Identitas • Nama : an J • Umur : 2,5 bln • Jenis kelamin: L • Alamat : Legundi Trimulyo • Masuk RS : 7/10/2015 • No RM : 620125 • Tgl Diperiksa : 8/10/2015
Identitas
• Nama : an J
• Umur : 2,5 bln
• Jenis kelamin: L
• Alamat : Legundi Trimulyo
• Masuk RS : 7/10/2015
• No RM : 620125
• Tgl Diperiksa : 8/10/2015
• Nama Ayah : Tn D
• Umur : 38 th
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Swasta
• Nama Ibu : Ny W
• Umur : 40 tahun
• Pendidikan :SMU
• Pekerjaan : Swasta
Anamnesis
• Keluhan Utama: batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru datang dari IGD dgn keluhan batuk sejak 3 hari yg lalu. Batuk berdahak tapi tidak keluar dahak. Grok - grok (+). Batuk paling sering pada pagi hari, sesak (-) muntah (-) pilek (-) demam (-) BAK (+) BAB(+) Netek (+) berkurang, ASI (+) menurun, sufor (+) ref hisap (+)
Rpd : sebelum pasien batuk, ibu yg terlebih dahulu batuk.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Demam pada keluarga disangkal
• Riwayat batuk pada ibu pasien
• Diabetes melitus pada keluarga disangkal
• Riwayat alergi pada keluarga disangkal
• Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
Riwayat Kehamilan
• Usia ibu saat hamil 39 tahun.• Pasien merupakan anak ketiga dari
kehamilan ketiga• Pasien rutin memeriksakan kehamilan tiap
bulan• Selama hamil ibu tidak memperoleh
imunisasi TT.• ANC rutin 12x• Ibu tidak minum susu hamil dan jamu
selama hamil.
Riwayat Persalinan
• Bayi lahir secara spontan, ditolong bidan, tgl 13/7/2015 pukul 19.45, usia kehamilan 40 minggu.
• A/S 7/8, bayi langsung menangis kuat.
• BBL 2560 gram, PB : 46cm, LK 31 cm, jenis kelamin laki - laki.
Riwayat Pasca Lahir
• Setelah lahir bayi langsung menangis kuat,gerak aktif, sianosis (-) ikterik (-) BAB (+) BAK (+) < 24 jam. Ibu dan bayi dalam keadaan sehat.
Riwayat Makanan
• 0-2 bulan : ASI eksklusif, sesuka bayi >8x sehari, tiap netek selama 15 - 30 menit.
Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
• Pertumbuhan
• BBL 2560 gram
• 1 bulan : 3420 gram
• 2 bulan : 4400 gram
Grafik dalam KMS selalu naik, tidak pernah turun, tidak pernah Bawah Garis Merah
Perkembangan Psikomotor
• Motorik Kasar
1 bulan = menatap ibu dan tersenyum, menggerakkan tangan dan kaki.
2 bulan = mengangkat kepala lebih lama ketika ditengkurapkan.
Motorik Halus
• 1 bulan = tangan menggenggam sebentar
• 2 bulan = senang memperhatikan tangan sendiri.
Bicara
• 2 bulan mengeluarkan bunyi uhh.. ah..
Sosial
• 2 bulan = menatap ibu saat disusui
Mental
• Anak termasuk aktif
• Anak tidak menangis bila bertemu orang yang baru di lihatnya.
