Tutorial Kasus Hidup UNTAR

TUTORIAL KASUS HIDUP

Pembimbing : dr. Wikan Basworo, Sp.F

Ilmu Kedokteran Forensik dan MedikolegalFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 9 November 2015 – 5 Desember 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AFJenis Kelamin : Laki-LakiUmur : 5 tahun 9 bulanAlamat : Karang Duwet I RT 17. RW 07, Wonosari.

Kab. Gunung KidulAgama : IslamBangsa : Indonesia

SKENARIO KASUS

• KRONOLOGIS :• Pasien datang ke RSUP dr.Sardjito sekitar 8 jam yang lalu setelah pasien

terjatuh dari sepeda BMX kecil di jalanan yang menurun bersama 2 orang temannya. Pasien jatuh dengan terguling-guling, kepala membentur tanah. Sebelum dirujuk ke RSUP dr.Sardjito, pasien sempat mendapat pertolongan pertama di RSUD Wonosari. Pasien muntah sebanyak 1x di RSUD Wonosari dan luka yang terdapat di dahi serta di atas alis kiri sudah dijahit sebanyak 1 jahitan di dahi dan 2 jahitan di atas alis kiri. Pasien mengatakan sempat mengalami mimisan setelah terjatuh dan merasa pusing. Pasien menyangkal tidak pingsan setelah kejadian.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : E4 V5 M6Tanda-tanda vital :

HR : 91x/menitRR : 22x/menitT : 36.8 oCVAS : 3-4SpO2 : 100%

KEPALA : RC +/+, PB 3/3, lat (-), CN

dbnCA -/-, SI -/-edema palpebra +/+Tampak luka jahitan dai

dahi dan di atas alis kiriBibir tampak bengkakLaserasi regio frontal,

kelopak mata kanan, pelipis kiri, pipi kiri, dan bibir atas

LEHER : ROM bebas aktif, NT (-), JVP tidak

meningkat

THORAX :I : simetris, KG (-)P : sonor +/+P : NT -/-A : vesikuler +/+

ABDOMEN :I : distensi (-), jejas (-)A : peristaltik (+)P : supel (+), NT (-)P : timpani (+)

EKSTREMITAS :M K

S

• Pada lengan atas kanan bagian luar, 2cm ke arah luar dari sumbu tengah lengan bagian dalam, 1cm di atas siku, terdapat sekumpulan luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, arah dari atas ke bawah, kondisi bersih, dasar kulit, dengan ukuran p=4cm dan l=3cm.

• Pada lengan bawah kanan bagian luar, 1cm ke arah luar dari sumbu tengah lengan bagian dalam, 2cm di bawah siku, terdapat sekumpulan luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, arah dari atas ke bawah, kondisi bersih, dasar kulit, dengan ukuran p=3cm dan l=4cm.

• Pada lengan atas kiri bagian belakang, tepat di sumbu tengah lengan bagian belakang, 1cm di atas siku terdapat luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, arah dari atas ke bawah, kondisi bersih, dasar kulit, dengan ukuran p=3cm dan l=2cm

• Pada lengan bawah kiri bagian belakang,2cm dari garis tengah lengan, 1cm di bawah siku terdapat luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, arah dari atas ke bawah, kondisi bersih,dasar kulit, dengan ukuran p=15cm dan l=4cm..

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :Lab 21/11/15 : Hb : 12.6

AL : 21.33 AE : 4.72 AT : 3.3

MSCT scan head 21/11/15 ( Foto Head MSCT scan pada penderita klinis CKR, tampilan axial,coronal,sagital,tanpa kontras IV)Kesan :

• Oedema cerebral• Tidak tampak tanda EDH, SDH, SAH, ICH, IVH pada foto ini• Tidak tampak fraktur pada neurocranium maupun viserocranium

Foto Thorax 21/11/15 ( Foto Thorax AP, supine, asimetris, inspirasi & kondisi cukup)Kesan :

• Pulmo dan cor dalam batas normal• Tidak tampak fraktur pada sisterna tulang yang tervisualisasi•Tidak tampak tanda-tanda hydropneumothorax saat ini

• Foto Elbow joint bilateral AP & lateral view. Kondisi cukup 21/11/15• Kesan : Tidak tampak kelainan pada elbow joint bilateral

• Foto Cervical AP/Lat 21/11/15• Kesan : Tidak tampak kelainan pada vertebra cervical

• Foto Antebrachii AP/Lat 21/11/15• Kesan : Tidak tampak kelainan pada antebrachii bilateral

DIAGNOSIS KERJA

• Traumatic cerebral oedem

DESKRIPSI LUKA• Pada seluruh bagian dahi, terdapat sekumpulan luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, warna merah gelap,

arah dari atas ke bawah, kondisi bersih, dasar kulit, dengan ukuran p = 4cm dan l = 6cm• Pada dahi bagian kanan, 2 cm ke arah luar dari sumbu tengah tubuh, 3 cm di atas alis kanan terdapat luka

robek yang sudah dijahit sebanyak 1 jahitan.• Pada mata kanan bagian luar,2 cm dibawah alis kanan, 2cm dari sudut mata ke arah luar terdapat luka lecet

geser, bentuk tidak beraturan, warna merah gelap, arah dari atas ke bawah, kondisi bersih, dasar kulit, dengan ukuran p= 0.5 cm dan l = 0.5cm. Tidak teraba derik tulang.

• Pada mata kiri bagian luar, 3cm ke arah luar dari sumbu tengah tubuh, 4 cm di atas sudut mata bagian dalam, terdapat luka robek yang telah dijahit sebanyak 2 jahitan.

• Pada mulut bagian bibir atas tampak bengkak.• Pada pipi kiri 2cm ke arah luar dari hidung, 1cm di bawah sudut mata bagian dalam terdapat sekumpulan luka

lecet geser, bentuk tidak beraturan, warna kemerahan, arah dari atas dan bawah, kondisi bersih, dasar kulit, dengan ukuran p=4cm dan l=3cm.

• Pada pipi kiri 5cm ke arah luar dari sumbu tengah tubuh, 2cm ke arah dalam dari tragus kiri terdapat luka lecet geser, bentuk tiak beraturan, warna kemerahan, arah dari atas ke bawah, kondisi bersih, dasar kulit, dengan ukuran p=7cm dan l=5cm.

TERAPI• Observasi KU, GCS, VS untuk tanda-tanda peningkatan TIK• Diet bubur s/d nasi• IV FD NS 1000cc/24 jam• Inj cefotaxim 250 mg/12 jam• Ranitidine 25 mg/12 jam• Ketorolac 10 mg/8 jam• Citicoline 250 mg/12 jam• Phenitoin 50 mg/8 jam• Manitol 50cc/8 jam• Head up 300 - 450

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia• Ad sanationam : dubia• Ad fungsionam : dubia

TERIMA KASIH