med2013;369:999–1010.

165. Collet JP, Silvain J, Bellemain-Appaix A, Montalescot G. Pretreatment with P2Y12 in-hibitors in non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome: an outdated and harmful strategy.Circulation2014;130:1904–1914.

166. Valgimigli M. Pretreatment with P2Y12inhibitors in non-ST-segment-elevation acute coro-nary syndrome is clinically justified.Circulation2014;130:1891–1903.

167. Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, Rinaldi MJ, Neumann FJ, Metzger DC, Henry TD, Cox DA, Duffy PL, Mazzaferri E, Gurbel PA, Xu K, Parise H,

Kirtane AJ, Brodie BR, Mehran R, Stuckey TD. Platelet reactivity and clinical out-comes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study.Lancet2013;382:614–623.

168. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, Tanguay JF, Angiolillo DJ, Spriggs D, Puri S, Robbins M, Garratt KN, Bertrand OF, Stillabower ME, Aragon JR, Kandzari DE,

Stinis CT, Lee MS, Manoukian SV, Cannon CP, Schork NJ, Topol EJ. Standard-vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary interven-tion: the GRAVITAS randomized trial.JAMA2011;305: 1097–1105.

169. Trenk D, Stone GW, Gawaz M, Kastrati A, Angiolillo DJ, Muller U, Richardt G, Jakubowski JA, Neumann FJ. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in pa-tients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary in-tervention with implantation of drug-eluting stents: results of the TRIGGER-PCI (Test-ing Platelet Reactivity In Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy With Prasugrel) study. J Am Coll Cardiol2012;59:2159–2164.

170. Collet JP, Cuisset T, Range G, Cayla G, Elhadad S, Pouillot C, Henry P, Motreff P, Carrie D, Boueri Z, Belle L, Van BelleE, Rousseau H, Aubry P, Monsegu J, Sabouret P, O’Connor SA, Abtan J, Kerneis M, Saint-Etienne C, Barthelemy O,

Beygui F, Silvain J, Vicaut E, Montalescot G. Bedside monitoring to adjust antiplate-let therapy for coronary stenting.N Engl J Med2012;367:2100–2109.

171. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Walker JR, Simon T, Antman EM, Braunwald E, Sabatine MS. Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and cardio-vascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITON-TIMI 38 trial: a pharma-cogenetic analysis.Lancet2010;376:1312–1319.

172. Trenk D, Hochholzer W, Fromm MF, Chialda LE, Pahl A, Valina CM, Stratz C, Schmie-busch P, Bestehorn HP, Buttner HJ, Neumann FJ. Cytochrome P450 2C19 681G.A poly-morphism and high on-clopidogrel platelet reactivity asso-ciated with adverse 1-year clinical outcome of elective percutaneous coronary intervention with drug-eluting or bare-metal stents.JAmCollCardiol2008;51: 1925–1934.

173. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, Shen L, Hockett RD, Brandt JT, Walker JR, Antman EM, Macias WL, Braunwald E, Sabatine MS. Cytochrome P450 genetic polymorphisms and the response to prasugrel: relationship to pharmacokinetic, pharmacodynamic, and clini-cal outcomes.Circulation2009;119:2553–2560.


174. Roberts JD, Wells GA, Le May MR, Labinaz M, Glover C, Froeschl M, Dick A, MarquisJF,O’BrienE,GoncalvesS,DruceI,StewartA,GollobMH,SoDY. Point-of-care genetic testing for personalisation of antiplatelet treatment (RAPID GENE): a prospective, ran-domised, proof-of-concept trial.Lancet2012;379: 1705–1711.

175. Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, Andreotti F, Lip GY, Verheugt FW, Huber K, Grove EL, Morais J, Husted S, Wassmann S, Rosano G, Atar D, Pathak A, Kjeldsen K, Storey RF. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascu-lar disease and antithrombotic therapy.Eur Heart J 2013;34:1708–1713, 1713a–1713b.

176. Ho PM, Spertus JA, Masoudi FA, Reid KJ, Peterson ED, Magid DJ, Krumholz HM, Rumsfeld JS. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocar-dial infarction.Arch Intern Med2006;166:1842–1847.

177. Mehran R, Baber U, Steg PG, Ariti C, Weisz G, Witzenbichler B, Henry TD, Kini AS, Stuckey T, Cohen DJ, Berger PB, Iakovou I, Dangas G, Waksman R, Antoniucci D, Sartori S, Krucoff MW, Hermiller JB, Shawl F, Gibson CM,

Chieffo A, Alu M, Moliterno DJ, Colombo A, Pocock S. Cessation of dual antipla-telet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study.Lancet2013; 382:1714–1722.

178. GrinesCL,BonowRO,CaseyDEJr,GardnerTJ,LockhartPB,MoliternoDJ, O’Gara P, Whit-low P. Prevention of premature discontinuation of dual antiplate-let therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Car-diovascular Angiography and Inter-ventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with repre-sentation from the American College of Physicians.Circulation2007;115:813–818.

179. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Botker HE, Hert SD, Ford I, Gonzalez-Juanatey JR, Gorenek B, Heyndrickx GR, Hoeft A, Huber K, Iung B,

Kjeldsen KP, Longrois D, Luscher TF, Pierard L, Pocock S, Price S, Roffi M, Sirnes PA, Sousa-Uva M, Voudris V, Funck-Brentano C. 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.Eur Heart J 2014;35:2383–2431.

180. Dunning J, Versteegh M, Fabbri A, Pavie A, Kolh P, Lockowandt U, Nashef SA. Guide-line on antiplatelet and anticoagulation management in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg2008;34:73–92.

181. SavonittoS,D’UrbanoM,CaraccioloM,BarloccoF,MarianiG,NichelattiM, Klugmann S, De Servi S. Urgent surgery in patients with a recently implanted cor-onary drug-eluting stent: a phase II study of ‘bridging’ antiplatelet therapy with tir-ofiban during temporary withdrawal of clopidogrel.Br J Anaesth2010;104: 285–291.

182. Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, Tummala PE, Hutyra M, Welsby IJ, Voeltz MD, Chandna H, Ramaiah C, Brtko M, Cannon L, Dyke C, Liu T, MontalescotG,ManoukianSV,PratsJ,TopolEJ.Bridgingantiplatelettherapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial.JAMA2012;307:265–274.

183. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, Topol EJ. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary interven-tion: a randomized controlled trial.JAMA2002;288:2411–2420.

184. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, Normand SL, Braunwald E,W

Krucoff MW, Hermiller J, Dauerman HL, Simon DI, Kandzari DE, Garratt KN, Lee DP, Pow TK, Ver Lee P, Rinaldi MJ, Massaro JM. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents.NEnglJMed2014;371: 2155–2166.

185. Navarese EP, Andreotti F, Schulze V, Kolodziejczak M, Buffon A, Brouwer M, Costa F, Kowalewski M, Parati G, Lip GY, Kelm M, Valgimigli M. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials.BMJ2015;350: h1618.

186. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, Magnani G, Bansilal S, Fish MP, Im K, Bengtsson O, Oude Ophuis T, Budaj A, Theroux P, Ruda M, Hamm C, Goto S, Spinar J, Nicolau JC, Kiss RG, Murphy SA,

Wiviott SD, Held P, Braunwald E, Sabatine MS. Long-term use of ticagrelor in pa-tients with prior myocardial infarction.N Engl J Med2015;372:1791–1800.

187. Kim BK, Hong MK, Shin DH, Nam CM, Kim JS, Ko YG, Choi D, Kang TS, Park BE, Kang WC, Lee SH, Yoon JH, Hong BK, Kwon HM, Jang Y. A new strategy for dis-continuation of dual antiplatelet therapy: the RESET trial (real safety and effica-cy of 3-month dual antiplatelet therapy following endeavor zotarolimus-eluting stent implantation).J Am Coll Cardiol2012;60:1340–1348.

188. Feres F, Costa RA, Abizaid A, Leon MB, Marin-Neto JA, Botelho RV, King SB 3rd, Negoita M, Liu M, de Paula JE, Mangione JA, Meireles GX, Castello HJ Jr,

Nicolela EL Jr, Perin MA, Devito FS, Labrunie A, Salvadori D Jr, Gusmao M, Staico R, Costa JR Jr, de Castro JP, Abizaid AS, Bhatt DL. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE rando-mized trial.JAMA2013;310:2510–2522.

189. Gwon HC, Hahn JY, Park KW, Song YB, Chae IH, Lim DS, Han KR, Choi JH, Choi SH, Kang HJ, Koo BK, Ahn T, Yoon JH, Jeong MH, Hong TJ, Chung WY, Choi YJ, Hur SH, Kwon HM, Jeon DW, Kim BO, Park SH, Lee NH, Jeon HK,

Jang Y, Kim HS. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after im-plantation of drug-eluting stents: the efficacy of xience/promus versus cypher to re-duce late loss after stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circula-tion2012;125:505–513.

190. Valgimigli M, Campo G, Monti M, Vranckx P, Percoco G, Tumscitz C, Castriota F, Co-lombo F, Tebaldi M, Fuca G, Kubbajeh M, Cangiano E, Minarelli M, Scalone A,

Cavazza C, Frangione A, Borghesi M, Marchesini J, Parrinello G, Ferrari R. Short-versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial.Circulation2012;125:2015–2026.

191. Colombo A, Chieffo A, Frasheri A, Garbo R, Masotti-Centol M, Salvatella N, Oteo Dominguez JF, Steffanon L, Tarantini G, Presbitero P, Menozzi A, Pucci E, Mauri J,

Cesana BM, Giustino G, Sardella G. Second-generation drug-eluting stent implant-ation followed by 6- versus 12-month dual antiplatelet therapy: the SECURITY randomized clinical trial.J Am Coll Cardiol2014;64:2086–2097.

192. Schulz-Schupke S, Byrne RA, ten Berg JM, Neumann FJ, Han Y, Adriaenssens T, Tolg R, Seyfarth M, Maeng M, Zrenner B, Jacobshagen C, Mudra H, von HodenbergE,WohrleJ,AngiolilloDJ,vonMerzljakB,RifatovN,KufnerS, Morath T, Feuchtenberger A, Ibrahim T, Janssen PW, Valina C, Li Y, Desmet W, Abdel-Wahab M, Tiroch K, Hengstenberg C, Bernlochner I, Fischer M, Schunkert H, Laugwitz KL, Schomig A, Mehilli J, Kastrati A. ISAR-SAFE: a rando-mized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 vs.12 months of clopidogrel ther-apy after drug-eluting stenting. Eur Heart J2015;36:1252–1263.

193. Gilard M, Barragan P, Noryani AA, Noor HA, Majwal T, Hovasse T, Castellant P, Sch-neeberger M, Maillard L, Bressolette E, Wojcik J, Delarche N, Blanchard D, Jouve B, Ormezzano O, Paganelli F, LevyG,SainsousJ,CarrieD,FurberA, Berland J, Darremont O, Le Breton H, Lyuycx-Bore A, Gommeaux A, Cassat C, Kermarrec A, Cazaux P, Druelles P, Dauphin R, Armengaud J, Dupouy P, Champagnac D, Ohlmann P, Endresen K, Be-namer H, Kiss RG, Ungi I, Boschat J, Morice MC. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the rando-mized, multicenter ITALIC trial.J Am Coll Cardiol2015;65:777–786.

194. Lee CW, Ahn JM, Park DW, Kang SJ, Lee SW, Kim YH, Park SW, Han S, Lee SG, Seong IW, Rha SW, Jeong MH, Lim DS, Yoon JH, Hur SH, Choi YS, Yang JY,

Lee NH, Kim HS, Lee BK, Kim KS, Lee SU, Chae JK, Cheong SS, Suh IW, Park HS, Nah DY, Jeon DS, Seung KB, Lee K, Jang JS, Park SJ. Optimal duration of dual an-tiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a randomized, controlled trial.Circulation2014;129:304–312.

195. Collet JP, Silvain J, Barthelemy O, Range G, Cayla G, Van Belle E, Cuisset T, Elhadad S, Schiele F, Lhoest N, Ohlmann P, Carrie D, Rousseau H, Aubry P,

Monsegu J, Sabouret P, O’Connor SA, Abtan J, Kerneis M, Saint-Etienne C, Beygui F, Vicaut E, Montalescot G. Dual-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-INTERRUPTION): a randomised trial. Lan-cet2014;384:1577–1585.

196. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Moliterno DJ, Heeschen C, Hamm CW, Robbins MA, Kleiman NS, Theroux P, White HD, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute coronary syndromes.Gradient of benefit re-lated to the revas-cularization strategy. Eur Heart J2002;23:1441–1448.

197. O’Donoghue M, Antman EM, Braunwald E, Murphy SA, Steg PG, Finkelstein A, Penny WF, Fridrich V, McCabe CH, Sabatine MS, Wiviott SD. The efficacy and safety of prasugrel with and without a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous intervention: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarc-tion 38) analysis.J Am Coll Car-diol2009;54:678–685.

198. Stone GW, Bertrand ME, Moses JW, Ohman EM, Lincoff AM, Ware JH, Pocock SJ, McLaurin BT, Cox DA, Jafar MZ, Chandna H, Hartmann F, Leisch F, Strasser RH, Desaga M, Stuckey TD, Zelman RB, Lieber IH, Cohen DJ, Mehran R, White HD.

Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhi-bitors in acute coronary syndromes: the ACUITY timing trial.JAMA2007;297: 591–602.

199. Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G, Lewis BS, van ’t Hof A, Berdan LG, Lee KL, Strony JT, Hildemann S, Veltri E, Van de Werf F,

Braunwald E, Harrington RA, Califf RM, Newby LK. Early versus delayed, provi-sional eptifibatide in acute coronary syndromes.NEnglJMed2009;360: 2176–2190.

