This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Patologia benigna e maligna dell’utero
Prof. Nicola Colacurci
Tumori dell’utero
Tumori del corpo
Tumori del collo
Tumori del corpo Tumori epiteliali benigni• Polipo endometriale• Iperplasia dell’endometrio
Neoformazione mucosa del corpoIncidenza maggiore fra 30 e 50 anni Unica o multiplaSessile o peduncolata
Polipo endometriale
Polipo adenomatosoDotti ghiandolari dilatati rivestiti da epitelio cuboidale
Polipo con iperplasia adenomatosaGhiandole molto stipate con proliferazione epiteliale di tipo papillarePolipo fibrosoScarso contenuto ghiandolare con prevalente strutturafibrosa
Polipo endometriale
Sintomatologia
MenorragieMetrorragieAnemizzazioneDolore
DiagnosiEcografia / sonoisterografiaIsteroscopia con biopsia endometrialeEsame istologicoEcografia transvaginale
Terapia
ChirurgicaAsportazione per via isteroscopicaRevisione cavitaria
Polipo endometriale
scaricato da www.sunhope.it
3
DefinizioniL'iperplasia endometriale è caratterizzata da una marcata proliferazione dell'epitelio ghiandolare
indotta da una persistente esposizione dell'endometrio allo stimolo estrogenico
La sua incidenza è elevata in periodo pre-menopausale (10-15%)
Tale patologia è tuttavia mal quantificabile per l'incertezza dei criteri diagnostici delle forme iniziali
Le iperplasie ad elevato rischio oncogeno, cioè con atipiecitologiche, hanno comunque una prevalenza, nel materiale da raschiamento endouterino, attorno al 3%
Estrogenitamoxifene
Etiopatogenesi
Perché si determini un'iperplasia dell'endometrio, più dell'entitàdello stimolo estrogenico, è importante la sua durata
iperfunzione delle cellule dello stroma o dell'ilo ovarico
EcografiaIsteroscopia con biopsia endometrialeEsame istologico
Iperplasia endometriale
scaricato da www.sunhope.it
4
Quadro istologicoIperplasia ghiandolare sempliceAumentato numero delle ghiandole
Iperplasia ghiandolare cistica Dilatazione e modificazione morfologica delle ghiandole
Iperplasia adenomatosaPolimorfismo ghiandolare e riduzione dela componente stromaleIperplasia atipicaPresenza di atipia cellulare
Iperplasia endometriale
Classificazione
Le classificazioni delle iperplasie sono numerosee nessuna ha conquistato un'assoluta
prevalenza nella letteratura attuale
Iperplasie senza atipie citologiche(a basso rischio)
EH Endometrial Hyperplasia
Iperplasie con atipie citologiche(ad alto rischio)
EIN Endometrial Intraepithelial Neoplasia
Trattamento
Terapia conservativa
(medico-chirurgica)
Terapia demolitiva
(criterio oncologico)
EH EIN
Progestinici
Danazolo
GnRH-analoghi
Raschiamento
Ablazione
Isterectomia
scaricato da www.sunhope.it
5
Leiomioma
• Origina dalle fibrocellule muscolari lisce del miometrioed è a correlazione endocrina
• E’ il più frequente• Compare in età feconda• Prevalenza fra 30 e 50 anni• Colpisce soprattutto le nullipare
Quadro istologicoSottosierosiSessili o peduncolati, si sviluppano sotto il peritoneo
IntramuraliSi sviluppano nello spessore del miometrioSottomucosiSessili o peduncolati sporgono nella cavità uterinaInfralegamentariSi sviluppano dai margini laterali dell’utero sdoppiandoIl legamento largoCervicaliSi sviluppano dalla porzione sopravaginale del colloo dalla porzione intravaginale
• Notevole aumento di incidenza negli ultimi anni• Oggi è al quarto posto tra i tumori del sesso femminile dopo il carcinoma della mammella, colon e polmone
• E’ il tumore ginecologico più frequente nei paesi sviluppati• E’ tipico della post-menopausa
L’incidenza media in Italia è inficiata dalla registrazione ISTAT imprecisa (senza distinzione tra corpo e collo uterino) e dall’assenza di un Registro Nazionale Tumori
Epidemiologia
Il carcinoma endometriale rappresenta la più frequente neoplasia genitale femminile nei paesi occidentali
15 / 100.000 abitanti
10.7 / 100.000 abitanti ~ 5280 nuove diagnosi
(1990)
Endometrio normale
Iperplasia endometriale
Carcinoma
HERb 2 neuMutazione RAS
PTENMancata riparazione dei difetti del DNA
Instabilità dei microsatelliti
Estrogeno-dipendente Non estrogeno-dipendente
Endometrio atrofico(Menopausa)
Carcinoma in situ
Carcinoma invasivo
Predisposizionegenetica
Cancerogeniambientali
Irradiazione pelvi
?
