Tungpust! En praksiskonsulents erfaring med Pasientforløp prosjekt. PKO-konferanse Trondheim 05.juni 2008 Lasse Folkvord Fastlege/Praksiskons. St.Olav Hosp. Pasientforløp/behandlingslinjer. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Tungpust!Tungpust!En praksiskonsulents erfaring En praksiskonsulents erfaring med Pasientforløp prosjekt.med Pasientforløp prosjekt.
• Kunnskapssenteret:”Strukturerte, tverrfaglige behandlingsplaner som spesifiserer viktige trinn i behandlingen av pasienter med definerte kliniske problemstillinger. De skal understøtte implementering av kliniske retningslinjer i form av lokale rutiner og klinisk praksis.”
• Helse Midt-Norge:”Dokumentert beskrivelse av et planlagt pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater.I pasientens totale pasientforløp inngår både kliniske og ikke-kliniske prosedyrer, tid og forflytning.”
Pasientforløp prosjekt ved St.Olav Hospital i 2008 klinikk hjertemedisin og klinikk lungemedisin.
Pasient med tungpust-problematikk (hjerte- og lungepasienter)
Mottak og innleggelse
Utredning/ behandling Utskrivning
Prehospital tjeneste
1.Linje lege- tjeneste
1.Linje tjeneste oppfølging
Forløpet detaljert
Mål•Pasienten skal få skadebegrensende og mestringsstøttende behandling for sin sykdom
•Pasient og pårørende skal få informasjon for å mestre livssituasjon relatert til sykdom
•Tjenesteapparatet skal få grunnlag for oppfølgende tjenester
Spørreundersøkelse blant fastlegene
• Forankring og metode. • 14 av 43 legekontor representert med svar• Elektroniske svar. Kun 5 svar via NHN/mail…• Invitasjon til kommentarer vedr. hjerte/lungeavd.
Vi fikk nesten bare generelle kommentarer tilbake.• 50 forslag/kommentarer totalt, -
hvorav mange var sammenfallende.
Fastlegenes ”Topp 6” ønskeliste fra sitt lokalsykehus – St.Olav Hospital
1) Ved utskrivelse: ”Epikrise i handa”
2) Elektronisk henvisning og epikrise
3) Tydeliggjøring av kontroll, oppfølging og ansvar etter utskrivelse
4) Tilgang til kompetent ”beslutningsstøtte”
5) Snarlig ”second opinion” = ”1/2 ØHJ” polikl
6) Unngå ”opprydningsarbeid” som primært burde vært bedre ivaretatt fra sykehuset
Spørreundersøkelse blant pasientene
• Forankring og metode. • 10 kvalitative spørsmål som gikk på ivaretakelse,
smidighet, kommunikasjon og forstått informasjon.
• Spørsmål knyttet til fastlegens rolle:
1. Går du regelmessig til kontroll hos fastlegen?Svar: JA – 63% NEI 37%
2. Avtalt oppfølging hos fastlege etter utskrivelse? Svar: JA - 56%. NEI - 44%
Akuttpasient med tungpust-problematikk (hjerte- og lungepasienter)
Mottak og innleggelse
Utredning/ behandling Utskrivning
Prehospital tjeneste
1.Linje lege- tjeneste
1.Linje tjeneste oppfølging
Forløpet detaljert
Mål•Pasienten skal få skadebegrensende og mestringsstøttende behandling for sin sykdom
•Pasient og pårørende skal få informasjon for å mestre livssituasjon relatert til sykdom
•Tjenesteapparatet skal få grunnlag for oppfølgende tjenester
Sykepleier mottar pasient
Legetilsyn/ kliniske undersøkelse og akuttbehandling.
US og beh av lege*
Melde pasient
Bestiller journal
transport
Dokumentere
Start
L1
Billed-diagnostikk
Til avdeling.
Til avdeling.
