Tx dolor precordial

CARDIOLOGIA, U.A.G.

Protocolo de Manejo de Protocolo de Manejo de Dolor Precordial en Dolor Precordial en

UrgenciasUrgencias

Dra. Ma. Celina Preciado Limas

Jefe Depto. Cardiología ,Facultad de Medicina,

U.A.G.

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Dolor Precordial de Dolor Precordial de aparición Súbita:aparición Súbita:

Síndromes Isquémicos Coronarios (Ateroesclerosis, Uso de cocaína)

Pericarditis Disección Aórtica Tromboembolia Pulmonar

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PERICARDITIS:PERICARDITIS:

HIPERTERMIA, FROTE Y DOLORA LA PALPACION:

Determinar VSG,Enzimas cardiacas,Pericardiocentesis?

Hospitalizar, ECO-2D,Tele de Tó rax,Ex. Laboratorio

TratamientoEspecifico

ECG: Elevació n del segmento ST,depresió n del PR

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DISECCION AORTICA:DISECCION AORTICA:

DOLOR SUBITO, LANCINANTE,DE ESTERNON A REGION IEV:

TAC, RMN Traslado del pacientea U.C.I.

Valorar NitroprusiatoBetabloqueadoresCalcioantagonistas

Solicitar RX tó raxToma de PA perifé rica

Buscar frote e Insuf. Aó rticaDescartar IAM

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ISQUEMIA Secundaria al ISQUEMIA Secundaria al empleo de Cocaína:empleo de Cocaína:

DOLOR TORACICO SUBITO,SUGESTIVO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA:

Tratar Hipertermia,Administrar

Benzodiacepinas

Trombolisis si laPA es normal

Evitar B-BLOQ.

Considerar Calcio Ant.o Labetalol,

o ACTP

Vena permeableECG 12 derivaciones

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Tromboembolia Pulmonar:Tromboembolia Pulmonar:

DOLOR PLEURAL PUNZANTE,DE INICIO SUBITO, CON DISNEA:

Solicitar USG oPletismografia deimpedancia de M.I.

ANTICOAGULANTESen presencia de TVP

Angiografia Pulmonaro Gammagrama V/P

Dolor pleural,ECG: Taquicardia Sinusal,

Dextro-rotació n AQRS,Gasometria pO2 <90mmHg

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ANGOR INESTABLE:ANGOR INESTABLE:

CARDIOPATIA ISQUEMICA, D.M.,VASCULOPATIA, > 30 AÑOS:

NITROGLICERINAsublingual o I.V.

HEPARINAen ausencia de EVC

reciente

Evitar Nitroglicerinacon PA < 95MMhG

AAS, Canalizació n,ECG con alteració n ST,Inversió n de T, Bloqueos

Desfibrilador

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Infarto Agudo del Infarto Agudo del Miocardio:Miocardio:

MEDIDASGENERALES

BY-PASS ACTP

MECANICA

TROMBOLISIS

FARMACOLOGICA

REPERFUSION FARMACOLOGICO

Dolor precordial,Elevació n enzimá tica,

Alteraciones ECG

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Angor Inestable:Angor Inestable:

ALTO BAJO

RIESGO

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Angor Inestable, Alto Riesgo: Historia de Cardiopatía Isquémica Hombres o mujeres > 60 años Angina de Pecho definitiva Datos clínicos, Ecocardiográficos

o ECG’s, sugestivos de Isquemia Pacientes con DM y dolor atípico

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Angor Inestable, Bajo Angor Inestable, Bajo Riesgo:Riesgo:

Dolor torácico NO concluyente de angina, sin historia de Cardiopatía Isquémica o de DM

Con Factores de Riesgo Coronario y ECG normal

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Angina Inestable:Angina Inestable:

Anticoagulació n

Nitroglicerina

Coronariografia

Antiplaquetarios

Betabloqueadores

Baló n Contrapulsació n

Calcioantagonistas

HOSPITALIZACIONTRATAMIENTO ANTIANGINOSO

ALTO RIESGO

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Angina Inestable:Angina Inestable:

ASA, NITRATOS LABORATORIO:ECG, BH, Enzimas, QS,

RX, ECO-2D

Bú squeda de Isquemia:P.Esfuerzo, M . Nuclear.

Coronariografia

HOSPITALIZACION

BAJO RIESGO

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Angor Inestable,Angor Inestable,NITROGLICERINA:NITROGLICERINA:

Dosis de 5 a 10 microgr./min, c/5min. Dosis < 200mcgr/minuto Descenso < 20mmHg de la presión

sistólica ó 10mmHg media Continuar empleo por 48-72 horas Tener presente tolerancia a las 24

hrs.

