Tumorile Ovariene Borderline

Tumorile ovariene borderline - concept i controverse

Autori: O.G. Olaru, F.Conteanu, I.Conea, A.D.Stanescu

Catedra de Obstetric-Ginecologie a Maternitii Bucur Spitalul Clinic Sf.Ioan

Tumorile ovariene borderlinen 1929, Howard C.Taylor a fost primul care a descris o categorie aparte de tumori ovariene epiteliale care au prognostic mai favorabil dect cancerul ovarian i pe care el le-a denumit semimaligne. Aceast categorie a fost ns adoptat de FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) i OMS (World Health Organization) abia n 1971.

Subtipuri tumoraleDup clasificarea introdus n 2003 de OMS a tumorilor ovariene borderline pe baza histopatologiei i a histogenezei lor pot fi deosebite mai multe subtipuri: seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare, tranziional (Brenner), nedifereniat i mixt.

Subtipuri tumorale Cel mai frecvent ntalnit subtip este cel seros urmat de cel mucinos Tumorile seroase se presupune c provin din epiteliul germinativ Tumorile mucinoase nu au o origine bine definit (frecvent asociate cu tumori apendiculare)Tumorile endometroide sunt frecvent asociate cu endometrioza

Histopatologie Dup Dietel i Hauptmann, tumorile ovariene epiteliale borderline au urmtoarele caracteristici: Epiteliul este multistratificat, au mai mult de 4 straturi celulare Nu sunt mai mult de 4 mitoze pe cmp (10 high-power field - HPF)Atipii nucleare uoareCreterea raportului nucleo/citoplasmaticRamificare de la uoar la complex a papilelor epiteliale sau a pseudopapilelornmuguriri epiteliale i detari celulare n lumenNu exist invazie stromal distructiv ceea ce constituie principala caracteristic prin care se pot diferenia tumorile borderline de cele maligne

Histopatologie30% sunt bilaterale 30% au implanturi peritonealeAproximativ 25% dintre tumorile ovariene borderline au proliferri tumorale pe suprafa fr a avea i n interiorul leziunii. Dintre acestea 90% dezvolt implanturi peritoneale.Numai 4% dintre cazurile cu implanturi peritoneale nu au proliferri la nivelul suprafeei tumorii primare. Implanturile neinvazive sunt prolifarri glandulare sau papilare cu atipii celulare i fibroz desmoplastic.Aspectul implantelor invazive este similar dar aici apar infiltrri ale stromei cu celule epiteliale.

ControverseTumorile ovariene bordeline microinvaziveInvazie n ovar = cancerMicroinvazie = rmne borderlineExtinderea n afara ovarului n alte organe sau peritoneal nu se face prin metastaze ci prin implanturi.Implanturile pot fi: neinvazive sau invaziveTOB+invazie local=cancer ovarianTOB+implanturi invazive=tot TOB

ControverseCarcinomul micropapilar = variant a tumorii ovariene borderline subtipul seros (descris n 1996 iniial considerat adenocarcinom)Origine ovarian sau boal multicentric peritonealEndosalpingioza sau invazie neoplazic,Chisturi de incluzie Mulleriene sau metastaze ganglionare

Simptome23% asimptomaticeDureri abdominaleDistensie abdominalDecelarea unei mase tumorale abdominale.

Incidena tumorilor ovariene borderlineTumorile seroase de ovar - date generale

Benigne 60-70%Borderline 5-15%Cancer 20-25%

Incidena tumorilor ovariene borderlinen Statele Unite, tumorile borderline constituie aproape 15% dintre tumorile ovariene epiteliale. n Suedia, incidena tumorilor borderline ovariene pare a fi n cretere de la 1 caz al 5.3 cazuri per 100.000 ani/femeie n perioada 1960-1964 raportat la perioada 2000-2005.

Incidena tumorilor ovariene borderlineVrsta n momentul diagnosticului se ncadreaz se ncadreaz n intervalul 30-50 de aniVrsta medie de a vfului de inciden pentru tumorile ovariene borderline este n medie cu 10 ani mai mic dect cea a cancerului ovarian. 60% sunt depistate n stadiul I

StadializareaIntervenia i stadializarea chirurgical este cheia de bolt n cadrul diagnosticului de tumor ovarian borderline Din datele disponibile, nu exist nici un mod precis de a prezice rezultatele examenului histopatologic final, prin mijloace de laborator sau imagistice.