Emosi Dan Perilaku
• Anak termasuk aktif
Imunisasi
• BCG: 18 hari, skar 1x1 mm di bidan
• DPT : 1x umur 2 bulan di bidan
• Polio: 1x umur 2 bulan di bidan
• Hep B: 2x umur 0,2 bulan di bidan
• Campak : (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu:
Diare disangkal
Campak disangkal
ISPA disangkal
Parotitis disangkal
Hepatitis disangkal
Demam Tifoid disangkal
Malaria disangkal
Demam berdarah disangkal
Sosial Ekonomi
• Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dgn penghasilan 1.400.000 tiap bulan, ibu pasien sebagai IRT. Biaya kesehatan menggunakan JAMKESTA
Anamnesis Sistem
• Serebrospinal : demam (-) kejang (-)• Kardiovaskular: sesak nafas (-)• Respirasi : batuk (+) grok grok (+) dahak
(-)• Gastrointestinal : muntah (-) BAB (+) netek
(+)• Urogenital : BAK (+) terakhir jam 10.00
kurang lebih 100cc• Integumentum: Ruam (-) kemerahan (-)• Muskuloskeletal : gerak aktif (+)
Kesan Umum
• cukup, compos mentis, sesak (-) sianosis (-)
Tanda Utama :
Nadi : 116x/menit
Rr : 42xmenit
TD :-
t : 37 C
Status Gizi
• BB : 4400 gram
• PB : 57 cm
• Lingkar Kepala : 35 cm
• LLA : 13 cm
BB/U: 0< Z < 2 SD : baik
PB/ U: 0< Z < -2SD : normal
BB/PB : ( 1 SD <Z < 2 SD :normal
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V
midclavicula sinistra• Perkusi :
- Kanan atas : SIC II - III parasternal dextra
- Kanan bawah : SIC IV - V parasternal dextra
- Kiri atas : SIC II parasternal sinistra
- Kiri bawah : SIC V midclavicula sinistra
Auskultasi : S1, S2 regular
Paru - Paru
• Depan : Inspeksi : Kanan & Kiri : simetris (+) ketinggalan gerak (-)
retraksi dada (-)Palpasi : Kanan & Kiri : simetris (+) ketinggalan gerak (-)Perkusi : sonorAuskultasi : Kanan & Kiri : SDV (+) , rhonki (+) whezing (-)
krepitasi (-)
Belakang
Inspeksi : Kanan & Kiri : simetris (+) ketinggalan
gerak (-) retraksi dada (-)Palpasi : Kanan & Kiri : simetris (+) ketinggalan
gerak (-)Perkusi : sonorAuskultasi : Kanan & Kiri : SDV (+) , rhonki (+)
whezing (-) krepitasi (-)
Abdomen
• Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada.
• Auskultasi : Bising usus (N) frekuensi 13x/menit
• Palpasi : supel (+) turgor < 2 detik
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi : timpani 4 kuadran
Kepala
• Bentuk : Mesosephal• Lingkar Kepala : 35 cm (normocephal)• Rambut : lurus hitam• Ubun - ubun : menutup, datar• Mata : ca (-/-) si (-/-) • Hidung : nafas cuping hidung (-/-)
discharge (-/-)• Telinga : tanda peradangan (-/-)• Mulut : bibir kering (-) sianosis (-) lidah
kotor (-)
• Tenggorokan : faring hiperemis (-)
• Gigi : belum tumbuh gigi.
Laboratorium
Hb 11,4 gr%
AL 8000 u/l
Hemogram 0/0/1/34/56/9
AT 366.000
Hct 31 %
MCV 88
MCH 32
MCHC 37
GDS 118 mg/dl
Daftar Permasalahan
• Masalah aktif
Bronkopneumonia
Masalah Inaktif
• Sosial ekonomi kurang baik
• Ibu pasien menderita batuk
Penyebab Masalah
• Bronkopneumonia : virus , bakteri, jamur
Rencana Pengelolaan
• Ro thorax posisi supine AP lateral
Rencana Terapi
• Oksigenasi
• Pemenuhan kebutuhan cairan & nutrisi melalui infus
• Antibiotik
• Pemberian obat simtomatis
• Nebulisasi
Rencana Perawatan
• Rawat inap
Rencana Diet
• ASI eksklusif 6 bulan
• Netek lebih sering tiap 2 jam atau paling sedikit 8x dalam sehari.
Rencana Edukasi
• Menjelaskan mengenai penyakit, pencegahan, perawatan, dan pengobatannya.
• Hindari anak dari orang di sekitar yg memiliki penyakit menular.
Diagnosis
• Bronkopneumonia
Terapi
• O2 3lpm NK
• Inf D5 1/4 NS 12 tpm mikro
• Inj Vicilin 4x100 mg
• Inj Gentamicin 2x10 mg
• Salbutamol 0,3x 3mg
• Nebulizer Ventolin 1/2 A + NaCl tiap 8 jam
Prognosis
• Quo ad sanam : Bonam
• Quo ad vitam : Bonam
• Quo ad fungsionam : Bonam