TUTORIAL
Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi
Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian
Ilmu Penyakit DalamDi RSISA Semarang
Disusun oleh:Fela Soldyanuha Nuri Fajariana Noviana
PuspitasariArie AndriantoHasan MaulanaTony Hartanto
Pembimbing :dr. H. M. Saugi Abduh, Sp.PD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM
SULTAN AGUNGSEMARANG2014IDENTITAS PASIEN Nama: Tn.M Umur: 71tahun
Jenis kelamin: Laki-laki Agama: Islam Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Kp.Pabean RT1/3 Kuningan, Semarang Utara Status: JKN PBI
No. CM : 01226513 Ruangan : B. Izzah 1 Tanggal Masuk : 6 Juni 2014
Tanggal Keluar:
ANAMNESIS Keluhan utama : Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang
: Onset : sejak 9 hari yang lalu Lokasi : Kualitas: sesak terus
menerus Kuantitas: Faktor yang memperberat: bila beraktivitas
Faktor yang memperingan: istirahat Gejala penyerta : batuk
berdahak, pusing berputar, leher terasa kenceng, badan lemes, nafsu
makan menurun, perut terasa sebah dan kaku, mual, nyeri dada, tidak
bisa BAB selama 4 hari
KRONOLOGIS Pasien datang ke IGD dengan sesak nafas sejak 9hari
yang lalu, sesak terus menerus, dan dipengaruhi aktiivitas tertama
bila melakukan aktivitas yang berat . Pasien juga mengeluh batuk
berdahak, pusing berputar, leher terasa kenceng, badan lemes, nafsu
makan menurun, perut terasa sebah dan kaku, mual, nyeri dada, tidak
bisa BAB selama 4 hari. 1 minggu yang lalu periksa ke poli penyakit
dalam RS Kariadi dan diberi obat anti hipertensi dan OBH syrup.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah sakit seperti ini
Riwayat hipertensi (+) 2th yang lalu Riwayat gastritis (+) Riwayat
sakit liver (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat
alergi obat (-) Riwayat merokok (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Dikeluarga tidak ada yang sakit
seperti ini Riwayat Hipertensi (+) Riwayat DM (-) Riwayat sakit
Liver (-) Riwayat penyakit jantung (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Biaya perawatan di rumah sakit ditanggung
oleh JKN PBI Kesan ekonomi : Kurang
ANAMNESIS SISTEMIK Umum : Lemah (+) Kulit : Gatal (-), Luka (-),
Ikterik (-), Pucat(-) Kepala: Pusing berputar (+), Benjolan (-)
Mata : Pandangan kabur (-), Mata merah (-) , Sclera Ikterik (-)
konjungtiva Anemis (-) Telinga: Gangguan pendengaran (-),
Berdenging (-), Sekret (-) Hidung: Mimisan (-), Sekret (-) Mulut :
Sariawan (-), Gusi berdarah (-), Bibir kering (-) Tenggorokan :
Nyeri tenggorokan (-), Nyeri telan (-), Suara serak (-) Leher :
Kaku (-), Benjolan (-), Pembesaran kelenjar (-) Dada : Batuk (+),
Dahak (+), darah (-), wheezing (-), Nyeri dada(+), sesak (+)
Jantung: Nyeri dada (+), berdebar-debar (-) Sistem pencernaan :
Nyeri(+),Makan (),Minum (+),Mual (+),Muntah(-), perut terasa sebah
(+), perut terasa kaku (+) Sistem musculoskeletal: Nyeri sendi (-),
Nyeri pinggang (-) Ekstremitas : Oedem (-), dingin (-)
PEMERIKSAAN FISIK BP: 160/90 mmHg HR: 100 x/minutes, RR: 36
x/minutes T: 36,4 o C BB : 60 kg TB : 170 cmNutrient Status : BMI:
BB (kg) / TB (m) 60/ (1,7) = 20,76 (Underweight)Kesan :BP :
Hipertensi, Takipneu Underweight PEMERIKSAAN FISIK
THORAK-PARUINSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang
(-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL
Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-)
Hemitoraks kanan=kiriICS Normal Diameter AP < LL
DINAMIS Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 36x/menit
Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 36x/menit
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-) ICS melebar (-)Stem fremitus
kanan=kiri Nyeri tekan (-), tumor (-) Stem fremitus kanan=kiriICS
melebar (-)
PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri Sonor di
seluruh lapang paru kanan dan kiri
AUSKULTASI Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Suara dasar
vesikuler, suara tambahan (-)
KESAN : DYSPNEU
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG Inspeksi: iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea mid
clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-),
pulsus epigastrium (-) Perkusi : redup batas atas jantung : ICS II
linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea
parasternal sinistra kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.
kiri bawah : ICS V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra.
Auskultasi : Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AIT2Katup
pulmonal: SD I-II murni, reguler, P1M2 Bising sistolik (+) di katup
mitral HR : 100 x/menit, reguler Kesan : kardiomegali, bising
sistolik katup mitral (insufisiensi mitral)
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN Inspeksi : Simetris, permukaan rata,
kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-),
hiperpigmentasi (-), striae (-) Auskultasi : Peristaltik (+) N 12
x/menit Perkusi : timpani seluruh lapang abdomenpekak sisi (-),
pekak alih (-), undulasi (-) Hepar : pekak (+)Liver span dextra
10cm, liver span sinistra 6 cm Lien :Troube space perkusi timpani
Splenomegali (-) Nyeri ketok costovertebra (-) Palpasi :
Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+) pada regio
epigastrium, hipokondriaka sinistra dan umbilikus, defence muscular
(-) Dalam : nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium,
hipokondriaka sinistra dan umbilikus, masa (-) Ekstremitas Superior
Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Fisiologis reflect +/+ +/+
Ikteric -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG 6-6-2014 HASIL NORMAL
Darah Rutin
Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit15,3 g/dl 45,1% 12,6
ribu/ul 228 ribu/ul 13,2 17,3 g/dl 33 45 % 3,8 10,6 ribu/uL 150 440
ribu/uL
Golongan Darah/Rh AB/ Positif
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif
KESAN : LEUKOSITOSIS
EKG
Irama : irreguler Frekuensi: 80x/menit Axis: NAD Zona transisi :
- P wave: 0,08 detik Q wave: