Tutorial 9.1

BAB IPENDAHULUAN

SKENARIO 1ADA BENJOLAN DI PAYUDARA SAYA

Seorang perempuan usia 45 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan benjolan di payudaranya, sering nyeri terutama menjelang haid, tidak demam. Bejolan dirasakan sudah 2 tahun ini dan makin bertambah besar di kedua payudaranya.Pasien tersebut seorang pekerja pabrik batik dan masih menyusui anak ke-5 nya yang berusia 6 bulan. Ketika SMU pernah menjalani operasi tumor jinak kelenjar payudara kanan (FAM= Fibroadenoma mammae), setelah itu pasien rajin melakukan SADARI. Ada riwayat ibunya meninggal karena kanker payudara, hal ini membuatnya khawatir benjolan tersebut merupakan kanker yang diturunkan dari ibunya, atau kambuhnya tumor yang sudah dioperasi dahulu. Suaminya adalah seorang perokok berat.Pemeriksaan fisik didapatkan: penampilan gemuk sehat, vital sign dalam batas normal. Inspeksi tidak terlihat kelainan. Palpasi teraba massa bilateral, mobile, kenyal, tidak nyeri tekan di kuadran lateral atas mammae dextra berdiameter 3cm dan di daerah sentral mammae sinistra berdiameter 4cm, tidak teraba pembesaran limfonodi axillaris dextra et sinistra. Tidak didapati kelainan sistemik.

Pasien dirujuk ke RSU. Pemeriksaan USG color Doppler menunjukkan massa kistik, bilateral, batas tegas, pada CDFI (color Doppler flow imaging) tidak didapatkan vascular pathologis. Kemudian dilakuakn operasi. Jaringan hasil operasi difiksasi dalam larutan formalin 10%, dikirimkan ke laboratorium Patologi Anatomi. Sediaan yang berasal dari payudara kanan dan kiri, makroskopis berupa: massa kistik, multilokular, berwarna cokelat-biru, kista berisi cairan keruh. Diagnosis histopatologinya adalah fibrocystic disease, tidak ada tanda-tanda keganasan.BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump

1. Langkah 1: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario

Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:a. Tumor:

Benjolan pada tubuh yang bisa merupakan suatu neoplasma atau non-neoplasma. Tumor neoplasma terus tumbuh walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti, sedangkan tumor non-neoplasma akan berhenti tumbuh jika rangsangan yang memicu perubahan tersebut dihentikan.

Dalam istilah Patologi Anatomi, tumor disebut juga neoplasma yaitu sel yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga berbeda dari sel normal secara bentuk dan ukuran serta polimorfi dengan warna yang berbeda-beda (polikoromasi) karena tingginya kadar asam nukleat dalam inti dan tak meratanya distribusi kromatin inti (Robbins, 2007).

b. FAM (Fibroadenoma mammae):

Tumor neoplasma jinak tersering pada payudara dan umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30-an tahun. Berbatas tegas, konsistensi padat kenyal, muncul sebagai diskret, biasanya tunggal, mudah digerakkan, dan diameternya 1-10 cm. Terdiri dari sel epitel dan sel stroma. Ukuran Fibroadenoma dapat berubah pada saat siklus menstruasi atau saat kehamilan. Merupakan kelainan pada payudara yang dimungkinkan karena sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap hormone estrogen.

c. Kanker:

Tumor ganas yang memiliki sifat tumbuh bercabang-cabang masuk kedalam jaringan sehat disekitarnya , tumor ganas melekat seperti kaki kepiting (cancer).

d. Massa bilateral: Massa yang terdapat pada dua sisi lateral

e. Mobile: Bisa digerakkan dari jaringan sekitarnya

f. USG Color Doppler:

Teknik pemeriksaan USG yang menggabungkan informasi gambar anatomi jaringan degan B-mode gray scale dan aliran ddarah dengan kode colour secara dua dimensi terhadap waktu (real time). Disini colour ditampilkan dalam warna, saturasi, dan kecerahan untuk memperlihatkan ada tidak, arah, kecepatan, dan tipe aliran darah. Dapat menilai keganasan dengan menilai perubahan vaskularisasi.

g. CDFI (Color Doppler Flow Imaging):

Color Doppler Flow Imaging) adalah metode pencitraan aliran darah yang melalui jantung secara non-invasif dengan menampilkan data pada gambar echocardiograf dua dimensi, digunakan untuk mengidentifikasi penyakit atau kelainan jantung bawaan, kelainan pada katup jantung, atau kondisi lain dari penyakit jantung melalui warna gambar aliran.

h. Vascular pathologies:

Kelainan patologis pada pembuluh darah, bisa berupa adanya neovaskularisasi darah yang merupakan tanda adanya tumor ganas (angiogenesis).i. Massa kistik: Massa yang berongga

j. Multilokular: terdiri dari banyak lokus atau fokus-fokus tertentu.k. Kista:

