revista de Vol. 7 Nº 1 - Abril, 2008 ISSN: 1.579-7864 revist a de Vol. 7 • Nº 1 • Abril 2008 Sumario / Summary UCAM UCAM Editorial. Editorial. Efectividad del tratamiento osteopático en pacientes con latigazo cervical. Efficiency of the osteopathic treatment for patients with whisplash injury. Jaime Espinosa Carrasco. Propuesta de tratamiento manual osteopático del síndrome del túnel carpiano. A proposito de un caso. A proposal of manual osteopathic treatment of the sindrome of carpiano tunnel. Trials clinic. José Antonio Barrios Coines. Tratamiento del hombro doloroso mediante terapia manual. Treatment of the painful shoulder by means of manual therapy. Pedro Gabucio López. Tratamiento osteopático en una lesión por Whiplash. Caso clínico. Osteopathic treatment in whiplash injury. Trials clinic. Irene Ruiz Morcillo. Tratamiento Manual del vértigo posicional paroxístico benigno Manual treatment of benign paroxysmal positional vertigo. José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura.
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revista de
Vol. 7
Nº 1 - Abril, 2008
ISSN: 1.579-7864
revista de
Vol.
7 •
Nº 1
• A
bril
2008
Sumario / Summary
UCAMUCAM
Editorial. Editorial.
Efectividad del tratamiento osteopático en pacientes con latigazo cervical.Efficiency of the osteopathic treatment for patients with whisplash injury.Jaime Espinosa Carrasco.
Propuesta de tratamiento manual osteopático del síndrome del túnel carpiano.A proposito de un caso.A proposal of manual osteopathic treatment of the sindrome of carpianotunnel. Trials clinic.José Antonio Barrios Coines.
Tratamiento del hombro doloroso mediante terapia manual.Treatment of the painful shoulder by means of manual therapy.Pedro Gabucio López.
Tratamiento osteopático en una lesión por Whiplash. Caso clínico.Osteopathic treatment in whiplash injury. Trials clinic.Irene Ruiz Morcillo.
Tratamiento Manual del vértigo posicional paroxístico benignoManual treatment of benign paroxysmal positional vertigo.José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura.
sumario
editorial
Efectividad del tratamiento osteopaticoen pacientes con latigazo cervicalEfficiency of the osteopathic treatment forpatients with whisplash injury.Jaime Espinosa Carrasco.
Propuesta de tratamiento manualosteopático del síndrome del túnelcarpiano. A proposito de un caso.A proposal of manual osteopathic treatment ofthe sindrome of carpiano tunnel. Trials clinic.José Antonio Barrios Coines.
Tratamiento del hombro dolorosomediante terapia manual.Treatment of the painful shoulder by means ofmanual therapy.Pedro Gabucio López.
Tratamiento osteopático en una lesiónpor Whiplash. Caso clínico.Osteopathic treatment in whiplash injury.Trials clinic.Irene Ruiz Morcillo.
Tratamiento Manual del vértigoposicional paroxístico benigno.Manual treatment of benign paroxysmalpositional vertigo.José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura.
Normas para la publicación de artículosen Revista de Fisioterapia.
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La importancia del estudio de los fundamentos de fisioterapia enel futuro Título de Grado.
Con la aprobación del RD. 1393/2007, de 29 de octubre, por el quese establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales,se da vía libre de manera definitiva a la puesta en marcha de lasTitulaciones de Grado que permitirán a España adaptar sus estudiosal Espacio Europeo de Educación Superior. Por tanto, un año despuésde que la fisioterapia cumpla 50 años en España, podrán comenzar aimpartirse (en el caso de que los títulos propuestos seanconvenientemente verificados) los primeros cursos del tan ansiado ynecesario, Título de Grado en Fisioterapia.
La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de lasopiniones expresadas en la revista.
Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufridomodificaciones de estilo o extensión con el fin de homogeneizar el número.
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53�
Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, parcial ototalmente, sea cual fuere el medio y el procedimiento incluidasfotocopias, sin permiso previo condedido por escrito por los titulares delcopyrighyt.
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Desde una perspectiva académica, este hecho supondrá, entre otros, unpaso más en el proceso de construcción y desarrollo de la fisioterapia comodisciplina científica. Así, durante estos cincuenta años, el currículo formativodel fisioterapeuta ha sufrido notables cambios a favor del desarrollo de lapropia disciplina, de su adaptación a las demandas sociales, y como no, de suprogresivo acercamiento al quehacer profesional y científico de otros países,que hoy gozan de una mayor tradición profesional, académica y científica.
Todos reconocemos hoy la gran importancia que tienen las ciencias básicasen el currículo formativo del fisioterapeuta, a saber: anatomía, fisiología,física (biofísica), biología o bioquímica. A priori, el conocimiento enprofundidad de las dos primeras puede parecer que destaca sobre las demás,ya que el fisioterapeuta en su actividad asistencial diaria, debe operar demanera continuada con conocimientos anatómicos y fisiológicos, de talforma que estos le permitan actuar, reconociendo en todo momento quéestructuras están recibiendo el fruto de su acción y cuáles serán las respuestasde las mismas ante sus intervenciones, tanto en presencia como en ausenciade patología, enfermedad, disfunción u otro tipo de alteración que modifiquela funcionalidad normal de un tejido o estructura orgánica.
La importancia de la formación en ciencias básicas se vio plasmada inclusoen los primeros programas formativos que permitieron a los Ayudantestécnicos sanitarios (ATS) obtener el título de “ayudante en fisioterapia” (Leyde enseñanzas técnicas de 20 de julio de 1957). En ellos se destacaba laimportancia de la formación anatómica y fisiológica de los fisioterapeutas,aunque el carácter de las enseñanzas ofrecidas entonces, tenían entre susprincipales fines la formación de técnicos auxiliadores, dependientes ysubrogados a la acción médica. Estos programas formativos incluyeron entresus requisitos curriculares, formación en masaje, electroterapia, hidroterapiay prácticas de gimnasia en primer curso, mientras que el segundo cursobásicamente estaba destinado al estudio de la rehabilitación de las afeccionesmédicas y quirúrgicas, así como a la realización de prácticas de reeducación:neurológica, reumática, postraumática y gimnasia correctiva.
Durante los siguientes veinticinco años, la Fisioterapia fueprogresivamente consolidándose en España como profesión. Así, la propiaactividad profesional de los fisioterapeutas, la progresiva definición yadecuación de su marco competencial a la actividades e intervenciones queestos realizaban, y por supuesto, la organización de los primeros congresos,jornadas y publicaciones específicas sobre fisioterapia, actuaron comoelementos fertilizadores de la disciplina en nuestro país, dotando desingularidad y entidad propia, el cuerpo de conocimientos de la disciplina.
Pero si duda, en el proceso de caracterización de la fisioterapia comodisciplina de conocimiento obtuvo un gran impulso con la incorporación delos estudios al ámbito universitario. En 1982 (Orden de 14 de septiembre,BOE, 1 de junio)se establecieron las directrices generales para la elaboraciónde los planes de estudio que permitían incorporar los estudios de fisioterapiaa la Universidad. Este hecho supuso notables cambios en la forma deentender la formación de los fisioterapeutas, así como en los fines, objetivosy expectativas que debía cubrirse con una formación incardinada en elcontexto universitario. Esta nueva orientación en la forma de entender laformación que debían recibir los fisioterapeutas españoles, ha permitidominimizar con el paso del tiempo, el efecto de la tecnificación y la acciónsubrogada del programa formativo, elementos que reinaron hasta esemomento en el paradigma profesional del fisioterapeuta, para fomentar, tantola autonomía de la profesión, como su necesaria formación en colaboracióncon otros profesionales de las ciencias de la salud. Con la incorporación a laUniversidad se potenció mucho más la formación del fisioterapeuta enmateria de ciencias básicas como anatomía y fisiología, ciencias médicas,ciencias de la conducta con ciencias psicosociales aplicadas, y por supuestose incluyeron contenidos específicos concernientes al área fisioterapia.
Esperamos que con la puesta en marcha del Título de Grado, losfisioterapeutas españoles demos el paso definitivo hacia la configuración dela fisioterapia como disciplina científica de conocimiento. Esto no será unatarea fácil y supondrá entre otros aspectos, cambios en la mentalidad de losnuevos titulados y los actuales fisioterapeutas. En este sentido, muchas sonlas voces que vienen clamando en los últimos años que la fisioterapia debeadoptar un comportamiento de disciplina científica, pero debemos serconsecuentes con lo que pretendemos y queremos, pues, igual que paraaplicar un agente físico sobre una estructura orgánica, debemos conoceraspectos tan importantes como la anatomía, fisiología o conocimientos sobrepatología; del mismo modo, para que la fisioterapia pueda desarrollar conclaridad y determinación su parcela científica, los fisioterapeutas deben serformados de manera ponderada en conocimientos relacionados con: filosofía,historia y sociología del ciencia y del conocimiento científico.
En este sentido, la materia “fundamentos en fisioterapia” se presenta comoun pilar básico en la formación de Grado, pues ofrecerá a los fisioterapeutasuna aproximación a las fuentes teóricas de las disciplinas que han servido desustento para el desarrollo de otras muchas disciplinas científicas. De estaforma, nuestra visión de la disciplina gozará de una mayor amplitud en elplanteamiento de sus problemas, en la comprensión de su naturaleza y en ladefinición de su objeto de estudio, por tanto, de lo que la hace singular.
Este trabajo tiene como objetivo recoger información de las distintas técnicas de osteopatía manejadas en eltratamiento de pacientes con latigazo cervical y exponer la efectividad de las diferentes técnicas empleadas, lascuales tienen como objetivo, restablecer la función articular y liberar adherencias.
Tras el análisis observamos que la biomecánica del síndrome del latigazo cervical, se corresponde conlesiones osteopáticas según las leyes de Fríete.
El empleo de técnicas de manipulación cervical ha sido empleado en pacientes con síndromes de latigazocervical; sin embargo, en el aspecto clínico analizado en nuestro estudio, contemplamos importante lamovilización y manipulación de otras zonas afectadas.
PALABRAS CLAVESLatigazo cervical, técnicas de osteopatía, efectividad tratamiento
Abstract
This work in lends to collect all the information about the different osteopathic techniques for patients withwisplash and shows the efficiency of these techniques where objective is to re- establish the articulatory functionand release adhesions.
After the analysis we observe that biomechanics of the whisplash syndrome is related to the osteopathic injuriesfollowings Friette laws.