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A. Inestable, Falta de A. Inestable, Falta de respuesta a respuesta a Nitroglicerina:Nitroglicerina: IAM en evolución

Disección Aórtica Embolia Pulmonar Neumotórax Ruptura Esofágica Isquemia de órganos

intraabdominales

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Angor Inestable, Angor Inestable, Recurrencia de la Recurrencia de la Angina:Angina: Incremento de dosis de

Nitroglicerina Agregar B-B o Calcioantagonista Después de 24 - 48 horas SIN dolor

y hemodinámicamente estable, cambiar a Nitratos orales o transdérmicos

Analgésicos de forma concomitante

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Angor Inestable,Angor Inestable,BETABLOQUEADORES:BETABLOQUEADORES:

DISMINUYEN: Episodios anginosos Riesgo de IAM Eventos isquémicos

asintomáticos Necesidad de revascularización

urgente

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Angor Inestable,Angor Inestable,CALCIOANTAGONISTACALCIOANTAGONISTAS:S:

No indicados como monoterapia Equilibrio farmacológico en

administración conjunta con B-B No emplear con disfunción

ventricular izquierda

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Angor Inestable,Angor Inestable,ANTICOAGULANTES:ANTICOAGULANTES:

Heparina 3000 UI bolo, 1000 UI/hora TPT entre 60 y 85 segundos Realizar BH cada 24 horas Vigilar hipotensión, isquemia,

hemorragia, interacciones de drogas

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Angor Inestable:Angor Inestable:ASPIRINA:ASPIRINA:

Prevención de IAM Reducción de mortalidad Dosis inicial de 325 mg/día Dosis de sostén 80 a 160 mg/día Clopidogrel 75 mg/día como

terapia conjunta o alternativa

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Angor Angor Inestable:Inestable:TROMBOLISIS:TROMBOLISIS: No se recomienda de rutina

Riesgo de IAM o hemorragia cerebral No tiene utilidad superior a Heparina

en la reducción de trombos visibles en la coronariografía

TIMI IIIA, Circulation 1993; 87: 38TIMI IIIB, Circulation 1994; 89: 1545

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Angor Inestable, Angor Inestable, Balón de Balón de Contrapulsación:Contrapulsación: Angina refractaria Inestabilidad hemodinámica Ante lesiones críticas, previo a

Revascularización miocárdica

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Angor Inestable,Angor Inestable,Indicación de Indicación de Coronariografía:Coronariografía:

Tardía: Conservadora Temprana: Invasiva (primeras 48

hrs.)

En ambas la frecuencia de reinfarto y mortalidad es igual (6.3% y 2.4%). La Invasiva tiene menor incidencia de episodios anginosos y hospitalización.

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Angor Inestable,Angor Inestable,Utilidad de la Utilidad de la Angiografía:Angiografía: Conocer anormalidades de la circulación coronaria epicárdica

Indicar ACTP o Revascularización Qx.

Modificar el tratamiento médico Identificar lesiones de mal

pronóstico: 50% trivasculares, 25% enfermedad del tronco de la C.I.

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Angor Inestable,Angor Inestable,Angioplastía Coronaria:Angioplastía Coronaria:

Menor probabilidad de éxito si se efectúa en la primera semana (79%) que posteriormente (87%).

Mayor incidencia de eventos isquémicos mayores o Qx (by-pass).

Colocación de Stents con resultados similares al Angor Estable.

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Angor Inestable,Angor Inestable,Cirugía de Cirugía de RevascularizaciónRevascularización:: Persistencia de Angor y cambios ECG

Número de vasos involucrados Lesiones proximales, medias o

distales Función Ventricular Miocardio viable Enfermedad vascular periférica

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Angina Inestable,Angina Inestable,Indicación de By-Pass:Indicación de By-Pass:

Enfermedad del Tronco de la C.I. Enfermedad Trivascular Coronaria

con lesiones >60% y F.E. <50% Enfermedad de Lesión Bivascular

que involucre la DA proximal y < F.E. y/o vasculopatía periférica asociada

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El lugar del Hombre está El lugar del Hombre está donde su hermano lo donde su hermano lo necesita, necesita,

Madre Madre TeresaTeresa

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A pesar del alto costo A pesar del alto costo de la Vida, sigue siendo de la Vida, sigue siendo

Popular.Popular.Kathleen NorrisKathleen Norris