Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Tengah Semester pada Mata
Kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja yang Diberikan
oleh Bapak Agung Raharjo, SKM
KATA PENGANTARPuji serta syukur penulis panjatkan kehadirat
Allah swt. karena berkat rahmah dan karunia-Nya tugas Ujian Akhir
Semester dapat diselesaikan dengan baik. Sholawat serta salam
senantiasa tercurah kepada junjungan, baginda Nabi Besar Muhammad
saw. beserta para keluarga, sahabat, serta pecintanya hingga akhir
kiamat kelak, aamiin aamiin yaa robbal aalamiin.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas Ujian Akhir Semester
pada mata kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja.
Ucapan terima kasih tak lupa penulis sampaikan kepada kedua orang
tua yang telah memberikan dukungan baik dari segi moril maupun
materil, serta doa yang tak terputus sehingga makalah ini dapat
terselesaikan dengan baik. Tak lupa ucapan terima kasih disampaikan
kepada Bapak Agung Raharjo, SKM. selaku dosen Mata kuliah
Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja atas kesabarannya dan
bimbingannya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini tepat
waktu.
Penulis menyadari bahwa banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan makalah ini, walaupun demikian penulis berharap semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak.
Tangerang Selatan, 17 Desember 2014
Kelompok 3
DAFTAR ISII. Kata Pengantar
II. PendahuluanIII. Kecelakaan Tosco Avon Refinery3.1
Kronologi
3.2 Metode Investigasi pada Kecelakaan
3.2.1 Metode Investigasi Sistematic Cause Analysis Technique
(SCAT)3.2.2 Alasan Menggunakan Metode Investigasi Sistematic Cause
Analysis Technique (SCAT)
3.2.3 Metode Investigasi Root Cause Analysis (RCA)
3.2.4 Alasan Menggunakan Metode Investigasi Root Cause Analysis
(RCA)
3.3 Laporan Investigasi Kecelakaan3.4 Rekomendasi
3.5 KesimpulanIV. DAFTAR PUSTAKA
V. LAMPIRAN
PENDAHULUANSejak puluhan atau bahkan ratusan tahun yang lalu,
kejadian kecelakaan baik dalam skala kecil maupun besar sudah
terjadi. Penyebab dari kecelakaan pun terdiri dari berbagai faktor.
Untuk menemukan faktor apa saja yang menyebabkan kecelakaan, muncul
lah berbagai teori atau model kecelakaan. Setelah muncul teori atau
model kecelakaan, muncul lah metode-metode investigasi yang
merupakan tools dari teori kecelakaan yang ada.Salah satu kejadian
kecelakaan yang cukup besar yang pernah terjadi yaitu terjadinya
kebakaran dan ledakan Kilang Minyak Mentah Tosco Perusahaan Avon di
Martinez, California. Kejadian ini mengakibatkan empat pekerja
meninggal dunia dan satu pekerja luka parah. Sangat penting kiranya
untuk mengetahui faktor apa yang menyebabkan kecelakaan tersebut.
Untuk itu pada makalah ini, dibuatlah analisis mengenai faktor
penyebab atau faktor yang berkontribusi pada kecelakaan dengan
menggunakan metode investigasi Sistematik Cause Analysis Technique
(SCAT) dan Root Cause Analysis (RCA).Kecelakaan Tosco Avon
Refinery3.1 Kronologi 1. Rabu 10 februari 1999
a. 13.20 : kebocoran terdekteksi di unit 50 di lekukan pertama
dari pipa nafta yang dihubungkan ke menara fractionator (hanya
hilir katup A; gambar 2)
b. Petugas tanggap darurat tiba di tempat kejadian kebocoran
dengan alat pelindung diri dan self contained breathing apparatus
(SCBA). Selang pemadam dan truk snorkel didirikan dan digunakan
untuk menyiram menara fractionator dan deck.
c. Katup tersebut ditempatkan dalam posisi tertutup untuk
mengisolasi katup blok pipa nafta pada draw line nafta dekat
fractionator (katup A), katup blok C dan E hulu dan hilir katup
kontrol level stripper nafta (katup D atau LCV-150), dan katup
bypass kontrol level stripper nafta (katup B). Pipa nafta nampak
berhenti mengalami kebocoran. Tidak ada penjepit terpasang pada
bagian pipa yang bocor.
d. 14.25 : pekerjaan dimulai dengan memotong isolasi dari pipa
nafta. Pengawas operasi dan pengawas operasi shift berada di tempat
kejadian saat isolasi saluran dan pada awal pekerjaan pemotongan
isolasi.
e. Sebuah perintah kerja darurat diminta untuk mengganti pipa
nafta.
f. Pipa nafta diinspeksi menggunakan pengujian ultrasonik dan
radiografi untuk mengidentifikasi sejauh mana penipisan
dinding.
g. 21.40 : Cairan di bejana stripper nafta naik ke tingkat
tinggi. Personil Operasi menurunkan tingkat cairan dengan membuka
nafta untuk katup kontrol aliran penyimpanan (katup J; gambar 2)
hilir stripper nafta.