200. Wang TY, White JA, Tricoci P, Giugliano RP, Zeymer U, Harrington RA, Montalescot G, James SK, Van de Werf F, Armstrong PW, Braunwald E, Califf RM, Newby LK. Upstream clopidogrel use and the efficacy and safety of early eptifibatide treatment in patients with acute coronary syndrome: an analysis

315a

from the early glycoprotein IIb/IIIa inhibition in patients with non-ST-segment ele-va-tion acute coronary syndrome (early ACS) trial.Circulation2011;123:722–730.

201. Judge HM, Buckland RJ, Holgate CE, Storey RF. Glycoprotein IIb/IIIa and P2Y12re-ceptor antagonists yield additive inhibition of platelet aggregation, granule secre-tion, soluble CD40 l release and procoagulant responses.Platelets2005;16: 398–407.

202. Kastrati A, Mehilli J, Neumann FJ, Dotzer F, ten Berg J, Bollwein H, Graf I, Ibrahim M, Pache J, Seyfarth M, Schuhlen H, Dirschinger J, Berger PB, Schomig A. Abcixi-mab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial.JAMA2006;295:1531–1538.

203. Jolly SS, Faxon DP, Fox KA, Afzal R, Boden WE, Widimsky P, Steg PG, Valentin V, Budaj A, Granger CB, Joyner CD, Chrolavicius S, Yusuf S, Mehta SR. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syn-dromes treated with glycoprotein IIb/IIIainhibitors or thienopyridines: results from the OASIS 5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes) trial.J Am Coll Car-diol2009;54:468–476.

204. White HD, Chew DP, Hoekstra JW, Miller CD, Pollack CV Jr, Feit F, Lincoff AM, Ber-trand M, Pocock S, Ware J, Ohman EM, Mehran R, Stone GW. Safety and ef-ficacy of switching from either unfractionated heparin or enoxaparin to bivalirudin in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an invasive strategy: results from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Tri-age strategY) trial.J Am Coll Cardiol2008;51:1734–1741.

205. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Aylward PE, Cequier AR,

Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M, Rasmussen LH, Rupprecht HJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med2006;355:2203–2216.

206. Tricoci P, Huang Z, Held C, Moliterno DJ, Armstrong PW, Van de Werf F, White HD, Aylward PE, Wallentin L, Chen E, Lokhnygina Y, Pei J, Leonardi S, Rorick TL, Kilian AM, Jennings LH, Ambrosio G, Bode C, Cequier A, CornelJH,DiazR,ErkanA,HuberK,HudsonMP,JiangL,JukemaJW, Lewis BS, Lincoff AM, Montalescot G, Nicolau JC, Ogawa H, Pfisterer M, Prieto JC, Ruzyllo W, Sinnaeve PR, Storey RF, Valgimigli M, Whellan DJ,

Widimsky P, Strony J, Harrington RA, Mahaffey KW. Thrombin-receptor antagon-ist vorapaxar in acute coronary syndromes.N Engl J Med2012;366:20–33.

207. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, Ameriso SF, Dalby AJ, Fish MP, Fox KA, Lipka LJ, Liu X, Nicolau JC, Ophuis AJ, Paolasso E, Scirica BM, Spinar J,

Theroux P, Wiviott SD, Strony J, Murphy SA. Vorapaxar in the secondary preven-tion of atherothrombotic events.N Engl J Med2012;366:1404–1413.

208. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, Shook TL, Lapuerta P, Goldsmith MA, Laine L, Scirica BM, Murphy SA, Cannon CP. Clopido-grel with or without omeprazole in coronary artery disease.N Engl J Med2010; 363:1909–1917.

209. Moukarbel GV, Bhatt DL. Antiplatelet therapy and proton pump inhibition: clin-ician update.Circulation2012;125:375–380.

210. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, Weitz JI, Ginsberg JS, Yusuf S. Unfractio-nated heparin and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome without ST el-evation: a meta-analysis.Lancet2000;355:1936–1942.

211. Silvain J, Beygui F, Barthelemy O, Pollack C Jr, Cohen M, Zeymer U, Huber K, Goldstein P, Cayla G, Collet JP, Vicaut E, Montalescot G. Efficacy and safety of en-oxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary interven-tion: systematic review and meta-analysis.BMJ2012;344:e553.

212. Lee MS, Wali AU, Menon V, Berkowitz SD, Thompson TD, Califf RM, Topol EJ, Grang-er CB, Hochman JS. The determinants of activated partial thromboplastin time, relation of activated partial thromboplastin time to clinical outcomes, and optimal dosing regi-mens for heparin treated patients with acute coronary syn-dromes: a review of GUSTO-IIb.J Thromb Thrombolysis2002;14:91–101.

213. Hassan WM, Flaker GC, Feutz C, Petroski GF, Smith D. Improved anticoagulation with a weight-adjusted heparin nomogram in patients with acute coronary syn-dromes: a ran-domized trial.J Thromb Thrombolysis1995;2:245–249.

214. Collet JP, Montalescot G, Lison L, Choussat R, Ankri A, Drobinski G, Sotirov I, Thomas D. Percutaneous coronary intervention after subcutaneous enoxaparin pretreatment in patients with unstable angina pectoris.Circulation2001;103: 658–663.

215. Martin JL, Fry ET, Sanderink GJ, Atherley TH, Guimart CM, Chevalier PJ, Ozoux ML, Pensyl CE, Bigonzi F. Reliable anticoagulation with enoxaparin in pa-tientsundergoing percutaneous coronary intervention: the pharmacokinetics of enoxaparin in PCI (PEPCI) study.Catheter Cardiovasc Interv2004;61:163–170.

216. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, Kereiakes DJ, Langer A, Mahaffey KW, Nessel CC, Armstrong PW, Avezum A, AylwardP,BeckerRC,BiasucciL,BorzakS,ColJ,FreyMJ,FryE,GulbaDC, Guneri S, Gurfinkel E, Harrington R,Hochman JS, Kleiman NS, Leon MB,

Lopez-Sendon JL, Pepine CJ, Ruzyllo W, Steinhubl SR, Teirstein PS, Toro-Figueroa L,

ESC Udhërrëfyesi

White H. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY rando-mized trial.JAMA2004;292:45–54.

217. Murphy SA, Gibson CM, Morrow DA, Van de Werf F, Menown IB, Goodman SG, Mahaf-fey KW, Cohen M, McCabe CH, Antman EM, Braunwald E. Efficacy and safety of the low-molecular weight heparin enoxaparin compared with unfractio-nated heparin across the acute coronary syndrome spectrum: a meta-analysis.Eur Heart J2007;28:2077–2086.

218. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Comparison of fondaparinux and en-oxaparin in acute coronary syndromes.N Engl J Med2006;354:1464–1476.

219. Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, Afzal R, Xavier D, Rupprecht HJ, Lopez-Sendon JL, Budaj A, Diaz R, Avezum A, Widimsky P, Rao SV, Chrolavicius S, Meeks B, Joyner C, Pogue J, Yusuf S. Low-dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURA/OA-SIS-8 randomized trial.JAMA2010;304: 1339–1349.

220. Szummer K, Oldgren J, Lindhagen L, Carrero JJ, Evans M, Spaak J, Edfors R, Jacobson SH, Andell P, Wallentin L, Jernberg T. Association between the use of fondaparinux vs low-molecular-weight heparin and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction.JAMA2015;313:707–716.

221. Stone GW, White HD, Ohman EM, Bertrand ME, Lincoff AM, McLaurin BT, Cox DA, Pocock SJ, Ware JH, Feit F, Colombo A, Manoukian SV, Lansky AJ, Mehran R, Moses JW. Bivalirudin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a subgroup analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY (ACUITY) trial. Lancet2007;369:907–919.

222. Stone GW, Ware JH, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, Ohman EM, White HD, Feit F, Colombo A, McLaurin BT, Cox DA, Manoukian SV, Fahy M, Clayton TC, Meh-ran R, Pocock SJ. Antithrombotic strategies in patients with acute coronary syndromes undergoing early invasive management: one-year re-sults from the ACUITY trial.JAMA2007;298:2497–2506.

223. Kastrati A, Neumann FJ, Schulz S, Massberg S, Byrne RA, Ferenc M, Laugwitz KL, Pache J, Ott I, Hausleiter J, Seyfarth M, Gick M, Antoniucci D, Schomig A, Berger PB, Mehilli J. Abciximab and heparin versus bivalirudin for non-ST-elevation myocardial infarction.N Engl J Med2011;365:1980–1989.

224. KastratiA,NeumannFJ,MehilliJ,ByrneRA,IijimaR,ButtnerHJ,KhattabAA, Schulz S, Blankenship JC, Pache J, Minners J, Seyfarth M, Graf I, Skelding KA, Dirschinger J, Richardt G, Berger PB, Schomig A. Bivalirudin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention.NEnglJMed2008;359: 688–696.

225. Alexander JH, Lopes RD, James S, Kilaru R, He Y, Mohan P, Bhatt DL, Goodman S, VerheugtFW,FlatherM,HuberK,LiawD,HustedSE,Lopez-SendonJ,De Caterina R, Jansky P, Darius H, Vinereanu D, Cornel JH, Cools F, Atar D,

Leiva-Pons JL, Keltai M, Ogawa H, Pais P, Parkhomenko A, Ruzyllo W, Diaz R, White H, Ruda M, Geraldes M, Lawrence J, Harrington RA, Wallentin L. Apixaban with anti-platelet therapy after acute coronary syndrome.N Engl J Med2011;365: 699–708.

226. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C, Burton P, Cohen M, Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Murphy SA, Plotnikov AN, Schneider D, Sun X, Verheugt FW, Gibson CM. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome.N Engl J Med2012;366:9–19.

227. Oler A, Whooley MA, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the in-cidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina.A meta-analysis. JAMA1996;276:811–815.

228. Simoons ML, Bobbink IW, Boland J, Gardien M, Klootwijk P, Lensing AW, Ruzyllo W, Umans VA, Vahanian A, Van De Werf F, Zeymer U. A dose-finding study of fonda-parinux in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the pen-tasaccharide in unstable angina (PENTUA) study.JAmColl Cardiol2004;43:2183–2190.

229. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, Bassand JP, Faxon DP, Weitz JI, Afzal R, Rush B, PetersRJ,NatarajanMK,VelianouJL,GoodhartDM,LabinazM,TanguayJF,

Fox KA, Yusuf S. Randomized, blinded trial comparing fondaparinux with unfrac-tionat-ed heparin in patients undergoing contemporary percutaneous coronary intervention: Ar-ixtra Study in Percutaneous coronary Intervention: a Randomized Evaluation (ASPIRE) pilot trial.Circulation2005;111:1390–1397.

230. Petersen JL, Mahaffey KW, Hasselblad V, Antman EM, Cohen M, Goodman SG, Langer A, Blazing MA, Le-Moigne-Amrani A, de Lemos JA, Nessel CC,

Harrington RA, Ferguson JJ, Braunwald E, Califf RM. Efficacy and bleeding compli-cations among patients randomized to enoxaparin or unfractionated heparin for an-tithrombin therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview.JAMA2004;292:89–96.

231. Brener SJ, Moliterno DJ, Lincoff AM, Steinhubl SR, Wolski KE, Topol EJ. Relation-ship between activated clotting time and ischemic or hemorrhagic complications:

ESC Udhërrëfyesi 315b

analysis of 4 recent randomized clinical trials of percutaneous coronary interven-tion.Circulation2004;110:994–998.

232. Gilard M, Blanchard D, Helft G, Carrier D, Eltchaninoff H, Belle L, Finet G, Le Breton H, Boschat J. Antiplatelet therapy in patients with anticoagulants undergo-ing percutane-ous coronary stenting (from STENTing and oral antiCOagulants [STENTICO]).Am J Cardiol2009;104:338–342.

233. Ruiz-Nodar JM, Marin F, Hurtado JA, Valencia J, Pinar E, Pineda J, Gimeno JR, Sogorb F, Valdes M, Lip GY. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 pa-tients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation implications for bleeding risk and prognosis.J Am Coll Cardiol 2008;51:818–825.

234. Lip GY, Windecker S, Huber K, Kirchhof P, Marin F, ten Berg JM, Haeusler KG, Boriani G, Capodanno D, Gilard M, Zeymer U, Lane D, Storey RF, Bueno H,

Collet JP, Fauchier L, Halvorsen S, Lettino M, Morais J, Mueller C, Potpara TS, Rasmus-sen LH, Rubboli A, Tamargo J, Valgimigli M, Zamorano JL. Management of antithrom-botic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute cor-onary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interven-tions: a joint consensus docu-ment of the European Society of Cardiology working group on thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovas-cular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS).Eur Heart J2014;35:3155–3179.

235. Beyer-Westendorf J, Gelbricht V,Forster K, Ebertz F, Kohler C, Werth S, Kuhlisch E, Stange T, Thieme C, Daschkow K, Weiss N. Peri-interventional man-agement of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry.Eur Heart J2014;35:1888–1896.

236. Dewilde WJ, Janssen PW, Kelder JC, Verheugt FW, De Smet BJ, Adriaenssens T, Vrolix M, Brueren GB, Vandendriessche T, Van Mieghem C, Cornelis K, Vos J,

Breet NJ, ten Berg JM. Uninterrupted oral anticoagulation versus bridging in pa-tients with long-term oral anticoagulation during percutaneous coronary inter-vention: sub-group analysis from the WOEST trial.EuroIntervention2015 Mar 5; 10(11). pii: 20140202-08. doi:10.4244/EIJY14M06_07. [Epub ahead of print]

237. Kiviniemi T, Karjalainen P, Pietila M, Ylitalo A, Niemela M, Vikman S, Puurunen M, Biancari F, Airaksinen KE. Comparison of additional versus no additional heparin during therapeutic oral anticoagulation in patients undergoing percutaneous cor-onary interven-tion.Am J Cardiol2012;110:30–35.

238. Hansen ML, Sorensen R, Clausen MT, Fog-Petersen ML, Raunso J, Gadsboll N, Gislason GH, Folke F, Andersen SS, Schramm TK, Abildstrom SZ, Poulsen HE, Kober L, Torp-Pedersen C. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation.Arch Intern Med2010;170:1433–1441.

239. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, Holmes DR Jr, Bhatt DL, Moliterno DJ, Becker RC, Angiolillo DJ. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting: a North American perspective: executive sum-mary.Circ Cardiovasc Interv2011;4:522–534.

240. Stettler C, Allemann S, Wandel S, Kastrati A, Morice MC, Schomig A, Pfisterer ME, Stone GW, Leon MB, de Lezo JS, Goy JJ, Park SJ, Sabate M, Suttorp MJ, Kelbaek H, Spaulding C, Menichelli M, Vermeersch P, Dirksen MT, Cervinka P, De Carlo M, Erglis A, Chechi T, Ortolani P, Schalij MJ, Diem P, Meier B, Windecker S, Juni P.

Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collabora-tive network meta-analysis.BMJ2008;337:a1331.

241. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Kirtane AJ, Byrne RA, Williams DO, Slater J, Cutlip DE, Feit F. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22,844 patient years of follow-up from randomised trials.BMJ2012;345:e5170.

242. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Attubato MJ, Feit F, Bhatt DL, Slater J. Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coron-ary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up from rand-omized trials.Circulation2012;125:2873–2891.

243. Kereiakes DJ, Yeh RW, Massaro JM, Driscoll-Shempp P,Cutlip DE, Steg PG, Gershlick AH, Darius H, Meredith IT, Ormiston J, Tanguay JF, Windecker S,

Garratt KN, Kandzari DE, Lee DP, Simon DI, Iancu AC, Trebacz J, Mauri L. Anti-platelet therapy duration following bare metal or drug-eluting coronary stents: the dual antiplatelet therapy randomized clinical trial.JAMA2015;313: 1113–1121.

244. Hawn MT, Graham LA, Richman JS, Itani KM, Henderson WG, Maddox TM. Risk ofma-jor adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with cor-onary stents.JAMA2013;310:1462–1472.

245. Valgimigli M, Patialiakas A, Thury A, McFadden E, Colangelo S, Campo G, Tebaldi M, Ungi I, Tondi S, Roffi M, Menozzi A, de Cesare N, Garbo R,

Meliga E, Testa L, Gabriel HM, Airoldi F, Ferlini M, Liistro F, Dellavalle A, Vranckx P, BriguoriC; ZEUS Investigators. Zotarolimus-eluting versus bare-metal stents in uncer-tain drug-eluting stent candidates.J Am Coll Cardiol2015;65: 805–815.

246. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, Kelder JC, De Smet BJ, Herrman JP, Adriaenssens

T, Vrolix M, Heestermans AA, Vis MM, Tijsen JG, van ’t Hof AW, ten Berg JM. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anti-coagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial.Lancet2013;381:1107–1115.

247. Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, Schulz-Schu¨pke S, Byrne RA, Sibbing D, Hoppmann P, Schneider S, Fusaro M, Ott I, Kristensen SD, Ibrahim T, Massberg S, Schunkert H, Laugwitz K-L, Kastrati A, Sarafoff N. Duration of triple therapy in patients requiring oral anticoagulation after drug-eluting stent implant-ation: the ISAR-TRIPLE trial.J Am Coll Cardiol2015;65:1619–1629.

248. Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, Hansen CM, Karasoy D, Kristensen SL, Kober L, Torp-Pedersen C, Gislason GH, Hansen ML. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation pa-tients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide co-hort study.Circula-tion2012;126:1185–1193.

249. Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB,Kristensen SL, Schjerning Olsen AM, Mikkelsen A, Christensen CB, Lip GY, Kober L, Torp-Pedersen C, Hansen ML. Oral anticoagula-tion and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coro-nary intervention.J Am Coll Cardiol2013;62:981–989.

250. Sie P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, Van der Linden P, Pernod G, Lecompte T, Gouin-Thibault I, Albaladejo P. Surgery and invasive pro-cedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors.Recommendations of the Working Group on Peri-operative Haemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis2011;104:669–676.

251. Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Ando G, Repetto A, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli A, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SV, Heg D, Rothenbuhler M,

Vranckx P, Juni P. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syn-dromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial.Lancet 2015;385:2465–2476.

252. Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, Fusaro M, Kumar S, Hannan EL, Faxon DP, Feit F. Bare metal stents, durable polymer drug eluting stents, and biodegradable polymer drug eluting stents for coronary artery disease: mixed treatment com-parison meta-analysis.BMJ2013;347:f6625.

253. Dutton RP. Haemostatic resuscitation.Br J Anaesth2012;109(Suppl 1):i39–i46.

254. Di Minno G, Silver MJ, Murphy S. Monitoring the entry of new platelets into the circula-tion after ingestion of aspirin.Blood1983;61:1081–1085.

255. Vilahur G, Choi BG, Zafar MU, Viles-Gonzalez JF, Vorchheimer DA, Fuster V, Badimon JJ. Normalization of platelet reactivity in clopidogrel-treated subjects. J Thromb Haemost2007;5:82–90.

256. Hansson EC, Shams Hakimi C, Astrom-Olsson K, Hesse C, Wallen H, Dellborg M, Al-bertsson P, Jeppsson A. Effects of ex vivo platelet supplementation on platelet aggrega-bility in blood samples from patients treated with acetylsalicylic acid, clo-pidogrel, or ticagrelor.Br J Anaesth2014;112:570–575.

257. Zafar MU, Santos-Gallego C, Vorchheimer DA, Viles-Gonzalez JF, Elmariah S, Gian-narelli C, Sartori S, Small DS, Jakubowski JA, Fuster V, Badimon JJ. Platelet func-tion normalization after a prasugrel loading-dose: time-dependent effect of platelet supplementation.J Thromb Haemost2013;11:100–106.

258.Patel RJ, Witt DM, Saseen JJ, Tillman DJ, Wilkinson DS. Randomized, placebo-controlled trial of oral phytonadione for excessive anticoagulation.Pharmacother-apy2000;20:1159–1166.

259. Fondevila CG, Grosso SH, Santarelli MT, Pinto MD. Reversal of excessive oral an-ticoagulation with a low oral dose of vitamin K1 compared with acenocoumarine discontinuation.A prospective, randomized, open study. Blood Coagul Fibrinolysis2001; 12:9–16.

260. Ageno W, Crowther M, Steidl L, Ultori C, Mera V, Dentali F, Squizzato A, Marchesi C, Venco A. Low dose oral vitamin K to reverse acenocoumarol-induced coagulopathy: a randomized controlled trial.Thromb Haemost2002;88: 48–51.

261. Ageno W, Garcia D, Silingardi M, Galli M, Crowther M. A randomized trial com-paring 1 mg of oral vitamin K with no treatment in the management of warfarin-associated co-agulopathy in patients with mechanical heart valves.JAm Coll Cardiol2005;46:732–733.

262. Crowther MA, Ageno W, Garcia D, Wang L, Witt DM, Clark NP, Blostein MD, Kahn SR, Vesely SK, Schulman S, Kovacs MJ, Rodger MA, Wells P, Anderson D, Ginsberg J, Selby R, Siragusa S, Silingardi M, Dowd MB, Kearon C. Oral vitamin K versus placebo to correct excessive anticoagulation in patients receiving war-farin: a randomized trial.Ann Intern Med2009;150:293–300.

263. Crowther MA, Julian J, McCarty D, Douketis J, Kovacs M, Biagoni L, Schnurr T, McGin-nis J, Gent M, Hirsh J, Ginsberg J. Treatment of warfarin-associated coagu-lopathy with oral vitamin K: a randomised controlled trial.Lancet2000;356: 1551–1553.

http://dx.doi.org/10.4244/EIJY14M06_07

315c

264. Ageno W, Garcia D, Aguilar MI, Douketis J, Finazzi G, Imberti D, Iorio A, Key NS, Lim W, Marietta M, Prisco D, Sarode R, Testa S, Tosetto A, Crowther M. Preven-tion and treatment of bleeding complications in patients receiving vitamin K an-tagonists, part 2: treatment.Am J Hematol2009;84:584–588.

265. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anti-co-agulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest2012;141:e44S–88S.

266. Liesenfeld KH, Staab A, Hartter S, Formella S, Clemens A, Lehr T. Pharmaco-metric characterization of dabigatran hemodialysis.Clin Pharmacokinet2013;52: 453–462.

267. Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR, Levi M. Rever-sal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a rando-mized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects.Circulation2011; 124:1573–1579.

268. Lu G, DeGuzman FR, Hollenbach SJ, Karbarz MJ, Abe K, Lee G, Luan P, Hutch-aleelaha A, Inagaki M, Conley PB, Phillips DR, Sinha U. A specific antidote for re-versal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation fac-tor Xa.Nat Med2013;19:446–451.

269. Verheugt FW, Steinhubl SR, Hamon M, Darius H, Steg PG, Valgimigli M, Marso SP, Rao SV, Gershlick AH, Lincoff AM, Mehran R, Stone GW. Incidence, prognostic impact, and influence of antithrombotic therapy on access and nonaccess site bleeding in percutane-ous coronary intervention.JACC Cardiovasc Interv2011;4: 191–197

270. Ndrepepa G, Schulz S, Neumann FJ, Byrne RA, Hoppmann P, Cassese S, Ott I, Fusaro M, Ibrahim T, Tada T, Richardt G, Laugwitz KL, Schunkert H, Kastrati A. Bleeding after percutaneous coronary intervention in women and men matched for age, body mass index, and type of antithrombotic therapy.Am Heart J2013; 166:534–540.

271. Vranckx P, Campo G, Anselmi M, Bolognese L, Colangelo S, Biondi-Zoccai G, Moreno R, Piva T, Favero L, Prati F, Nazzaro M, Diaz Fernandez JF, Ferrari R, Valgimigli M. Does the site of bleeding matter? A stratified analysis on location of TIMI-graded bleed-ings and their impact on 12-month outcome in patients with ST-segment elevation myo-cardial infarction.EuroIntervention2012;8:71–78.

272. Becker RC, Bassand JP, Budaj A, Wojdyla DM, James SK, Cornel JH, French J, Held C, Horrow J, Husted S, Lopez-Sendon J, Lassila R, Mahaffey KW,

Storey RF, Harrington RA, Wallentin L. Bleeding complications with the P2Y12re-ceptor antagonists clopidogrel and ticagrelor in the PLATelet inhibition and pa-tient Outcomes (PLATO) trial.Eur Heart J2011;32:2933–2944.

273. Lopes RD, Subherwal S, Holmes DN, Thomas L, Wang TY, Rao SV, Magnus Ohman E, Roe MT, Peterson ED, Alexander KP. The association of in-hospital ma-jor bleeding with short-, intermediate-, and long-term mortality among older pa-tients with non-ST-segment elevation myocardial infarction.Eur Heart J2012;33: 2044–2053.

274. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A, Eikelboom J, Kaul S, Wiviott SD, Menon V, Nikolsky E, Serebruany V, Valgimigli M, Vranckx P,

Taggart D, Sabik JF, Cutlip DE, Krucoff MW, Ohman EM, Steg PG, White H. Stan-dardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the bleeding academic research consortium.Circulation2011;123: 2736–2747.

275. Ndrepepa G, Schuster T, Hadamitzky M, Byrne RA, Mehilli J, Neumann FJ, Richardt G, Schulz S, Laugwitz KL, Massberg S, Schomig A, Kastrati A. Validation of the bleeding academic research consortium definition of bleeding in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention. Circulation2012;125:1424–1431.

276. Ndrepepa G, Guerra E, Schulz S, Fusaro M, Cassese S, Kastrati A. Weight of the bleeding impact on early and late mortality after percutaneous coronary interven-tion.J Thromb Thrombolysis2015;39:35–42.

277. Baber U, Kovacic J, Kini AS, Sharma SK, Dangas G, Mehran R. How serious a prob-lem is bleeding in patients with acute coronary syndromes?Curr Cardiol Rep2011; 13:312–319.

278. Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J, Seyfarth M, Neumann FJ, Schomig A, Kastrati A. Periprocedural bleeding and 1-year outcome after percutaneous coronary inter-ventions: appropriateness of including bleeding as a component of a quadruple end point.J Am Coll Cardiol2008;51:690–697.

279. Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, Klein W, Lopez-Sendon J, Montalescot G, White K, Goldberg RJ. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Eur Heart J2003;24: 1815–1823.

280. Leibundgut G, Pache J, Schulz S, Berger PB, Ferenc M, Gick M, Mehilli J, Kastrati A, Neumann FJ. Collagen plug vascular closure devices and reduced risk of bleeding with bivalirudin versus heparin plus abciximab in patients undergoing percutan-eous coronary intervention for non ST-segment elevation myocardial infarction. J Interv Car-diol2013;26:623–629.

281. Ndrepepa G, Neumann FJ, Richardt G, Schulz S, Tolg R, Stoyanov KM, Gick M, Ibra-him T, Fiedler KA, Berger PB, Laugwitz KL, Kastrati A. Prognostic value of ac-cess and non-access sites bleeding after percutaneous coronary intervention.Circ Cardiovasc

ESC Udhërrëfyesi

Interv2013;6:354–361.

282. Marso SP, Amin AP, House JA, Kennedy KF, Spertus JA, Rao SV, Cohen DJ, Messenger JC, Rumsfeld JS. Association between use of bleeding avoidance strat-egies and risk of periprocedural bleeding among patients undergoing percutan-eous coronary interven-tion.JAMA2010;303:2156–2164.

283. Schulz-Schupke S, Helde S, Gewalt S, Ibrahim T, Linhardt M, Haas K, Hoppe K, Bottiger C, Groha P, Bradaric C, Schmidt R, Bott-Flugel L, Ott I, Goedel J, Byrne RA, Schneider S, Burgdorf C, Morath T, Kufner S, Joner M, Cassese S,

Hoppmann P, Hengstenberg C, Pache J, Fusaro M, Massberg S, Mehilli J, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A. Comparison of vascular closure devices vs manual com-pression after femoral artery puncture: the ISAR-CLOSURE ran-domized clinical trial.JAMA2014;312:1981–1987.