Rongga abnormal di dalam tubuh, dilapisi epitel, biasanya mengandung cairan atau materi semipadat (Dorland, 2012).

l. Fibrocystic disease:

Disebut juga mammary displasia. Berarti diferensiasi dari selnya buruk. Fibrokistik adalah kelainan akibat peningkatan dan distorsi perubahan siklik npayudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Umumnya pada wanita usia 25-50 tahun Pasien biasanya datang dengan keluhan pembesaran multipel dan sering kali disertai rasa nyeri pada payudara bilateral terutama menjelang menstruasi.

m. Neoplasma:

Neoplasma secara harafiah berarti pertumbuhan baru. Suatu neoplasma, sesuiai definisi willis, adalah suatu massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walauoun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya responsivitasterhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal (Robbins, 2007).2. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan.

Permasalahan dalam skenario ini adalah sebagai berikut :

1. Bagaimana struktur anatomi dan histology dari kelenjar mammae?

2. Bagimana mekanise nyeri menjelang haid? Apakah ada hubungannya dengan status tidak demam?

3. Bagaimana sel normal dapat berubah menjadi sel kanker?

4. Apa sajakah faktor risiko kanker?

5. Apakah penyebab benjolan?

6. Apakah kaitan RPD, RPS, RPK dengan social ekonomi pasien terkait keluhan pasien?

7. Apa saja klasifikasi tumor payudara beserta gejala klinisnya?

8. Apakah pengertian dari tumor? Apakah perbedaan dari tumor jinak dan tumor ganas?

9. Apakah keluhan pasien ada hubungannya dengan statusnya yang sedang menyusui?

10. Apakah interpretasi hasil dari vital sign?

11. Apa saja pemeriksaan untuk diagnosis tumor?

12. Mengapa dilakukan operasi pada pasien?

13. Apakah diagnosis banding dari kasus tersebut?

3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II).

Analisis sementara oleh kelompok kami mengenai permasalahan yang disebutkan dalam langkah II adalah:1. Anatomi dan histologi kelenjar mammae

Mammae terdiri dari berbagai struktur, yaitu 1) Parenkim epitel, 2) Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening, dan 3) Otot dan fascia (Guyton dan Hall, 2007). Kelenjar mammae dewasa adalah kelenjar tubuloalveolar kompleks yang terdiri atas 20 lobi. Semua lobi berhubungan dengan duktus laktiferus yang bermuara di puting susu. Lobi dipisahkan oleh sekat-sekat jaringan ikat dan jaringan lemak (Eroschenko, 2010).

Payudara terletak antara costae ketiga dan ketujuh serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis sampai axillaris anterior dan mediana. Berat dan ukuran payudara bervariasi sesuai pertumbuhan umur, pada masa pubertas membesar, dan bertambah besar selama kehamilan dan sesudah melahirkan, dan menjadi atropi pada usia lanjut. Pada pria, payudara tidak berkembang dan tidak memiliki fungsi dalam proses laktasi seperti pada wanita (rudimeter). Setiap payudara terdiri atas 15 25 lobus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae yang disebut duktus laktiferus dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya. Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut terdapat jaringan lemak. Di antara lobus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang merupakan tonjolan jaringan payudara, yang bersatu dengan lapisan luar fasia superfisialis yang berfungsi sebagai struktur penyokong dan memberi rangka untuk payudara. Jaringan ikat ini memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan anterior (Sjamsuhidajat, 2005).

2. Pertanyaan dijadikan LO


4. Faktor risiko Fibroadenoma Mammae (FAM):

a. Umur

b. Riwayat Perkawinan

c. Paritas dan Riwayat Menyusui Anak

d. Penggunaan Hormon

e. Obesitas

f. Riwayat Keluarga

g. Stress

H. Faktor Lingkungan

5. Pertanyaan dijadikan LO6. Pertanyaan dijadikan LO7. Pertanyaan dijadikan LO8. Suatu benjolan dapat dikatakan sebagai tumor karena memiliki berbagai sifat diantaranya:

1. Mandiri dalam hal sinyal-sinyal pertumbuhan Jadi, tumor tidak memerlukan stimulus sinyal pertumbuhan seperti EGF (Epidermal Growth Factor) untuk dapat tumbuh. Sel tumor akan terus tumbuh dan tak terkendali.

2. Tidak sensitif dalam hal sinyal-sinyal penghambat pertumbuhan Sel tumor dapat menghindari diri pada saat sistem Check point dalam proses transkripsi dan translasi sehingga tubuh tidak menyadari adanya sel tumor yang tumbuh. Hal ini salah satunya disebabkan karena adanya mutasi gen BRCA1.