2. Kamis 11 Februari
a. Sebagai hasil dari pemeriksaan awal, keputusan dibuat untuk
mengganti semua pipa nafta dari fractionator ke stripper nafta.
b. Pekerja kontrak mulai mendirikan perancah di fractionator
untuk menyediakan akses ke pipa.
3. Jumat 12 FebruariTingkat cairan dalam stripper nafta
meningkat lagi dan diturunkan oleh personil operasi.
4. Sabtu 13 Februari
a. Seorang operator No. 1 mengamati misting/kabut dari lubang
pada saluran nafta di lokasi kebocoran pada 10 Februari. Pipa nafta
terasa hangat saat disentuh. Operator No. 1 dan supervisor shift
mengencangkan katup isolasi dengan kunci inggris dan sambungan
dalam upaya menghentikan kebocoran. Kebocoran tampaknya mereda.
b. Operator logbook (buku pencatatan kejadian) mencatat bahwa
the ruptured draw line is full mengacu pada pipa nafta yang telah
bocor.
c. Tingkan stripper nafta yang tinggi diturunkan setelah
mengencangkan katup isolasi (lihat 4.a di atas). Log supervisor
shift (disebut sebagai area notes), tersedia secara elektronik,
mencatat bahwa level stripper nafta telah diturunkan. Supervisor
shift menyatakan bahwa katup blok yang mengisolasi pipa nafta
mungkin telah bocor.5. 13 dan 14 Februari
Selama shift malam ke pagi hari di tanggal 14 Februari, operator
menurunkan tingkat pada stripper nafta pada 4 kesempatan yang
berbeda. Setelah kejadian ke empat, katup kontrol aliran nafta
(katup J) dibiarkan terbuka sehingga nafta bisa mengalir melalui
pompa ke tempat penyimpanan, sehingga mencegah stripper terisi
kembali.6. Selasa 16 FebruariOperator No. 1 berusaha untuk
mengosongkan pipa nafta dari saluran katup F dan G di kedua sisi
katup kontrol tingkat stripper nafta. Sebuah selang yang melekat di
katup pembuangan dialirkan ke permukaan tanah. Tidak ada cairan
yang terbuang. Operator No. 1 memberitahu pemimpin tim bisnis bahwa
saluran penguras nafta telah terpasang.7. 16 dan 17 Februari
Lingkup pekerjaan berkurang setelah ditetapkan bahwa
bagian-bagian dari pipa nafta tidak dapat diisolasi untuk
memungkinkan penggantian semua pipa sementara unit berjalan.
Inspektur Tosco mengevaluasi ulang data data ketebalan dan
menyimpulkan bahwa sebagian pipa antara katup kontrol level
stripper nafta (katup D) dan stripper nafta tidak perlu penggatian
segera.8. Rabu 17 Februari
a. Supervisor maintenance mengamati pengeringan saluran nafta
dari titik kebocoran. Saluran ini terasa hangat saat disentuh dan
supervisor maintenance mengasumsikan bahwa katup blok (katup A)
pada pipa nafta dekat fractionator telah bocor dari fractionator.
Operator loogbook (buku catatan) mencatat bahwa katup yang
terisolasi dikencangkan kembali (katup A dan B).
b. Operator No. 1 membuka katup pembuangan (katup F dan G) di
kedua sisi katup kontrol stripper nafta (katup D). Ketika tidak ada
aliran yang teramati, operator menggunakan batang las mencoba untuk
membersihkan penyumbatan di saluran pembuangan. Sekali lagi, tidak
ada aliran yang teramati. Hal ini dicatat di buku catatan bahwa
saluran pembuangan terpasang dan tidak bisa dibersihkan.
c. Kegagalan usaha pengeringan pipa telah dikomunikasikan oleh
dua orang, yaitu operator No.1 kepada supervisor operasi dan
supervisor maintenance. Operator memperkenalkan rencana untuk
menutup unit jika penyumbatan tidak bisa dibersihkan. Supervisor
operasi menginisiasi permintaan kepada pekerja maintenance untuk
membersihkan saluran pembuangan (terhubung ke katup F dan G).
d. Personil maintenance mulai membuat sketsa dan detail
spesifikasi pipa nafta untuk penggantian.9. Kamis 18 Februari siang
: pekerja maintenance berada di unit untuk mencabut katup
pembuangan yg besarnya 1 inci (katup F dan G) dan menguras pipa 6
inci nafta di menara fraksinasi. Setelah berulang kali gagal untuk
membor saluran pembuangan yang terpasang dekat katup pengontrol
level stripper nafta (katup D), alat pelebar rusak. Izin kerja yang
aman ditandai pekerjaan belum selesai.
