Ucitraumatorax ii

TRAUMA DE TÒRAX

FERNANDO SÁNCHEZ BARDALESTRUJILLO, PERÙ

TRAUMA DE TORAX• Causa 20 a 25% de

mortalidad por trauma

• ACS 85% de los traumas torácicos no requieren cirugía.

• En < 40 años y aumentando en niños.

• Violencia + accidentes de transito = Civilizaciòn.

TRAUMA TORÁCICO- HISTORIA

• Papiro Smith (1550 AC) describe tres traumas torácicos.

• Hipócrates relató sobre fiebre, tos,empiema y hemoptisis relacionada al trauma torácico.

• Galeno recomendaba el vendaje para lesiones penetrantes de tórax y describió un caso de una herida abierta del tórax con exposición del corazón.

• Ambrosio Paré(1509-1550) rompió la doctrina de la “pus loable” aplica con éxito las curas quirúrgicas.

• A partir de Lister(1827-1912) con la introducción de la antisepsia se establecen las bases modernas del tratamiento de los traumatismos torácicos.

TRAUMA DE TORAX - EVOLUCIÓN

• Invención de la anestesia Long(1842), Morton (1844), Simpson (1847)

• Intubación Endotraqueal Trendelemburg (1871) Permite Cirugias torácicas

• Rehn (1896) primera reparación cardiaca.

LA ERA MODERNA

• Burford y Burbank (1945) y Brewer (1946) establecieron las bases clínicas y terapeuticas de la Insuficiencia respiratoria postraumática.

• Avery (1956) incluye la estabilización neumática interna con un Ventilador Volumétrico.

• Surgen modalidades de VM Paris(1971), Sánchez-Lloret (1974), Moore (1975).

• Tratamiento de la contusión pulmonar , Trinkle (1975) y del SDRA.

• Surgen Las UCI , el progreso de las técnicas de control del dolor y del diagnóstico por imagen

TAC US RM Radiologia computarizada dinámica

MECANISMO DE TRAUMA

GUERRA CIVILAMERICANA..............62.5 %WW I .........................24.6 %WW II.........................12.0 %

ASOCIADO A TRAUMA TORÁCICO

ACCIDENTES DE TRANSITO..............43 %SUICIDIOS...................29 %HOMICIDIOS................22 %

ACPACP

BALABALA

CERRADOCERRADO

OTROOTRO

182

70

40

8

N = 300

TRAUMA DE TORAXTRAUMA DE TORAXUV- HUV. 1993UV- HUV. 1993

IMPACTO EN EL MANEJO DEL TRAUMA TORACICO

• Avances en el cuidado Intensivo.

• Toracotomia de emergencia.

• VATS• Manejo del

dolor.• Fisioterapia

respiratoria.

ABORDAJE INICIAL DEL TRAUMA TORACICO

• ATLS (Advanced Trauma Life Support)

• Evaluacion inicial rapida ,completa, sistematizada, priorizada y organizada

• A B C de la resucitaciòn

MANEJO INICIAL

REVISION REVISION

PRIMARIAPRIMARIA

REVISION REVISION

SECUNDARIASECUNDARIA

REANIMACIONREANIMACION

MANEJO DEFINITIVO

VALORACIÓN PRIMARIA RESUCITACIÓN

VIA AÈREA

RESPIRACIÒN

ESTADO CARDIOCIRCULATORIO

TORACOTOMÌA

ABCD

LESIONES QUE AMENAZAN LA LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDAVIDA

• OBSTRUCCIÓN DE LA VIA OBSTRUCCIÓN DE LA VIA

AEREAAEREA

• NEUMOTÓRAX A TENSIÓNNEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• NEUMOTORAX ABIERTONEUMOTORAX ABIERTO • TÓRAX INESTABLETÓRAX INESTABLE

• HEMOTORAX MASIVOHEMOTORAX MASIVO

• TAPONAMIENTO CARDIACOTAPONAMIENTO CARDIACO

LESIONES QUE AMENAZANLESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA LA VIDA

• OBSTRUCCION DE LA VIA OBSTRUCCION DE LA VIA

AEREAAEREA

• NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION

• NEUMOTORAX ABIERTO NEUMOTORAX ABIERTO

• TORAX INESTABLETORAX INESTABLE



LESIONES DE LA VÍA AÉREA• Control cervical.• Permeabilidad

estabilidad y seguridad de la vía aèrea.