The use of very manipulation techniques have been employed in patients with how ever, in the clinic aspectanalyzed in our study, we consider the mobilization and manipulation of another affected parts
Key words: “Whisplash injury”, “osteheopatic treatment”, “efficiency of the treatment”
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JAIME ESPINOSA CARRASCO � EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN PACIENTES CON LATIGAZO CERVICAL.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
Introducción
El síndrome de latigazo cervical, debido a los altos
costes sanitarios resulta un desafío “medico legal” ya
que estos pacientes representan un alto coste sanitario,
debido a la prolongación y cronicidad de los síntomas
(1) Existen diferentes nomenclaturas para definir esta
patología apuntando a términos como latigazo cervical,
lesiones de aceleración desaceleración, lesión por hipe-
extensión, etc., haciendo alusiones todos estos vocablos
a colisiones posteriores o laterales producidas por otro
vehiculo (2) El impacto puede provocar una lesión en el
hueso o en los tejidos blandos, el cual puede llegar a
producir gran cantidad de síntomas.
Un estudio sobre la cinemática determina la
existencia de tres mecanismos claves en el mecanismo
lesionad de la lesión por aceleración- desaceleración.
(3) El cuello sufre una rectificación de la lordosis
cervical, dando lugar a grandes mecanismos de
cizallamiento, en los niveles cervicales inferiores (C5-
C7)
Actualmente estas lesiones van en aumento, sobre
todo en accidentes de tráfico, lesiones que pueden a
llegar ser invalidante si no se realiza un tratamiento
fisioterápico adecuado. Aproximadamente entre el 30%
y el 62% de los afectados en accidente de tráfico que
acuden a un hospital presentan dolor de cuello y
síntomas asociados (principalmente síntomas
neurovegetativos). El 35% de los mismos presenta estos
síntomas entre las 12-48 horas del accidente. (4)
Ante esta elevada prevalencia e incidencia y los
numerosos trabajos en las que se ha investigado la
movilización y manipulación para el tratamiento de
pacientes con síndrome del latigazo cervical, no se
encuentra un acuerdo de las estructuras implicadas en el
mecanismo nociceptivo de los síntomas que se
desencadenan.
El objetivo de la terapia manual o tratamiento
osteopatico es devolver la funcionalidad de la vértebra
o unidades vertebrales y resto de sistemas afectados,
sistema cráneo- sacro, visceral, músculo esquelético,
etc...
Material y Métodos
Para la obtención de la información se ha procedido
a una revisión bibliográfica, de la biblioteca del Ilustre
Colegio Oficial de Fisioterapeutas, revistas, artículos,
así como libros propios, así hemos apoyado este trabajo
3. Deng b. biomechanics of de human cadavercervical spine during low speed read-end impacts, phd.Dissertation, waine state university; 1999
4. J. Fernández Carnero, C. Fernández de la Peña,
JAIME ESPINOSA CARRASCO � EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN PACIENTES CON LATIGAZO CERVICAL.
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 03 - 12
Figura 8.
Figura 9.
12
I. Palomeque Del cerro. Efectividad del tratamientofisioterápico en las lesiones por aceleración-desaceleración del raquis cervical. Fisioterapia 2002;
5. kapandji. J. A. Cuadernos de fisiología articular.Masson. 1982
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11. Freytte H Principles of osteopathic technic.American Academy of osteopathy, Nevrark, OH 1990.
12. C. Fernández de la Peña, Fernández Carnero, I.Palomeque Del cerro. Biomecánica del síndrome dellatigazo cervical y su analogía osteopatica Fisioterapia2003.
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14. Fajardo F. cuadernos de osteopatía nº 6 lacolumna cervical, Editorial Dilema. Madrid 2007.
El atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo es una patología muy común de etiologíanormalmente idiopática, que aparece principalmente entre las mujeres y relacionada con el uso excesivo. Eltratamiento fisioterápico tradicional se centra fundamentalmente en la zona donde se asientan los signos ysíntomas más claros. En esta propuesta de tratamiento se intenta integrar y tratar otras estructuras que,aunque a distancia, puedan contribuir a la remisión tanto de la sintomatología como de la cronicidad. Seutilizaron técnicas osteopáticas, miofasciales y linfáticas con una frecuencia de 3 sesiones semanales duranteseis semanas. Para la valoración correcta de los resultados será necesaria una metodología donde se pongade manifiesto la necesidad de la utilización de técnicas de recogida de datos que permitan un control de laevolución del paciente, así como una continuidad en la misma que aporte una retroalimentación constante queposibilite la adopción de las medidas necesarias para dar lugar a una evolución del paciente lo más favorableposible durante todo el proceso de tratamiento.
Los resultados aportados muestran una mejora significativa tanto en la percepción de la mejora del pacientecomo en la valoración fisioterápica final de la funcionalidad.
Palabras clave: Síndrome del túnel carpiano, tratamiento miofascial, fisioterapia
Abstract
The entrapment of the median nerve in the carpal tunnel is a very common disease usually idiopathic etiology,which appears mainly among women and related to overuse. The traditional physiotherapy treatment focusesprimarily on the area, where there are clearer signs and symptoms. This proposal seeks to integrate treatmentand seek other structures, but at a distance, can contribute to the transfer of both the symptoms and chronicity.We used osteopathic, myofascial and lymph techniques with a frequency of 3 weekly sessions for six weeks. Toachieve this will require a methodology which reveals necesariedad the use of data collection techniques thatallow monitoring of the evolution of the patient, as well as continuity in the same to provide a constant feedbackthat allows the adoption of measures necessary to lead to an evolution of the patient as favorable as possiblethroughout the treatment process.
The results show a significant improvement provided both in the perception of the improvement of the patientas in the valuation fisioterápica end of the functionality.
- valoración de los músculos inervados por el nervio
mediano: en general hay una disminución de la
fuerza a grado 3 según Kendall (4)
- toma de pulsos: pulso debilitado en la muñeca
afecta
- simetría de miembros: miembro derecho en
posición de defensa.
- palpación: zona tenar entumecida.
- temperatura de la mano: temperatura aumentada
(+) en la mano derecha.
4. Propuesta de tratamiento (5, 6, 7, 8).
- Terapia manual osteopática de la muñeca (15, 16, 18).
a. Movilización general del las líneas articulares
radio-carpiana y carpo-metacarpiana.
b. Movilización analítica de los huesos del
carpo.
c.Terapia craneo-sacra (técnicas
descompresivas).
- Terapia miofascial de fascia palmar y muñeca (figura
1) mediante inducción, antebrazo (figura 2) mediante
técnicas de manos cruzadas, y miembro superior afecto
(figura 3) mediante técnica telescópica. (9, 10).
- Estimulación linfática manual del miembro superior
afecto
- Movilización neurodinamica del nervio mediano a
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Tabla 4.
Tabla 3.
Tabla 5.
19
nivel proximal, medio y distal (mediante deslizamientos
longitudinales y transversales), y del los nervios radial
y cubital a nivel distal (mediante estiramientos).
- Protocolo de ejercicios de propiocepción con gomas
elásticas y pelotas de plástico o esponja.
Para recuperar el trofismo en los músculos flexores de
dedos y de la eminencia tenar:
1) Sujetar una esponja, o una pelotita de esponja
“Antiestrés”, apretar y aflojar repetidas veces.
Realizarlo después de los ejercicios de movilización y
durante el tiempo libre. Evitar la fatiga.
2) Ejercicios de oponencia y precisión motora:
juntar el pulpejo del dedo hacia el pulpejo del dedo
meñique, de ahí llevarlo hacia el pulpejo del dedo
anular, luego hacia el pulpejo del dedo mayor, seguido
por el dedo índice. Repetir 10 veces.
3) Fortalecimiento del músculo abductor corto del
pulgar: con la palma de la mano apoyada sobre una
mesa y mirando hacia el techo, llevar la punta del
pulgar hacia el techo, sin despegar el dorso de la mano
de la superficie de la mesa. Realizar 7 repeticiones y
descansar.
4) Fortalecimiento del músculo oponente del pulgar:
partiendo del pulgar en posición anatómica, ir a tocar
con la uña del pulgar la articulación metacarpofalángica
del quinto dedo con la resistencia de goma elastica.
5. Evaluación continuada o Fecha: 23/02/06
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Tabla 6.
Tabla 7.
x
Figura 1. Inducción miofascial del la facial palmar y del ligamento transverso del carpo (retináculo flexor).
Figura 2. Inducción miofascial del antebrazo mediante técnica de manos cruzadas (31).
Figura 3. Técnica telescópica de inducción miofascial para miembro superior.
20
o Numero de sesiones: 9o Valoración de los músculos inervados por el
nervio mediano: en general hay una disminución de lafuerza a grado 4 según Kendall. (4)
o GRC (Tabla 8). ¿Cómo diría que esta usted HOYcomparado con la primera visita?
6. Evaluación final de resultados: · Fecha: 16/03/06· Número de sesiones: 18· Escala analógica visual (VAS) (Tabla 9).· Evaluación física final: pruebas ortopédicas y
pruebas musculares.o pruebas ortopédicas: Phalen -, Tinel- (11)o valoración de los músculos inervados por el nervio
mediano: en general hay una disminución de la fuerza agrado 4+ según Kendall (4)
o toma de pulsos: pulso simétrico en la muñeca afectao simetría de miembros.o palpación: zona tenar normal.o temperatura de la mano: temperatura normal.o GRC (Tabla 10). ¿Cómo diría que esta usted HOY
comparado con la primera visita?
Resultados
La paciente ha mostrado una evidente mejoría en lasintomatología relacionada con el dolor y las posicionesantiálgicos así como una mejora en la funcionalidad y lafuerza de la mano afectada, tanto en la prensión comoen los movimientos que implican flexión palmar (vercuadro de resultados, Tabla 11).
· CUADRO DE RESULTADOS:
Discusión
Hasta La propuesta de tratamiento del STC basadoen electroterapia, ultrasonidos, onda corta ymasoterapia se plantea según diversos autores como lacorrecta ya que esta encaminada a la analgesia y adisminuir la inflamación local (19). Sin embargo otrosautores apuestan más por una intervención orientada amejorar la función a través de la inducción miofascial(31) y la elastificación del canal del carpo (22, 23, 24,25, 26).
Intentando tener en cuenta la filosofía de A. T. Still,un tratamiento más holístico toma como referencia larelación estructura-función y la importancia de lavascularización de la zona lesionada (15, 16). Con estapropuesta de intervención se ha conseguido unarecuperación de la lesión con unos tiempos que no sonsignificativamente menores que con otros métodos detratamiento, pero se ha observado en este caso laausencia de las habituales recidivas hasta el momento.
¿Podrá entonces, un tratamiento que no se centre endisminuir inmediatamente los síntomas dolorosos sermas eficaz a medio plazo, reduciendo la posibilidad derecidivas y reducir así el numero de intervencionesquirúrgicas por este síndrome?
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Tabla 8.
Tabla 9.
x
Tabla 10.
Tabla 11.
21
Conclusiones
- Es necesario destacar la importancia de la recogida
sistemática de datos en la evaluación e identificación de
la clínica del paciente durante todo el proceso de
recuperación de forma continuada.
- La propuesta de un tratamiento no centrado
únicamente en la zona dolorosa puede aportar unos
cambios más consistentes en el desarrollo de la
recuperación de la lesión.