StadializareaTumorile ovariene borderline sunt stadializate conform cu normele FIGO pentru cancerul ovarian, peroperatorGhidurile de conduit actuale recomand biopsierea:peritoneului pelvian (fund-de-sac, peritoneu pelvian parietal i vezical), peritoneului cavitii abdominale (anuri paracolice i diafragmatic), epiploonului, seroasei intestinale i mezenterului, i aGg. retroperitoneali (pelvici i para-aortici).

StadializareaGinecologii oncologi n proporie de 97% recomand acelai tip de procedur pentru stadializareOpiniile variaz semnificativ ns n ceea ce privete biopsiile ce trebuie recoltateMuli clinicieni consider c stadiile II-IV ar trebui grupate mpreun, din raiuni de prognostic Alt aspect important al stadializrii este descrierea tipului implanturilor

Problema stadializrii neadecvateUn studiu recent a gasit c numai 12% din paciente sunt stadializate adecvat cu ocazia operaiei iniiale. Dintre aceste paciente: 78% au fost operate de ginecologi 10% de ginecologi-oncologi 6% de chirurgi generaliti

Problema stadializrii neadecvatentr-un studiu privind stadiul I al bolii, toate recidivele au aprut la paciente stadializate neadecvat. Cel mai probabil c multe dac nu chiar toate aceste cazuri nu erau n stadiul I al bolii.Diagnosticul histopatologic este dificil de fcut la examenul extemporaneu (la ghea), tumorile borderline sunt corect diagnosticate ntr-un procent de 58-86% n funcie de experiena anatomo-patologului i de gradul spitaluluiTotui n 94% dintre cazurile diagnosticate mai apoi ca tumori borderline s-a reuit excluderea, pe baza examenului extemporaneu, a unei afeciuni benigne ceea ce a permis o stadializare adecvat.

Prognosticul n tumorile ovariene borderlinePacientele cu tumori ovariene borderline au n general un prognostic bunansele ca afectiunea s fie surprins n stadiul I n momentul diagnosticului este de 60%Tratamentul postoperator pentru orice stadiu este controversat i cu att mai mult reintervenia pentru stadializare Aproximativ 95% dintre tumorile ovariene bordeline au ADN (acid deoxiribonucleic) i n acest caz prognosticul este bun. Dac este aneuploid rata de recuren este mare, anumii autori consider c aceste cazuri ar trebui considerate ca carcinom invaziv low-grade (carcinom micropapilar).

Rata de supravieuire i de recdere Pentru stadiul I rata de supravieuire la 10 ani este de 100%, dar este citat totui o rat de recidiv de aprox 15%. Rata de supravieuire la 10 ani este de 90-95%. La pacientele cu stadii ntre II-IV, prognosticul este diferit, cu ct stadiul este mai avansat cu att prognosticul este mai prost.Ali factori care pot influena prognosticul sunt vrsta n mometul diagnosticului i prezena implanturilor invazive.

Biomarkerii i citometria ADNCancer Antigen 125Determinarea CA-125 nu are relevan n cazul pacientelor cu tumori borderline. Citometria ADNSe poate realiza pe specimenele de biopsie. 95% dintre tumorile ovariene borderline au ADN diploid, care este ntotdeauna asociat cu un prognostic bun

Ecografia Doppler Rata de detecie a fluxurilor sanguine intratumorale este de 90%, similar cu cea ntlnit n tumorile maligne (92%). Indicii de rezistivitate i de pulsatilitate sunt de asemenea semnificativ redui n carcinoame i tumori borderline n comparaie cu tumorile benigne. Cu toate c ecografia este o investigaie util n identificarea tumorii ea nu poate furniza suficiente elemente care s conduc la o anticipare exact a naturii acesteia.Nu este nici suficient de sensibil, nici suficient de specific pentru a fi utilizat ca metod de screening.

Tomografia computerizatEste util n cadrul bilanului preoperator pentru identificarea eventualelor implante ori metastaze. CT poate fi util n urmrirea evoluiei bolii. Ca i n cazul ecografiei, nu poate distinge caracteristici care s identifice n mod clar tumorile borderline.

Rezonana magnetic nuclear

ntr-un studiu retrospectiv Bent et al. Au descoperit c tumorile seroase borderline sunt mai mici (n mod semnificativ) dect tumorile mucinoase borderline.Cu toate acestea nu au putut fi identificate elemente pe baza crora s se poat deosebi tumorile borderline de celelalte tumori ovariene.

TratamentulExist un consens n ceeea ce privete faptul c prima etap a tratamentului este excizia chirurgical a tumorii i stadializarea. Cu toate acestea, protocolul de management post-operator este departe de a fi clar. Nici un consens a fost atins n ceea ce privete tratamentul pacienilor cu boal n stadiul II-IV. Dei aceste femei mai au rate ridicate la 5 ani de supravietuire, comparativ cu cele cu cancer ovarian, cu ct stadiul este mai mare i prognosticul este mai ru.Pentru aceste stadii (II-IV), s-a constatat c: tipul de intervenie chirurgical, tratamentul medical postoperator i chiar numrul de implanturi de tip neinvaziv nu au nici un efect asupra ratei de supravieuire fr recidiv. Doar vrsta la diagnostic i prezena implanturilor invazive influeneaz prognosticul.

Tratamentul chirurgicalAvnd n vedere prognosticul bun al tumorilor ovariene borderline, histerectomia i anexectomia sau ovarectomia contralateral nu sunt necesare (n cazul n care anexa are aspect normal) dac pacienta dorete s-i pstreze fertilitatea. n cazul n care pacienta nu mai este la vrsta fertil sau nu dorete pstrarea fertilitii se poate face histerectomie cu anexectomie bilateral. Stadializarea cuprinztoare ar trebui s fie o parte integrant a interveniei chirurgicale. Stadiul are o valoare predictiv semnificativ i, prin urmare, este important pentru clinician i mai ales pentru pacient.ntr-un studiu, 77% dintre pacientii cu implanturi peritoneale invazive au avut, de asemenea, implanturi neinvazive. Excizia cuprinztoare i biopsierea corespunztoare scade riscul de eroare de diagnostic i prognostic.

Tratamentul chirurgicaln cele mai multe cazuri, intervenia chirurgical este curativ pentru pacientele cu boala n stadiul I. n cazul n care tumora este unilateral i esutul adiacent normal, chistectomia unilateral poate fi efectuat.Inspectarea atent a capsulei pentru semne de ruptur trebuie s fie efectuat nainte de rezecie. n cazul n care se constat extinderea n afara chistului, ar trebui s fie efectuat ovarectomie sau anexectomie. Dac ovarul contralateral este normal n aparen, se consider c acesta nu trebuie biopsiat din cauza riscului de insuficiena ovarian (n cazul n care se dorete pstrarea fertilitii).

Tratamentul chirurgicalAvnd n vedere asocierea mare dintre proliferrile de suprafa i implanturile peritoneale, explorarea peritoneului trebuie s fie extins i minuioas. Implanturile trebuie extirpate, dac este posibil, pentru a fi evaluate. Tipul de implant (invaziv, neinvaziv) trebuie stabilit, deoarece are o semnificaie prognostic major.Contraindicaiile pentru tratamentul chirurgical sunt rare i includ motive medicale sau refuzul pacientului.

Chimioterapia

Diferite scheme de chimioterapie au fost utilizate, dar dovezile sunt insuficiente pentru a determina exact care sunt cele mai indicate pentru tumorile ovariene borderline.Muli autori recomand chimioterapia cu scheme care s nclud cisplatin sau carboplatin pentru pacientele cu implanturi peritoneale invazive din cauza prognosticul lor mai ru.La pacientele fr boal metastatic, chimioterapia nu este indicat.

Complicaiile Tumorilor Ovariene BorderlineMajoritatea complicaiior par a fi legate de ali factori: operaia n sine, tratamentul chimioterapic sau recidive. ntr-un studiu al cauzelor deceselor survenite la 28 de paciente cu tumori borderline: 2 paciente au murit prin complicaii legate de iradiere, 9 prin complicaii legate de chimioterapie, 8 de ocluzie intestinal i 8 prin complicaii legate de apariia de carcinom ovarian invaziv.

ConcluziiCategoria tumorilor ovariene borderline a generat i genereaz n continuare controverse legate de definirea i gestionarea lor, din cauza patogenezei enigmatice i a comportamentului deosebit. Aceste tumori trebuie s fie n primul rnd recunoscute, diagnosticate i stadializate corect, deoarece prognosticul i tratamentul lor este n mod clar diferit fa de cel al carcinoamelor ovariene invazive.