10. Jumat 19 Februari
a. Dalam laporan jadwal pekerjaan maintenance pada minggu
tersebut, pemimpin perencana pemeliharaan meminta derek untuk
melepas pipa nafta pada Selasa, 23 Februari.
b. 12:05 : menanggapi usaha yang gagal untuk mencabut saluran
pembuangan, izin kerja yang aman dikeluarkan untuk menghilangkan
spool pipa pendek bagian hilir katup kontrol tingkat stripper nafta
(katup antara D dan E). Pekerjaan ini diarahkan dan disaksikan oleh
supervisor maintenance, yang masuk ke unit selama 2 jam untuk
mengawasi pekerjaan.
c. Potongan spool (antara katup D dan E) telah dilepas. Katup
Block (katup C dan E) tidak terkunci. Block katup C telah diamati
oleh supervisor maintenance bahwa ia tersumbat sebagian. Potongan
spool tidak mengalirkan maupun terisolasi pada katup blok
diverifikasikan sebelum pelepasan. Potongan spool penuh oleh bahan
semi padat, dimana terpasang saluran. Sebuah blind flange dengan
katup pembuangan (katup I; gambar 4) dipasang di sisi hilir katup
kontrol tingkat stripper nafta (katup D). Tidak ada upaya yang
dilakukan untuk mengosongkan saluran setelah kegiatan ini. Izin
kerja yang aman ditandai pekerjaan belum selesai.11. Senin 22
Februari Supervisor operasi menyiapkan lembar kesiapan izin dengan
input dari supervisor maintenance. Lembar menyatakan, Bigge,
Interstate Scaffold, Tosco dan personil Rust mengosongkan dan mulai
melepaskan pipa draw nafta. Dokumen ini tersedia secara elektronik
dan dikirim ke supervisor shift.
Operator No. 1 mengamati kebocoran yang terjadi kembali pada
lokasi kebocoran asli. pipa nafta terasa hangat ketika disentuh.
Supervisor shift naik ke dek untuk mengamati kebocoran.
Izin kerja perkerjaan panas dikeluarkan untuk memotong bagian
dari dek pada platform di menara fractionator, 107.5 meter di atas
grade. Untuk memuat nafta selama pemotongan dilakukan, sebuah
sumbatan ditempatkan di perforasi pipa dimana kebocoran terjadi.
Supervisor maintenance mengatur sumbatan untuk dihilangkan setelah
menyelesaikan pekerjaan panas.
Supervisor maintenance dan pemimpin perencana maintenance
mengatur untuk truk vakum dari perusahaan yang terikat kontrak
untuk hari berikutnya.
Seorang operator menyiapkan izin selama shift malam untuk
mendirikan perancah, pengosongan dan penghilangan pipa (draw
nafta).
12. Selasa 23 Februari
7:20 : sebuah truk vakum dari Layanan Pengelolaan Limbah
Industri tiba di unit.
7:40 : pekerja pemeliharaan Tosco tiba di unit untuk
mengosongkan dan menghilangkan pipa nafta.
08:00 : seorang operator Bigge crane dan rigger tiba di unit
untuk membantu menghilangkan pipa.
08:00 : insinyur proses operasi mengunjungi unit dan membahas
penggantian pipa nafta. Seorang operator memberitahukan kepadanya
bahwa beberapa upaya pengosongan tidak berhasil dan bahwa perangkat
pelebaran digunakan untuk membersihkan saluran pembuangan
(terhubung ke katup F dan G) telah rusak pada tanggal 8 Februari.
Insinyur itu menduga bahwa katup isolasi pipa nafta telah bocor. Ia
sadar bahwa nafta terdapat dalam pipa.
08:30 : pekerja maintenance dan operator No. 1 meninjau tempat
kerja dan menandatangani izin kerja aman sebelum pekerjaan
dimulai.
08:40 : supervisor maintenance memasuki unit untuk mengawasi
pekerjaan penggantian pipa.
08:50 : seorang pekerja maintenance menandatangani izin
otorisasi kerja.
09:19-09:26 : personil maintenance memulai usaha penghilangan
nafta dari katup pembuangan (katup 1; gambar 4) di hilir blind
flange pada katup kontrol stripper nafta (katup D), dimana potongan
spool sebelumnya dihilangkan. Tidak ada material yang diamati
berasal dari saluran pembuangan (terhubung ke katup I).
Para pekerja berusaha untuk irisan flange terbuka hanya pada
hulu katup kontrol (katup D). Tidak ada material teramati berasal
dari flange.
09:40 : sebelum saluran dikosongkan atau isolasi di verifikasi,
pekerja maintenance, supervisor maintenance, dan operator No. 1
menaiki menara untuk mulai memotong pipa nafta dengan gergaji
pneumatic. Supervisor maintenance menunjukkan pekerja dimana
membuat potongan awal dalam pipa.
09:50 : supervisor maintenance meninggalkan unit.
10:15 : supervisor maintenance kembali ke unit separuh jalan
pada potongan pertama ke dalam pipa nafta.
Potongan pertama selesai pada ketinggian sekitar 104 meter di
atas grade (gambar 6). Crane digunakan untuk menhilangkan bagian 9
kaki atas dari pipa.
Supervisor maintenance mengarahkan potongan kedua di pipa nafta
di ketinggian 79 meterdi atas grade (gambar 6). Pemotongan berhenti
ketika pisau menembus pipa dan sejumlah kecil nafta muai bocor dari
saluran.
Supervisor maintenance berusaha untuk menempatkan tingkat cairan
di saluran dengan menekan pipa dengan palu dan mendengarkan
perubahan suara. Dia percaya bahwa tingkat nafta terdapat tepat di
atas lokasi pemotongan kedua.
Upaya ketiga dibuat untuk mengosongkan pipa di lokasi hulu
flange dari katup kontrol tingkat stripper nafta (katup D). Tidak
ada material yang teramati keluar dari flange. Supervisor
maintenance dan mekanik berusaha menggunakan alat scraping untuk
mencabut saluran pada flange; namun, alat tidak menembus material
yang mengeras yang mengisi pipa.
11:00-11:30 : pekerja-pekerja maintenance bubar untuk makan
siang, setelah supervisor maintenance berdiskusi mengenai titik
kemungkinan pengosongan dan mengarahkan para pekerja untuk
mengosongkan pipa dari flange yang paling dekat dengan fractionator
(flange 2).
11:45 : upaya selanjutnya untuk mengosongkan dimulai pada dasar
lubang vertikal pada pipa dekat fractionator (flange 2), pada
ketinggian 38 meter di atas grade. Nafta dikosongkan ke dalam panci
plastik dengan aliran diarahkan dengan sheeting plastik. Nafta
disedot dari panci dengan selang yang terhubung ke truk vakum yang
diparkir di permukaan tanah (gambar 4). 12:18 : Nafta mulai
mengalir sangat cepat dari saluran pada bagian depan dan belakang
pipa. Permukaan peralatan yang panas paling mungkin memicu nafta.
Api yang dihasilkan melalap pekerja pada menara fractionator,
menewaskan 4 orang dan luka serius pada pekerja lainnya.
3.2 Metode Investigasi pada Kecelakaan
3.2.1 Metode Investigasi Sistematic Cause Analysis Technique
(SCAT)
SCAT adalah suatu cara yang digunakan untuk mengevaluasi dan
menginvestigasi incident dengan menggunakan SCAT chart. Tahapan
untuk melakukan analisis SCAT, tahap pertama melihat kerugian
(Loss) seberapa besar keparahannya, probabilitas terjadinya,
frekuensi paparannya. Tahap kedua adalah memilih tipe kontak dengan
energi yang menyebabkan kerugian tersebut. Kemudian, menyesuaikan
dengan perintah selanjutnya untuk melihat poin-poin pada penyebab
langsungnya (Immediate Causes). Setelahnya adalah memilih penyebab
dasarnya (Basic Causes). Yang terakhir memastikan pengendalian yang
dibutuhkan baik yang belum ada atau belum memenuhi standar.
Metode SCAT pertama kali diperkenalkan oleh International Loss
Control Institute (ILCI) yang mengambil model dari F.Bird &
German (1982), seperti gambar dibawah ini
Dari model ini, akibat dari kecelakaan adalah kerugian dari
manusia, properti perusahaan, berkurangnya produktifitas dan
kerugian lingkungan. Penyebab langsung terdiri dari substandart
condition dan substandart action yang biasanya pada teori safety
lain disebut unsafe condition dan unsafe act.
Dalam teori investigasi yang dikemukakan ILCI, setiap faktor
penyebab kecelakaan dibuat ceklis sebagai panduan untuk memudahkan
mencari akar penyebab, seperti dibawah ini :
Kondisi berbahaya
Pelindung atau pembatas tidak layak
APD kurang/tidak layak
Peralatan rusak
Ruang kerja sempit/terbatas
Bahaya kebakaran/ledakan
Kebersihan dan kerapihan kurang (house keeping)
Paparan gas/cairan kimia berbahaya dilingkungan kerja
Kebisingan
Paparan radiasi
Paparan suhu panas/dingin
Kurang pencahayaan
Kurang ventilasi
Perilaku berbahaya
Operasi tanpa otoritas
Gagal memperingatkan
Gagal mengamankan
Mengoperasikan peralatan pada kecepatan yang tidak layak
Membuat alat pengaman tidak berfungsi
Menggunakan alat yang rusak
Memakai APD yang tidak layak/ tidak memakai APD
Pemuatan yang tidak layak
Pengangkatan yang tidak layak
Posisi kerja tidak aman
Memperbaiki peralatan ketika beroperasi
Bercanda pada saat bekerja
Mabuk
Tidak mengikuti prosedur
Faktor pribadi/personal
Kemampuan fisik dan psikologis tidak layak
Kurang kemampuan
Kurang keahlian
Stress fisik dan psikologi
Kurang motivasi
Faktor pekerjaan
Kurang pengawasan/kepemimpinan
Kurang engineering
Kurang perencanaan pengadaan
Kurang perawatan
Kurang standar kerja
Salah pakai/salah menggunakan
Faktor management / lemahnya control
Program tidak sesuai
Standar tidak sesuai
Kurang kepatuhan terhadap standarHal penting yang harus
dilakukan dalam melakukan investigasi kecelakaan :
Membentuk tim investigasi, terdiri dari ketua, sekretaris, dan
anggota. Agar investigasi berjalan dengan efektif usahakan ketua
investigasi dari bagian yang mengalami kecelakaan, sekretaris bisa
dari departemen HSE dan anggota dari tim ahli pada bidangnya.