• Aspiraciòn de secreciones.

• Cricotiroidotomìa por aguja o quirùrgica.

• Eventual Intubaciòn Orotraqueal.

LESIONES QUE AMENAZAN LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDALA VIDA


AEREAAEREA


• NEUMOTORAX ABIERTONEUMOTORAX ABIERTO

• TORAX INESTABLE TORAX INESTABLE



NEUMOTÓRAX A TENSIÓN• POR TRAUMA CERRADO

Y ABIERTO. O POR VM CON PEEP . HALLAZGOS:

• DIFICULTAD RESPIRATORIA.

• TAQUICARDIA.• DESVIACIÓN

TRAQUEAL.• HIPERRESONANCIA.• HIPOVENTILACIÓN.• COMPRESIÒN DE CAVA

Y PULMON .• SHOCK.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN• MANEJO INICIAL

ANTES DE LA CONFIRMACIÒN RADIOLOGICA.

• TORACOSTOMIA CON SONDA EN 5º

EI - LAM



AEREAAEREA



• TÓRAX INESTABLETÓRAX INESTABLE



NEUMOTÓRAX COMUNICANTE

HERIDA CON

DIAMETRO > 2/3 DEL

DIAMETRO DE LA TRAQUEA.

NEUMOTÓRAX COMUNICANTE• HERIDA TORÁCICA

ASPIRATIVA.• DISMINUCIÒN DE LA

PRESIÒN INTRATORÀCICA .

• ASPIRACIÒN DE AIRE A CAVIDAD PLEURAL

• REQUIERE OCLUSIÒN “TRES ARISTAS.

• MANEJO DEFINITIVO CON DESBRIDAMIENTO CIERRE CON MALLA SINTETICA O COLGAJO TISULAR.



AEREAAEREA





TÓRAX INESTABLE• SE ASOCIA A CONTUSIÒN

PULMONAR • 7 FRACTURAS ........74%• 9 FRACTURAS ........90%• ANALGESIA: SISTÉMICA• BLOQUEO IC, EPIDURAL

CON BUPIVACAINA, MORFINA O FENTANILO.

• OXIGENOTERAPIA.• FISIOTERAPIA.• VM SELECTIVA EN

DETERIORO RESPIRATORIO.



AEREAAEREA





HEMOTORAX MASIVO• ACUMULACIÒN

PLEURAL DE SANGRE > 1500 ML.

• LESION VASOS HILIARES Y MEDIASTINICOS.

• HIPOVOLEMIA.• HIPOPERFUSIÒN.• AUSENCIA MURMULLO

Y MATIDEZ.• SHOCK.• REQUIERE

DESCOMPRESIÒN CON SONDA > 28 Fr + REPOSICIÒN DE VOLÙMEN.

INDICACIÓN DE TORACOTOMÍA• SANGRADO > 1500 ml AL

INICIO.• SANGRADO > 200 ml/hr. X

3 hrs .• SANGRADO> 150 ml/hr X 6hrs.• OTROS VOLÙMENES +

INESTABILIDAD . HIPOTENSIÓN

PERSISTENTE.• DETERIORO

HEMODINAMICO SIN OTRA JUSTIFICACIÒN.

• EN 10 a 20% DE TRAUMAS TORÀCICOS.



AEREAAEREA





TAPONAMIENTO CARDIACO • COMPROMISO GC Y FE. • BECK.........10 A 30%• KUSSMAUL.• PERICARDIOCENTESIS

COMO SALVATAJE TEMPORAL.

• VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA O POR VATS

• REPARACIÒN QUIRÙRGICA DEFINITIVA.

ECOCARDIOGRAFÍA• Util en heridas

Cardiacas • Es limitada con

Hemotórax presente.

La Ventana Pericardica

SubXifoidea (VPS) tiene > sensibilidad

100% VS 56%

ECOGRAFÌA

• EN PACIENTES ESTABLES.

• DETECTA : HEMOPERICARDIO, COLAPSO VENTRICULAR DIASTÒLICO, VELOCIDAD DE LLENADO VENTRICULAR DERECHO. VARIABILIDDAD DEL FLUJO DE LA VENA CAVA.

VENTANA PERICARDICA POR TORACOSCOPÍA

• TOTAL ....................TOTAL ....................• POSITIVAS .............POSITIVAS .............• LESIONES :LESIONES :

– V DERECHO ...............V DERECHO ...............– V. IZQUIERDO ............V. IZQUIERDO ............– A. DERECHA ...............A. DERECHA ...............– A. IZQUIERDA ............A. IZQUIERDA ............– PERICARDIO ..............PERICARDIO ..............