3. Mampu menghindar dari apoptosis.

4. Kemampuan replikasi yang tidak terbatas.

5. Mampu menyusup atau menginvasi jaringan lain dan bermetastasis.

6. Mempunyai kemampuan angiogenesis yang berkesinambungan.






4. Langkah IV :Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III.

5. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran

1. Menjelaskan pengertian dari:

a. CDFI

b. Vascular patologis

c. Multilokuler

2. Menjelaskan mekanisme nyeri menjelang haid dan apakah terdapat hubungannya dengan status pasien yang tidak demam.3. Menjelaskan bagaimana proses sel normal menjadi sel neoplasma.4. Menjelaskan apa saja penyebab benjolan pada scenario.5. Menjelaskan klasifikasi tumor payudara dan apa saja gejala klinisnya.6. Menjelaskan pengertian dari tumor dan perbedaan antara tumor jinak dan tumor ganas.7. Menjelaskan mekanisme terjadinya metastasis.8. Menjelaskan bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan vital sign.9. Menjelaskan apa saja pemeriksaan untuk diagnosis tumor.10. Menjelaskan mengapa harus dilakukan operasi pada pasien dalam skenario.11. Menjelaskan diagnosis banding dari kasus dalam skenario.6. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru, Dari tujuan pembelajaran pada langkah ke-5, kemudian dicari jawabannya dari sumber pustaka. Sumber pustaka yang digunakan berasal dari jurnal ilmiah (internet), buku text, bahan kuliah, dan pakar. Sumber pustaka yang dicari merupakan sumber-sumber pustaka yang diterbitkan 10 tahun terakhir, sehingga diharapkan sumber pustaka tersebut masih valid dan up-to-date.7. Langkah VII: Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang diperoleh.

Tumor adalah benjolan pada tubuh yang bisa merupakan suatu neoplasma atau non-neoplasma. Tumor neoplasma terus tumbuh walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti, sedangkan tumor non-neoplasma akan berhenti tumbuh jika rangsangan yang memicu perubahan tersebut dihentikan.

Dalam istilah Patologi Anatomi, tumor disebut juga neoplasma yang merupakan massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus menerus demikian walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti

Dibedakan menjadi 2 yaitu tumor jinak dan tumor ganas.

Tumor jinak (benigna) apabila gambaran mikroskopik & makroskopiknya dianggap relatif tidak berdosa yang mengiysaratkan tumor akan tetap terlokalisasi, tidak menyebar ke tempat lain, dan pada umumnya dapat dikeluarkan dengan tindakan bedah lokal

Tumor ganas (maligna), lesi dapat menyerbu dan merusak struktur didekatnya dan menyebar ke tempat jauh (metastasis) dan menyebabkan kematian.

Tumor jinakTumor ganas

Diferensiasi tumorBaikTidak baik

DismorfismeKecilBesar

Pembelahan intiTidak ada/sedikitBanyak, sering patologis

Pola pertumbuhanEksofitik, ekspansifInfiltratif (invasif)

Hubungan dgn jaringan sekitarMendorong, mendesakMerusak

KapsulSering adaTidak ada

BatasJelasTidak jelas

Laju pertumbuhanRelatif lambatCepat

Perubahan sekunderJarang berdarah, nekrosis, dapat terjadi kalsifikasi/kistikBerdarah, nekrosis, ulserasi

Residif dan metastasisTidak ada/sangat jarangSering

Pengaruh bagi tubuhRelatif kecilRelatif besar, bahkan fatal

Polaritas SelMempunyai polaritas sel yang baikKehilangan polaritas sel;

Sel-sel epitel yang normal biasanya membentuk susunan tertentu misalnya: epidermis terdiri lapisan basal, lapisan spinosum, lapisan granulosum dan sebagainya. Pada tumor ganas susunan ini akan hilang sehingga letak sel satu dengan yang lain tidak beraturan

Desen W, et al. 2013. Buku ajar onkologi klinis edisi 2. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Semua tumor mempunyai 2 komponen utama:

Parenkim yang telah mengalami transformasi / neoplastik. Komponen ini menentukan perilaku biologisnya dan menentukan nama tumor bersangkutan.

Stroma penunjang nonneoplastik yang berasal dari pejamu dan terdiri atas jaringan ikat dan pembuluh darah. Komponen ini mengandung pembuluh darah dan memberikan dukungan bagi pertumbuhan sel parenkim dan sangat penting untuk pertumbuhan neoplasma.

Sel parenkim pada suatu neoplasma, baik jinak maupun ganas mirip satu sama lain, seolah-olah berasal dari satu progenitor. Neoplasma memang memiliki asal yang monoclonal, namun beberapa sel bakal mungkin mengalami diferensiasi divergen, menghasilkan tumor campuran.

Fibroadenoma mammae merupakan contoh tumor campuran yang sering ditemukan. Tumor ini mengandung campuran elemen duktus yang berproliferasi (adenoma) yang terbenam di dalam jaringan ikat longgar (fibroma).