Lakukan investigasi secara berurutan sesuai model dari ILCI
dimulai dari kerugiannya (manusia, kerusakan peralatan dll),
penyebab langsung, penyebab dasar dan lemahnya kontrol.
Setelah ditemukan masing-masing faktor penyebab jadikan sebagai
dasar tindak lanjut dengan tujuan agar kecelakaan serupa tidak
terjadi lagi dikemudian hari. Hindari menyalahkan korban karena
pada dasarnya kecelakaan terjadi karena multiple cause, tidak hanya
dari faktor perilaku orang tapi juga dipengaruhi kondisi berbahaya,
faktor pekerjaan, faktor personal serta lemahnya kontrol.
Buat laporan yang terstruktur diawali dari tanggal, tempat,
kejadian, data korban, keadaan korban, kronologi peristiwa,
tindakan darurat, analisis kecelakaan serta tindak lanjut yang
dilakukan.
Pastikan tindak lanjut yang dilakukan diimplementasikan.
Departemen HSE bertanggung jawab untuk memastikan follow up telah
dilakukan oleh departemen terkait.
Dokumentasikan dengan baik dan lakukan analisis faktor penyebab
kecelakaan untuk mengukur performance dari K3 dalam perusahaan.
SCAT Chart
Contoh immadiate cause
Contoh Basic Cause
3.2.2 Alasan Menggunakan Metode Investigasi Sistematic Cause
Analysis Technique (SCAT) SCAT sudah memiliki tools yang memudahkan
dalam melakukan investigasi mencari penyebab kecelakaan dan
memberikan rekomendasi yang cocok Data yang dibutuhkan untuk
mengisi setiap langkah memadai SCAT dapat menginvestigasi dengan
cepat dan tepat meskipun metodenya sederhana3.2.3 Metode
Investigasi Root Cause Analysis (RCA)
Root Cause Analysis (RCA) merupakan metode yang terstruktur
untuk mengidentifikasi berbagai faktor diantaranya alam, situasi
dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia, waktu terjadinya masalah
dari kejadian-kejadian di masa lalu guna menemukan secara pasti
awal kesalahan yang menjadi akar penyebab dari kegagalan sebuah
sistem atau peralatan.
Proses RCA membantu organisasi mempelajari kinerja pada masa
lalu dan perkembangan strategi untuk meningkatkan keamanan, kinerja
keuangan, kualitas, dan keandalan.
Tujuan utama RCA adalah meningkatkan keandalan sebuah sistem
sehingga akan meningkatkan faktor ketersediaan sistem tersebut.
Setiap munculnya penyebab kegagalan diinvestigasi dan dilaporkan
agar sedapat mungkin kita dapat mengindentifikasi langkah perbaikan
guna mencegah munculnya kejadian yang sama dan lebih jauh dapat
melindungi kesehatan dan keselamatan pekerja dan lingkungan (DOE,
1992).
Keandalan didefinisikan sebagai probabilitas dari suatu sistem
untuk dapat melaksanakan fungsi yang telah ditetapkan, pada kondisi
pengoperasian dan lingkungan tertentu untuk periode waktu yang
telah ditentukan. Analisa keandalan berhubungan dengan distribusi
probabilitas dengan waktu sebagai variabel random. Parameter yang
akan diukur misalnya laju kegagalan komponen, lama waktu
mereparasi, adalah variabel yang bervariasi secara random terhadap
waktu. Data perawatan tentang jam operasi suatu peralatan untuk
mengalami perawatan (diasumsikan mengalami kegagalan), kemudian
dianalisa untuk mencari bentuk kurva distribusi
probabilitasnya.
RCA memberikan petunjuk bagaimana mengidentifikasi penyebab
kegagalan sebuah sistem hingga berbagai level yang menjadi penyebab
kritisnya kondisi sistem. Teknik RCA mengeksploitasi keterkaitan
hubungan yang umumnya terjadi antara sistem dan subsistem. Root
Cause sering kali digunakan dalam hubungannya analisa sebuah
kegagalan dan proses analisa dilakukan setelah terjadi kegagalan
(Mourbay, 1997).
RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para
praktisi merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan
dengan RCA, seperti:
RCA satefy-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang
berkaitan dengan keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa
kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-penyebabnya, untuk
meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja. RCA
production-based: berasal dari konsep quality control untuk
manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan
masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin, operator,
dan peralatan. RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan
dari konsep RCA production-based, namun dengan ruang lingkup yang
lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada
business process. RCA failure-based: berasal dari praktek failure
analysis yang dilakukan pada proses engineering dan maintenance,
bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab
masalah pada kedua proses tersebut. RCA systems-based: ini adalah
pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan-pendekatan RCA yang
lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut
pandang, seperti change management, risk management dan systems
analysis.
Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada
dasarnya prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalamnya
hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA dapat
dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5
Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, Pareto
chart, tier diagram dan sebagainya.