- Los resultados aportados muestran una mejora
significativa tanto en la percepción de la mejora del
paciente como en la valoración fisioterápica final de la
funcionalidad.
- El tratamiento realizado no ha disminuido
significativamente el tiempo habitual de tratamiento
(4/6 semanas).
- La inclusión de un trabajo orientado al sistema
linfático – vascular en el protocolo de tratamiento puede
mejorar el cuadro sintomático asociado.
- La técnica de inducción miofascial unida a la
movilización neuromeningea parece adecuada para
lesiones de carácter compresivo.
Bibliografía
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22
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29. Sutlive, T. y cols. Identification of individualswith patellofemoral pain whose symptoms improvedafter a combined program of foot orthosis use amodified activity: a preliminary investigation. PhysicalTherapy, vol.84, Nº1, 2004.
30. Fritz, J. y Irrgang, J. A comparison of a modifiedoswestry low back pain disability questionnaire and theQuebec back pain disability scale. Physical Therapy,vol.81, Nº2, 2005.
Introducción: Las disfunciones de hombro son un problema de salud común en las sociedades occidentales. Algunosprotocolos de tratamiento han sido desarrollados mediante ensayos clínicos con pacientes que presentan dolor de hombro.Sin embargo, no hay evidencias que sustenten que un protocolo es mejor que otros.
El principal objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico en el que mediante terapia manual y la prescripción deejercicios físicos se consigue la resolución del cuadro de hombro doloroso.
Palabras clave: “hombro doloroso”, “disfunciones de hombro”, “terapia manual”.
Abstract
Introduction: Shoulder disorders are a common health problem in western societies. Several treatment protocols havebeen developed for the clinical management of persons with shoulder pain. However available evidence does not support anyprotocol as being superior over others.
The primary aim of this study is to present a clinical case in which by means of the manual therapy and the prescription ofphysical exercises there is obtained the resolution of the set of present symptoms in the painful shoulder.
anterioridad y la escápula adopta una posición anómala en
elevación y rotación externa, con hipotonía de la musculatura
aductora de la escápula.
7. Positividad de las maniobras de Neer, Hawkins, Yocum,
Jobe y Gillcreest.
A la vista de estos signos y síntomas, se deduce que la
paciente ha desarrollado un cuadro de capsulitas adhesiva en
el hombro derecho. La evolución tan rápida de esta afección
hace sospechar que el origen ha sido una lesión miofascial en
el músculo subescapular, con la siguiente aparición de puntos
gatillo miofasciales activos, lo que desencadenó el cuadro de
“hombro congelado”. Probablemente, esos puntos gatillo se
deben a la compresión constante del tendón largo del bíceps
sobre el del subescapular.
Se inicia el tratamiento siguiendo las pautas del protocolo
descritas en este epígrafe. El objetivo fundamental es
recuperar la movilidad articular, así como disminuir el dolor
asociado. Para ello, se incide en el tratamiento de los puntos
gatillo de la musculatura periarticular, especialmente en el
subescapular, mediante técnicas de estiramiento, masaje,
inhibición muscular y relajación miofascial.
Por otro lado, se intentó reducir la subluxación del tendón
bicipital, puesto que constituía un factor perpetuante de los
puntos gatillo en el subescapular. Se emplean maniobras de
terapia manual para su reducción, así como maniobras
correctoras de la lesión de anterioridad de la cabeza humeral.
Siguiendo estas premisas, la paciente sigue una evolución
favorable y una recuperación rápida de los síntomas. Tras 10
sesiones de tratamiento, ya supera de forma indolora la
horizontal de los movimientos de anteversión y abducción del
brazo, y es entonces cuando se inicia la potenciación
muscular. Después de 20 sesiones de tratamiento, desaparece
el dolor en reposo y el movimiento del brazo resulta indoloro
casi en la totalidad de los diferentes arcos de recorrido. Tras
30 sesiones de tratamiento, la movilidad del brazo es completa
e indolora; los puntos gatillo de la musculatura periarticular
han desaparecido y solo permanece positiva la maniobra de
Yocum. En este momento se decide darla de alta.Fuente: Pérez Ares J, Sainz de Murieta J, Varas de la Fuente AB.
Fisioterapia del complejo articular del hombro. Evaluación y tratamiento delos tejidos blandos. ELSEVIER-MASSON,1ª ed. 2004
Conclusiones
La terapia manual muestra buenos resultados en el
tratamiento del hombro doloroso.
El tratamiento de los PGM es muy eficaz y útil para la
resolución de la sintomatología dolorosa del hombro.
El conocimiento de los diversos test que podemos utilizar
para la detección de las disfunciones presentes en el hombro
nos puede ser de gran utilidad a la hora de plantearnos y
orientar nuestro tratamiento.
La aplicación rutinaria de sencillos test exploratorios
durante la sesión de tratamiento nos ayuda a ir adaptando el
tratamiento a la evolución del paciente.
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PEDRO GABUCIO LÓPEZ � TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE TERAPIA MANUAL
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PEDRO GABUCIO LÓPEZ � TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE TERAPIA MANUAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 23 - 33
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PEDRO GABUCIO LÓPEZ � TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE TERAPIA MANUAL
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1) : 23 - 33
Tratamiento osteopático en una lesión porWhiplash. Caso clínico
Osteopathic treatment in Whiplash injury. Trials clinic� � �
Introducción: El caso que presentamos a continuación se trata de un hombre de 25 años. Acude a consultaa los diez días de sufrir un accidente de tráfico y con un diagnóstico médico de whiplash o latigazo cervical. Elpaciente refiere dolor y disminución de la movilidad en la región cervical, dorsal alta, lumbosacra y mareosleves desde el accidente.
Objetivos: Explicar el mecanismo de la lesión por Whiplash; valoración de los resultados obtenidos tras eltratamiento osteopático; intentar fomentar un tratamiento más integral, dejando a un lado el tratamientomeramente local.
Material y métodos: El tratamiento consistió en: masoterapia y estiramientos miotensivos; técnica deinhibición de los músculos suboccipitales; técnica de inducción miofascial del esternocleidomastoideo; técnicade streching de los ligamentos interespinosos; técnica articulatoria para columna cervical o streching a nivelde los espinales; técnica de corrección con thrust para ERS derecha en D4. “Dog technic”; técnica de induccióno liberación miofascial del sacro; técnica del ritmo cráneo-sacro.
Resultados: El tiempo de rehabilitación fue de 10 sesiones. El paciente encontró mejorías muy significativasen cuanto al dolor y movilidad.
Discusión y Conclusión: El análisis osteopático del whiplash revela que las disfunciones articulares másimportantes son las lesiones en la columna dorsal y la pérdida del sincronismo de flexo-extensión entreoccipucio y sacro. A la vista de los resultados tras el tratamiento de estas lesiones, se puede concluir que laterapia manual y global es el camino a seguir para la solución de estas patologías.
Introduction: The case that we present deals with a man of 25 years old. He goes to consultation ten daysafter to suffer a traffic accident and with a medical diagnosis of whiplash injury. The patient refers pain anddecrease of mobility in the cervical region, dorsal spine, low back and slight sickness from the accident.Objectives: To explain the mechanism of the Whiplash injury; valuation of the results obtained after theosteopathic treatment; to try to foment a more integral treatment, leaving the local treatment.
Material and methods: The treatment consisted of: massage and miotensive stretch; technique of inhibition ofsuboccipital muscles; technique of myofascial induction of esternocleidomastoideo; technique of streching of theinterthorny ligaments; motion technic for cervical column or streching at level of the spinal muscles; technique ofcorrection with thrust for right ERS in D4. “Dog technic”; technique of induction or myofascial liberation of thesacrum; technique of the craniosacral rate.
Results: The time of rehabilitation was of 10 sessions. The patient found very significant improvements bothpain and mobility.
Discussion and Conclusion: The osteopathic analysis of whiplash reveals that the most important motiondisfunctions are the injuries in the dorsal spine and the loss of synchronism of flexo-extension between occipitalbone and sacrum. Watching the results after the treatment of these injuries, it is possible to conclude that themanual and global therapy is the way to follow for the solution of these pathologies.
En primer lugar, una búsqueda a través de Internet,
de manera que se revisaron artículos publicados en:
Medline a través de PubMed y portal electrónico de la
UCAM, por el cual se obtuvo resúmenes de artículos
científicos.
A continuación se efectuó una búsqueda de revistas
y libros en bibliotecas y hemerotecas de: UCAM,
regional de Murcia e Ilustre Colegio de Fisioterapeutas
de la Región de Murcia.
Los criterios para decidir los artículos que se
incluirán, se han hecho tras una lectura rápida,
rechazando aquellos que no tenían relación directa con
el tema.
El total de artículos y libros que hemos
seleccionado para la realización del trabajo son: 22.
Todos la información obtenida esta escrita en inglés y
castellano.
La realización de las imágenes se contó con la
colaboración y el consentimiento por escrito del
paciente.
Para la realización de la historia clínica y el caso
clínico se utilizó la siguiente sistemática:
En primer lugar se realizó una rigurosa anamnesis
con el objetivo de obtener un diagnóstico lo más preciso
posible y localizar el origen de la sintomatología del
paciente.
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IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
En segundo lugar se realizó la inspección uobservación del paciente. Se buscaron indicadoressobre el estado general del individuo; luego nosdirigimos a regiones más puntuales. Se estudiaron laestática vertebral, el porte de la cabeza, las curvasraquídeas.
- Examen estático: actitudes antálgicas (hernia),tortícolis (degenerativa o traumática) etc.
- Examen dinámico: se examinó en forma global losmovimientos del tronco, y con el paciente sentado losmovimientos de la columna cervical: flexo-extensión,latero-flexión, rotaciones de manera activa.
Recordar que a nivel cervical los movimientossimples tienen una amplitud de: extensión 80º, flexión70º, rotación 50º.
Tras la inspección realizamos una exploraciónmediante palpación. Se dirigió a las articulaciones yhacia los tejidos blandos (piel, tejido celular,subcutáneo, músculos). El objetivo fue encontrarcambios de textura en los tejidos que rodean la lesión yponer en evidencia las manifestaciones de dolor quepueden tener distinto origen. Realizamos una palpacióndel esclerotoma (apófisis espinosas y articulares), elmiotoma (hipotonías o hipertonías), puntos gatillo,dermatoma (5).
En último lugar realizamos una serie de test ypruebas de valoración que nos llevaron a plantear untratamiento eficaz para la lesión que presenta elpaciente. Los test propuestos son los siguientes:
Test de Klein o test de la arteria vertebral: Elpaciente está en decúbito supino con la cabezasobresaliendo del borde de la camilla. El fisioterapeutasujetará con sus manos la cabeza del paciente mientrasla desciende lentamente moviéndola hacia la extensióncon una inclinación y rotación simultáneas a la derecha,después mantendrá esta posición y se observarán losposibles síntomas que aparezcan en el paciente. Siaparecen síntomas neurovegetativos en el paciente,estarían contraindicada la manipulación cervical (7-9,11, 12).
Test de Jackson o de compresión: Es el test másimportante a nivel cervical. Su objetivo es evidenciarproblemas discales. El paciente sentado y elfisioterapeuta detrás del paciente apoya sus manossobre la cabeza de éste, sus codos flexionados tomancontacto con los hombros del paciente. Ejecución:Consiste en comprimir la cabeza del paciente enposición vertical. Si aparece dolor hay un compromisodiscal. Si no aparece dolor se hace la compresión con lacabeza inclinada hacia un lado y otro. Si aparece dolor
homolateral a la inclinación evidencia pinzamiento, unnódulo disco-osteofítico o hernia discal. Sí el dolor esheterolateral a la inclinación evidencia estiramiento dela raíz, profusión (7-9, 11, 12). (Figura 1)
Test de distracción: Alivia el dolor del cuellocausado por un estrechamiento del orifico neural oirritación de alguna raíz nerviosa, disminuye la presiónsobre las cápsulas articulares (7-9, 11, 12)
Test de Wright: Este test sirve para determinar si laarteria subclavia está comprimida por una costillacervical, por los escalenos o por el pectoral menor. Eltest consiste en tomar el pulso radial. Colocamos enabducción y rotación externa el brazo del sujeto ypedimos al paciente que gire la cabeza hacia el brazocontrario al que testamos. Si hay una compresión de laarteria habrá una disminución de las pulsacionesradiales o una ausencia total de pulsaciones (7-9, 11,12). (Figura 2)
Figura 1. Test de compresión.
Figura 2. Test de Wright.
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IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
Test de Valsalva: Este examen tiene como objetivo
aumentar la presión intra-discal. Pedimos al paciente
que bloquee en apnea y que empuje como para defecar.
Si el sujeto nota un fuerte dolor y descubre el sitio
exacto del dolor, debemos pensar en una compresión a
nivel del canal cervical, en una hernia discal por
ejemplo (7-9, 11, 12).Test de movilidad global o Quick ScanningObjetivo: poner en evidencia una hipomovilidad. Se
utiliza este test para evaluar desde la sacroilíaca a lascervicales.
Evaluación cervical: paciente sentado, terapeuta aun lado del paciente, con la mano anterior toma la frentepara darle apoyo, con la mano posterior entre pulgar eíndice toma las apófisis espinosas de las cervicalesimprimiendo un movimiento posteroanterior. Se apreciala movilidad pero no el tipo de disfunción (flexión oextensión) (1). (Figura 3)
Test de movilidad analíticaEstos test se pueden realizar con el paciente en
decúbito supino, sedestación o decúbito lateral.Con el paciente en decúbito dorsal, el fisioterapeuta se
sitúa sentado a la cabecera del paciente y evaluará lamovilidad de cada una de las vértebras de la columnacervical. El Fisioterapeuta colocará sus dedos a nivel de lasapófisis transversas e imprimirá movimientos de rotación,extensión, flexión o lateralidad. Se valorará si existe o noelasticidad en los tejidos en cada uno de los movimientos.Una hipomovilidad o disminución de la elasticidadindicará una posible disfunción en ese nivel articular.Encontraremos lesiones en FRS o ERS (1, 7, 8, 9).
La evaluación dorsal se realizó con el paciente ensedestación, imprimiendo un movimiento de rotación,lateralización y flexoextensión de cada una de lasvértebras dorsales.
Evaluamos también el ritmo craneosacro con elpaciente en decúbito prono.
Tras la evaluación y la obtención de los resultados delos diferentes test se planteó un protocolo de tratamientoosteopático que consistió en:
En primer lugar se trató de disminuir el dolor y relajarla musculatura afectada para poder trabajar después sobrelas articulaciones afectadas
Masoterapia y estiramientos miotensivos de lamusculatura afectada de la columna cervical, dorsal ylumbopélvica. (14, 16). (Figura 4)
Técnica de inhibición de los músculossuboccipitales: El paciente se encuentra en supino, elterapeuta se sitúa a la cabecera con los codos apoyadosen la camilla. Colocará sus manos juntas y los dedos enel espacio entre occipucio y espinosa del axis. Realizarflexión de 90º con la metacarpofalángicas y manteneresta posición hasta que se libere la fascia. Al finalizarextender suavemente los dedos y llevar lentamente lacabeza hacia atrás, relajando la duramadre (14, 16, 17).(Figura 5)
Técnica de inducción miofascial delesternocleidomastoideo: El paciente en supino. El
Figura 3. “Quick scanning” cervical.
Figura 4. Estiramiento de la musculatura posterior del cuello.
Figura 5. Inhibición de los músculos suboccipitales.
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IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO
fisioterapeuta coloca la mano en el occipital y realiza unarotación y ligera extensión de la cabeza. La mano querealiza la técnica realizará un deslizamiento transversosobre las restricciones que presente el músculo con elíndice y el pulgar (1, 15, 16, 17). (Figura 6)
Técnica de streching de los ligamentosinterespinosos: El fisioterapeuta se coloca a la cabezadel paciente, que está en decúbito supino. Con una manoel fisioterapeuta toma contacto suboccipital mientras quela otra está situada sobre la frente. La técnica consiste eninducir una flexión asociada a una tracción, con el fin deestirar los ligamentos inter-espinosos (1, 3). (Figura 7)
Técnica articulatoria para columna cervical ostreching a nivel de los espinales: Realizaremos unatécnica combinada, consistente en articular la columnacervical en extensión-rotación-lateroflexión al tiempoque se tratan los tejidos blandos cervicales. Estemovimiento presentará un efecto beneficioso para elmúsculo largo del cuello responsable de la rectificaciónde la lordosis (1, 3, 17, 14). (Figura 8)
Técnica de corrección con thrust para ERSderecha en D4. “Dog technic”
El paciente se coloca en posición supina con las
piernas ligeramente flexionadas y los pies apoyadossobre la camilla; los antebrazos cruzados sobre el pechocon el codo derecho por encima del izquierdo. Elfisioterapeuta se colocará al lado opuesto al de la vértebraen posterioridad (a la izquierda del paciente). El brazoizquierdo pasa por delante del pecho del paciente paracolocar su eminencia tenar al nivel de la apófisistransversa derecha de la vértebra subyacente a la que estálesionada; el brazo derecho sostiene la espalda y la cabezadel paciente, manteniendo un parámetro de flexión en lacolumna dorsal. Para realizar la puesta en tensión elfisioterapeuta estira pasivamente al paciente sobre lacamilla manteniendo la flexión dorsal; al contactar con lacamilla el fisioterapeuta aplica una muy ligera inclinaciónizquierda correctora para abrir el espacio interapofisarioderecho; el thrust se efectúa con un apoyo del tórax delterapeuta contra los codos del paciente, en direcciónposterior y hacia arriba. De este modo al volver a evaluarla movilidad del segmento encontraremos que se haliberado la restricción (1-4, 14, 17).
Tras la liberación dorsal el paciente experimenta de
inmediato una mejora en los síntomas de dolor y rigidez
de la zona craneal, cervical y dorsal. (Figura 9)
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
Figura 6. Inducción miofascial del ECM.
Figura 7. Streching de ligamientos interespinosos.
Figura 8. Estreching a nivel de espinales.
Figura 9. “Dog technic”.
40
Técnica de inducción o liberación miofascial delsacro:
1-Técnica superficial: Para liberar las restricciones
que afectan a las ASI. La mano dominante craneal, se
coloca con índice y pulgar en los bordes laterales del
sacro. Mano no dominante con índice y pulgar
refuerzan el contacto. Se realizará un movimiento
cráneocaudal, se aplican de 7 a 15 repeticiones.
2- Técnica profunda: Libera los tejidos adyacentes a
los bordes del sacro. Mano no dominante se coloca
sobre el sacro con los dedos en dirección craneal. Mano
dominante se coloca encima de forma transversal. Se
realiza una presión suave hacia la camilla, tras vencer la
primera barrera, se sigue el movimiento liberación tras
liberación. (Figura 10)
Técnica del ritmo cráneo-sacro:Para liberar restricciones a lo largo del canal
medular. La realizaremos al final de la sesión para
armonizar la flexo-extensión cráneo-sacra. El paciente
se situará en decúbito lateral, sin alcanzar la posición
fetal. Colocaremos una mano en sacro y la otra en la
base del cráneo. Evaluamos la amplitud del movimiento
y la sincronización. Exageramos el movimiento en
dirección opuesta a la restricción y volvemos a evaluar
hasta encontrar una simetría de movimiento completa
(15, 16, 14).
Resultados
Tras la anamnesis se obtuvieron los siguientes
datos:
- Localización del dolor: dolor y rigidez en zona
cervical, dorsal alta y sacro. No existe irradiación hacia
miembros inferiores o superiores.
- Motivo del dolor: accidente de tráfico, choque
posterior.
- Antigüedad del dolor: diez días.
- Intensidad del dolor: Escala analógica visual.
(figura)
- Síntomas neurológicos: mareos ocasionales.
- Tratamiento médico: AINES y relajantes
musculares.
- Diagnóstico médico: Whiplash grado II.
Antecedentes personales: Anteriormente ya había
sufrido problemas en cervicales.
En la inspección encontramos que el paciente
mantiene una actitud antálgica de hombros elevados,
inclinación de la cabeza hacia el lado derecho,
aplanamiento de la zona dorsal alta. La movilidad
pasiva global de la columna cervical está muy
restringida y es dolorosa: extensión 40º, flexión 25º,
rotación 28º. La movilidad global de la columna dorsal
también está limitada y es dolorosa a la flexión y
rotación.
Durante la palpación muscular se apreció un
aumento de la tensión en los músculos trapecio
sobretodo porción superior derecha, angulares de la
escápula, esternocleidomatoideo del lado derecho,
suboccipitales y cuadrado lumbar.
La presión sobre las espinosas de la zona cervical
resulta dolorosa en todas. En la zona dorsal las
espinosas más dolorosas son D3, D4, D5.
En los test de movilidad analítica se obtienen los
siguientes resultados:
Columna cervical: se obtiene disminución de la
elasticidad y dolor sobre todo en la región cervical alta.
Pero no se encuentra ninguna lesión osteopática o
bloqueo articular en ninguna de ellas.
Columna dorsal: se encuentra una lesión en ERS a
nivel D4, posiblemente originada en el momento del
impacto trasero.
Ritmo cráneo-sacro: alterado, el sacro se encuentra
bloqueado en extensión bilateral.
Los test ortopédicos de compresión, test de
distracción, test de Wrigth, prueba de valsalva y test de
la arteria vertebral son negativos.
Con los resultados obtenidos de la anamnesis y la
valoración se dedujo que se trataba de un Whiplash
cráneo-sacro, en el que debíamos realizar un
tratamiento de la columna cervical, corrección de la
lesión de ERSderecha en columna dorsal y
IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
Figura 10. Liberación miofascial del sacro.