Patogenesis Terjadinya Kanker (Karsinogenesis)

Proses sel normal menjadi sel neoplasma (tumor) dinamakan karsiogenesis. Proses ini terdiri dari 2 tahap, yaitu:

Tahap inisiasi. Suatu gen tertentu mengalami kerusakan materi genetik yaitu berupa mutasi, kelainan jumlah dan struktur (delesi, translokasi, trunction bagian extrasel ligand binding, mutasi transmembran, insersi virus didekatnya). Kerusakan tersebut bersifat irreversible. Sel itu awalnya sama seperti sel normal hanya saja lebih sensitif dengan perubahan sekitarnya yaitu mudah terangsang oleh faktor pertumbuhan maupun ffaktor penghambat

Tahap promosi. Sel yang mengalami kerusakan tadi akan dipacu untuk membelah oleh substansi karsinogen atau bahan lain yaitu substansi promotif (promoting agent) yang menginduksi sel menjadi sel tumor yaitu mempengaruhi diferensiasi sel yang tidak sesuai dengan fungsinya serti pertumbuhan yang terus menerus.

Tahap Progresi: Sel normal yang telah mengalami mutasi ini dinamakan onkogen. Sel tumor menghasilkan suatu faktor pertumbuhan untuk digunakan dirinya sendiri (autokrin) sehingga sel tersebut dapat terus tumbuh tak terkendali. Pertumbuhan itu berupa hiperplasia (pertambahan volume), hipertrofi (pertambahan jumlah sel), metaplasi, displasia, dan lain sebagainya. Sel tumor juga memiliki daya adhesi yang sangat rendah antar sesama sel didekatnya sehingga memungkinkan untuk melakukan jejas / pendesakan ke sel disekitarnya untuk membentuk suatu benjolan baik ke arah dalam (mendekati tulang) maupun keluar (mendekati permukaan kulit). Sel tumor memiliki kemampuan kemotaksis untuk mencari nutrisi untuk perkembangan dirinya dengan cara membentuk neovaskuler menuju pembuluh darah didekatnya sehingga sel tumor mampu bertahan hidup dari nutrisi yang dimiliki pejamu. Proses ini dinamakan angiogenesis.

Proses dasar yang sering terdapat pada semua neoplasma adalah perubahan gen yang disebabkan oleh mutasi pada sel somatik. Ada empat golongan gen yang memainkan peranan penting dalam mengatur sinyal mekanisme faktor pertumbuhan dan siklus sel itu sendiri, yaitu protoonkogen, gen supresi tumor, gen yang mengatur apoptosis, dan gen yang memperbaiki DNA.

1. Protoonkogen, berfungsi untuk mendorong dan meningkatkan pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dari gen ini disebut onkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas.

2. Gen - Gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat, memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan terjadinya kanker. Neoplasia adalah akibat dari hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan G1-S, sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklus sel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.

3. Gen - Gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).

4. Gen- Gen Repair DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya pada gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk. (Price dan Wilson, 2006).

Faktor Risiko dan Predisposisi Terjadinya Kanker

1. Karsinogen di lingkungan

Karsinogen lingkungan banyak ditemukan di lingkungan sekitar. Contohnya seperti sinar matahari, dapat ditemukan terutama di perkotaan, atau terbatas pada pekerjaan tertentu.

a. Karsinogen Kimiawi

Umumnya, karsinogen kimia akan masuk ke tubuh melalui kontak langsung dengan kulit manusia, inhalasi udara, konsumsi makanan dan minuman. Setelah masuk ke dalam tubuh, karsinogen akan teraktivasi pada jalur metabolism dan akan berkompetisi dengan proses detoksifikasi tubuh. Setiap individu mempunyai risiko relative yang berbeda terhadap pajanan karsinogen. Hal ini bergantung pada metabolism karsinogen, perbedaan kemampuan DNA repair, dan respon terhadap promotor tumor. Bila bahan kimia sudah berhasil mengubah komposisi genetik dalam DNA, sel memasuki tahap inisiasi tumor.

Beberapa contoh karsinogen kimiawi:

1) Agen alkilasi langsung

Obat-obatan kanker seperti cyclophosphamide chlorambucil, busulfan, dan melfalan. Agen alkilasi dipakai karena ampu merusak DNA, sayangnya mekanisme ini juga menjadi pencetus kanker. Jadi, meski tergolong karsinogen lemah, golongan ini penting diketahui karena mampu merangsang neoplasia limfoid dan leukemia.

2) Hidrokarbon aromatik polisiklik

Bahan kimia yang termasuk golongan ini, jika mendapatkan aktivasi akan menjadikannya karsinogen kuat yang dapat mencetuskan kanker pada sebagian jaringan pada beberapa spesies. Misalnya, pajanan pada kulit akan menyebabkan kanker kulit. Hidrokarbon aromatic polisiklik banyak terkandung dalam rokok, ikan dan daging yang diasap.

3) Amina aromatic dan pewarna azo

Golongan ini berperan di hepar karena membutuhkan aktivasi oleh enzim sitokrom P-450 dalam hepar. Terbukti, tikus yang dipajankan asetilaminoflurone akan menderita hepatoma, bukan kanker kolon.