10810833 (30.6%)33 (30.6%)

151588552233

J Trauma 1997; 42: 273J Trauma 1997; 42: 273

VENTANA PERICARDICA

TRAUMA PRECORDIAL TORACOTOMIA

• En pacientes estables

Esternotomìa media.

• En inestables toracotomìa anterolateral izquierda

TRAUMA PRECORDIAL – MANEJO SELECTIVO

• ÀREA PRECORDIAL. DEFINIR• Taponamiento

cardiaco• Choque

hipovolèmico.• Asintomàticos.

• En asintomaticos ecocardiografìa

VPS o VATS

PRECORDIAL TRAUMA A,B,Cs of resucitation

Hemodynamic stability Hemodynamic instability

2-D echocardiograpy E.R. THORACOTOMY/ * PERICARDIOCENTESIS AND PERICARDIAL CATHETER

Negative Questionable Positive

Subxiphoid window

Negative Positive OPERATING ROOM THORACOTOMY CARDIORRHAPHY

* If ER Thoracotomy Cannot Be Performed

VALORACIÓN SELECTIVA DEL TRAUMA PRECORDIAL

• 1° Sospecha de lesión cardiaca • 2° Paciente estable o in extremis• 3° Establecer el ATLS en el servicio de

emergencias considerando el ABC• 4° Realizar ECO – FAST (FOCUSED

ASSESSMENT SONOGRAPHYC TRAUMA)

• 5° Examinar BECK,KUSSMAUL; PULSO PARADOJICO si + PAS <90mmHg = SOP

• 6° IN EXTREMIS =TORACOTOMIA DE EMERGENCIA PARA LA RESUCITACIÓN

LESIONES POTENCIALMENTE LESIONES POTENCIALMENTE LETALESLETALES

• CONTUSION PULMONARCONTUSION PULMONAR

• CONTUSION CARDIACACONTUSION CARDIACA

• RUPTURA AORTICARUPTURA AORTICA

• RUPTURA DEL DIAFRAGMARUPTURA DEL DIAFRAGMA

• RUPTURA TRAQUEOBRONQUIALRUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL

• RUPTURA ESOFAGICARUPTURA ESOFAGICA

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

• CONTUSIÓN PULMONAR.

• CONTUSIÓN CARDIACA.

• RUPTURA AÓRTICA.• RUPTURA DEL

DIAFRAGMA.• RUPTURA

TRAQUEOBRONQUIAL.• RUPTURA ESOFÁGICA.








CONTUSIÓN PULMONARPOR ENERGIA DE

PROYECTILES DE ALTA VELOCITAD, EXPLOSIONES Y TRAUMA CERRADO

DAÑO DE MICROVASCULATURA PULMONAR

SHUNTS INTRAPULMONARES.

RX UTIL 70% A LA HORA Y 30% A LAS 6 HORAS.

VALORAR SAT O2.RESOLUCION EN 48 A 72

HRS.








CONTUSION CARDIACALesiones sin compromisoHemodinamico.

Lesiones isquèmicasArritmias.Insuficiencias valvularesAlteraciones contractiles.

ECG Y ENZIMASNo predicen complicaciones.ECO en trauma cerrado

TROPONINA (6 horas) Especìfica daño miocardico.








RUPTURA AÒRTICA

RUPTURA AÒRTICA

AORTOGRAFÍA

• Ante sospecha de ruptura Aórtica dada por ensanchamiento mediastinal en los Rayos X.

RUPTURA DE AÒRTA• AMPLIACIÒN MEDIASTINAL > 8 CM.• OBLITERACIÒN DEL ARCO AÒRTICO.• DESPLAZAMIENTO ANT. O LAT. TRAQUEA.• DOBLE CONTORNO AÒRTICO.• HEMOTÒRAX MASIVO.• FRACTURASD E 1º Y 2º COSTILLAS.,

ESCÀPULA, ESTERNÒN, COLUMNA DORSAL.• DEPRESIÒN BRONQUIO IZQ.>140GRADOS.• PERDIDA VENTANA AO-PULM.• HEMATOMA APICAL IZQUIERDO.• DESVIACIÒN SNG.