Teknik 5 why menyediakan cara sistematis untuk mendiagnosa akar
penyebab masalah. Untuk memulainya, tanyakanlah pada diri anda
terlebih dahulu, mengapa masalah terjadi. Penyebab langsung akan
menjadi jawaban untuk pertanyaan ini. Langkah berikutnya adalah
untuk bertanya mengapa kondisi ini bisa terjadi. Kemudian lanjutkan
pertanyaan kenapa untuk mendapatkan jawaban sehingga pertanyaan
tidak dapat dijawab lagi yang artinya itu merupakan akar penyebab
masalah. Metode 5 whysini digunakan untuk mencari sumber dari suatu
permasalahan dengan cara mengulang pertanyaan mengapa beberapa kali
hingga ditemukan sumber permasalahan atau elemen dasar yang dapat
diperbaiki.Berikut langkah-langkah bagaimana dapat menemukan akar
masalah dengan teknik 5 Whys :
1. Tulislah masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah,
akan membantu dalam pemetaan masalah dan mendapatkan deskripsi yang
mendetail. Selain itu, tim bisa fokus kepada masalah yang sama.
2. Lakukan brainstorming untuk mencari tahu bagaimana masalah
bisa terjadi, dan tuliskan juga jawabannya.
3. Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi
sumber masalah, tanyakan mengapa? sekali lagi dan tulislah
jawabannya.4. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa
mereka telah menemukan akar permasalahan. Proses ini mungkin
membutuhkan lima atau lebih pertanyaan mengapa?
Mengapa Menggunakan Teknik 5 Whys?
1. 5 Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah
2. 5 Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yang
berbeda
3. 5 Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana
dan mudah, tanpa perlu melakukan analisa statistik4. Mudah
dipelajari dan diaplikasikanKelebihan teknik 5 whys
Membantu mengidentifikasi akar penyebab suatu masalah dengan
cepat
Menentukan hubungan antara akar penyebab yang berbeda dari suatu
masalah
Salah satu dari metode paling sederhana
Mudah dipelajari dan diterapkan
Mudah diselesaikan tanpa analisis statistik matematis.
Kekurangan teknik 5 whys
Kecenderungan penyelidik untuk terhenti pada simtom-simtom dan
tidak berlanjut pada akar penyebab yang lebih mendasar
Ketidakmampuan penyelidik untuk melampaui batas pengetahuan yang
dimiliki penyelidik pada saat itu (mereka tidak dapat menemukan
penyebab yang mereka sebelumnya tidak tahu) Kurangnya dukungan yang
dapat membantu penyelidik untuk bertanya "mengapa" secara tepat
Hasil-hasilnya tidak dapat diulang (orang yang berbeda dengan
teknik 5 Mengapa akan menemukan penyebab yang berbeda-beda untuk
masalah yang sama)Tahapan umum saat melakukan root cause analysis
dengan why why analysis:
1. Menentukan masalahnya dan area masalahnya
2. Mengumpulkan team untuk brainstorming sehingga kita bisa
memiliki berbagai pandangan, pengetahuan, pengalaman, dan
pendekatan yang berbeda terhadap masalah
3. Melakukan gemba (turun ke lapangan) untuk melihat actual
tempat, actual object, dan actual data
4. Mulai bertanya menggunakan why why why5. Setelah sampai pada
akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah apakah
jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya.
Contoh: apakah kalau ada jadwal rutin maintenance maka akan mudah
buat maintenance untuk melakukan penggantian komponen secara rutin.
Apakah hal tersebut paling masuk akal dalam menyebabkan dampak di
level atasnya. Apakah ada alternatif kemungkinan penyebab
lainnya?
6. Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang
tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur
7. Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera
implementasikan solusinya
8. Monitor terus performancenya untuk memastikan bahwa masalah
tersebut tidak terulang lagi
3.2.4 Alasan Menggunakan Metode Investigasi Root Cause Analysis
(RCA) Sederhana dalam menginvestigasi penyebab secara mendalam
Memetakan masalah secara komperhensif
Dapat mempriortitaskan masalah yang harus diselesaikan
Secara tidak langsung memperkirakan output dari suatu masalah3.3
Laporan Investigasi Kecelakaan
Analisis SCAT KerugianEmpat pekerja tewas dan satu luka parah
Evaluasi pada potensi kerugian jika tidak dapat dikendalikan
a. Potensi keparahan loss: (A) majorb. Probabilitas kemunculan:
(B) moderatec. Frekuensi paparan
: (A) extensive Tipe kontak dengan bahaya8. Bahan kimia, bahan
minyak mentah, panas Penyebab Langsung 12. Servicing equipment in
operation16. Pengawal tidak memadai18. Bahan-bahan dan peralatan
ada yang rusak21. Bahaya api dan bahaya ledakan25. Suhu ekstrim
Penyebab Dasar 7. Tidak disiplin8. Job Factor berupa supervisior
yang tidak memadai10. Identifikasi bahaya
Program Pengendalian
Poin Control Action PSC
1.4.Standar performa manajemen-V-
1.8.Mengadakan Audit management-V-
3.1.Merencanakan Inspeksi UmumV--
3.5.Program maintenance pencegahanV--
13.3.Audit kmprehensif dari kepatuhan pencegahan kebakaran dan
standar pengendalian---
Legend
P : Adakah standar programnya ?
S : Cukupkah standar yang ada ?
C : Adakah pemenuhan menyeluruh yang sesuai standar ?