1.linje
Mottakelse
Avdeling
Beslutte videre tiltak / hast
OBS.postObservasjonspost
Overføringskriterier til avdeling
Overførings-kriterier til OBS-post
Se eget forløp(Ikke ferdig)
Ambulanse
Tilbake til oversiktssiden
Mottak sykepl. aktuell avdeling
Fra mottak.
Fra mottak.
Akutt stabiliserende
behandling
L2Videreutredning ogbehandling
Varsle kommune-helsetjenesten
Opplæring pasient pårørende
Fra obsavd
Fra obsavd Identifisere
oppfølgings-behov
Gjennomførevurderings
besøk
Søke intermediær
Bestille vurd.-besøk fra Trh. komm
Utarbeide plan for videre behandling i avd
L3
Til utskriving.
Til utskriving.
Søke rehabiliter
1.linje
Mottakelse
Avdeling
Ambulanse
Tilbake til oversiktssiden
Avdeling Fra behandling.
Fra behandling.
Gjennomføreutskrivnings samtale lege,
Ferdigstillelse utskr.dok.
Oppfølgning fastlege/poliklinikk
•1.linjerehab•Sykehjem
Intermediær-avdeling
2. linjes rehabilitering
Hjemmespl
Hjem
Spesialist-poliklinikk
Praktisk utskriving sykepleier
1.linje
Mottakelse
Avdeling
Ambulanse
Tilbake til oversiktssiden
Erfaringer og Utfordringer så langt
• Viktig at vår (PKO) deltakelse i slike prosjekt har forankring på høyt ledelsesnivå.
• Tverrfaglighet! Sammensatte behov v/utskrivelse• Gode og raske elektroniske løsninger må på plass. • PKO - representativitet/habilitet/legitimitet = utfordrende• Forankre ansvar og kontinuitet for oppdatering av rutiner.• Utvikle stabile og beslutnings kompetente samhandlingsfora
der bred klinisk erfaring også er godt representert.
• Føles bedre å snakke med istedenfor om hverandre.• Felles erkjennelse av at ansvarsoverføringene mellom 1. og 2.
linjetjenesten er utfordrende.
Felles forståelse God stafettveksling er viktig..
…for slutt resultatet….
Takk for meg!
Puhhh!
Lasse Folkvord 05.06.2008
1.linjes grunnlag for kontakt med 2.linje-tjenesten
• Tungpusthet som ikke kan håndteres i primærhelsetjenesten,
• dvs hjemme, hos legevakt eller hos fastlege
Tilbake til forløp
Vedlegg 1
Kontaktmuligheter for telefonkonsultasjon med spesialist før beslutning taes
Telefonkonsultasjon kan brukes for å vurdere grad av hast for innleggelse evt annen kontakt med spesialisthelsetjenesten
• Ny og fullstendig gjennomgang av foreliggende opplysninger (av spesialist)
• Involvere ansvarlig overlege (PAL)
• Plan for kliniske tiltak– Videre diagnostikk– Videre medisinsk behandling, sykepleie, fysioterapi etc
• Plan for forløp– Utskrivelse– Overføring annen enhet
• Dokumentasjon som eget notat i EPJ
FørstedagsnotatPå første ordinære visitt etter innleggelse, skal det skal utarbeides et sammenfattende notat. Dette ”førstedagsnotatet” skal inneholde: Kort oppsummering av sykehistorien, eventuelt med henvisning til innkomstjournal, og det initiale forløp. Resultater av prøver og undersøkelser skal refereres med fokus på positive funn. Negative funn kan angis
for å utelukke eller gjøre aktuelle differensialdiagnoser usannsynlig. I den grad det er mulig, skal notatet konkludere med en eller flere arbeidsdiagnoser. Behandlingstiltak før, ved og etter innkomst skal føres. Det skal så komme tydelig frem hvilken strategi en legger for videre utredning, behandling og eventuelt
utskrivelse. Ansvarlig for førstedagsnotatet er visiterende lege. I notatet gjøres det viktige diagnostiske, terapeutiske og administrative vurderinger. Det er derfor viktig at
pasientansvarlig overlege (PAL) trekkes med i denne første vurderingen av pasienten.