4) Asbestos dan beberapa logam karsinogenik

Asbestos terutaa dikaitkan dengan peningkatan frekuensi mesotelioma dan juga karsinoma bronkus pada pekerja-pekerja industry yang menggunakan asbes (Rasjidi, 2013).

b. Karsinogen Nutrisi

Sayur dan buah, terutama yang kaya akan beta-karoten mampu mencegah sebagian besar tumor epithelial. Vitamin C mampu mencegah kanker lambung, dan pengurangan lemak dapat mencegah kanker payudara. Namun, ada pula jenis sayur yang dapat meningkatkan risiko kanker. Aflatoksin, suatu zat yang berasal dari peragian kacang dan biji-bijian dikaitkan dengan kejadian kanker hati pada bangsa Afrika di pedesaan.

Daging dan lemak meningkatkan kejadian kanker payudara. Hal ini dikarenakan makanan yang kaya lemak jenuh akan meningkatkan kadar prolaktin darah dan meningkatkan konversi steroid menjadi senyawa estrogen (Rasjidi, 2013).

c. Karsinogen Fisik

Energi radiasi baik dalam bentuk sinar UV, radiasi ionisasi dan radiasi partikel dapat menyebabkan transformasi sel, baik in vivo atau in vitro. Efek sinar ultraviolet dan radiasi ionisasi terhadap kerusakan DNA berbeda, masing-masing mempunyai mekanisme sendiri.

1) Sinar ultraviolet

Sinar UV terbukti dapat memicu karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel basal kulit. Derajat keparahannya bergantung pada jenis sinar UV, intensitas pajanan, dan jumlah penyerapan oleh sel kulit. Sinar UV terbagi atas 3 spektrum menurut panjang gelombangnya, yaitu sinar UVA, UV B (280-320 nm), UV C (200-280 nm). Di antara ketiganya, UVB terbukti menginduksi kanker kulit, sedangkan UVC tidak terlalu berbahaya karena sudah disaring lapisan ozon.

Beberapa dampak sinar UV pada sel, antara lain menghambat pembelahan sel, membuat enzim tidak aktif, memicu mutasi, dan mematikan sel. Mekanisme karsinogenesis pada sinar UV terjadi melalui dimerisasi DNA.

Kerusakan DNA karena dimerisasi akan diperbaiki melalui mekanisme perbaikan eksisi dengan 5 langkah, yaitu:

i. Pengenalan bagian DNA yang rusak

ii. Insisi rantai yang rusak di kedua sisinya

iii. Pembuangan nukleotida yang rusak

iv. Sintesis nukleotida yang baru

v. Ligasi

Proses-proses di atas setidaknya membutuhkan 20 gen. Pajanan sinar matahari yang berlebih akan menimbulkan kerusakan DNA. Jika mekanisme di atas gagal, maka akan mencetuskan kanker.2) Radiasi ionisasi

Gelombang electromagnet seperti sinar X, ionisasi, sinar gamma, dan beberapa partikel alfa, beta, proton, dan neutron bersifat karsinogenik. Pajanan terhadap sinar-sinar tersebut akan mengakibatkan pembentukan radikal oksigen. Bila kerusakan dapat diperbaiki, DNA akan menjadi normal. Bila tidak bisa diperbaiki dan telah masuk siklus proliferasi, maka kerusakan DNA bersifat permanen (Rasjidi, 2013). d. Karsinogen Virus

Beberapa infeksi virus dapat mengaktifkan proto-onkogen menjadi onkogen. Virus masuk ke inti sel dan berinteraksi dengan DNA host lalu mengubah fenotip sel dengan menambahkan informasi baru atau mengubah transkripsi dan translasi gen. Virus DNA (seperti Virus Hepatitis B, Virus Epstein Barr penyebab limfoma burkit dan kanker nasofaring (Virus EBV), dan HPV penyebab kondiloma akuminata) dapat secara langsung berikatan dengan DNA induk, sedangkan virus RNA (seperti virus HIV, virus Hepatitis C) harus melalui bantuan enzim reverse trancriptase (Rasjidi, 2013).

2. Usia

Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Hal ini terjadi akibat akumulasi mutasi somatik yang disebabkan oleh berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas yang menyertai penuaan juga mungkin berperan (Price and Wilson, 2006).3. Hereditas

Banyak jenis kanker yang terjadi akibat predisposisi herediter. Bentuk herediter kanker dapat dibagi menjadi tiga kategori.

a. Sindrom kanker herediter, pewarisan satu gen mutannya akan sangat meningkatkan risiko terjangkitnya kanker yang bersangkutan. Predisposisinya memperlihatkan pola pewarisan dominan autosomal.

b. Kanker familial, kanker ini tidak disertai fenotipe penanda tertentu. Contohnya mencakup karsinoma kolon, payudara, ovarium, dan otak. Kanker familial tertentu dapat dikaitkan dengan pewarisan gen mutan. Contohnya keterkaitan gen BRCA1 dan BRCA2 dengan kanker payudara dan ovarium familial.

c. Sindrom resesif autosomal gangguan perbaikan DNA. Selain kelainan prakanker yang diwariskan secara dominan, sekelompok kecil gangguan resesif autosomal secara kolektif memperlihatkan cirri instabilitas kromosom atau DNA (Kumar dkk, 2007).