Analisis RCALoss event atau condition pada insiden ini adalah
kebakaran pada saluran nafta di Kilang Minyak Avon Tosco pada 23
Februari 1999, pukul 12:18. Kejadian ini mengakibatkan 4 orang
tewas dan 1 orang mengalami luka serius.
Insiden ini terjadi dikarenakan kontaknya nafta dengan pipa atau
saluran nafta yang panas. Pipa terasa panas disentuh karena proses
pengolahan pada kilang minyak tersebut tidak dihentikan, atau
dengan kata lain proses pada unit tersebut terus berjalan. Proses
pada unit tersebut terus berjalan dikarenakan pihak manajemen Tosco
Avon tidak menginstruksikan untuk menghentikan proses selama
maintenance berlangsung. Diduga, mengapa manajemen tidak
menghentikan proses selama maintenance berlangsung dikarenakan
manajemen tidak melakukan evaluasi bahaya yang mungkin terjadi jika
proses terus berjalan selama maintenance berlangsung.
Nafta menyembur keluar melalui flange 2 dikarenakan sedang
dilakukanya upaya pengosongan nafta pada pipa downstream dekat
menara fractionator. Pengosongan tersebut dilakukan dengan membuka
flange 2 dikarenakan pada pemotongan kedua di ketinggian 79 kaki,
nafta keluar atau bocor saat pisau menembus pipa. Pemotongan
dilakukan karena pihak manajemen melakukan penggantian pipa.
Penggantian pipa tersebut dilakukan karena terjadi kebocoran pada
pipa di katup A. Kebocoran diduga disebabkan karena korosi pada
pipa atau saluran nafta. Nafta menyembur keluar melalui flange 2
juga disebabkan oleh tekanan nafta yang sangat tinggi. Tekanan
nafta yang sangat tinggi tersebut disebabkan karena unit proses
yang masih berjalan.
Upaya pengosongan nafta pada pipa downstream dengan membuka
flange 2 juga disebabkan oleh kegagalan saat mengosongkan pipa di
lokasi hulu flange dari katup D. Kegagalan tersebut disebabkan
karena terdapat material yang mengeras yang mengisi pipa. Material
tersebut merupakan bahan semi padat yang terjadi karena pengendapan
nafta pada pipa. Pipa mengalami kebocoran di katup A diduga
disebabkan oleh katup tidak dapat menutup sempurna. Katup tersebut
tidak dapat menutup sempurna dikarenakan korosi pada katup
tersebut.
Dari beberapa event atau kejadian, diketahui bahwa
keseluruhannya bermuara pada korosi pipa saluran nafta. Korosi
tersebut disebabkan oleh prosedur maintenance atau pemeriksaan
korosi tidak sesuai dengan standar yang ada. Manajemen Tosco
menuliskan interval pemeriksaan korosi dengan interval 10 tahun,
sedangkan standar yang seharusnya diterapkan yaitu selama 5 tahun
sekali.
Loss EventWhy 1Why 2Why 3Why 4Why 5Why 6Why 7Why 8Root Cause
Kebakaran pada saluran nafta di Kilang Minyak Avon ToscoTerjadi
kontak antara nafta dengan pipa yang panasNafta menyembur kaluar
melalui flange 2Upaya pengosongan nafta pada pipa downstream dengan
membuka flange 2Nafta keluar atau bocor pada pemotongan kedua
ketinggian 79 kakiAda pemotongan untuk penggantian pipaKarena pipa
mengalami kebocoran di katup AKorosi pada pipa saluran
naftaManajemen tidak menerapkan prosedur sesuai standar
Katup tidak dapat menutup sempurnaKorosi pada pipa saluran
nafta
Korosi pada pipa atau saluran nafta
Masih terdapat nafta dalam pipaKegagalan pengosongan di katup
pipa DAda sumbatan material padat pada spool pipeKorosi pada pipa
saluran nafta
Kegagalan mengosongkan pipa di lokasi hulu flange dari katup
DTerdapat material yang mengeras yang mengisi pipaKorosi pada pipa
saluran nafta
Tekanan nafta yang sangat tinggi
Karena proses pada kilang minyak masih berjalanIdentifikasi
bahaya yang inadequate
Proses pada kilang minyak masih berjalanManajemen tidak
menginstruksikan untuk menutup proses
3.4 Rekomendasi
Rekomendasi berdasarkan Root Cause Prosedur maintenance rutin
dilakukan 5 tahun sekali
Mengkaji sistem manajemen dalam pengendalian korosi berkala
Pemilihan petugas maintenance yang professional
Pelaksanaan identifikasi bahaya dilakukan sesuai prosedur yang
berlakuLeading dan Lagging Indikator
Melakukan maintenance korosi rutin dalam jangka waktu 5 tahun
sekali
Membuat prosedur identifikasi bahaya sebelum pekerjaan
dimulai
Program
Mengatur ulang maintenance korosi rutin dalam jangka waktu 5
tahun sekali Maintenance routine setiap 5 tahun.