284. Shi J, Ji H, Ren F, Wang G, Xu M, Xue Y, Chen M, Qi J, Li L. Protective effects of tranexamic acid on clopidogrel before coronary artery bypass grafting: a multicen-ter randomized trial.JAMA Surg2013;148:538–547.

285. Held C, Asenblad N, Bassand JP, Becker RC, Cannon CP, Claeys MJ, HarringtonRA,HorrowJ,HustedS,JamesSK,MahaffeyKW,NicolauJC, Scirica BM, Storey RF, Vintila M, Ycas J, Wallentin L. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syn-dromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from the PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) trial.J Am Coll Cardiol2011;57:672–684.

286. Mehta RH, Sheng S, O’Brien SM, Grover FL, Gammie JS, Ferguson TB, Peterson ED. Re-operation for bleeding in patients undergoing coronary artery bypass surgery: incidence, risk factors, time trends, and outcomes.Circ Cardiovasc Qual Outcomes2009;2:583–590.

287. Paone G, Likosky DS, Brewer R, Theurer PF, Bell GF, Cogan CM, Prager RL. Trans-fusion of 1 and 2 units of red blood cells is associated with increased morbidity and mortality.Ann Thorac Surg2014;97:87 –93; discussion 93–84.

288. Ferraris VA, Saha SP, Oestreich JH, Song HK, Rosengart T, Reece TB, Mazer CD, Bridges CR, Despotis GJ, Jointer K, Clough ER. 2012 update to the Society of Thoracic Surgeons guideline on use of antiplatelet drugs in patients having cardiac and noncardiac operations.Ann Thorac Surg2012;94:1761–1781.

289. Vivacqua A, Koch CG, Yousuf AM, Nowicki ER, Houghtaling PL, Blackstone EH, Sabik JF 3rd. Morbidity of bleeding after cardiac surgery: is it blood transfusion, reoperation for bleeding, or both?Ann Thorac Surg2011;91:1780–1790.

290. Hardy JF, Belisle S, Van der Linden P. Efficacy and safety of activated recombinant factor VII in cardiac surgical patients.Curr Opin Anaesthesiol2009;22:95–99.

291. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Paolasso E, Straka Z, Piegas LS, Akar AR, Jain AR, Noiseux N, Padmanabhan C, Bahamondes JC, Novick RJ, Vaijyanath P, Reddy S, Tao L, Olavegogeascoechea PA, Airan B,

Sulling TA, Whitlock RP, Ou Y, Ng J, Chrolavicius S, Yusuf S. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days.NEnglJMed2012;366: 1489–1497.

292. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, Granger CB, Newby LK, Armstrong PW, Molit-erno DJ, Lindblad L, Pieper K, Topol EJ, Stamler JS, Califf RM. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syn-dromes.JAMA2004;292:1555–1562.

293. Sherwood MW, Wang Y, Curtis JP, Peterson ED, Rao SV. Patterns and outcomes of red blood cell transfusion in patients undergoing percutaneous coronary inter-vention.JAMA2014;311:836–843.

294. Nikolsky E, Mehran R, Sadeghi HM, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Grif-fin JJ, Guagliumi G, Stuckey T, Turco M, Fahy M, Lansky AJ, Stone GW. Prog-nostic impact of blood transfusion after primary angioplasty for acute myocardial infarction: analysis from the CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Inves-tigation to Lower Late Angioplasty Complications) trial.JACC Cardiovasc Interv 2009;2:624–632.

295. Silvain J, Abtan J, Kerneis M, Martin R, Finzi J, Vignalou JB, Barthelemy O, O’Connor SA, Luyt CE, Brechot N, Mercadier A, Brugier D, Galier S, Collet JP,

Chastre J, Montalescot G. Impact of red blood cell transfusion on platelet aggre-gation and inflammatory response in anemic coronary and noncoronary patients: the TRANS-FUSION-2 study (impact of transfusion of red blood cell on platelet activation and ag-gregation studied with flow cytometry use and light transmission aggregometry).J Am Coll Cardiol2014;63:1289–1296

296. Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion.Cochrane Database Syst Rev2012;4: CD002042.

297. Kansagara D, Dyer E, Englander H, Fu R, Freeman M, Kagen D. Treatment of an-emia in patients with heart disease: a systematic review.Ann Intern Med2013;159: 746–757.

298. Chatterjee S, Wetterslev J, Sharma A, Lichstein E, Mukherjee D. Association of blood transfusion with increased mortality in myocardial infarction: a

ESC Udhërrëfyesi 315d

meta-analysis and diversity-adjusted study sequential analysis.JAMA Intern Med 2013;173:132–139.

299. Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, Rumsey MP, McKenzie M, Alcorn KW, Panza JA. Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial in-farction (the CRIT randomized pilot study).Am J Cardiol2011;108:1108–1111.

300. Alexander KP, Chen AY, Wang TY, Rao SV, Newby LK, LaPointe NM, Ohman EM, Roe MT, Boden WE, Harrington RA, Peterson ED. Transfusion practice and out-comes in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Am Heart J2008; 155:1047–1053.

301. Holst LB, Petersen MW, Haase N, Perner A, Wetterslev J. Restrictive versus lib-eral transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of ran-domised tri-als with meta-analysis and trial sequential analysis.BMJ2015;350: h1354.

302. Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, Wordsworth S, Stokes EA, Angelini GD, Reeves BC. Liberal or restrictive transfusion after cardiac surgery.N Engl J Med 2015;372:997–1008.

303. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, Afzal R, Chrolav-icius S, Jolly SS, Widimsky P, Avezum A, Rupprecht HJ, Zhu J, Col J,

Natarajan MK, Horsman C, Fox KA, Yusuf S. Early versus delayed invasive inter-ven-tion in acute coronary syndromes.N Engl J Med2009;360:2165–2175.

304. Thiele H, Rach J, Klein N, Pfeiffer D, Hartmann A, Hambrecht R, Sick P, Eitel I, Desch S, Schuler G. Optimal timing of invasive angiography in stable non-ST-elevation myo-cardial infarction: the Leipzig immediate versus early and late PercutaneouS coronary intervention triAl in NSTEMI (LIPSIA-NSTEMI trial). Eur Heart J2012;33:2035–2043.

305. Ndrepepa G, Mehilli J, Schulz S, Iijima R, Keta D, Byrne RA, Pache J, Seyfarth M, Schomig A, Kastrati A. Patterns of presentation and outcomes of patients with acute coronary syndromes.Cardiology2009;113:198–206.

306. Kerensky RA, Wade M, Deedwania P, Boden WE, Pepine CJ. Revisiting the culprit lesion in non-Q-wave myocardial infarction. Results from the VANQWISH trial angiographic core laboratory.J Am Coll Cardiol2002;39:1456–1463

307. Ambrose JA, Winters SL, Stern A, Eng A, Teichholz LE, Gorlin R, Fuster V. Angio-graphic morphology and the pathogenesis of unstable angina pectoris.J Am Coll Car-diol1985;5:609–616.

308. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL, Pica M, Shoukfeh M, O’Neill WW. Mul-tiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction.N Engl J Med2000;343:915–922.

309. Libby P. Inflammation in atherosclerosis.Arterioscler Thromb Vasc Biol2012;32: 2045–2051.

310. Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol2006;47:C13–C18.

311. Vergallo R, Ren X, Yonetsu T, Kato K, Uemura S, Yu B, Jia H, Abtahian F, Aguirre AD, Tian J, Hu S, Soeda T, Lee H, McNulty I, Park SJ, Jang Y, Prasad A,

Lee S, Zhang S, Porto I, Biasucci LM, Crea F, Jang IK. Pancoronary plaque vulner-ability in patients with acute coronary syndrome and ruptured culprit plaque: a 3-vessel optical coherence tomography study.Am Heart J2014;167:59–67.

312. Cheruvu PK, Finn AV, Gardner C, Caplan J, Goldstein J, Stone GW, Virmani R, Muller JE. Frequency and distribution of thin-cap fibroatheroma and ruptured pla-ques in human coronary arteries: a pathologic study.J Am Coll Cardiol2007;50: 940–949.

313. Shishehbor MH, Lauer MS, Singh IM, Chew DP, Karha J, Brener SJ, Moliterno DJ, Ellis SG, Topol EJ, Bhatt DL. In unstable angina or non-ST-segment acute coronary syndrome, should patients with multivessel coronary artery disease undergo mul-tivessel or culprit-only stenting?JAm Coll Cardiol2007;49:849–854.

314. Sgarbossa EB, Birnbaum Y, Parrillo JE. Electrocardiographic diagnosis of acute myocar-dial infarction: current concepts for the clinician.Am Heart J2001;141: 507–517.

315. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nakamura S, Yoshida M, Mitsuba N, Hata T. Electrocardiographic features in patients with acute myocar-dial infarction associated with left main coronary artery occlusion.Heart2004;90: 1059–1060.

316. de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA. A new ECG sign of proximal LAD occlusion.N Engl J Med2008;359:2071–2073.

317. Tahvanainen M, Nikus KC, Holmvang L, Clemmensen P, Sclarovsky S, Birnbaum Y, Kel-baek H, Huhtala H, Tilsted HH, Eskola MJ. Factors associated with failure to identify the culprit artery by the electrocardiogram in inferior ST-elevation myo-cardial infarction.J Electrocardiol2011;44:495–501.

318. Tanaka A, Shimada K, Tearney GJ, Kitabata H, Taguchi H, Fukuda S, Kashiwagi M, Kubo T, Takarada S, Hirata K, Mizukoshi M, Yoshikawa J, Bouma BE, Akasaka T.

Conformational change in coronary artery structure assessed by optical coher-ence to-mography in patients with vasospastic angina.J Am Coll Cardiol2011;58: 1608–1613.

319. Kato M, Dote K, Sasaki S, Kagawa E, Nakano Y, Watanabe Y, Higashi A, Itakura K, Ochiumi Y, Takiguchi Y. Presentations of acute coronary syndrome related to coronary lesion morphologies as assessed by intravascular ultrasound and optical coher-ence tomography.Int J Cardiol2013;165:506–511.

320. Pijls NH, Tanaka N, Fearon WF. Functional assessment of coronary stenoses: can we live without it?Eur Heart J2013;34:1335–1344.

321. Gersh BJ, Frye RL. Methods of coronary revascularization—things may not be as they seem.N Engl J Med2005;352:2235–2237.

322. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive ther-apy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary rando-mized clinical trials.J Am Coll Cardiol2006;48:1319–1325.

323. O’Donoghue M, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA, Murphy SA, Spacek R, Swahn E, Wallentin L, Windhausen F, Sabatine MS. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarc-tion: a meta-analysis.JAMA2008;300:71–80.

324. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, Lagerqvist B, Wallentin L. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in pa-tients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of indi-vidual patient data.J Am Coll Cardiol2010;55:2435–2445.

325. Noc M, Fajadet J, Lassen JF, Kala P, MacCarthy P, Olivecrona GK, Windecker S, Spauld-ing C. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac ar-rest: a con-sensus statement from the European Association for Percutaneous Cardiovascular Inter-ventions (EAPCI)/Stent For Life (SFL) groups.EuroIntervention 2014;10:31–37.

326. Katritsis DG, Siontis GC, Kastrati A, van’t Hof AW, Neumann FJ, Siontis KC, Ioannidis JP. Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-eleva-tion acute coronary syndromes.Eur Heart J2011;32:32–40.

327. Navarese EP, Gurbel PA, Andreotti F, Tantry U, Jeong YH, Kozinski M, Engstrom T, Di Pasquale G, Kochman W, Ardissino D, Kedhi E, Stone GW,

Kubica J. Optimal timing of coronary invasive strategy in non-ST-segment eleva-tion acute coronary syndromes: a systematic review and meta-analysis.Ann Intern Med2013;158:261–270.

328. Riezebos RK, Ronner E, Ter Bals E,SlagboomT, Smits PC, ten Berg JM, Kiemeneij F, Amoroso G, Patterson MS, Suttorp MJ, Tijssen JG, Laarman GJ. Im-mediate versus deferred coronary angioplasty in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Heart2009;95:807–812.

329. Montalescot G, Cayla G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton H, Choussat R, Leclercq F, Silvain J, Duclos F, Aout M, Dubois-Rande JL, Barthelemy O, DucrocqG,Bellemain-AppaixA,PayotL,StegPG,HenryP,SpauldingC,

Vicaut E. Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a ran-domized clinical trial.JAMA2009;302:947–954.

330. Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Costantini C, Stuckey T, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Grines CL, Stone GW. Impact of delay to angioplasty in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial.J Am Coll Cardiol2010;55:1416–1424.

331. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks D, Farkouh ME, Garvey JL, Kontos MC, McCord J, Miller TD, Morise A, Newby LK, Ruberg FL,

Scordo KA, Thompson PD. Testing of low-risk patients presenting to the emer-gency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association.Circulation2010;122:1756–1776.

332. De Ferrari GM, Fox KA, White JA, Giugliano RP, Tricoci P, Reynolds HR, Hochman JS, Gibson CM, Theroux P, Harrington RA, Van de Werf F, White HD, Califf RM, Newby LK. Outcomes among non-ST-segment elevation acute coronary syndromes patients with no angiographically obstructive coron-ary artery disease: observations from 37,101 patients.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care2014;3:37–45.

333. Solomon MD, Go AS, Shilane D, Boothroyd DB, Leong TK, Kazi DS, Chang TI, Hlatky MA. Comparative effectiveness of clopidogrel in medically managed pa-tients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Car-diol2014;63:2249–2257.

334. Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, Cor-nel JH, Bhatt DL, Clemmensen P, Martinez F, Ardissino D, Nicolau JC, Boden WE, Gurbel PA, Ruzyllo W, Dalby AJ, McGuire DK, Leiva-Pons JL, Parkhomenko A,Gottlieb S, Topacio GO, Hamm C, Pavlides G, Goudev AR, Oto A, Tseng CD, MerkelyB,GasparovicV,CorbalanR,Cinteza˘M, McLendon RC, Winters KJ, Brown EB, Lokhnygina Y, Ayl-ward PE, Huber K, Hochman JS, Ohman EM; TRIL- OGY ACS Investigators. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syn-dromes without revascularization.N Engl J Med2012;367:1297–1309.