4. Agen Biologi

Agen biologi seperti hormone (sebagai kofaktor pada karsiogenesis), mikotoksin (toksin yang dibuat jamur), dan parasite (Schistosoma sp dan Clonorchis sinensis) juga mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker (Andrijono, 2006).Diagnosis Banding Benjolan di Payudara

Berikut adalah beberapa penyakit tumor pada payudara yang bukan merupakan neoplasma:1. Peradangan

Biasanya menimbulkan nyeri spontan dan nyeri tekan di bagian yang terkena. Contoh peradangan payudara adalah Mastitis dan nekrosis lemak traumatik. Peradangan tersebut dapat terjadi akibat proses infeksi maupun bukan infeksi (Kumar dkk, 2007; Price dan Wilson, 2006)

2. Galactocele

Adalah dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Selain menyebabkan benjolan yang nyeri, kista mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal (Kumar dkk, 2007)

3. Perubahan Fibrokistik (Mammary dysplasia)

Adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama masa subur seorang wanita. Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferasi dan tidak berisiko berkembang menjadi karsinoma. Akan tetapi, pada fibrokistik yang jarang dimana sel-selnya mengalami hyperplasia atipikal, memiliki hubungan untuk berkembang menjadi karsinoma (Kumar dkk, 2007; Robbins, 2007)

Fibrokistik terjadi biasanya pada rentang usia 20 50 tahun, fibrokistik yang terjadi setelah menopause erat kaitannya dengan penggunaan hormon eksogen. Gejala klasik yang sering terjadi berupa nyeri payudara bilateral, fluktuasi ukuran dari area kistik, serta biasanya ada nipple discharge yang spontan. Frekuensi rasa nyeri terbanyak berada di daerah lateral atas dari payudara (www.us.elsevierhealth.com).Sedangkan tumor neoplasma yang sering menyerang payudara dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas.Berikut adalah tumor jinak payudara yang disebabkan pertumbuhan jaringan abnormal (neoplasma):

1. Fibroadenoma mammae (FAM)

Adalah tumor jinak tersering pada payudara dan umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30 kg/m2 meningkatkan risiko kejadian FAM (OR=2.45,CI 95% 1.04-3.03) artinya wanita dengan IMT > 30 kg/m2 memiliki risiko 2,45 kali menderita FAM dibandingkan wanita dengan IMT < 30 kg/m2.

f. Riwayat Keluarga

Tidak ada faktor genetik diketahui mempengaruhi risiko fibroadenoma. Namun, riwayat keluarga kanker payudara pada keluarga tingkat pertama dilaporkan oleh beberapa peneliti berhubungan dengan peningkatan risiko tumor ini. Dari beberapa penelitian menunjukkan adanya risiko menderita FAM pada wanita yang ibu dan saudara perempuan mengalamimemiliki riwayat keluarga menderita penyakit pada payudara (Organ, 1983). Tidak seperti penderita dengan fibroadenoma tunggal, penderita multiple fibroadenoma memiliki riwayat penyakit keluarga yang kuat menderita penyakit pada payudara.

g. Stress

Stress berat dapat meningkatkan produksi hormon endogen estrogen yang juga akan meningkatkan insiden FAM. Berdasarkan penelitian Bidgoli, et all diketahui orang yang mengalami stress memiliki risiko lebih tinggi menderita FAM (OR=1.43 CI 95%1.16-1.76) artinya orang yang mengalami stress memiliki risiko 1,43 kali menderita FAM dibandingkan dengan orang yang tidak stress.

h. Faktor Lingkungan

Tinggal di dekat pabrik yang memproduksi Polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) juga dapat menjadi faktor risiko terjadinya FAM. Berdasarkan penelitian Bidgoli, et all pada tahun 2011 di Iran dilaporkan 38% dari penderita FAM memiliki riwayat tinggal di dekat pabrik yang memproduksi PAHs. Penelitian tersebut menggunakan desain case control dimana diketahui OR=3.7,CI95%1.61-7.94 yang artinya orang yang tinggal di dekat pabrik yang memproduksi zat PAHs memiliki risiko 3,7 kali menderita FAM. PAHs adalah salah satu pencemar organik yang paling luas. PAHs dibentuk oleh pembakaran tidak sempurna dari karbon yang mengandung bahan bakar seperti kayu,batu bara, diesel, lemak, tembakau, dan dupa. Banyak senyawa-senyawa aromatik, termasuk PAHs, yang bersifat karsinogenik. Hal ini berdasarkan sifatnya yang hidrofobik (tidak suka akan air), dan tidak memiliki gugus metil atau gugus reaktif lainnya untuk dapat diubah menjadi senyawa yang lebih polar. Akibatnya senyawa PAHs sangat sulit diekskresi dari dalam tubuh dan biasanya terakumulasi pada jaringan hati, ginjal, maupun adiposa atau lemak tubuh.Pemeriksaan untuk Diagnosis Tumor