Leading menunjukkan pengaruh tapi tidak mudah diukur
Melakukan Maintenance Plan meeting yang dibuktikan dengan
maintenance plan sheet
Menetapkan kriteria kontraktor yang akan melakukan
maintenance
Monitoring korosi rutin
Analisis rutin data-data spesifikasi alat dan proses
Audit fasilitas dan rekomendasi setiap 6 bulan
Melakukan rekayasa korosi seperti mengganti jenis pipa
Sosialisasi program
Review kinerja sistem manajemen
Lagging mengukur tp mengetahui mempengaruhi atau tidak
Laporan maintenance 5 tahunan
Membuat prosedur identifikasi bahaya sebelum pekerjaan
dimulai.
Leading indicator:
Membuat peta aliran proses
Membuat prosedur HIRADC
Mempublikasikan HIRADC dengan cara training HIRADC.
Top Management mengiringi petugas saat HIRADCLagging indicator
:
Terbentuknya prosedur HIRADC
Leading Indicator :Input atau aksi dari organisasi untuk
mengelola risiko dan meningkatkan kinerja.
-Persyaratan legal dan prosedur K3
-Risk assessment yang diperbarui
-Training (yang diperlukan) dan jumlah jam yang dilakukan
-Komunikasi operasional K3 antar karyawan
-Elemen K3 pada tiap tanggung jawab kerja
-Sistem manajemen keselamatan yang sesuai
-Monitoring audit dan review dari aktifitas K3
3.5 KesimpulanKesimpulan
Kebakaran Kilang Minyak Mentah Tosco Perusahaan Avon di
Martinez, California mengakibatkan empat pekerja tewas dan satu
luka parah.Akar masalah dalam kecelakaan ini adalah manajemen tidak
menerapkan prosedur sesuai standar dan identifikasi bahaya yang
inadequate.DAFTAR PUSTAKA
Anonim. Diambil dari
www.inapatsafety-persi.or.id/formulir/root_cause_analysis.pptDOE-NE-STD-1004-92.,
1992, DOE Guideline: Root Cause Analysis Guidance Document,
U.S.Department Of Energy, Washington
Heuvel, dkk. 2008. Analysis Handbook: A Guide To Efficient And
Effective Incident Investigation.Husna, Nabila Hafifi. Diambil dari
https://www.academia.edu/8361511/modul_2 John Moubray, 1997,
Reliability-centered Maintenance, 2nd edition, Industrial
Press,Inc.Maleev,V, L., 1986, Diesel Engine Operation and
Maintenance, Mc.Graw Hill.Rooney,J.J, et.al. (2004), Root Analysis
for Beginner, Quality Proegres Journal.
Rusydi Alwi, 2005, Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis)
Kerusakan Poros Mesin Kapal Ikan Tipe Purse Seine 15 GT, Lembaga
Penelitian Unhas, Makasar.Rusydi Alwi, 2006, Analisa Akar Penyebab
(Root Cause Analysis) Terjadinya Over Heating Pada Mesin Utama
Kapal Motor Penyeberangan, Lembaga Penelitian Unhas, Makasar.Rusydi
Alwi, Hasnawiya Hasan, 2011, Root Cause Analysis pada Kebakaran
KMP. Nusa Bhakti, Lembaga Penelitian Unhas, Makasar.METODE
INVESTIGASI KASUS TOSCO AVON REFINERY
Semester V
Peminatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Program Studi Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta
2014
Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Akhir Semester pada Mata
Kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja yang Diberikan
oleh Bapak Agung Raharjo, SKM
Kelompok 3
Elsya Ristia1112101000038
Eka Ari Nuryanti1112101000050
Sekar Wigati Suprapto1112101000062
Muh. Tsabit Al Mutawali1112101000068
Nova Rizki Prakoso1112101000072
Unit crude Mendeteksi adanya kebocoran Pipa Nafta pada 10
Feb
Operator menurunkan tekanan fractionator
Personel Tosco mengencangkan katup isolasi (A&B) [13&17
feb]
Petugas gagal memotong & berusaha mengosong-kan pipa pada 22
Feb
Pipa yang dipotong bocor kemudian diclamp
Pekerja membuka flange 2 (3 ft dari fractionator)
Nafta menyembur mengenai fractionator
Ledakan
Unit Crude beroperasi rutin
Ada nafta yang menetes dari pipa katup A
Pekerjaan tetap berlangsung
Tim Rescue mengisolasi kebocoran
Personil rescue menutup katup B, C & E
Supervisi mengeluarkan work permit utk 13 hari (sampai 23
Feb)
Bocor katup A dg jari2 0,16 inci.
Inspeksi dg X-ray dan ultrasonik
Letak kebocoran 112 ft di atas tanah
Pipa sudah rusak dan tipis
Teknisi ingin mengganti semua pipa
Pipa hangat dan bocor
Pipa berisi gumpalan hitam keras
Supervisor menyuruh operator memotong sedikit pipa pada 23
feb
Work permit dibuat utk identifikasi kebutuhan pengosongan
Truk vacum diparkir 20 ft dari fractionator
tangki logam ditaruh di bawah sambungan pipa
Pipa masih berisi nafta
Pipa masih bertekanan karena proses sdg berlangsung
Katup D (blocking tekanan) rusak
Plastik dibentangkan agar tidak luber