335. James SK, Roe MT, Cannon CP, Cornel JH, Horrow J, Husted S, Katus H, Morais J, Steg PG, Storey RF, Stevens S, Wallentin L, Harrington RA. Ticagrelor versus clo-pidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: sub-study from prospective randomised PLATelet inhibition and pa-tient Outcomes (PLATO) trial.BMJ2011;342:d3527.

336. Williams B, Menon M, Satran D, Hayward D, Hodges JS, Burke MN, Johnson RK, Pou-lose AK, Traverse JH, Henry TD. Patients with coronary artery disease not

315e

amenable to traditional revascularization: prevalence and 3-year mortality.Cathet Cardio-vasc Interv2010;75:886–891.

337. Henry TD, Satran D, Hodges JS, Johnson RK, Poulose AK, Campbell AR, Garberich RF, Bart BA, Olson RE, Boisjolie CR, Harvey KL, Arndt TL, Traverse JH. Long-term survival in patients with refractory angina.Eur Heart J 2013;34:2683–2688.

338. Dorfman TA, Iskandrian AE. Takotsubo cardiomyopathy: state-of-the-art review. J Nucl Cardiol2009;16:122–134.

339. Bellandi B, Salvadori C, Parodi G, Ebert AG, Petix N, Del Pace S, Boni A, Pestelli F, Fineschi M, Giomi A, Cresti A, Giuliani G, Venditti F, Querceto L, Gensini GF,

Bolognese L, Bovenzi F. [Epidemiology of Tako-Tsubo cardiomyopathy: the Tus-cany registry for Tako-Tsubo cardiomyopathy ].G Ital Cardiol (Rome)2012;13: 59–66.

340. Sy F, Basraon J, Zheng H, Singh M, Richina J, Ambrose JA. Frequency of takotsubo car-diomyopathy in postmenopausal women presenting with an acute coronary syndrome.Am J Cardiol2013;112:479–482.

341. Jaguszewski M, Osipova J, Ghadri JR, Napp LC, Widera C, Franke J, Fijalkowski M, Nowak R, Fijalkowska M, Volkmann I, Katus HA, Wollert KC, Bauersachs J, Erne P,

Luscher TF, Thum T, Templin C. A signature of circulating microRNAs differenti-ates takotsubo cardiomyopathy from acute myocardial infarction.Eur Heart J 2014;35:999–1006.

342. Madhavan M, Prasad A. Proposed Mayo Clinic criteria for the diagnosis of Tako-Tsubo cardiomyopathy and long-term prognosis.Herz2010;35:240–243.

343. Ong P, Athanasiadis A, Hill S, Vogelsberg H, Voehringer M, Sechtem U. Coronary ar-tery spasm as a frequent cause of acute coronary syndrome: the CASPAR (Cor-onary Artery Spasm in Patients with Acute coRonary syndrome) study.J Am Coll Cardi-ol2008;52:523–527.

344. Mohri M, Koyanagi M, Egashira K, Tagawa H, Ichiki T, Shimokawa H, Takeshita A. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm.Lancet1998;351: 1165–1169.

345. Raber L, Kelbaek H, Ostojic M, Baumbach A, Heg D, Tuller D, von Birgelen C, Roffi M, Moschovitis A, Khattab AA, Wenaweser P, Bonvini R, Pedrazzini G,

Kornowski R, Weber K, Trelle S, Luscher TF, Taniwaki M, Matter CM, Meier B, Juni P, Windecker S. Effect of biolimus-eluting stents with biodegradable polymer vs bare-metal stents on cardiovascular events among patients with acute myocar-dial infarction: the COMFORTABLE AMI randomized trial.JAMA2012;308: 777–787

346. Sabate M, Cequier A, Iniguez A, Serra A, Hernandez-Antolin R, Mainar V, Valgimigli M, Tespili M, den Heijer P, Bethencourt A, Vazquez N, Gomez-Hospital JA, Baz JA, Martin-Yuste V, van Geuns RJ, Alfonso F, Bordes P, Tebaldi M, Masotti M, Silvestro A, Backx B, Brugaletta S, van Es GA,

Serruys PW. Everolimus-eluting stent versus bare-metal stent in ST-segment ele-vation myocardial infarction (examination): 1 year results of a randomised con-trolled trial.Lancet2012;380:1482–1490.

347. Valgimigli M, Tebaldi M, Borghesi M, Vranckx P, Campo G, Tumscitz C, Cangiano E, Minarelli M, Scalone A, Cavazza C, Marchesini J, Parrinello G. Two-year outcomes af-ter first- or second-generation drug-eluting or bare-metal stent implantation in all-comer patients undergoing percutaneous coronary interven-tion: a pre-specified analysis from the PRODIGY study (prolonging dual antiplate-let treatment after grading stent-induced intimal hyperplasia study).JACC Cardiovasc Interv2014;7:20–28.

348. Lagerqvist B, Frobert O, Olivecrona GK, Gudnason T, Maeng M, Alstrom P, Andersson J, Calais F, Carlsson J, Collste O, Gotberg M, Hardhammar P, Ioanes D, Kallryd A, Linder R, Lundin A, Odenstedt J, Omerovic E, Puskar V,

Todt T, Zelleroth E, Ostlund O, James SK. Outcomes 1 year after thrombus as-piration for myocardial infarction.N Engl J Med2014;371:1111–1120.

349. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, Niemela K, Xavier D, Widimsky P, Budaj A, Niemela M, Valentin V, Lewis BS, Avezum A, Steg PG, Rao SV, Gao P, Afzal R, Joyner CD, Chrolav-icius S, Mehta SR. Radial versus femoral access for coronary angiography and interven-tion in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a rando-mised, parallel group, multicentre trial.Lancet2011;377:1409 –1420.

350. Rao SV, Hess CN, Barham B, Aberle LH, Anstrom KJ, Patel TB, Jorgensen JP, Mazzaferri EL Jr., Jolly SS, Jacobs A, Newby LK, Gibson CM, Kong DF,

Mehran R, Waksman R, Gilchrist IC, McCourt BJ, Messenger JC, Peterson ED, Har-rington RA, Krucoff MW. A registry-based randomized trial comparing radial and femo-ral approaches in women undergoing percutaneous coronary interven-tion: the SAFE-PCI for Women (Study of Access Site for Enhancement of PCI for Women) trial.JACC Cardiovasc Interv2014;7:857–867.

351. HamonM,PristipinoC,DiMarioC,NolanJ,LudwigJ,TubaroM,SabateM, Mauri-Ferre J, Hu-ber K, Niemela K, Haude M, Wijns W, Dudek D, Fajadet J,

Kiemeneij F. Consensus document on the radial approach in percutaneous car-diovascu-lar interventions: position paper by the European Association of Percu-taneous Cardio-vascular Interventions and working groups on Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of Cardiology.EuroIntervention2013;8: 1242–1251.

352. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, Neumann FJ,

ESC Udhërrëfyesi

Robertson DH, DeLucca PT, DiBattiste PM, Gibson CM, Braunwald E. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban.N Engl J Med2001;344:1879–1887.

353. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain DA, Shaw TR, Wheatley DJ, Pocock SJ, Randomized Intervention Trial of unstable An-gina I. Inter-ventional versus conservative treatment for patients with unstable an-gina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized intervention trial of unstable angina.Lancet 2002;360:743–751.

354. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery dis-ease: the FRISC II invasive randomised trial.Lancet2000; 356:9–16.

355. Farooq V, Serruys PW, Bourantas CV, Zhang Y, Muramatsu T, Feldman T, Holmes DR, Mack M, Morice MC, Stahle E, Colombo A, de Vries T, Morel MA,

Dawkins KD, Kappetein AP, Mohr FW. Quantification of incomplete revascular-ization and its association with five-year mortality in the SYNergy between per-cutaneous coro-nary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) trial validation of the residual SYNTAX score.Circulation2013;128:141–151

356. Genereux P, Palmerini T, Caixeta A, Rosner G, Green P, Dressler O, Xu K, Parise H, Meh-ran R, Serruys PW, Stone GW. Quantification and impact of un-treated coronary artery disease after percutaneous coronary intervention: the re-sidual SYNTAX (SYNergy be-tween PCI with TAXus and cardiac surgery) score. J Am Coll Cardiol2012;59:2165–2174.

357. Curtis JP, Schreiner G, Wang Y, Chen J, Spertus JA, Rumsfeld JS, Brindis RG, Krumholz HM. All-cause readmission and repeat revascularization after percutan-eous coronary intervention in a cohort of Medicare patients.J Am Coll Cardiol 2009;54:903–907.

358. Meadows ES, Bae JP, Zagar A, Sugihara T, Ramaswamy K, McCracken R, Heiselman D. Rehospitalization following percutaneous coronary intervention for commercially insured patients with acute coronary syndrome: a retrospective analysis.BMC Res Notes2012;5:342.

359. Ranasinghe I, Alprandi-Costa B, Chow V, Elliott JM, Waites J, Counsell JT, Lopez-Sendon J, Avezum A, Goodman SG, Granger CB, Brieger D. Risk stratifi-cation in the setting of non-ST elevation acute coronary syndromes 1999–2007. Am J Cardi-ol2011;108:617–624.

360. Martensson S, Gyrd-Hansen D, Prescott E, Andersen PK, Zwisler AD, Osler M. Trends in time to invasive examination and treatment from 2001 to 2009 in pa-tients admitted first time with non-ST elevation myocardial infarction or unstable angina in Denmark.BMJ Open2014;4:e004052.

361. Fukui T, Tabata M, Morita S, Takanashi S. Early and long-term outcomes of coron-ary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome versus stable angina pectoris.J Thorac Cardiovasc Surg2013;145:1577–1583, e1571.

362. Weiss ES, Chang DD, Joyce DL, Nwakanma LU, Yuh DD. Optimal timing of cor-onary artery bypass after acute myocardial infarction: a review of California dis-charge data.J Thorac Cardiovasc Surg2008;135:503–511, e501–503.

363. Deyell MW, Ghali WA, Ross DB, Zhang J, Hemmelgarn BR. Timing of nonemer-gent coronary artery bypass grafting and mortality after non-ST elevation acute coronary syn-drome.Am Heart J2010;159:490–496.

364.Parikh SV, de Lemos JA, Jessen ME, Brilakis ES, Ohman EM, Chen AY, Wang TY, Peter-son ED, Roe MT, Holper EM. Timing of in-hospital coronary artery bypass graft surgery for non-ST-segment elevation myocardial infarction patients results from the National Cardiovascular Data Registry ACTION Registry-GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With The Guidelines).JACC Cardio-vasc Interv2010;3:419–427.

365. Lim E, Ali Z, Ali A, Routledge T, Edmonds L, Altman DG, Large S. Indirect com-parison meta-analysis of aspirin therapy after coronary surgery.BMJ2003;327: 1309.

366. Gavaghan TP, Gebski V, Baron DW. Immediate postoperative aspirin improves vein graft patency early and late after coronary artery bypass graft surgery.A placebo-controlled, randomized study. Circulation1991;83:1526–1533.

367. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A, Fusaro M, Burzotta F, Testa L, Sheiban I, Sangiorgi G. A systematic review and meta-analysis on the ha-zards of dis-continuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease.Eur Heart J2006;27:2667–2674.

368. Sun JC, Whitlock R, Cheng J, Eikelboom JW, Thabane L, Crowther MA, Teoh KH. The effect of pre-operative aspirin on bleeding, transfusion, myocardial infarction, and mortality in coronary artery bypass surgery: a systematic review of rando-mized and observational studies.Eur Heart J2008;29:1057–1071.

369. Deja MA, Kargul T, Domaradzki W, Stacel T, Mazur W, Wojakowski W, Gocol R, Gasze-wska-Zurek E, Zurek P, Pytel A, Wos S. Effects of preoperative aspirin in coronary artery bypass grafting: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial.J Thorac Cardio-vasc Surg2012;144:204–209.

ESC Udhërrëfyesi 315f

370. Biancari F, Airaksinen KE, Lip GY. Benefits and risks of using clopidogrel before coro-nary artery bypass surgery: systematic review and meta-analysis of rando-mized trials and observational studies.J Thorac Cardiovasc Surg2012;143: 665–675, e664.

371. Nijjer SS, Watson G, Athanasiou T, Malik IS. Safety of clopidogrel being continued until the time of coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis of 34 studies.Eur Heart J2011;32:2970–2988.

372. Mahla E, Suarez TA, Bliden KP, Rehak P, Metzler H, Sequeira AJ, Cho P, Sell J, Fan J, Antonino MJ, Tantry US, Gurbel PA. Platelet function measurement-based strat-egy to reduce bleeding and waiting time in clopidogrel-treated patients undergo-ing coro-nary artery bypass graft surgery: the timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrel-associated bleeding related to CABG (TARGET-CABG) study.Circulation Cardiovasc Interv2012;5:261–269.

373. Rastan AJ, Eckenstein JI, Hentschel B, Funkat AK, Gummert JF, Doll N, Walther T, Falk V, Mohr FW. Emergency coronary artery bypass graft surgery for acute cor-on-ary syndrome: beating heart versus conventional cardioplegic cardiac arrest strategies.Circulation2006;114:I477–485.

374. Ben-Gal Y, Moses JW, Mehran R, Lansky AJ, Weisz G, Nikolsky E, Argenziano M, Wil-liams MR, Colombo A, Aylward PE, Stone GW. Surgical versus percutaneous revascu-larization for multivessel disease in patients with acute coronary syn-dromes: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Interven-tion Triage strategY) trial.JACC Cardiovasc Interv2010;3:1059–1067.