Tilbake til forløp
Vedlegg 12
Sykehusets har ansvar for å varsle om innleggelse og mulige oppfølgingsbehov i hht plan (L3)
Mål• Gjøre 1.linje oppmerksom på innleggelse og at pasienten kan ha behov for videre oppfølging i kommunen
(gjelder alle kommuner)
Aktivitet
• Innhente samtykke fra pas/pårørende før kontakt med kommunen
• Kontakte aktuell enhet dersom pasienten har tilbud fra kommunen fra tidligere
• Kontakt Helse og velferdskontor ved nye/endret behov for kommunale tjenester. Dersom behov for opphold i sykehjem var avklart før innleggelse kan avtale om reg. av 04 gjøres per telefon
• Gi en situasjonsbeskrivelse om status og evt. behov / endret behov for kommunale tjenester
• Vurderingsbesøk skal gjennomføres innen 24 timer jfr Samarbeidsavtalen 5.3.1. pkt. 3
Tilbake til forløp
Vedlegg 15
SØKNAD TIL INTERMEDIÆR (1.linje)Sykepleier tar kontakt med Intermediæravdelingen, og gir informasjon om pasientens diagnose, funksjonsnivå og medisiner. Sykehuset skal ikke ta kontakt med HV-kontoret før de tar kontakt med Intermediær.
Intermediær tar kontakt når plass er klar
.
Tilbake til forløp
Vedlegg 16
SØKNAD TIL 2. LINJE REHABILITERINGDet skal søkes på RTV blankett 2,26 av lege. Sykehuset kan ringe direkte, få plass og sende søknad etterpå. Pasienten skal ha med seg sykepeiesammenfatning, fysioterapirapport samt epikrise fra lege
.
Tilbake til forløp
Vedlegg 17
Planlegging og gjennomføring av vurderingsbesøk
Mål• Avklare pasientens behov for tjenester slik at planlegging av videre tjenestetilbud i oppfølgende enhet kan
begynne
Kommunens ansvar for vurderingsbesøk• Vurderingsbesøk skal finne sted senest 24 timer etter henvendelse fra sykehuset
• Er pasienten bruker av kommunale tjenester skal deltakere fra kommunen kjenne til pasientens tilstand og funksjonsnivå før innleggelse ved sykehuset
Sykehusets ansvar for vurderingsbesøk
• Deltakerne fra sykehusets side må inneha oppdatert informasjon og kunnskap om pasientens tilstand og funksjonsnivå etter innleggelse
• Avklaring fra medisinsk ansvarlig at vurderingsbesøk kan gjennomføres og at medisinsk tilstand er avklart og dokumentert i pas. Journalen
• Avklare behov for hjelpemidler og sette i gang bestilling av enkle hjelpemidler.
Felles ansvar• Kommunen uarbeider skriftlig notat (papir) med oppsummering og konklusjon etter vurderingsbesøket som
underskrives av repr. fra kommunen og sykehuset. Pasienten får kopi av notatet.• I tillegg skal sykepleier dokumentere i kapittel G i EPJ
Tilbake til forløp
Vedlegg 18
Momenter ved utskrivningssamtale
– Gjennomgang av forløp, utredning og behandling
– Hvor, når, og til hvem skal neste kontroll/oppfølging skje.
– Gjennomgang av spørsmål fra pasienten
– Gjennomgang av medikamentliste
– Gjennomgang av ikke-farmakologiske tiltak inklusive livsstilsråd
– Overlevering av skriftlig informasjon• ”Orientering til pasient”• Resepter, sykemelding, fysioterapirekvisisjon og annet
– ”Orientering til pasient” sendes elektronisk til fastlege samme dag • Hvor, når, og til hvem skal neste kontroll/oppfølging skje. • navn på PasientAnsvarlig Lege (PAL)..
.
Tilbake til forløp
Vedlegg 20
Pasientens utreise - sykehusets ansvar
Dokumentasjon• Sykepleiesammenfatning sendes med pasienten