Tutorial Dr. Saugi Tercinta

Pembimbing : dr Saugi Abduh, Sp.PD

Nama: Ny. MUmur: 38 tahun Jenis kelamin: PerempuanAgama : IslamAlamat: Surodadi RT 03/02 Sayung, Demak No. RM: 1216184Ruangan: B. Rijjal 7/1Status: umumTanggal masuk: 14 Februari 2014Tanggal Keluar: 18 Februari 2014

Keluhan utama: perut terasa panasRPSPasien datang dengan keluhan perut terasa panas dan sebah terutama diulu hati, perut bagian kiri atas, umbilikus, dan perut bagian bawah. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu yll. Badan terasa lemas dan tampak pucat. Pusing (+) nggliyeng, Mual (-), muntah (-), Pasien juga mengaku BAK terasa nyeri sejak 2 mnggu yll, nafsu makan menurun (+), batuk (-), pilek (-). Sebelumnya pasien telah berobat tetapi keluhan tidak kunjung membaik.

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya: disangkalSejak 1 th yll kalau menstruasi terasa nyeri dan darah berupa gumpalan yang banyak, mens selama > 12 hari.KB streril sejak 8th yllRiwayat HT: disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Asma : disangkalMinum alkohol: disangkalRiwayat konsumsi jamu-jamuan: disangkal

RPK: saat ini tidak ada keluarga yang sakit sama seperti pasienR Sos eko: pasien sebagai ibu rumah tangga, asupan gizi tercukupi, pasien umum. Kesan ekonomi : cukup.

Umum : tampak lemas, pucatKepala: mesocephal.Rambut: kerontokan rambut (-), alopesia (-)Kulit : gatal (-), luka (-), turgor (-)Mata : pandangan kabur( -), eksoftalmus (-), konjungtiva anemis (+/+)Telinga : gangguan pendengaran (-), berdenging (-)Hidung : mimisan (-)Mulut : bibir kering (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah atrofi (-)Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-), sulit menelan (-)Leher : benjolan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Dada : sesak (-), berdebar-debar (-)S. Pencernaan : Makan ( ) minum (+), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+) nyeriS. Muskuloskletal : lemah (-), kaku (-), nyeri punggung (-)S. Saraf : pusing (-), cekot-cekot (-)Ekstremitas : oedem ekstremitas superior (-), ekstremitas inferior (-)

KU : tampak lemas dan pucatKS : compos mentisBB : 60 kgTB : 158 cmBMI: 60 kg / ( 1,58m)=60 kg / 2.4964=24.03 (Normoweight)VITAL SIGNTD: 100/60 mmHgN : 80 x/mRR: 24 x/mT : 36,5 C

Pemeriksaan FIsik

Kulit : turgor baik, ikterik (-), akral dingin (-).Kepala : mesocephalLeher :Simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-) , JVP meningkat (-)Mata : Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik(-) Hidung : sekret (-)Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)Tenggorokan : nyeri telan (-), hiperemis (-)Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)

InspeksiAnterior Posterior Statis RR : 24x/menitDiameter AP < LLHemithorax ka = kiHiperpigmentasi(-), spider nevi(-),tumor(-), radang(-)ICS tampak normalDiameter AP < LLHemithorax ka = kiHiperpigmentasi(-), spider nevi(-), tumor(-), radang(-)ICS tampak normalDinamis Pergerakan Hemithorax kanan = kiri Pergerakan hemithorax kanan = kiri

PALPASIAnteriorPosteriorDextraNyeri tekan (-), tumor (-)ICS melebar (-)Stem Fremitus hemithorax ka =ki

Nyeri tekan (-), tumor (-)ICS melebar (-)Stem Fremitus hemithorax ka = ki

SinistraNyeri tekan (-), tumor (-)ICS melebar (-)Stem fremitus hemithorax ka =ki Nyeri tekan (-), tumor (-)ICS melebar (-)Stem fremitus hemithorax ka =ki

PERKUSIAnteriorPosteriorDextra:Sinistra: SonorSonorSonorSonor

AUSKULTASIAnteriorPosteriorDextra :

Sinistra: SD :Vesikuler Ronki (-), wheezing (-)

SD :Vesikuler Ronki (-), wheezing (-)SD :Vesikuler Ronki (-), wheezing (-)

SD :Vesikuler Ronki (-), wheezing (-)