1. Diagnosis histopatologik tumor

Potongan blok paraffin, metodenya adalah jaringan sampel di dehidrasi kemudian ditanam dalam parafin padat lalu dipotong, diearnai, (HE) diperiksa di bawah mikroskop untuk dibuat diagnosis

Biopsi di ambil secara insisi atau eksisi dari lesi. Biopsi insisional adalah pengambilan sebagian jaringan patologis dari tubuh pasien untuk diperiksa secara patologis untuk memastikan sifat kelainan dan terhadap tumor dilakukan klasifikasi, gradasi, untuk membantu dalam memilih metode terapi. Contohnya dengan pinset/ biopsi/ endoskopi di bawah pengamatan langsung, aspirasi jarum halus.

Pada waktu biopsi harus diperhatikan jaringan yang di ambil dapat menunjukkan sifat lesi hindari pengambilan daerah nekrotik, berdarah, hindari penekanan jaringan hingga terjadi deformasi artifisial. Melanoma maligna kulit mudah terjadi metastasis bila dibiopsi dehingga tidak boleh di biopsi. Harus di eksisi secara utuh dan luas sekaligus. Segera fiksasi jaringan, setelah biopsi. Masukkan ke formalin 10% agar tidak terjadi autolisis jaringan.

Biopsi eksisional adalah mengambil tumor berikut sebagian jaringan normal di sekitarnya untuk diperiksa.

2.Potongan beku

Caranya adalah mengambil sekeping kecil jaringan segar tidak perlu di fiksasi , dibawa ke bagian PA untuk dicetak beku secara cepat. Diwarnai dan di diagnosis. Umumnya proses ini membutuhkan waktu 30 menit sehingga tidak boleh terlalu lama. Karena jaringan tidak di fiksasi.

3.Diagnosis sitologi

a. Sitologi eksofiliatif

Untuk tumor di permukaan tubuh, rongga badan, atau saluran yang berhubungan dengan permukaaan tubuh, diambil bahan dari eksfoliasi atau sekret normalnya.

b. Sitologi pungsi

Menggunakan jarum halus, ditusukkan ke dalam tumor padat mengisap sel untuk dibuat pulasan. Untuk tumor yang teraba dari permukaan tubuh dapat dilakukan pungsi langsung termasuk kelenjar limfe, tiroid, kelenjar liur, mamae, prostat dan tumor ekstremitas.

4.Teknik histokimia

Menggunakan afinitas terhadap berbagai zat warna kimiawi yang berbeda. Yang sering dipakai adalah pewarnaan retikulin, pewarnaan fibrin, pewarnaan musin, pewarnaan glikogen, pewarnaan otot lurik, pewarnan lipid, pewarnaan melanin, pewarnaan tahan asam, dan lain lain.

5.IHC

Prinsip IHC adalah reaksi antigen antibodi menggunakan reaagen antibodi yang sudah di ketahui bereaksi dengan antigen target dalam jaringan yang akan diperiksa (Longo. et al, 2012).

Adapun deteksi dan diagnosis karsinoma payudara bisa dilakuakn dengan :

1. Pemeriksaan payudara sendiri

2. Riwayat medis

3. Pemeriksaan payudara klinik (Inspeksi dan palpasi)

4. Mamografi

5. CT

6. MRI

7. USG, dan

8. Contoh jaringan, bisa berupa aspirasi jarum halus, biopsi inti dengan jarum, biopsi terbuka insisional maupun eksisional (Price dan Wilson, 2006).

Pembahasan Kasus dalam Skenario

Pada palpasi terhadap dinding dada pasien, teraba massa bilateral, mobile, kenyal, tidak nyeri tekan di kuadran lateral atas mammae dextra berdiameter 3cm dan di daerah sentral mammae sinistra berdiameter 4cm, tidak teraba pembesaran limfonodi axillaris dextra et sinistra. Hal itu menunjukkan ada kemungkinan terdapat tumor jinak karena massa di dinding dada pasien masih bisa digerakkan dari jaringan sekitar, dan jika benjolan tersebut adalah tumor, maka belum terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional karena tidak ditemukan benjolan di daerah tersebut.