RUPTURA DE DIAFRAGMA

RUPTURA DE DIAFRAGMA• TRAUMA

TORACOABDOMINAL.• POR DESACELERACIÒN

E INCREMENTO DE PRESIÒN INTRABDOMINAL.

• EXAMEN FISICO NORMAL EN EL 20 A 45% .

• RX NORMAL EN 20 A 50%.

• VATS ES RECOMENDABLE.

• CORRECCIÒN PRECOZ POR LAPAROTOMIA.

• CORRECIÒN TARDIA POR TORACOTOMIA.








RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL• 80% OCURREN A 2.5 CM

DE LA CARINA.• DESDE ASINTOMATICOS

HASTA AGONICOS.• RX 90% DE EVIDENCIA

NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO. ENFISEMA SC.

• SIGNO DEL PULMÒN CAIDO.

• TAC UTILIDAD NO ESTABLECIDA.

• MANEJO CONSERVADOR O QUIRÙRGICO.








RUPTURA ESOFÀGICA

ESOFAGOSTOMÍA + DRENAJE

RUPTURA ESOFÀGICA

DESCONEXIONESOFAGOSTOMIA + DRENAJE

+ YEYUNOSTOMÍA

RUPTURA ESOFÀGICA• ASOCIADA A

LESION DE TRAQUEA

• LESION TRANSMEDIASTINO

POR ARMA DE FUEGO.

• TRATAMIENTO PRECOZ

• ESOFAGO SUPERIOR TORACOTOMIA PLD

• ESOFAGO MEDIO E INFERIOR TORACOTOMIA

IZQUIERDA.

INTERPOSICION DE COLON

INTERPOSICIONDE

ESTOMAGO

TRAUMA CRITICAL CARE GOALS

• OPTIMIZAR LA PERFORMANCE CARDIACA

• OPTIMIZAR LA FUNCIÒN PULMONAR.

• PREVENIR/TRATAR LA INFECCIÒN.

• LIMITAR EL DAÑO A OTROS ORGANOS Y SISTEMAS.

VALOR DE LA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

• Piedra angular en el análisis del trauma torácico

• BUSCAR :

• Expansión y aspecto parenquimal.

• Colección o aire en espacio pleural.

• Aspecto del mediastino amplitud, Cardiomegalia, desplazamiento.

• Localización de proyectiles.

• RX Parrilla costal No aporta información

adicional para definir conducta terapéutica.

RX TÒRAX – QUE SE BUSCA ?PARTES BLANDAS. PARTES ÒSEAS. • CLAVICULA• COSTILLAS 1º,2º,3º• COSTILLAS 10º,11º,• ESTERNÒNPLEURA MEDIASTINO.PARENQUIMADIAFRAGMA.

TAC• Reconstrucción

tridimensional para casos seleccionados

• Ventaja sobre RX simple:

• Contusión pulmonar

97 VS 53%• Atelectasias 94 VS 20% • Hemotórax 97 VS 62%

TAC• Sensibilidad y

especificidad del 90% para discontinuidad diafragmática con o sin herniación.

• Detecta lesiones Aórticas y espinales.

• Detecta hasta 65% de lesiones mayores no detectables a los Rayos X simples.

• Determina un cambio de conducta terapéutica en 41 % de los casos .

ABORDAJE INICIAL DEL TRAUMA TORÁCICO

• Verificación de la Vía Aerea

= A• Estado

Ventilatorio = B• Estado

hemodinámico = C

• Estado de conciencia

= D

CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA DE TÒRAX - TORACOTOMÍA EN SALA DE URGENCIA

• Paciente in extremis o paro cardiorespiratorio que contraindica su traslado a quirofano.

• OBJETIVO Control de hemorragia.Pinzamiento Aórtico.Pericardiectomia.Masaje cardiaco

directo.Estabilización para RX

y conducta a seguir.

TORACOTOMÍA DIFERIDA • PACIENTE ESTABLE

CON HEMOTÒRAX COAGULADO.

• FISTULA PERSISTENTE DE CONDUCTO TORÀCICO.

• REPARACIÒN DE LESIONES INTRACARDIACAS (SEPTUM,VALVULAS)

• LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES Y ESOFÀGICAS .

• PSEUDOANEURISMAS DE AO Y GRANDES VASOS.

• INFECCIONES (EMPIEMA,HEMOTORAX SUPURADO).

TORACOTOMIA ALEJADA• HEMOTÒRAX

ORGANIZADO• HERNIA

DIAFRAGMÀTICA TRAUMÀTICA COMPLICADA.