375. Harling L, Moscarelli M, Kidher E, Fattouch K, Ashrafian H, Athanasiou T. The ef-fect of off-pump coronary artery bypass on mortality after acute coronary syn-drome: a meta-analysis.Int J Cardiol2013;169:339–348.

376. Stamou SC, Hill PC, Haile E, Prince S, Mack MJ, Corso PJ. Clinical outcomes of non-elective coronary revascularization with and without cardiopulmonary by-pass.J Thorac Cardiovasc Surg2006;131:28–33.

377. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, Boersma E, Booth J, Brooks MM, Carrie D, Clayton TC, Danchin N, Flather M, Hamm CW, Hueb WA, Kahler J,

Kelsey SF, King SB, Kosinski AS, Lopes N, McDonald KM, Rodriguez A, Serruys P, Sigwart U, Stables RH, Owens DK, Pocock SJ. Coronary artery bypass surgery com-pared with percutaneous coronary interventions for multivessel dis-ease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet2009;373:1190–1197.

378. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Hol-mes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial.Lancet2013;381:629–638.

379. FarkouhME,DomanskiM,SleeperLA,SiamiFS,DangasG,MackM,YangM, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD,DesaiAS,GershBJ,MagnusonEA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J,

Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S 3rd, Bertrand M, Fuster V. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes.N Engl J Med2012;367:2375–2384.

380. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C, HeadSJ,JuniP,KappeteinAP,KastratiA,KnuutiJ,LandmesserU,LauferG,

Neumann FJ, Richter DJ, Schauerte P, Sousa Uva M, Stefanini GG, Taggart DP, Torracca L, Valgimigli M, Wijns W, Witkowski A.2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization.Eur Heart J2014;35:2541–2619.

381. Palmerini T, Genereux P, Caixeta A, Cristea E, Lansky A, Mehran R, Dangas G, Lazar D, Sanchez R, Fahy M, Xu K, Stone GW. Prognostic value of the SYNTAX score in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous cor-onary intervention: analy-sis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) trial.J Am Coll Cardiol2011;57:2389–2397.

382. Hasdai D, Harrington RA, Hochman JS, Califf RM, Battler A, Box JW, Simoons ML, Deckers J, Topol EJ, Holmes DR Jr. Platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade and out-come of cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes without per-sistent ST-segment elevation.J Am Coll Cardiol2000;36:685–692.

383. Holmes DR Jr., Berger PB, Hochman JS, Granger CB, Thompson TD, Califf RM, Vahani-an A, Bates ER, Topol EJ. Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes with and without ST-segment elevation.Circulation1999;100: 2067–2073.

384. Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardiogenic shock.Ann Intern Med1999; 131:47–59.

385. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hen-nersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Bohm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock.NEnglJMed2012;367: 1287–1296.

386. Stefanini GG, Baber U, Windecker S, Morice MC, Sartori S, Leon MB, Stone GW, Ser-ruys PW, Wijns W, Weisz G, Camenzind E, Steg PG, Smits PC, Kandzari D,

Von Birgelen C, Galatius S, Jeger RV, Kimura T, Mikhail GW, Itchhaporia D, Mehta L, Ortega R, Kim HS, Valgimigli M, Kastrati A, Chieffo A, Mehran R. Safety

and efficacy of drug-eluting stents in women: a patient-level pooled analysis of ran-domised trials.Lancet2013;382:1879–1888.

387. Kaiser C, Galatius S, Erne P, Eberli F, Alber H, Rickli H, Pedrazzini G, Hornig B, Bertel O, Bonetti P, De Servi S, Brunner-La Rocca HP, Ricard I, Pfisterer M. Drug-eluting versus bare-metal stents in large coronary arteries.N Engl J Med 2010;363:2310–2319.

388. Greenhalgh J, Hockenhull J, Rao N, Dundar Y, Dickson RC, Bagust A. Drug-eluting st-ents versus bare metal stents for angina or acute coronary syndromes.Cochrane Database Syst Rev2010;5:CD004587

389. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, Brodie B, HannanE,HarjaiK,JensenLO,ParkSJ,PerryR,RaczM,SaiaF,TuJV, Waksman R, Lansky AJ, Mehran R, Stone GW. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and ob-servational studies.Circula-tion2009;119:3198–3206.

390. Moses JW, Mehran R, Nikolsky E, Lasala JM, Corey W, Albin G, Hirsch C, Leon MB, Russell ME, Ellis SG, Stone GW. Outcomes with the paclitaxel-eluting stent in patients with acute coronary syndromes: analysis from the TAXUS-IV trial.J Am Coll Cardi-ol2005;45:1165–1171.

391. Yan AT, Yan RT, Tan M, Fung A, Cohen EA, Fitchett DH, Langer A, Goodman SG, Ca-nadian Acute Coronary Syndromes 1 and 2 Registry Investigators. Management patterns in relation to risk stratification among patients with non-ST elevation acute coronary syndromes.Arch Intern Med2007;167:1009–1016.

392. Poon S, Goodman SG, Yan RT, Bugiardini R, Bierman AS, Eagle KA, Johnston N, Huynh T, Grondin FR, Schenck-Gustafsson K, Yan AT. Bridging the gender gap: insights from a contemporary analysis of sex-related differences in the treatment and outcomes of pa-tients with acute coronary syndromes.Am Heart J2012;163: 66–73.

393. Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, Peterson ED, Wenger NK, Vaccarino V, Kiefe CI, Frederick PD, Sopko G, Zheng ZJ, Investigators N. Association of age and sex with myo-cardial infarction symptom presentation and in-hospital mortal-ity.JAMA2012;307:813–822.

394. Mehilli J, Kastrati A, Dirschinger J, Pache J, Seyfarth M, Blasini R, Hall D, Neumann FJ, Schomig A. Sex-based analysis of outcome in patients with acute myocardial infarction treated predominantly with percutaneous coronary inter-vention.JAMA2002;287:210–215.

395. Alfredsson J, Lindback J, Wallentin L, Swahn E. Similar outcome with an invasive strate-gy in men and women with non-ST-elevation acute coronary syndromes: from the Swed-ish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART).Eur Heart J2011;32:3128–3136.

396. Chew DP, Juergens C, French J, Parsonage W, Horsfall M, Brieger D, Quinn S. An exami-nation of clinical intuition in risk assessment among acute coronary syn-dromes patients: observations from a prospective multi-center international ob-servational registry.Int J Cardiol2014;171:209–216.

397. Gore MO, Seliger SL, Defilippi CR, Nambi V, Christenson RH, Hashim IA, Hoogeveen RC, Ayers CR, Sun W, McGuire DK, Ballantyne CM, de Lemos JA. Age- and sex-dependent upper reference limits for the high-sensitivity cardiac troponin T assay.J Am Coll Cardiol2014;63:1441–1448.

398.Dey S, Flather MD, Devlin G, Brieger D, Gurfinkel EP, Steg PG, Fitzgerald G, Jackson EA, Eagle KA, Global Registry of Acute Coronary Events Investigators.

Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among pa-tients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events.Heart2009;95:20–26.

399. Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, Weaver WD, White HD, Van de Werf F, Aylward P, Topol EJ, Califf RM. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes. Global Use of Strategies to Open Occluded Cor-onary Arteries in Acute Coronary Syndromes IIb Investigators.N Engl J Med1999; 341:226–232.

400. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Sabatine MS, Rifai N, Giugliano RP, DiBattiste PM, Demopoulos LA,

Antman EM, Braunwald E. Differential expression of cardiac biomarkers by gen-der in patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 18) substudy.Circula-tion2004;109:580–586.

401. Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH, Trautner S, Vach W, John-sen SP, Thuesen L, Lassen JF. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention.JAMA2010; 304:763–771.

402. Alexander KP, Chen AY, Newby LK, Schwartz JB, Redberg RF, Hochman JS, Roe MT, Gibler WB, Ohman EM, Peterson ED. Sex differences in major bleeding with glyco-protein IIb/IIIa inhibitors: results from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) initiative.Circulation2006;114: 1380–1387.

315g

403. Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, Hernandez AF, Palacios IF, Maree AO, Wells Q, Boz-kurt B, Labresh KA, Liang L, Hong Y, Newby LK, Fletcher G, Peterson E, Wexler L. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction.Circulation2008;118:2803–2810.

404. Vaccarino V, Parsons L, Peterson ED, Rogers WJ, Kiefe CI, Canto J. Sex differences in mortality after acute myocardial infarction: changes from 1994 to 2006.Arch In-tern Med2009;169:1767–1774.

405. Mehilli J, Kastrati A, Bollwein H, Dibra A, Schuhlen H, Dirschinger J, Schomig A. Gen-der and restenosis aftercoronary artery stenting.Eur Heart J2003;24: 1523–1530.

406. Blomkalns AL, Chen AY, Hochman JS, Peterson ED, Trynosky K, Diercks DB, Brogan GX Jr, Boden WE, Roe MT, Ohman EM, Gibler WB, Newby LK. Gender disparities in the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute cor-onary syndromes: large-scale observations from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the American College of Cardiology/American Heart Associ-ation guidelines) national quality im-provement initiative.J Am Coll Cardiol2005;45: 832–837.

407. Gale CP, Cattle BA, Woolston A, Baxter PD, West TH, Simms AD, Blaxill J, Greenwood DC, Fox KA, West RM. Resolving inequalities in care? Reduced mor-tality in the elderly after acute coronary syndromes.The myocardial ischaemia na-tional audit project 2003-2010. Eur Heart J2012;33:630–639.

408. Bauer T, Koeth O, Junger C, Heer T, Wienbergen H, Gitt A, Zahn R, Senges J, Zeymer U. Effect of an invasive strategy on in-hospital outcome in elderly patients with non-ST-elevation myocardial infarction.Eur Heart J2007;28:2873–2878.

409. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB, Rich MW, Van de Werf F, White HD, Weaver WD, Naylor MD, Gore JM, Krumholz HM, Ohman EM. Acute coronary care in the elderly, part I: non-ST-segment-elevation acute coronary syn-dromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart As-sociation Council on Clinical Cardiology: in collabor-ation with the Society of Geriatric Cardiology.Circulation2007;115:2549–2569.

410. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M, Gitt AK, Behar S, Battler A, Hasdai D. Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey.Eur Heart J2006;27:789–795.

411. Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Montalescot G. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and under-treated high-risk group: insights from the global registry of acute coronary events. Chest2004;126:461–469.

412. Reiter M, Twerenbold R, Reichlin T, Haaf P, Peter F, Meissner J, Hochholzer W, Stelzig C, Freese M, Heinisch C, Breidthardt T, Freidank H, Winkler K, Campodarve I, Gea J, Mueller C. Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays.Eur Heart J2011;32:1379–1389.

413. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA. The global registry of acute coro-nary events, 1999 to 2009—GRACE.Heart2010;96:1095–1101.

414. Skolnick AH, Alexander KP, Chen AY, Roe MT, Pollack CV Jr, Ohman EM, Rumsfeld JS, Gibler WB, Peterson ED, Cohen DJ. Characteristics, management, and outcomes of 5,557 patients age≥90 years with acute coronary syndromes: results from the CRU-SADE initiative.J Am Coll Cardiol2007;49:1790–1797.

415. Devlin G, Gore JM, Elliott J, Wijesinghe N, Eagle KA, Avezum A, Huang W, Brieger D. Management and 6-month outcomes in elderly and very elderly pa-tients with high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events.Eur Heart J2008;29:1275–1282.

416. Malkin CJ, Prakash R, Chew DP. The impact of increased age on outcome from a strategy of early invasive management and revascularisation in patients with acute coronary syndromes: retrospective analysis study from the ACACIA registry.BMJ Open2012;2:e000540.

417.Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM, Demopoulos LA, Anderson HV, DeLucca PT, Mahoney EM, Murphy SA, Braunwald E. The effect of routine, early inva-sive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.AnnInternMed2004; 141:186–195.

418. Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, Murena E, Antonicelli R, Sacco A, Steffenino G, Bonechi F, Mossuti E, Manari A, Tolaro S, Toso A, Daniotti A,

Piscione F, Morici N, Cesana BM, Jori MC, De Servi S. Early aggressive versus ini-tial-ly conservative treatment in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coro-nary syndrome: a randomized controlled trial.JACC Cardiovasc Interv 2012;5:906–916.

419. Andreotti F, Rocca B, Husted S, Ajjan RA, Ten Berg J, Cattaneo M, Collet JP, De Caterina R, Fox KA, Halvorsen S, Huber K, Hylek EM, Lip GY, Montalescot G,

Morais J, Patrono C, Verheugt FW, Wallentin L, Weiss TW, Storey RF. Antithrom-botic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Car-diology Working Group on Thrombosis.Eur Heart J2015 Jul 9; doi: 10.1093/ eurheartj/ehv304 [Epub ahead of print].

420. Afilalo J, Alexander KP, Mack MJ, Maurer MS, Green P, Allen LA, Popma JJ, Ferrucci L, Forman DE. Frailty assessment in the cardiovascular care of older adults.J Am Coll Cardiol.2014;63:747–62.

421. Ekerstad N, Swahn E, Janzon M, Alfredsson J, Lofmark R, Lindenberger M, Carlsson P.

ESC Udhërrëfyesi

Frailty is independently associated with short-term outcomes for eld-erly patients with non-ST-segmentelevation myocardial infarction.Circulation 2011;124:2397–2404.

422. Giraldez RR, Clare RM, Lopes RD, Dalby AJ, Prabhakaran D, Brogan GX Jr, Giugli-ano RP, James SK, Tanguay JF, Pollack CV Jr, Harrington RA, Braunwald E, Newby LK. Prevalence and clinical outcomes of undiagnosed diabetes mellitus and prediabetes among patients with high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome.Am Heart J2013;165:918–925, e912.

423. Conaway DG, O’Keefe JH, Reid KJ, Spertus J. Frequency of undiagnosed diabetes mel-litus in patients with acute coronary syndrome.Am J Cardiol2005; 96:363–365.

424. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendic S, Ryden L, Malmberg K. Glu-cose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study.Lancet2002;359: 2140–2144.

425. Bartnik M, Ryden L, Malmberg K, Ohrvik J, Pyorala K, Standl E, Ferrari R, Simoons M, Soler-Soler J. Oral glucose tolerance test is needed for appropriate classification of glucose regulation in patients with coronary artery disease: a re-port from the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart.Heart2007;93: 72–77.

426. Dotevall A, Hasdai D, Wallentin L, Battler A, Rosengren A. Diabetes mellitus: clin-ical presentation and outcome in men and women with acute coronary syn-dromes.Data from the Euro Heart Survey ACS. Diabet Med2005;22:1542–1550.

427. Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH, Mohanavelu S, Murphy SA, Cannon CP, Antman EM. Diabetes and mortality following acute coronary syndromes.JAMA 2007;298:765–775.

428. Angiolillo DJ. Antiplatelet therapy in diabetes: efficacy and limitations of current treat-ment strategies and future directions.Diabetes Care2009;32:531–540.

429. Ferreiro JL, Angiolillo DJ. Diabetes and antiplatelet therapy in acute coronary syn-drome.Circulation2011;123:798–813.

430. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, Tenerz A, Ohrvik J, Ryden L. Newly de-tected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome after myocar-dial infarction.Eur Heart J2004;25:1990–1997.

431. De Caterina R, Madonna R, Sourij H, Wascher T. Glycaemic control in acute cor-onary syndromes: prognostic value and therapeutic options.EurHeart J2010;31: 1557–1564.

432. Svensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P, Dellborg M. Association between hyper- and hypoglycaemia and 2 year all-cause mortality risk in diabetic patients with acute coronary events.Eur Heart J2005;26:1255–1261.

433. Ryden L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, Deaton C, Escaned J, Hammes HP, Huikuri H, Marre M, Marx N, Mellbin L, Ostergren J, Patrono C, Seferovic P, Uva MS, Taskinen MR, Tendera M, Tuomilehto J, Valensi P, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, De Backer G, Ezquerra EA, Avogaro A, Badimon L, Baranova E, Betteridge J, Ceriello A, Funck-Brentano C, Gulba DC, Kjekshus JK, Lev E, Mueller C, Neyses L, Nilsson PM, Perk J, Reiner Z, Sattar N, Schachinger V, Scheen A, Schirmer H, Stromberg A, Sudzhaeva S, Viigimaa M, Vlachopoulos C, Xuereb RG. ESC guide-lines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collab-oration with the EASD.Eur Heart J2013;34:3035–3087.

434. Verges B, Avignon A, Bonnet F, Catargi B, Cattan S, Cosson E, Ducrocq G, Elbaz M, Fredenrich A, Gourdy P, Henry P, Lairez O, Leguerrier AM, Monpere C, Moulin P, Verges-Patois B, Roussel R, Steg G, Valensi P. Consensus statement on the care of the hyperglycaemic/diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coro-nary syndrome.Diabetes Metab2012;38: 113–127.

435. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, Banning AP, Serruys PW, Mohr FW, Dawkins KD, Mack MJ. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percu-taneous coronary inter-vention in the SYNTAX trial.Eur J Cardiothorac Surg2013; 43:1006–1013.

436. Kapur A, Hall RJ, Malik IS, Qureshi AC, Butts J, de Belder M, Baumbach A, Angelini G, de Belder A, Oldroyd KG, Flather M, Roughton M, Nihoyannopoulos P, Bagger JP, Mor-gan K, Beatt KJ. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in dia-betic patients. 1-year results of the CARDIA (Cor-onary Artery Revascularization in DIAbetes) trial.J Am Coll Cardiol2010;55:432–440.

437. Roffi M, Angiolillo DJ, Kappetein AP. Current concepts on coronary revasculariza-tion in diabetic patients.Eur Heart J2011;32:2748–2757.

438. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, Goodman SG, Corbalan R, Purdy DA, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabe-tes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic

ESC Udhërrëfyesi 315h

outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis In Myo-cardial Infarction 38.Circulation2008;118:1626–1636.

439. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F, Maya J, Nicolau JC, Spinar J, Storey RF, Stevens SR, Wallentin L. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial.Eur Heart J2010;31: 3006–3016.

440. Roffi M, Chew DP, Mukherjee D, Bhatt DL, White JA, Heeschen C, Hamm CW, Molit-erno DJ, Califf RM, White HD, Kleiman NS, Theroux P, Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes.Circulation2001;104: 2767–2771.

441. O’Donoghue ML, Vaidya A, Afsal R, Alfredsson J, Boden WE, Braunwald E, Cannon CP, Clayton TC, de Winter RJ, Fox KA, Lagerqvist B, McCullough PA,

Murphy SA, Spacek R, Swahn E, Windhausen F, Sabatine MS. An invasive or con-servative strategy in patients with diabetes mellitus and non-ST-segment eleva-tion acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials.J Am Coll Cardiol2012;60:106–111.

442. Roffi M, Topol EJ. Percutaneous coronary intervention in diabetic patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Eur Heart J2004;25: 190–198.

443. Daemen J, Garcia-Garcia HM, Kukreja N, Imani F, de Jaegere PP, Sianos G, van Dom-burg RT, Serruys PW. The long-term value of sirolimus- and paclitaxel-eluting stents over bare metal stents in patients with diabetes mellitus. Eur Heart J2007;28:26–32.

444. Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B, Fitchett DH, Ahsan MR, Ruel M, Sud S, GuptaM,SinghS,GuptaN,CheemaAN,LeiterLA,FedakPW,TeohH, Latter DA, Fuster V, Friedrich JO. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary interven-tion in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials.Lancet Diabetes Endocrinol2013;1:317–328.

445. Hakeem A, Garg N, Bhatti S, Rajpurohit N, Ahmed Z, Uretsky BF. Effectiveness of per-cutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with by-pass surgery in diabetics with multivessel coronary disease: comprehensive sys-tematic review and meta-analysis of randomized clinical data.J Am Heart Assoc 2013;2:e000354.

446. Ezekowitz J, McAlister FA, Humphries KH, Norris CM, Tonelli M, Ghali WA, Knudt-son ML. The association among renal insufficiency, pharmacotherapy, and outcomes in 6,427 patients with heart failure and coronary artery disease.JAm Coll Cardi-ol2004;44:1587–1592.

447. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schon S, Lindback J, Stenestrand U, Wallen-tin L, Jernberg T. Relation between renal function, presentation, use of therapies and in-hospital complications in acute coronary syndrome: data from the SWEDEHEART register.J Intern Med2010;268:40–49.

448. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schon S, Lindback J, Stenestrand U, Wallentin L, Jernberg T. Influence of renal function on the effects of early revas-cularization in non-ST-elevation myocardial infarction: data from the Swedish Web-system for Enhance-ment and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated Accordingto Recommended Therapies (SWEDE- HEART).Circulation2009;120:851–858.

449. James S, Budaj A, Aylward P, Buck KK, Cannon CP, Cornel JH, Harrington RA, HorrowJ,KatusH,KeltaiM,LewisBS,ParikhK,StoreyRF,SzummerK,

Wojdyla D, Wallentin L. Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syn-dromes in relation to renal function: results from the PLATelet inhibition and pa-tient Outcomes (PLATO) trial.Circulation2010;122:1056–1067.

450. Grand’Maison A, Charest AF, Geerts WH. Anticoagulant use in patients with chronic renal impairment.Am J Cardiovasc Drugs2005;5:291–305.

451. Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic therapy in patients with chronic kid-ney disease.Circulation2012;125:2649–2661.

452. Kubitza D, Becka M, Mueck W, Halabi A, Maatouk H, Klause N, Lufft V, Wand DD, Philipp T, Bruck H. Effects of renal impairment on the pharmacokinetics, pharma-cody-namics and safety of rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor.Br J Clin Pharma-col2010;70:703–712.

453. Collet JP, Montalescot G, Agnelli G, Van de Werf F, Gurfinkel EP, Lopez-Sendon J, Laufenberg CV, Klutman M, Gowda N, Gulba D. Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome in patients with renal dysfunction: benefit of low-molecular-weight heparin alone or with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors on outcomes. The Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J2005;26: 2285–2293.

454. Fox KA, Bassand JP, Mehta SR, Wallentin L, Theroux P, Piegas LS, Valentin V, Moc-cetti T, Chrolavicius S, Afzal R, Yusuf S. Influence of renal function on the ef-ficacy and safety of fondaparinux relative to enoxaparin in non ST-segment eleva-tion acute coronary syndromes.Ann Intern Med2007;147:304–310.

455. Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, Kotlewski A, Aharonian VJ, Desai N, Ree M, Shah AI, Burchette RJ. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angi-ography: a randomized trial.JAMA2008;300:1038–1046.

456. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, BersinRM,VanMooreA,SimontonCA3rd,RittaseRA,NortonHJ,

Kennedy TP. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbon-ate: a randomized controlled trial.JAMA2004;291:2328–2334.

457. Jo SH, Youn TJ, Koo BK, Park JS, Kang HJ, Cho YS, Chung WY, Joo GW, Chae IH, Choi DJ, Oh BH, Lee MM, Park YB, Kim HS. Renal toxicity evaluation and com-parison between Visipaque (iodixanol) and Hexabrix (ioxaglate) in patients with renal insuf-ficiency undergoing coronary angiography: the RECOVER study: a ran-domized con-trolled trial.J Am Coll Cardiol2006;48:924–930.

458. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Micheletti C, Bellandi F. Effects of hydration in contrast-induced acute kidney injury after primary angioplasty: a randomized, controlled trial.Circ Cardiovasc Interv2011;4:456–462.

459. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography.NEnglJMed2003;348: 491–499.

460. Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, Sharma SK, Staniloae CS, Katholi RE, Gelorm-ini JL, Labinaz M, Moreyra AE. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: a randomized double-blind trial of contrast-induced ne-phropathy in patients with chronic kidney disease.Circulation2007;115: 3189–3196.

461. Tsai TT, Messenger JC, Brennan JM, Patel UD, Dai D, Piana RN, Anstrom KJ, Eisenstein EL, Dokholyan RS, Peterson ED, Douglas PS. Safety and efficacy of drug-eluting stents in older patients with chronic kidney disease: a report from the linked CathPCI Registry-CMS claims database.J Am Coll Cardiol2011;58: 1859–1869.

462. Shenoy C, Boura J, Orshaw P, Harjai KJ. Drug-eluting stents in patients with chron-ic kidney disease: a prospective registry study.PLoS One2010;5:e15070.

463. Chang TI, Shilane D, Kazi DS, Montez-Rath ME, Hlatky MA, Winkelmayer WC. Mul-tivessel coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary inter-vention in ESRD.J Am Soc Nephrol2012;23:2042–2049.

464. Zheng H, Xue S, Lian F, Huang RT, Hu ZL, Wang YY. Meta-analysis of clinical stud-ies comparing coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary inter-vention in patients with end-stage renal disease.Eur J Cardiothorac Surg2013;43: 459–467.

465. Fox CS, Muntner P, Chen AY, Alexander KP, Roe MT, Cannon CP, Saucedo JF, Kontos MC, Wiviott SD. Use of evidence-based therapies in short-term out-comes of ST-seg-ment elevation myocardial infarction and non-ST-segment eleva-tion myocardial infarc-tion in patients with chronic kidney disease: a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry.Circula-tion2010;121:357–365.

466. Yan LQ, Guo LJ, Zhang FC, Gao W. The relationship between kidney function and angi-ographically-derived SYNTAX score.Can J Cardiol2011;27:768–772.

467. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, Cohen-Solal A, Aumont MC, Lopez-Sendon J, Budaj A, Goldberg RJ, Klein W, Anderson FA Jr. Determinants and prognostic im-pact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Circulation2004;109: 494–499.

468. Roger VL. Epidemiology of heart failure.Circ Res2013;113:646–659.

469. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK,

Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zei-her A. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.Eur Heart J2012;33:1787–1847.

470. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, de Waha A, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I,

Hambrecht R, Lauer B, Bohm M, Ebelt H, Schneider S, Werdan K, Schuler G. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardio-genic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial.Lancet2013;382:1638–1645.

471. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW, Pagani FD, Miller MA, Baldwin JT, Young JB. The Fourth INTERMACS Annual Report: 4,000 implants and counting.J Heart Lung Transplant2012;31:117–126.

472. Kirklin JK. Long-term mechanical circulatory support: could it really have a public health impact?Eur J Cardiothorac Surg2013;44:198–200.

473. Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson L, Miller M, Young JB. Long-term mechanical circulatory support (destination therapy): on track to compete with heart transplantation?J Thorac Cardiovasc Surg2012;144: 584–603; discussion 597–588.

474. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR. Angiotensin-neprilysin inhibition ver-sus enalapril in heart failure.N Engl J Med2014;371:993–1004.

315i

475. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller CE, Jacobs AK, Slater JN, Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK investiga-tors. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock.N Engl J Med1999;341:625–634.

476. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Dzavik V, Buller CE, Aylward P, Col J, White HD. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.JAMA2006;295:2511–2515.

477. Buerke M, Prondzinsky R, Lemm H, Dietz S, Buerke U, Ebelt H, Bushnaq H, Silber RE, Werdan K. Intra-aortic balloon counterpulsation in the treatment of infarction-related cardiogenic shock—review of the current evidence.Artif Organs 2012;36:505–511.

478. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE, Davis BR, Gelt-man EM, Goldman S, Flaker GC, Klein M, Lamas GA, Packer M, Rouleau J, Rouleau JL, Rutherford J, Wertheimer JH, Hawkins CM. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocar-dial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE investigators. N Engl J Med1992;327:669–677.

479. Pfeffer MA, McMurray JJ, VelazquezEJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both.N Engl J Med2003;349:1893–1906.

480. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K. Effects of candesartan in patients with chronic heart fail-ure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial.Lancet2003;362: 772–776.

481. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection frac-tions and congestive heart failure. The SOLVD investigators.N Engl J Med1991; 325:293–302.

482. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.Lancet2001; 357:1385–1390.

483. CIBIS-II Investigators. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II): a ran-domised trial.Lancet1999;353:9–13.

484. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL. Effect of carvedilol on sur-vival in severe chronic heart failure.N Engl J Med2001;344:1651–1658.

485. MERIT-HF Investigators. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: meto-prolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF).Lancet1999;353:2001–2007.

486. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, Soler-Soler J, Tavazzi L,

Spinarova L, Toman J, Bohm M, Anker SD, Thompson SG, Poole-Wilson PA. Ran-domized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS).Eur Heart J 2005;26:215–225.

487. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symp-toms.N Engl J Med2011;364:11–21.

488. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.Randomized aldactone evaluation study investigators. N Engl J Med 1999;341:709–717.

489. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.N Engl J Med 2002;346:877–883.

490. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Trout-man C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardiovert-er-defibrillator for congestive heart failure.N Engl J Med 2005;352:225–237.

491. Al-Khatib SM, Hellkamp AS, Lee KL, Anderson J, Poole JE, Mark DB, Bardy GH. Im-plantable cardioverter defibrillator therapy in patients with prior coronary re-vascular-ization in the Sudden Cardiac Death in HEart Failure Trial (SCD-HEFT). J Cardiovasc Electrophysiol2008;19:1059–1065.

492. Barsheshet A, Goldenberg I, Moss AJ, Huang DT, Zareba W, McNitt S, Klein HU, Guetta V. Effect of elapsed time from coronary revascularization to implantation of a cardioverter defibrillator on long-term survival in the MADIT-II trial. J Cardiovasc Electrophysiol2011;22:1237–1242.

493. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of at-rial

ESC Udhërrëfyesi

fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation—developed with the special contribution of the European Heart Rhythm As-sociation.Eur Heart J2012;33:2719–2747.

494. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A,

Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohlos-er SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibril-lation of the Euro-pean Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J2010;31:2369–2429.

495. Lippi G, Picanza A, Formentini A, Bonfanti L, Cervellin G. The concentration of troponin I is increased in patients with acute-onset atrial fibrillation.Int J Cardiol 2014;173:579–580.

496. Hijazi Z, Siegbahn A, Andersson U, Granger CB, Alexander JH, Atar D, Gersh BJ, Mohan P, Harjola VP, Horowitz J, Husted S, Hylek EM, Lopes RD, McMurray JJ, Wallentin L. High-sensitivity troponin I for risk assessment in patients with atrial fibrillation: insights from the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial.Circulation 2014;129:625–634.

497. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis.Ann Intern Med1999;131: 492–501.

498. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, Huther ML, Richardson DW, and the CAST Inves-tigators. Mortality and morbidity in patients receiving encai-nide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med1991;324:781–788.

499. Younge JO, Nauta ST, Akkerhuis KM, Deckers JW, van Domburg RT. Effect of an-emia on short- and long-term outcome in patients hospitalized for acute coronary syndromes.Am J Cardiol2012;109:506–510.

500. Bassand JP, Afzal R, Eikelboom J, Wallentin L, Peters R, Budaj A, Fox KA, Joyner CD, Chrolavicius S, Granger CB, Mehta S, Yusuf S. Relationship between baseline hae-moglobin and major bleeding complications in acute coronary syn-dromes.Eur Heart J2010;31:50–58.

501. Chase AJ, Fretz EB, Warburton WP, Klinke WP, Carere RG, Pi D, Berry B, Hilton JD. Association of the arterial access site at angioplasty with transfusion and mortality: the M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutan-eous coro-nary intervention via the Arm or Leg).Heart2008;94:1019–1025.

502. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M, Vassanelli C, Zardini P, Louvard Y, Hamon M. Radial versus femoral approach for per-cutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; systematic over-view and meta-analysis of randomized trials.J Am Coll Cardiol2004;44:349–356.

503. McClure MW, Berkowitz SD, Sparapani R, Tuttle R, Kleiman NS, Berdan LG, LincoffAM,DeckersJ,DiazR,KarschKR,GretlerD,KittM,SimoonsM, Topol EJ, Califf RM, Har-rington RA. Clinical significance of thrombocytopenia during a non-ST-elevation acute coronary syndrome. The Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PUR- SUIT) trial experience.Circulation1999;99:2892–2900.

504. Merlini PA, Rossi M, Menozzi A, Buratti S, Brennan DM, Moliterno DJ, Topol EJ, Ard-issino D. Thrombocytopenia caused by abciximab or tirofiban and its associ-ation with clinical outcome in patients undergoing coronary stenting.Circulation 2004;109:2203–2206.

505. Gore JM, Spencer FA, Gurfinkel EP, Lopez-Sendon J, Steg PG, Granger CB, FitzGerald G, Agnelli G. Thrombocytopenia in patients with an acute coronary syndrome (from the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]).Am JCardiol2009;103:175–180.

506. Vora AN, Chenier M, Schulte PJ, Goodman S, Peterson ED, Pieper K, Jolicoeur ME, Mahaffey KW, White H, Wang TY. Long-term outcomes associated with hospital ac-quired thrombocytopenia among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome.Am Heart J2014;168:189–196, e181.

507. Greinacher A, Selleng K. Thrombocytopenia in the intensive care unit patient. Hematology Am Soc Hematol Educ Program2010;2010:135–143.

508. Warkentin TE. Drug-induced immune-mediated thrombocytopenia—from pur-pura to thrombosis.N Engl J Med2007;356:891–893.

509. Dasgupta H, Blankenship JC, Wood GC, Frey CM, Demko SL, Menapace FJ. Thrombo-cytopenia complicating treatment with intravenous glycoprotein IIb/ IIIa receptor inhibitors: a pooled analysis.Am Heart J2000;140:206–211.

510. Valgimigli M, Biondi-Zoccai G, Tebaldi M, van’t Hof AW, Campo G, Hamm C, ten Berg J, Bolognese L, Saia F, Danzi GB, Briguori C, Okmen E, King SB, Moliterno DJ,

Topol EJ. Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and per-cutane-ous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials.Eur Heart J 2010;31:35–49.

511. Tempelhof MW, Benzuly KH, Fintel D, Krichavsky MZ. Eptifibatide-induced throm-bocytopenia: with thrombosis and disseminated intravascular coagulation immedi-ately after left main coronary artery percutaneous coronary angioplasty. Tex Heart Inst

ESC Udhërrëfyesi 315j

512. Arnold DM, Nazi I, Warkentin TE, Smith JW, Toltl LJ, George JN, Kelton JG. Ap-proach to the diagnosis and management of drug-induced immune thrombocyto-penia.Transfus Med Rev2013;27:137–145.

513. McCullough J. Overview of platelet transfusion.Semin Hematol2010;47:235–242. 514. Kelton JG, Arnold DM, Bates SM. Nonheparin anticoagulants for heparin-induced

thrombocytopenia.N Engl J Med2013;368:737–744.

515. Warkentin TE, Kelton JG. Temporal aspects of heparin-induced thrombocyto-penia.N Engl J Med2001;344:1286–1292.

516. Patrignani P, Patrono C. Cyclooxygenase inhibitors: from pharmacology to clinical read-outs.Biochim Biophys Acta2015;1851:422–432.

517. Patrono C, Baigent C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the heart.Circu-la-tion2014;129:907–916.

518. Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, Bombardier C, Cannon C, Farkouh ME, FitzGerald GA, Goss P, Halls H, Hawk E, Hawkey C, Hennekens C, Hochberg M, Holland LE, Kearney PM, Laine L, Lanas A, Lance P,

Laupacis A, Oates J, Patrono C, Schnitzer TJ, Solomon S, Tugwell P, Wilson K, Wittes J, Baigent C. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflamma-tory drugs: meta-analyses of individual participant data from rando-mised trials.Lan-cet2013;382:769–779.

519. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, Guyatt G, Sigamani A, Garutti I, Leslie K, Rao-Mela-cini P, Chrolavicius S, Yang H, Macdonald C, Avezum A, Lanthier L,

Hu W, Yusuf S. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myo-car-dial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study.Ann Intern Med2011;154:523–528.

520. Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, Walsh M, Berwanger O, Villar JC, Wang CY, Garutti RI, Jacka MJ, Sigamani A, Srinathan S, Biccard BM, Chow CK, Abraham V, Tiboni M, Pettit S, Szczeklik W, Lurati Buse G, Botto F, Guyatt G, Heels-Ansdell D, Sessler DI, Thorlund K, Garg AX, Mrkobrada M, Thomas S, Rodseth RN, Pearse RM, Thabane L, McQueen MJ, VanHelder T, Bhandari M,

BoschJ,KurzA,PolanczykC,MalagaG,NageleP,LeManachY,LeuwerM, Yusuf S. Associa-tion between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients under-going noncardiac surgery.JAMA2012;307:2295–2304.

521. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes.Circulation2010;121:750–758.

522. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM. Intensive versus moderate lipid lowering with sta-tins after acute coronary syndromes.N Engl J Med2004;350:1495–1504.

523. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA1982;247:1707–1714.

524. Vantrimpont P, Rouleau JL, Wun CC, Ciampi A, Klein M, Sussex B, Arnold JM, Moye L, Pfeffer M. Additive beneficial effects of beta-blockers to angiotensin-converting en-zyme inhibitors in the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) study.J Am Coll Cardiol1997;29:229–236.

525. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selectivealdosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.NEnglJMed2003;348:1309–1321.

526. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction.N Engl J Med1998;339: 489–497.

527.BaigentC,BlackwellL,EmbersonJ,HollandLE,ReithC,BhalaN,PetoR, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive low-ering of LDL cho-lesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomisedtrials.Lan-cet2010;376:1670–1681.

528. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK. Intensive lipid lowering with atorvas-tatin in patients with stable coronary disease.NEnglJMed2005;352:1425–1435.

529. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K,

Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Cal-iff RM. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes.N Engl J Med2015;372:2387–97.

530. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angioten-sin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk pa-tients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investiga-tors. N Engl J Med2000;342:145–153.

531. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.N Engl J Med2008;358:1547–1559.

532. Bangalore S, Steg G, Deedwania P, Crowley K, Eagle KA, Goto S, Ohman EM, Cannon CP, Smith SC, Zeymer U, Hoffman EB, Messerli FH, Bhatt DL; Reach Registry Inves-tigators. Beta-blocker use and clinical outcomes in stable outpati-ents with and without

coronary artery disease.JAMA2012;308:1340–1349.

533. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bo¨hm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirch-hof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension.Eur Heart J 2013;34:2159–2219.

534. Piepoli MF, Corra U, Abreu A, Cupples M, Davos C, Doherty P, Hofer S, Garcia-Porrero E, Rauch B, Vigorito C, Voller H, Schmid JP. Challenges in second-ary prevention of cardiovascular diseases: a review of the current practice.Int J Cardiol2015;180:114–119.

535. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary pre-vention programs for patients with coronary artery disease.Ann Intern Med2005; 143:659–672.

536. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessa-tion in patients with coronary heart disease: a systematic review.JAMA2003;290: 86–97.

537. Iestra JA, Kromhout D, van der Schouw YT, Grobbee DE, Boshuizen HC, van Staveren WA. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in coro-nary artery disease patients: a systematic review.Circulation 2005;112:924–934.

538. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coro-nary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of car-diovascular events among patients with stable coronary artery disease: rando-mised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet2003;362:782–788.

539. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hyper-tension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.Lancet1998;351:1755–1762.

540. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovas-cular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ1998;317:703 –713.

541. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with cor-onary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized con-trolled trials.Am J Med2004;116:682–692.

542. Taylor RS, Unal B, Critchley JA, Capewell S. Mortality reductions in patients receiv-ing exercise-based cardiac rehabilitation: how much can be attributed to cardiovas-cular risk factor improvements?Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2006;13:369–374.

543. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac reha-bilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among eld-erly Medi-care beneficiaries.Circulation2010;121:63–70.

544. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, HobbsR,HoesA,KaradenizS,MezzaniA,PrescottE,RydenL,SchererM, Syvanne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F.

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (ver-sion 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other so-cieties on cardiovascular disease prevention in clinical practice (consti-tuted by rep-resentatives of nine societies and by invited experts).Eur Heart J 2012;33:1635–1701.

545. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease.Co-chrane Database Syst Rev2011;1:CD001800.

546. Janssen V, De Gucht V, Dusseldorp E, Maes S. Lifestyle modification programmes for pa-tients with coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Eur J Prev Cardiol2013;20:620–640.

547. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure target,140 mmHg in-dicated in all hypertensives? Subgroup analyses of findings from the ran-domized fever trial.Eur Heart2011;32:1500–1508.

548. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ,Wagener G, Danchin N, Just H, Fox KA, Pocock SJ, Clayton TC, Motro M, Parker JD, Bourassa MG, Dart AM, Hildebrandt P, Hjalmarson A, Kragten JA, Molhoek GP, Otterstad JE,

Seabra-Gomes R, Soler-Soler J, Weber S. Effect of long-acting nifedipine on mor-tality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treat-ment (AC-TION trial): randomised controlled trial.Lancet2004;364:849–857.

549. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A crit-ical reappraisal.J Hypertens2009;27:923–934.

550. Nallamothu B, Fox KA, Kennelly BM, Van de Werf F, Gore JM, Steg PG, Granger CB, Dabbous OH, Kline-Rogers E, Eagle KA. Relationship of treatment delays and mor-tal-ity in patients undergoing fibrinolysis and primary percutaneous coronary inter-vention. The Global Registry of Acute Coronary Events.Heart2007;93:1552–1555.

551. Mukherjee D, Fang J, Chetcuti S, Moscucci M, Kline-Rogers E, Eagle KA. Impact

Udhërrëfyesi i ESC 2015 për menaxhimin e sindromës akute ...shkk-ks.org/NSTE-ACS.pdf · e sindromës akute koronare tek pacientët pa elevim perzistent të ST-segmentit Task Forca

Documents