41
recuperación del ritmo cráneo-sacro.
El tratamiento se realizó durante 10 sesiones, dos
veces por semana. La técnica con thrust se realizó a la
tercera sesión, con un resultado excelente en cuanto a la
movilidad y la disminución del dolor. Tras la aplicación
de las técnicas de tratamiento descritas anteriormente se
observó una mejoría significativa de la sintomatología
del paciente. La movilidad de la columna cervical y
dorsal alcanzó la normalidad. La palpación en las
espinosas de ambas zonas resultó indolora o con dolor
leve. La valoración del ritmo cráneo-sacro fue
satisfactoria, se alcanzó una buena coordinación de
flexo-extensión y un desbloqueo de las articulaciones
sacroilíacas.
Discusión
Analizando los resultados del tratamiento se puede
decir que el tratamiento osteopático resultó tener
grandes beneficios sobre la movilidad articular y el
dolor del paciente, dando lugar a un alta médica más
precoz de lo habitual que con el tratamiento
convencional de fisioterapia.
Si realizamos un análisis del mecanismo lesional
durante el accidente de tráfico o choque posterior,
entenderemos mejor la aparición de ciertas lesiones en
los pacientes que sufren un Whiplash. De este modo el
tratamiento que realizaremos será más efectivo (18).
Si realizamos un análisis osteopático en lo que al
proceso patomecánico se refiere, podemos observar que
las disfunciones articulares más proclives a la
perpetuación de la sintomatología dolorosa son las
lesiones en la columna dorsal y el bloqueo pélvico.
Todo el mecanismo cráneo sacro está perturbado con
repercusiones sobre los ejes nervioso, vascular,
glandular, visceral y psíquico. En el choque la columna
vertebral y el sacro están traccionados hacía arriba entre
los ilíacos mantenidos por el cinturón de seguridad o
por la inercia (14, 16, 17).
En un segundo tiempo, el sacro se desplaza hacia
abajo con fuerza, como una cuña, entre los ilíacos,
habitualmente en un estado de extensión (base anterior).
La brusca extensión cervical impone una extensión
del occipucio sobre el atlas, y un encastramiento entre
los temporales arrastrados en extensión. Este fenómeno
craneal, se acompaña de una compresión de la
sincondrosis esfenobasilar.
El encastramiento del occipucio entre los
temporales, favorece el cierre de los agujeros rasgados
posteriores, lo que perturba el IX nervio glosofaríngeo,
el X-nervio neumogástrico, el XI-nervio espinal y
también la vena yugular y el drenaje venoso craneal. El
factor más perturbador es la pérdida del sincronismo de
flexión extensión entre occipucio y sacro. (10, 19)
Por ello, debemos trabajar estas zonas para obtener
una mayor disminución de la sintomatología dolorosa
del paciente.
A pesar de los buenos resultados obtenidos en el
estudio de este caso clínico, debemos saber que en el
campo de la investigación osteopática no existen
protocolos fijos establecidos para todo tipo de paciente
ni patología, sino que el fisioterapeuta establece el
tratamiento en función de las disfunciones y
restricciones articulares y/o musculares que encuentra
durante la exploración (16, 17).
Conclusión
El análisis osteopático del Whiplash revela que tras
la aceleración y deceleración producida en la columna
de un sujeto tras una colisión posterior, las disfunciones
articulares más proclives a la perpetuación de la
sintomatología dolorosa son las lesiones en la columna
dorsal y la pérdida del sincronismo de flexo-extensión
entre occipucio y sacro.
Los resultados obtenidos tras la valoración del
paciente con una lesión de Whiplash, revelan que este
análisis osteopático es válido para dicho paciente. Se
establece por tanto un tratamiento de las disfunciones
encontradas en la columna cervical, dorsal y sacro. Los
resultados tras el tratamiento son satisfactorios. El
paciente encontró mejoría tanto en la movilidad
articular de la columna cervical y dorsal como en la
sintomatología dolorosa.
El estudio del mecanismo lesional que ha sufrido el
paciente es imprescindible para guiarnos a la hora de
buscar las disfunciones que pueden existir y corregirlas.
A la vista de los resultados se puede concluir que el
tratamiento manual y global del paciente es el camino a
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REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
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IRENE RUIZ MORCILLO � TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO EN LA LESIÓN POR WHIPLASH. CASO CLÍNICO
REV FISIOTER (GUADALUPE). 2008; 7 (1): 35 - 42
Tratamiento Manual del vértigo posicionalparoxístico benigno.
Manual treatment of benign paroxysmal positional vertigo.� � �
José Luis Martínez Gil y Luis Nicolás Saura Fisioterapeutas
Introducción: El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es una entidad muy común dentro de toda la patologíavertiginosa; es el más común de todos los vértigos de origen periférico.
Hoy en día las terapias manuales para esta enfermedad han evolucionado mucho; ya que hay una numerosa bibliografíay las terapias son altamente efectivas.
Debido a la alta incidencia de esta patología en la sociedad nuestros objetivos en dicho estudio han sido: comprobar quelas técnicas manuales y de fisioterapia son efectivas en el tratamiento de estas patologías y la dificultad de ejecución de lasmismas; valorar si las técnicas manuales se realizan en la actualidad;
Para poder realizarlo utilizamos las siguientes bases de datos: MEDLINE-PUBMED y la Biblioteca Virtual de Salud, la cualincluía a LILACS, SCIELO, MEDLINE Y COCHRANE LIBRARY; además se utilizaron varias herramientas del idioma:diccionario y el traductor de idiomas que incorpora Google.
Los resultados principales de este estudio fueron que: las técnicas manuales y de fisioterapia son efectivas entre un 70%y un 97%, y de las cuales la más utilizada fue la maniobra de Epley. También se concluyó que dentro de todos los VPPB, elmás común es el que afecta al conducto semicircular posterior.
Por tanto concluimos que el tratamiento manual ofrece unos excelentes resultados en esta patología y que cada vez conmás frecuencia y centros las aplican. Es una vía muy interesante debido a que con un correcto diagnóstico y un tratamientorelativamente sencillo obtenemos excelentes resultados.
Palabras clave: Tratamiento, vértigo posicional paroxístico benigno, vértigo y maniobras de reposición canalicular.
Abstract
Introduction: The benign paroxysmal positional vertigo is a very common issue in of all dizzy pathology; it is the mostcommon of all vertigos of peripheral cause.
Nowadays the manual therapies for this illness are developing a lot of, since there is a lot of bibliography and the therapiesare very effective.
Due to high incidence of this pathology in the society, our objectives in this study are: confirm that this manual techniqueand of physiotherapy are effective in the treatment of these pathology and the difficulty of carrying out of she; Also value toif this manual technique itself carry out at present.
For can carry out this study use the follow database: MEDLINE-PUBMED and virtual library of salud, which have LILACS,SCIELO, MEDLINE Y COCHRANE LIBRARY; Also was used several instruments of idiom how a dictionary and the programthat have Google.
The principal result of this study was that: the manual techniques and of physiotherapist are effectiveʼs between a 70% and97%, and which the more used is Epley manoeuvre. Also we conclude that into of all bppv the most common is that affectedthe posterior semicircular canal.
How conclusion can say that the manual treatment offers a excellent result in this pathology and that with more frequentsand centre used. It is a way more interesting debited to with a corrects diagnosis and a easy relative treatment can getexcellent result.
En lo referente a la biblioteca virtual de salud, accedimos
a ella a través de BIREME (y una vez aquí a través de ciencias
de la salud) en la cual incluimos varias bases de datos en la
búsqueda como: LILACS, MEDLINE, COCHRANE
LIBRARY y SCIELO. Esta búsqueda solo se realizó con las
siguientes combinaciones de palabras clave:
Vértigo posicional paroxístico benigno: localizando un
total de 23 artículos.
Ahora bien como la búsqueda fue muy general tuvimos
que revisar todos los títulos encontrados y seleccionar
aquellos trabajos que consideramos más interesantes.
Inicialmente se seleccionamos para su estudio, un total de 55
artículos, de los que seleccionamos, en primer lugar: los que
más se asemejaban a nuestro título; y en segundo lugar: los
que trataban todo o parte de lo que hemos representado en
dicho estudio. Por otro lado solo seleccionamos los artículos
de habla inglesa, francesa, italiana, portuguesa y española,
excluyendo a todos los demás.
Finalmente se descartaron 29 artículos quedando
seleccionados un total de 26 artículos.
Finalmente, de la enciclopedia medico quirúrgica (EMQ)
se revisaron 80 artículos de los cuales seleccionamos un total
de 34.
Hemos utilizado además, varias herramientas del idioma
como un diccionario de español-inglés e inglés español, así
como la herramienta del idioma que incorpora Google.
Resultados
Como se ya se ha dicho anteriormente el VPPB es elvértigo más común dentro de toda la patología vertiginosa;siendo el más común a su vez dentro de todos los vértigos decausa periférica. Numerosos estudios revelan que suincidencia aumenta con la edad así como que afecta tanto ahombres como a mujeres con la misma frecuencia.
Dicha patología puede ser fácilmente diagnosticada conunas simples maniobras de provocación, que describiremosmás adelante; siendo el diagnóstico más frecuente, aquelVPPB originado por una afectación del conducto semicircularposterior (Es el canal anatómicamente más susceptible de queentren partículas flotantes procedentes del utrículo durante losmovimientos de rotación de la cabeza), el segundo lugar loocupa el canal semicircular horizontal y finalmente el canalsemicircular anterior (1, 4, 13, 14).
El nistagmus típico que se produce tanto con la maniobrade provocación como con una crisis del vértigo, es aquel quepresenta un movimiento rápido e involuntario del ojo(nistagmus) horizontal-rotatorio, geotrópico, con latencia,agotamiento y fatiga. La mayoría de las veces, las maniobras
se positivizan de forma y manera unilateral afectando másfrecuentemente al lado derecho (15).
El VPPB, tiene una aparición en forma de crisis breves,provocadas por cambios de posición y que se produceninvoluntariamente al adoptar la posición desencadenante.
En la mayoría de los casos la etiología es idiopática, perofrecuentemente encontramos etiología traumática ya quecomo consecuencia de estos traumatismos, puedendesprenderse pequeñas partículas de mácula, otolitos quequedan flotando en la endolinfa y penetrar en uno de losconductos (Teoría de la canalitiasis) provocando un estímuloinadecuado de la cúpula del conducto semicircular afecto ycuando el paciente se desplaza en el plano de dicho conducto,la ocupación del mismo, da lugar a la existencia de lasvariantes clínicas del VPPB (3, 5, 16, 17).
Las 2 principales teorías explicativas de esta patología,como anteriormente se ha dicho, son: La cupulolitiasis y laCanalitiasis siendo esta última, la más aceptada por explicarlas características de la crisis del vértigo en la mayoría de loscasos. Según esta teoría, la fatigabilidad estaría ocasionadapor las partículas que al estar libres en la endolinfa, sonfácilmente desplazables durante los cambios posicionales.Aquí, la latencia sería el tiempo que tardan las partículas enmovilizarse dentro del canal y la fatiga, se produciría por ladispersión de dichas partículas con la repetición de lamaniobra diagnostica (3, 5, 6).