INTERPRETASI : DALAM BATAS NORMAL

Inspeksi : ictus cordis tak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)Perkusi : redup- batas atas jantung: ICS II linea sternalis sinistra- pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra- kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.- kiri bawah : ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi : Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AIT2Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1M2 Bising (-) HR : 84 x/menit, reguler

INTERPRETASI JANTUNG DALAM BATAS NORMAL

INSPEKSI datar, permukaan rata,, spider nevi (-), caput medusa (-)AUSKULTASI Peristaltik usus (+) N (20x), bruit (-), bising a.renalis (-), bising a.aorta abdominalis (-), bising a. Iliaka (-), bising a. Femoralis (-)

PERKUSI Timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), Pekak alih (-), Undulasi (-)Hepar : pekak (+) Liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 4 cm Lien : troube space perkusi (ekspirasi timpani, inspirasi timpani) PALPASI Superfisial Massa (-), Nyeri tekan abdomen (+), defence muscular (-)

Dalam Nyeri tekan (+), hepar tak teraba, lien tak teraba

INTERPRETASI : NYERI TEKAN ABDOMEN

Px Ekstremitas

SUPERIOR INFERIOR Oedem -/- -/- Akral dingin -/- -/- Reflek fisiologis +/+ +/+ Nyeri-/--/-

PXHASILKETERANGANNILAI NORMALHemoglobin5,2 g/dlL11,7-15,5 g/dlHematokrit17,5 %L33-45 %Leukosit 6600/uL3,6 -11.0 ribu/uLTrombosit 492.000/ uLH150-440 ribu/uLGolongan darahO/Positiif

LED 169 HLED 2108 HGDS 106HbSAg kuantitaifNon Reaktif

Kesan : anemia, trombositosis

PXHASILKETERANGANNILAI NORMALHemoglobin7,8 g/dlL11,7-15,5 g/dlHematokrit24,5 %L33-45 %Leukosit 6100/uL3,6 -11.0 ribu/uLTrombosit 389.000/ uL150-440 ribu/uL

Kesan : Anemia

PXHASILKETERANGANNILAI NORMALHemoglobin9,7 g/dlL11,7-15,5 g/dlHematokrit30,5 %L33-45 %Leukosit 9170/uL3,6 -11.0 ribu/uLTrombosit 347.000/ uL150-440 ribu/uL

Kesan : Anemia

Anamnesis :Nyeri perut (+)lemas(+)pucat (+)pusing(+)Nafsu makan menurun (+)Kalau Mentruasi nyeri perut, darah berupa gumpalan, lama mens >12hari

Laboratory :9. Hb : 5,2 g/dl 10.Trombositosis11. LED meningkat

Pemeriksaan Fisik : 7. Nyeri tekan abdomen (+)8. Conjungtiva anemis (+/+)

ANEMIA (2,3,4,5,8,9,11)Dispepsia (1,7)Trombositosis (10)

Ass : anemia normokrom normositer, anemia hipokrom mikrositer, anemia makrositer, Anemia Defisiensi Besi, Anemia Def As Folat, Anemia Def B12, An. AplastikIP Dx : Index eritrosit, Bilirubin indirek, Fe serum TIBC, Faal hatiIp Tx : Transfusi PRC Ip. MX : KU, Vital sign, keadaan Hb.Ip. Ex :Menjelaskan tentang penyakit kepada penderita dan keluarganya.Istirahat total.

Ass : gastritis, hepatitis, pankreatitis, kolelitiasisIpDx : USG, foto polos abdomen, CT-ScanIpTx :Inj. Pantoprazol 1x1farmacrol syr 3x1cFucoidon1x1Escovit2x1

IpMx : keadaan umum.IpEx :Menjelaskan tentang penyakit kepada penderita dan keluarganya.Diet lunakBanyak minum air putih

Tanggal keluhanTekanan darahnadiRRTemperature14-2-2014 Perut terasa panas dan sebah, pusing (+), badan lemas, nafsu makan menurun100/60 mmHg080x/min24 x/min36,5 C15-2-2014Badan masih lemas, perut masih terasa sakit dan tidak bisa tidur100/70 mmHg78 x/min20 x/min36,2C16-2-2014Perut terasa panas, dan kepala nggliyeng110/60 mmHg80x/min24 x/min36,6C17-2-2014Sudah tidak ada keluhan110/70mmHg80 x/min20 x/min36,3 C18-2-2014

Kepala Pusing nggliyeng110/60mmHg84 x/min20 x/min36,2 C

**