• CUERPOS EXTRAÑOS QUE SE COMPLICAN TARDIAMENTE.

VATS – LOS INICIOS

• JACOBEUS (1910) en Estocolmo escribió sus experiencias iniciales en problemas cavernomatosos y derrames persistentes efectua Neumolisis y Colapsoterapia.

• CHEVALIER JACKSON (1922) reporta la extracción de una sonda de pleurostomía.

• ESTATLER (1937) describe el manejo con pleurodesis vía toracoscópica del neumotórax

• BRACO (1946) valora a los pacientes con trauma de tórax por toracoscopía.

VATS – EVOLUCIÓN• Años 70 y 80 se emplean diversos

intrumentos para toma de biopsias y otras operaciones intratorácicas.

• Desde la explosión científica de los 90 y hasta la actualidad la Cirugía Torácica Videoasistida es el método quirúrgico de elección para muchos procedimientos que anteriormente se realizaban con grandes heridas y mucho dolor postoperatorio

Indicaciones de toracoscopíaIndicaciones de la toracoscopía

Cirugía Torácica Videoasistida Toracoscopía Médica

VATS Y TRAUMA TORÁCICO• En lesiones diafragmáticas se reporta

una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97%

• Su uso es exitoso en el drenaje temprano del hemotórax postraumático en paciente estable.

• Útil en lesiones con fuga aérea persistente, hemotórax coagulado, investigación de sangrado de pared costal e intratorácico, empiema postraumático y lesiones mediastinales con una baja tasa de conversión del 10%

VIDEOTORACOSCOPIA ( VATS ) - INDICACIONES

• Dx y Tx de lesiones diafragmáticas (48 hrs)• Dx Hemopericardio (Precordiales estables)• Fugas aéreas persistentes (Dx y Tx)• Sangrado prolongado por tubo de

tórax. (Pared costal)• Evacuación Hemotórax coagulado.• Empiema coagulado y loculado +

paquipleuritis...... (86% de éxito).• Quilotórax y ligadura del conducto

torácico .• Extracción de cuerpos extraños ,

esquirlas o proyectiles.

VIDEOTORACOSCOPÍA (VATS)

• Amplia aplicación en trauma.

• Evita + 60% de Toracotomias y solo tiene 2% de Morbilidad.

• Permite alta precoz en Trauma toracico cerrado y penetrante.

• Su uso se reserva para pacientes con hemodinámica estable sin criterios para toracotomìa.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN EN TRAUMA DE TÒRAX

EXPERIMENTO CLÌNICO CONTROLADO,ALEATORIZADO

METAANALISIS DE ALTA CALIDAD

EXPERIMENTOS CONTROLADOS, NO

ALEATORIZADOS PERO BIEN DISEÑADOS,

COHORTES, CASOS Y CONTROLES, COHORTE HISTORICA

COMITÉ DE EXPERTOS, BASADOS EN EXPRIENCIA CLÌNICA NO CUANTIFICADA..

I

II

III1

III2

III3

IV

A

A

B.C

B,C

B,C

B,C

NIVELES DE EVIDENCIA EN TRAUMA DE TÒRAX

RECOMENDACIONES EN TRAUMA DE TÒRAX SON

GRADO B (23.87%)

GRADO C (76%)

III 1 (2.17%)

III 2 (7%)

III 3 (57.6%)

IV (18.4%)

PRUEBAS DIAGNÒSTICAS

• ALTA PRECISIÒN 18.18%

• MODERADA PRECISIÒN 27.2%

• BAJA PRECISIÒN 54.5%

TRAUMA MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Y TECNOLOGÌA

SISTEMA ROBÓTICO TELEQUIRÚRGICO ZEUS

REALIDAD ACTUAL

• OBSTRUCCION DE LA VIA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREAAEREA




• TORAX INESTABLETORAX INESTABLE






• RUPTURA RUPTURA TRAQUEOBRONQUIALTRAQUEOBRONQUIAL


RREEVVIISSIIÓÓN N PPRRIIMMAARRIIAA

REVISION

SECUNDARIA

ENFOQUE INICIAL

GRACIAS

Ucitraumatorax ii

Documents

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trauma de toraxuv

abordaje inicial

traumas torcicos

fisioterapia respiratoria

traumatismos torcicos

dificultad respiratoria

lesiones penetrantes