La cupulolitiasis sin embargo es más aceptada en aquelloscasos que no presentan latencia, fatiga o habituación. (figura1).
DIAGNÓSTICO DEL VERTIGO POSICIONALPAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB).
Para diagnosticar esta patología, en la mayoría de loscasos es suficiente con una buena historia clínica, pero paraasegurarse de que no sea otra patología, realizaremos unaserie de pruebas y entre ellas, principalmente la maniobra deDix y Hallpike.
Figura 1.
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Maniobra de Dix-Hallpike.- Colocamos al paciente sentado sobre la camilla, no en elborde, sino longitudinalmente.- Giramos su cabeza hacia un lado 45º (dcha. O izda)(Figura 3 dibujo A).- Tumbamos rápidamente hacia atrás al paciente demanera que su cabeza, quede colgando por encima delborde craneal de la camilla con unos 30º dehiperextensión y siempre manteniendo la misma rotacióninicial de 45º.- Mantenemos al paciente en esa posición durante unos 40segundos. Como nos muestra la figura 2.
Si la maniobra es positiva, el paciente refiere sensación devértigo y podremos observar un nistagmus que desaparecerádespués de 5 – 30 segundos.
La dirección y sentido del nistagmus, indica el conductosemicircular afectado.
Una vez realizada esta prueba sobre un lado, esperamosunos minutos y repetimos la prueba en el lado contrario.
El diagnóstico del VPPB se confirma con la aparición delnistagmus y este nistagmus, tiene unas característicasprecisas:
-Presenta latencia.-Es de una duración breve (entre 5 – 30”), después se
agota.-Al repetir la prueba disminuye su intensidad.-Se revierte cuando el paciente recupera la posición
inicial.
La mayor parte de los vértigos cervicales, sonposiblemente, VPPB mal diagnosticados en los que elpaciente presenta rigidez y dolor cervical no como origen,sino como consecuencia del vértigo.
La frecuencia de vértigos cervicales con VPPB, hace quesea necesario realizar las maniobras de provocación en todosellos, antes de indicar un tratamiento rehabilitador por vértigocervical de origen propioceptivo (2, 3, 5, 6, 14).
Otras pruebas diagnósticas:Estas pruebas van a ser realizadas por un especialista, en
la mayoría de los casos el Otorrinolaringólogo, como son:• Videoculonigtasmografía (18).
· Sacadas oculares.· Seguimiento ocular lento.· Nistagmus optocinético.· Nistagmus espontáneo y evocado por la mirada.· Nistagmus de posición.· Nistagmus de cambio de posiciones.
TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO POSICIONALPAROXÍSTICO BENIGNO.
MANIOBRAS LIBERADORAS (11, 23-39).En referencia a maniobras de tratamiento, encontramos
principalmente 2: Epley y Semont. Ambas intentanreconducir el otolito de vuelta al utrículo, evitando así lascrisis de vértigo por estimulación del conducto semicircularafectado.
Podemos decir según la bibliografía, que la mayoría deautores no considera que exista diferencia alguna en unosbuenos resultados obtenidos tanto con una técnica como conla otra; sin embargo, habitualmente y como primera opciónterapéutica, se elije como maniobra de Epley (creemos, quepor su menor brusquedad para el paciente).
Se trata de un tratamiento de fácil implementación, para elque no se precida disponer de medios especiales.
La ocupación de uno u otro conducto semicircular, dalugar a variantes clínicas del VPPB que pueden diagnosticarsepor medio de una exploración clínica detallada. Dada lacomplejidad del problema, sólo se describirá el tratamiento dela variante más frecuente que se observa en más del 90% delos casos, la canalitiasis del conducto semicircular posterior.La maniobra más sencilla y con mayor porcentaje de éxito esla maniobra de reposición de partículas o maniobra de Epley,cuya finalidad es extraer los otolitos del canal semicircularposterior y llevarlos hasta el utrículo.
Para ello:- Colocamos al paciente sentado longitudinalmente en lacamilla con la cabeza girada 45º hacia el lado afecto.- Realizamos la maniobra de Dix-Hallpike descritaanteriormente: dejando caer rápida y bruscamente elpaciente hacia atrás, manteniendo el giro cefálico hastaque la cabeza quede colgando en hiperextensión de unos30º por el borde craneal de la camilla y mantenemos estaposición unos 2-3 minutos.- A continuación giramos la cabeza del paciente 90º haciael otro lado y esperamos en esta nueva posición 1-2minutos.
Figura 2.
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- Giramos al paciente hasta colocarlo en decúbito lateral,manteniendo su cabeza rotada 45º y mantenemos alpaciente en esta posición 3-4 minutos.Sentamos al paciente lentamente con la cabeza inclinada20º, mientras observamos atentamente, si aparecenistagmus. (figura 3)
Maniobra de Epley.La tasa de curación de esta maniobra es aproximadamente
del 90% y es aconsejable repetirla, en caso de que persistanlos síntomas.
Caso de no obtener un buen resultado con la maniobra deEpley, a continuación explicamos la maniobra de Semont:
- Colocamos al paciente sentado longitudinalmente en lacamilla, con la cabeza girada 45º hacia el lado afecto.- A continuación el paciente es llevado a la posición dedecúbito contralateral, con el occipital apoyado sobre lacamilla y el oído afectado hacia abajo. Debemos manteneral paciente en esta posición al menos durante un minuto. - El siguiente cambio de posición debe ser ejecutadorápidamente. Mientras mantenemos la cabeza del pacienteen la misma orientación con respecto al cuerpo, llevamosrápidamente al paciente a la posición de partida, paraterminar en la posición contraria. El paciente está con sufrente contra la camilla, durante otro minuto, antes devolver a la posición inicial permaneciendo aún su cabezagirada. Nota: Durante toda la maniobra, la cabeza se mantienegirada hacia el mismo lado.
- Hay que advertir, que esrequisito de esta maniobra,un movimiento rápido enel paciente, de no ser así,la maniobra, estarácontraindicada encualquier paciente conalteración de la movilidadcervical. (figura 4).
Por último, y respectoa las maniobras de
reposición, debemos mencionar, que los autores que lasdescribieron, recomiendan realizarlas solo una vez en laconsulta y luego el/la paciente deberá esperar en casa, con unaserie de recomendaciones, a ver si existe mejoría y en casocontrario, deberá volver a consulta para que le sean repetidaslas maniobras de reposición canalicular.
Frecuentemente, las recomendaciones que se suelen dar,es hacer una vida tranquila, intentando mantener la cabeza lomás estable posible. Para ello, los movimientos o girosrápidos de la cabeza deberán evitarse, así como lahiperextensión cervical (necesaria para coger algún objeto deun estante superior). También se suele aconsejar, dormir en unsillón y con una flexión de tronco de unos 45º, con la cabezagirada hacia el oído sano en caso de lesión unilateral y en unaposición neutra en caso de una lesión bilateral. (figura 5).
TRATAMIENTO DEL VERTIGO POSICIONALPAROXISTICO.
TRATAMIENTO EN CASA.Ejercicios de Brandt – Daroff: Es un método de
tratamiento generalmente usado cuando falla el tratamiento enla consulta. La eficacia de estos ejercicios es alta, pero eltratamiento es bastante más arduo que las maniobrasrealizadas en la consulta. Se realizan tres series de estosejercicios al día durante dos semanas y en cada serie, lapersona realiza la maniobra cinco veces (7, 27, 40).
-En este ejercicio la persona parte de la posición sentada(en casa lo hará sobre la cama), de manera, que pasará aacostarse sobre un lado con la cabeza girada unos 45º hacia eltecho;
-En esta posición se permanecerá durante unos 30segundos, o hasta que el mareo desaparezca, volviendonuevamente a la posición de partida; donde permanecerá otros30 segundos.
-Finalmente se acostará sobre el otro lado, en la mismaposición, permaneciendo otros 30 segundos. (figura 6).-Esta secuencia deberá repetirla varias veces al día.Además de estas maniobras terapéuticas, encontramos en
la bibliografía consultada una serie de ejercicios de RHB quedeben ser enseñados al paciente para su realización en casa yasí poder mejorar su sistema vestibular.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
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Estos ejercicios están indicados en toda la patologíavertiginosa, sobre todo en aquellos pacientes sin remisióntotal del vértigo y que sigan presentando alguna crisis.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN (9, 19, 24,29, 34, 38, 41, 42)
Los ejercicios que se prescriben, están dirigidos a:- Mejorar la estabilidad de la mirada y la interacciónvisual – vestibular durante los movimientos de la cabeza.- Mejorar la estabilidad postural estática y dinámicaaumentando los límites de estabilidad del paciente.- Disminuir la sensibilidad del paciente a los movimientosde la cabeza.- Redistribuir el valor de la información somatosensorialy visual en el mantenimiento del equilibrio.
Se debe hacer un programa individualizado sobre unprotocolo general que debe incluir.
1- Ejercicios de incremento del RVO y estabilización de lamirada.2- Ejercicios de habituación.3- Ejercicios de control postural. Plataformas dinamométricas. Posturografía.
4- Programa de mejora de las condiciones físicasgenerales.Incremento progresivo de la dificultad.Integración de las actividades de la vida diaria.
EJERCICIOS PARA AUMENTAR LA GANANCIADEL REFLEJO VESTÍBULO – OCULAR (RVO) YESTABILIZAR LA MIRADA (7, 17, 35, 39, 43, 44).
El RVO, en combinación con los movimientos oculares yde la cabeza, sirve para estabilizar la mirada.
El estímulo más efectivo, para inducir la adaptación delRVO es el error de señal que durante los movimientos de lacabeza, provoca el desplazamiento de una imagen visual sobre
al retina (error retiniano). El cerebro, intenta minimizar esteerror aumentando la ganancia de las respuestas vestibulares.Entre los ejercicios utilizados, encontramos: Seguimiento dedianas, sacudidas de fijación ocular, fijación de la mirada enun punto mientras se mueve este punto en fase con la cabezaetc.
Se deben evitar los movimientos oculares extremos en losque disminuye la agudeza visual y provocan la aparición denistagmus de posición extrema.
La adaptación del RVO depende del tipo, duración,frecuencia y contexto del estímulo.
La intensidad y frecuencia de los ejercicios dependen dela condición física, la sintomatología y la tolerancia delpaciente.
EJERCICIOS PARA AUMENTAR LA GANANCIADEL REFLEJO VESTÍBULO – OCULAR YESTABILIZAR LA MIRADA (6, 7, 9, 12, 24, 44, 45)
- Frente a una pared en la que se coloca una tarjeta a laaltura de los ojos a unos 25 cms. El paciente intentarámantener enfocadas las letras (Estímulo foveal) mientrasmueve la cabeza horizontalmente durante un minuto.Descansar y repetir. Repetir moviendo la cabezaverticalmente. Aumentar poco a poco la amplitud y lavelocidad de los movimientos. Como muestra la figura 7.