Dokter melakukan operasi terhadap jaringan payudara pasien untuk dapat ditentukan diagnosisnya berdasarkan pemeriksaan histopatologinya di laboratorium patologi anatomi. Diagnosis histopatologinya adalah fibrocystic disease, tidak ada tanda-tanda keganasan. Akan tetapi, jika ditemukan adanya hiperplasia atipik dari pada jaringan payudara pasien, lesi fibrokistik tersebut dimungkinkan untuk tumbuhmenjadi karsinoma (Robbins, 2013).Menjelang menstruasi estrogen akan meningkat untuk penebalan endometrium. Selain mepunyai efek pada endometrium, estrogen juga berpengaruh pada payudara. Estrogen menyebabkan perkembangan jaringan stroma payudara, pertumbuhan system duktus yang luas, dan deposit lemak pada payudara. Perkembangan sel-sel tersebut memungkinkan adanya pendesakkan kea rah serabut-serabut saraf pada kelenjar payudara sehingga timbulah rasa nyeri menjelang menstruasi (Guyton, 2007). Nyeri pada payudara pasien saat terjadi haid disebabkan karena pengaruh hormone estrogen yang meningkat, saraf-saraf yang mensarafi daerah payudara melakukan penekanan sehingga terjadi nyeri pada payudara pasien.

Sedangkan tidak ditemukan demam pada pasien menunjukkan bahwa benjolan pada payudara pasien tersebut bukan merupakan akibat terjadinya inflamasi atau peradangan akibat iritasi atau radang pada payudara pasien.BAB III

KESIMPULAN

Pada diskusi skenario ini kami dapat menyimpulkan bahwa benjolan yang ada di payudara belum tentu merupakan suatu neoplasma. Dan neoplasma belum tentu berupa benjolan. Benjolan atau tumor bisa berupa tumor neoplasma maupun tumor non-neoplasma. Tumor neoplasma akan terus tumbuh walaupun stimulasi yang merangsang telah dihentikan, sedangkan tumor non-neoplasma akan berhenti tumbuh.Karsinogenesis membutuhkan waktu yang lama dan proses yang bertahap. Disamping itu, sel kanker bisa mengalami metastasis ke organ atau jaringan lain dalm tubuh secara limfogen, hematogen, maupun perkontinuitatum. Ada banyak sekali karsinogen dan faktor risiko yang bisa menjadi penyebab terbentuknya kanker pada seseorang sehingga perlu diwaspadai.Benjolan yang terjadi pada payudara bisa merupakan akibat dari proses non-neoplastik berupa peradangan, galactocele, maupun lesi fibrokistik. Bisa juga merupakan tumor jinak maupun tumor ganas payudara. Untuk mendiagnosis adanya suatu tumor, maka dilakukan pemeriksaan SADARI, inspeksi dan palpasi payudara, pemeriksaan histopatologi, biopsi kelenjar, hingga pemeriksaan khusus seperti mammogram, USG color Doppler, maupun foto torak untuk membantu diagnosis adanya suatu tumor, baik tumor neoplasma, tumor neoplasma jinak maupun ganas.BAB IV

SARAN

Dalam diskusi skenario pada kesempatan ini kami rasa sudah cukup bagus walaupun masih ada kekurangan di beberapa aspek, seperti tulisan di papan tulis yang agak membingungkan, dan peserta diskusi terkadang kurang tertib. semoga pada kesempatan yang akan datang kami dapat melakukan diskusi dengan lebih baik lagi dengan partisipasi anggota yang lebih aktif serta diskusi yang lebih tertib.

Saran kami sesuai kasus dalam skenario, pasien hendaknya menjalani pola hidup yang sehat, menjauhi karsinogen lingkungan yang ada sehingga risiko untuk terkena kanker payudara menjadi lebih rendah, menhindari stress yang berlebihan, serta rajin melakukan pemeriksaan SADARI. Suami pasien juga dihimbau untuk meninggalkan kebiasaan merokok yang bisa menjadikan pasien perokok pasif secara tidak langsung. DAFTAR PUSTAKAAndrijono, Aziz MF, Saifuddin AB (2006). Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Edisi 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. hal: 25-31.

Desen W, et al. 2013. Buku ajar onkologi klinis edisi 2. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Dorland WAN. (2011). Kamus saku kedokteran Dorland. Edisi ke-8. Jakarta: EGC. hal: 278.

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. hal: 1070-1072.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38884/3/Chapter%20ll.pdf diakses September 2014.

https://www.us.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/9780323029513/Chapter%2015.pdf diakses September 2014.

Kumar V, Cotran R.S, Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 1. Jakarta: EGC. hal: 188-189, 214, 217-219.

Lestadi J. 1999. Penentuan Diagnosa Praktis Sitologi Apusan Pap. Jakarta: Laboratorium Sitologi Departemen Patologi Anatomi Rumah Sakit Angkatan Darat Gatot Subroto.

Longo, Fauci, etc. 2012. Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition. America : Mc Graw Hill

Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC.

Putz, R. dan R. Pabst. 2004. Atlas anatomi Manusia Sobotta edisi 21. Jakarta : EGC.

Rasjidi, Imam. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinik. Jakarta: EGC. hal: 33-46.

Sjamsuhidajat, R., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.

Sudoyo, AW (2009). Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III. Jakarta: Interna Publishing, hal: 1408.

PAGE 28

Tutorial 9.1

Documents