· Repetir utilizando un estímulo visual completo: Papelpintado.· Repetir utilizando un texto escrito, que el paciente lee envoz alta.Ejercicios para aumentar la ganancia del reflejo vestíbulo-
ocular. La cartulina está fija y el paciente gira a uno y otrolado. (figura 7).
- Coger una tarjeta o un bolígrafo y manteniendo el brazoextendido, mirar la tarjeta fijamente mientras mueve la cabezay la tarjeta simultáneamente pero en sentido contrario (Algirar la cabeza hacia la derecha, la tarjeta se desplaza hacia laizquierda mientras se sigue enfocando las letras, al girar lacabeza hacia la izquierda, la tarjeta se desplaza hacia laderecha) durante 1 minuto. Descansar y repetir. Aumentarpoco a poco la amplitud y la velocidad de los movimientos.Como muestra la figura 8.
Figura 6.
Figura 7.
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Ejercicios para aumentar la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular. La cartulina y la cabeza del paciente se mueven endirecciones opuestas intentando el paciente mantenerenfocado el texto (Leer) mientras gira. (figura 8).
- En una superficie de 2 X 3 metros se ponen variosnúmeros separados y a diferentes alturas que el pacientedeberá buscar con movimientos de la cabeza cuando se levayan nombrando.- Estimulación otocinética, el estímulo se dirige hacia ellado sano.Estos ejercicios se realizarán estando el paciente sentado,
progresivamente se irá aumentando la dificultad pararealizarlos:
- De pie con las piernas separadas.- De pie con los pies juntos.- De pie con los pies juntos y los brazos cruzados.- De pie con los pies uno delante del otro (Tándem).- De pie sobre gomaespuma.- Caminando sin desplazarse sobre una superficie firme.- Caminando sin desplazarse sobre gomaespuma. Etc. Una técnica especial es la estimulación optocinética
repetida (Vitte y Semont) que contribuye a recuperar lasimetría de los RVO por la que un generador, de estímulosoptocinéticos proyecta en una habitación, puntos luminososque giran alrededor del paciente dando lugar a movimientoslentos del ojo en el sentido de la estimulación, seguidos demovimientos rápidos en sentido contrario que provocan alpaciente la sensación de estar situado en un ambiente que giraa su alrededor. Cuando el estímulo optocinético se dirigehacia el lado sano, se produce una oscilación corporal haciaese lado. Esta técnica permite la estabilización en la retina, deimágenes móviles en el campo visual. Con la estimulaciónrepetitiva se consigue una disminución de las oscilacionescorporales, del error retiniano provocado por la lesiónvestibular y un aumento de la ganancia del RVO.
EJERCICIOS DE HABITUACION VESTIBULAREstos ejercicios deben adaptarse a la patología y
sintomatología del paciente.Su finalidad es evitar las respuestas vestibulares
anormales a los movimientos rápidos. Determinados cambiosde posición y movimientos de la cabeza y del cuerpo puedenprovocar una sensación errónea de percepción delmovimiento. Para ello es necesario conocer las posiciones ymovimientos que desencadenan el vértigo (Ver cuadro II).
Una vez determinados estos movimientos, se indicará alpaciente que los repita varias veces, dos o tres veces al díasiempre con rapidez y amplitud suficientes para provocar lasintomatología y descansando entre uno y otro movimientohasta su desaparición (3, 6, 9, 17, 23, 46, 47).
EJERCICIOS DE CONTROL POSTURALEl control postural requiere percibir, integrar y seleccionar
correctamente la información sensorial recibida, con el fin dedar una respuesta motora adecuada, que permita mantener elcentro de gravedad dentro de la base de sustentación y portanto mantener el equilibrio (6, 9, 24, 34, 48, 49).
Los ejercicios destinados a mejorar la estabilidad postural,tanto estática como dinámica, deben incluir una grandiversidad de situaciones ambientales.
1- Con los pies separados, desplazar lentamente el pesohacia delante y hacia atrás. No realizar movimientos muyrápidos ni doblar la cadera, todo el desplazamiento será sobrelos tobillos. A continuación desplazará el peso hacia amboslados, primero llevando el peso hacia la izquierda y despuéshacia la derecha, sin doblar la cadera. Repetir varias veces.Repetir con los ojos cerrados. Posteriormente balancearse encírculo. Realizar este ejercicio sobre una almohada o colchónde gomaespuma.
2- En una esquina de la habitación, mantenerse de pie conlos pies juntos durante 20 segundos primero con los ojosabiertos, luego con los ojos cerrados. Descansar y repetir.
3- De pie con los pies juntos y apoyados a la pared, hacermovimientos lentos de la cabeza hacia arriba y hacia abajodurante 20 segundos. Descansar y repetir, primero con losojos abiertos y luego con los ojos cerrados.
4- Caminar sin desplazarse sobre una almohada osuperficie e gomaespuma. Cuando el paciente esté habituadocon los ojos abiertos, realizar el ejercicio con los ojoscerrados.
5- Caminar el tándem (Talón colocado delante de lapuntera del otro pie) hacia delante y hacia atrás sobre unalínea de 5 metros cinco veces, primero con los ojos abiertos yluego con los ojos cerrados.
6- Colocar la espalda contra una pared. Separar el hombroderecho de la pared y girar a la izquierda hasta situarse de caraa la pared, luego separar el hombro izquierdo y girar hasta quela espalda se encuentre de nuevo contra la pared. Repetir hastarecorrer toda la pared. Repetir hacia el lado contrario.
7- Situado cerca de una pared, de manera que puedaapoyarse si lo necesita, el paciente delineará las letras del
Figura 8.
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alfabeto en el suelo con un pie. Una vez completado elejercicio, se repite con el otro pie.
8- Caminar de puntillas hacia delante y hacia atrás, sobreuna línea de 5 metros 5 veces, primero con los ojos abiertos ydespués con los ojos cerrados.
9- Andar por un pasillo y mientras se camina girar sobresi mismo, durante un minuto. Descansar y repetir.
10- Caminar en una habitación alrededor de una silla,primero hacia delante luego hacia marcha atrás. Repetir variasveces, primero con los ojos abiertos y después con los ojoscerrados.
11- Mantenerse de pie sobre un solo pie durante unossegundos, primero con los ojos abiertos y luego con los ojoscerrados. Repetir.
12- Subir y bajar 10 escalones con los ojos abiertos.Repetirlo varias veces y luego realizarlo con los ojos cerrados.
13- Caminar de talones hacia delante y hacia atrás sobreun línea de 5 metros. Primero con los ojos abiertos y luegocon los ojos cerrados.
14- Lanzar a otra persona una bola grande, luego elpaciente camina en círculo alrededor de la persona que lanzala bola, el ejercicio se realiza durante un minuto. Descansar yrepetir.
Si existe un patrón de disfunción vestibular, (figura 2) larehabilitación buscará hacer que el paciente utilice al máximolos estímulos vestibulares utilizando superficies irregulares,plataforma móvil, ojos cerrados o conflicto visual. Lautilización de los bloques de gomaespuma, permite sustituiren parte las condiciones que se consiguen con la posturografíadinámica.
El paciente debe caminar al menos 20 minutos al día.Asistido si es necesario y progresivamente se irán incluyendootras actividades como jogging, aeróbic etc. Estas actividadesayudarán al paciente a mantener a largo plazo lacompensación alcanzada por el SNC (2, 24, 27, 29, 50, 51).
INDICACIONESUna de las pocas condiciones necesarias para que el
tratamiento rehabilitador sea eficaz, es que exista unasituación vestibular estable.
En general, la rehabilitación vestibular se indica enpacientes con lesiones vestibulares estables y nocompensadas.
El programa de Rehabilitación vestibular se aplica deforma individual. Así los pacientes que han sufrido una crisisaguda de varios días de evolución (Neuritis vestibular,fracturas de peñasco) comienzan la rehabilitación 2-3 díasdespués del inicio del cuadro; en esta fase aguda, la RVcomienza por los ejercicios de estabilización de la mirada ycoordinación y coordinación de los movimientos cefálicos y
oculares, primero acostado y luego conforme mejora lasintomatología, sentado (4, 24, 40, 49, 52).
Pasada la fase aguda, y entrando en la fase subagudadiseñaremos un programa más específico.
Una vez seleccionados los ejercicios más útiles, cada unode ellos es explicado y repetido varias veces en la consulta;además el paciente recibe una hoja informativa con ladescripción de los mismos y las normas que debe seguir (53).
En esta fase subaguda, la finalidad es mejorar lacoordinación entre visión y la postura. El paciente escontrolado de forma periódica en la consulta, variando lafrecuencia de las visitas según el grado y la repercusiónfuncional de la lesión.
Si evoluciona de la forma adecuada o esperada, se iránaumentando progresivamente la dificultad de los ejercicios.
Los pacientes que no evolucionan adecuadamente o cuyasintomatología lo requiere, como es el caso de una malacompensación del sistema vestíbulo espinal, fase crónica, sonincluidos en un programa especial de rehabilitación conejercicios de control postural mediante posturografíadinámica y estimulación optocinética.
Las principales patologías que dan lugar a vértigo y/odesequilibrio y que pueden tratarse mediante RV son:
Unilaterales - Neuritis vestibular.- Tras cirugía vestibular: a. Neurectomia.b. Laberintectomia.- VPPB (1, 5, 6, 11, 14, 28, 30, 33, 42, 51, 55)c. Maniobras de Epley y Semont.d. Ejercicios de Brant y Daroff.- Laberintitis.- Enfermedad de Ménière (Estadios IV y V de Shea, 69) (26, 41)Bilaterales- Idiopática.- Polineuropatía.- Laberintotoxia yatrógena (Ototóxicos).Lesión SNC tras un accidente vascular cerebral, esclerosis
múltiple etc.Lesiones mixtas, centrales / periféricas:- Traumatismo craneal y/o cervical (1).- Presbivértigo.Desequilibrio de origen multifactorial.
Discusión
Existe una contraposición entre varias cosas de lasexpuestas anteriormente; podemos decir que la mayoría deartículos más recientes defienden la siguiente serie de cosas:
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-En primer lugar decir que a diferencia de los autores delas maniobras, la mayoría de los profesionales actualesrecomiendan realizar las maniobras de reposición canalicular,no solo una vez, sino varias veces hasta que desaparezca elnistagmus en la consulta; se realizarán hasta que se fatigue yse agote dicho estímulo (2, 11, 12, 24, 27, 34, 56).
-También hay que mencionar que la mayoría deprofesionales dicen que el/la paciente no debe mantener lacabeza lo más estable posible en casa, sino que debe moverlaaun a pesar de tener nuevas crisis de vértigo, porque así ellosmismo se estarán tratando; estarán estimulando el propioconducto hasta que desaparezcan los síntomas (5, 6, 11, 25,26, 34, 57).
-Por el contrario, todos ellos coinciden en que además dela terapia manual (las maniobras de reposición) es bastanteaconsejable realizar un programa de rehabilitación vestibular,ya no solo por la disminución de los síntomas de la patologíasino por toda la mejora en cuanto a la coordinación y controldel sistema vestibular que se puede conseguir (12, 24, 45, 58).
-En lo referente a la maniobra de Epley, podemos decirque hay numerosos autores que la combinan con unavibración mastoidea; es decir, mientras se va rotando alpaciente nosotros realizamos una pequeñas percusiones detrásdel pabellón de la oreja, en la mastoides, con el fin de que sedespeguen mejor los otolitos del conducto semicircular y asífacilitar su reconducción al utrículo (4, 11, 28)
-Y por último comentar que en caso de que la terapia falle,pues que hay más tratamientos además del tratamientofisioterápico, como son el tratamiento médico y la cirugía.
Conclusiones
Tras Como hemos podido comprobar, por toda labibliografía revisada, las técnicas manuales utilizas en laterapia de estas patologías aportan unos excelentes resultadosen el pronóstico de estas, siendo muy bajo el porcentaje queno mejora con las mismas. Son por tanto técnica muyefectivas.
Si se calcula que 64 de cada 100.000 habitantes al año lapadecen, podemos decir sin temor a equivocarnos, que elVPPB es una patología muy frecuente.
Debemos decir no obstante, que pese a que estas terapiasson modernas, tienen muy pocos años, son terapias que estánentrando con fuerza en todo este campo de tratamiento, siendocada vez más usadas en más lugares del mundo incluyendohospitales, clínicas etc.
Para concluir podemos decir que todo este camponovedoso presenta un gran potencial, ya que con undiagnóstico correcto y con un tratamiento que esrelativamente sencillo podemos conseguir unos excelentesresultados. Es una técnica sencilla en aplicación aunque paraobtener un buen resultado debemos tener un buen diagnóstico.
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58 Cohen H Vestibular rehabilitation reduces functional disability.Otolaryngol Head Neck Surq 1992 ; 107: 638-643.
Anexo
Por último nos gustaría dar las gracias a todas aquellas personas que nos
han ayudado, pero en especial a todas aquellas que forman parte del servicio
de otorrinolaringología del hospital universitario Virgen de la Arrixaca;
principalmente al Dr. D. Alejandro Soler Valcárcel.
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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DEARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
La Revista de Fisioterapia admite la publicación de:trabajos originales, revisiones bibliográficas y cartas aldirector relativas a la política editorial de la revista otrabajos previamente publicados en ella, siempre quecontengan críticas o comentarios objetivos yfundamentados.
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Se entregará una copia en papel y en soporteelectrónico (CD-rom). El procesador de texto deberá serWord Office o similar (OpenOffice). Se identificaráperfectamente cada archivo y se entregará únicamentela versión definitiva.
Se adjuntará una declaración jurada y firmada porcada uno de los autores en la que se afirme que eltrabajo es original y no ha sido publicado en otro medio(ver final del documento).
Los trabajos se enviarán a la siguiente dirección a laatención de: José Ríos Díaz. Diplomatura deFisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud.Universidad Católica San Antonio de Murcia. CampusLos Jerónimos s/n. 30107 Guadalupe-Murcia (España).Correo electrónico: [email protected].
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En la primera página se hará constar sólo el títulodel trabajo, en el idioma en el que esté redactado eltrabajo y en inglés. Se aconsejan títulos con unaextensión entre 10 y 25 palabras.
En la segunda página aparecerá el resumen en elidioma en que esté redactado el trabajo. No sobrepasarálas 300 palabras y en los trabajos originales deberáestructurarse en: objetivos, material y método,resultados más relevantes y conclusiones principales. Alresumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Laspalabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque siaún no aparecen los términos para conceptos recientes,pueden usarse los habituales. El diccionario terminológicodel Index Medicus puede consultarse en español en:http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
En la tercera página aparecerá el resumen en inglésseguido de las palabras clave también en inglés.
La cuarta página comenzará con el apartado de“Introducción”. En la introducción se debe darcontexto a los antecedentes del estudio como lanaturaleza y la importancia. En el último párrafo de laintroducción se deben reflejar de forma clara y sencillalos objetivos del trabajo.
El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la informaciónpara responder a las preguntas ¿con quién o con qué seha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizadoese estudio? La metodología debe estar losuficientemente clara y detallada como para que unexperto pueda reproducir el trabajo y comprobar lasconclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados que, en muchos casos,ayudarán a organizar los conceptos y la informaciónque se debe reflejar.
En el apartado de “Resultados” se debe responder ala pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizarlos resultados para una lectura clara, sencilla yordenada. Se podrá combinar el texto con el uso detablas y figuras. Si se desea aportar material extra (porejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos,es aconsejable incluirlos en un anexo para nointerrumpir la secuencia del texto.
En el apartado de “Discusión” se interpretarán losresultados encontrados y se analizarán en relación conotros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezarla discusión resumiendo brevemente los principaleshallazgos para continuar con la explicación de losposibles mecanismos o de los hallazgos, con unacomparación contraste de los resultados con los de otrosestudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclararcuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para lapráctica clínica
En el apartado de “Conclusiones” se debe responder
de forma clara e inequívoca a los objetivos planteadosen el trabajo.
Si se desea colocar un apartado de agradecimientoscolocará a continuación de las conclusiones. En esteapartado se incluirán todos los colaboradores que nocumplen los criterios de autoría expuestos más arriba.Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en laredacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos.Personas o instituciones que han contribuidomaterialmente al artículo pero cuya colaboración nojustifica la autoría, deberían aparecer como“investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse sucontribución “asesor científico”, “revisión crítica”,“recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.
Puesto que la persona que lee un artículo interpretaque todas las personas que aparecen en losagradecimientos dan su aprobación a los datos yconclusiones, éstas deberán dar su autorización, porescrito, a aparecer en esta sección.
Las tablas se incluirán en hojas independientes deltexto (cada tabla en una hoja diferente) junto con sutítulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debereflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entrecorchetes, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarsecorrelativamente como Tabla 1, Tabla 2 según el ordende la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabladeberá llevar un título. No usar líneas horizontales niverticales. Cada columna debe ir encabezada por untítulo breve o abreviado. Los autores deben colocar lasexplicaciones en notas a pie de tabla, no en el título.Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar lossiguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡.Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene sucorrespondiente cita.
Se consideran figuras a las fotografías, dibujos,esquemas, gráficos, todos ellos bajo la mismadenominación: figura 1, figura 2 en relación a laprimera vez que aparecen en el texto. En el texto debeindicarse la referencia de la figura entre corchetes, porejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en unahoja independiente con su correspondiente título y piede foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadascomo fotografías digitales. El formato en el que debenpresentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con lacalidad suficiente para poderlas reproducir en papel (seaconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras,números y símbolos de las figuras deberían ser claros y
totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente paraque al reducirlas para su publicación sigan siendolegibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de lasfiguras no deberían faltar títulos ni explicaciones, peroestas explicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.
Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetosno deben poder identificarse o bien sus fotografíasdeben ir acompañadas de la correspondienteautorización escrita para utilizarlas. Siempre que seaposible debería obtenerse el permiso para lapublicación.
Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso
de abreviaturas en el título. La primera vez que se usauna abreviatura debería ir precedida por el término sinabreviar, a menos que sea una unidad de medidaestándar.
En cuanto al apartado de “Referenciasbibliográficas” deben seguirse el estilo de los“Requisitos de Uniformidad paraManuscritos enviados a Revistas Biomédicas:redacción y preparación de la edición de unapublicación biomédica” en su revisión defebrero de 2006, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm y en laversión original en: http://www.icmje.org/
Las referencias deberían estar numeradasconsecutivamente, siguiendo el orden en que semencionan por vez primera en el texto. Identificar lasreferencias bibliográficas en el texto mediante númerosarábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadaspor un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13).Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización delpárrafo se colocará siempre después del paréntesis.
La referencias bibliográficas deben ser relevantes yactualizadas en la medida de los posible. Un trabajooriginal experimental no deberá sobrepasar el númerode 40. Si el trabajo es una revisión bibliográfica podrállegar hasta 60.
Los títulos de las revistas deben abreviarse conformeal estilo del Index Medicus. Consultar la Lista derevistas indexadas en el Index Medicus, publicadoanualmente como número aparte y también en elnúmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la listatambién se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar lasabreviatura de revistas españolas, puede consultar elcatálogo del Instituto Carlos III
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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN REVISTA DE FISIOTERAPIA
(http://www.isciii.es/publico/ )Ejemplos para referencias bibliográficas (para
casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).
1. Artículo de revista estándarSe mencionan los seis primeros autores. Si hay más,
después del sexto se escribe et al.Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ
transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.2002 25;347(4):284-7.
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitialexcitatory amino acid concentrations after corticalcontusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.
Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerabilityand safety of frovatriptan with short- and long-term usefor treatment of migraine and in comparison withsumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Tor M, Turker H. International approaches to theprescription of long-term oxygen therapy [letter]. EurRespir J. 2002;20(1):242.
(En español [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA,
Bigelow GE. Characteristics of older methadonemaintenance (MM) patients [abstract]. Drug AlcoholDepend. 2002;66 Suppl 1:S105.
(En español [resumen]) 2. Libros y otras Monografías Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller
MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby;2002.
(En español: editores) 3. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,Kinzler KW, editors. The genetic basis of humancancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
(En español: En:) 4. Actas de conferencias, congresosHarnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell TumourConference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:Springer; 2002.
(En español: Actas del/de la) 5. Artículo de periódico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate:
study sees drop in assault rate. The Washington Post.2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).
(En español: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artículo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs[serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about 3 p.]. Available from:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002];[aprox. 3 p.]. Disponible en:)
8. Monografía en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative
care for cancer [monograph on the Internet].Washington: National Academy Press; 2001 [cited2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul2002]. Disponible en:)
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(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul2002]. Disponible en:)
10. Página Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the
Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002[updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMAOffice of Group Practice Liaison; [about 2 screens].Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html
(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
MODELO DE DECLARACIÓN JURADA
Los abajo firmantes declaramos:
1. Haber participado en el diseño, realización o análisis de los resultados del trabajo
“…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..”.
2. Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.
3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración.
4. Aprobar su envío para publicación en Revista de Fisioterapia (ISSN: 1579-7864).
5. Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aquellas que pudieran
plantear un conflicto de intereses).
6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello.
7. Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicación simultáneamente.
8. Que se cede a Revista de Fisioterapia el derecho de reproducción del trabajo arriba mencionado sin menoscabo de
la propiedad intelectual de los autores (según lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de
abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).
........................., a ........de .............de ..........