Ulteriori mutazionidovute alla instabilità
genetica ed alla crescitacellulare incontrollata
Ipotesi etiopatogenetiche
IPERESTROGENISMO
MUTAZIONE p53
0.5Fumo1.2-1.7Ipertensione arteriosa1.8-2.7Diabete mellito1.7-3.7Pregresso carcinoma mammario1.7-7.5Terapia con tamoxifene
2-12ERT2.6Menopausa > 53 anni2-5Nulliparità3.9Menarca < 11 anni
Perdite ematiche di varia entità e tipoLeucoxantorreaDolore
Compaiono tardivamente :
Carcinoma dell’endometrio
Storia naturale
Superata la fase mucosa il carcinoma endometriale tende ad invadere il miometrio e diffondere lungo le vie linfatiche di drenaggio del corpo uterino, prediligendo la via del peduncolo iliaco esterno, con diffusione ai linfonodi pelvici più craniali (otturatori superficiali, iliaci esterni e comuni)
La metastatizzazione mediante il legamento infundibolo-pelvico con diffusione ai linfonodi lombo-aortici è generalmente secondaria
LN pelvici 0-30%
LN lombo-aortici 0-20% (in relazione ad M e G)
LN para-aortici ~ 30% (delle pazienti con LN pelvici +)
Stadiazione
L’attuale stadiazione anatomo-chirurgica considera la storia naturale e i principali fattori prognostici (infiltrazione miometriale, estensione alla cervice, diffusione agli annessi, alla vagina ed ai linfonodi, citologia peritoneale positiva, metastasi a distanza)
FIGO, 1998
Invasione alla mucosa vescicale e/o rettaleIVa
Metastasi a distanza incluse quelle peritoneali e ai linfonodi inguinaliIVb
Metastasi ai linfonodi pelvici e/o lombo-aorticiIIIc
Metastasi o estensione vaginaleIIIb
Estensione alla sierosa uterina e/o agli annessi e/o citologia peritoneale +IIIa
Estensione al miometrio cervicaleIIb
Estensione alla mucosa cervicaleIIa
Tumore con invasione del miometrio corporale > 50%Ic
Tumore con invasione del miometrio corporale < 50%Ib
Tumore limitato all’endometrioIa
scaricato da www.sunhope.it
9
IstotipoGrado di differenziazione tumorale (G)
Estensione della neoplasia all’interno della cavitàuterina (focale, diffusa, interessante la cervice)
Estensione della neoplasia nel contesto dello spessore miometriale (M)
Diffusione della neoplasia al di fuori dell’utero
DiagnosiGli obiettivi
Determinazione pre-chirurgica dei fattori prognostici
DiagnosiI metodi
Biopsia endometriale - Esame cavitario
- Biopsia mirata
Isteroscopia
Ecografia trans-vaginale
Esame macroscopico intra-operatorio dell’utero
Al momento non esiste alcuna evidenza scientifica di efficacia dello screening condotto con uno o più dei test disponibili
DiagnosiBiopsia endometriale
Esame cavitario frazionato(metodica diagnostica gravata purtroppo da un numero di falsi negativi ~ 10-20%)
Biopsia mirata su guida isteroscopica(metodica più attuale, che consente un miglior campionamento della lesione tumorale)
Obbligatoria per stabilire istotipo e grading
DiagnosiIsteroscopia
Fortemente raccomandabile per la stadiazione pre-chirurgica(utile ai fini del prelievo bioptico
ma accuratezza proporzionale alla gravità della lesione)
Raccomandabile solo se il Centro diversifica la modalità di intervento chirurgico in base a G ed M
oppure
Se serve a selezionare i casi ad alto rischio da inviare in Centri Oncologici specializzati
* Accuratezza maggiore con RM (93%)
Grado di infiltrazione miometriale (M1 vs M2) (in tempo reale, con economicità, riproducibilità ed accuratezza pari ad 88% in letteratura)
DiagnosiEsame macroscopico
Raccomandabile come routinario dopo un breve training da parte degli operatori
(soprattutto nei centri in cui non sia disponibile un patologo per l’esame estemporaneo)
Difficile la stadiazione pre-chirurgica del II stadio:
L’invasione della mucosa cervicale può essere indagata con l’isteroscopia, quella del miometrio cervicale mediante TAC o RM
Complessa la conoscenza prospettica della diffusione extra-uterina:
Se non macroscopica raramente diagnosticata anche con TAC o RM (non obbligatori seppur con significato e ruolo diagnostico)
Incerta ai fini diagnostici la valutazione di:
Ploidia, frazione cellulare in fase-S, espressione di taluni oncogéni (p53, C-myc, C-erbB-2), CA125 plasmatico *
DiagnosiLe questioni irrisolte
* CA 125 elevato con LN + o invasione miometriale - p53 alterata nel 35%
Laparoisterectomia totale extrafasciale con annessectomia bilaterale
Washing peritoneale
Ispezione cavità addominale
Ispezione retroperitoneo
Linfoadenectomia pelvica, lombo-aortica ?
Biopsia aree sospette
Nei casi con diagnosi pre-operatoria di interessamento stromalecervicale è indicata l’isterectomia radicale
FIGO, 1998
TrattamentoI punti fermi
scaricato da www.sunhope.it
11
TrattamentoLa via vaginale
La via di accesso vaginale è ammessa nei casi inoperabili per via addominale a causa di controindicazioni sistemiche
Rientrano nell’indicazione tumori ben differenziati (G1) che infiltrano meno della metà del miometrio (M1) che non sono legati a metastasi (linfatiche o a distanza) e non necessitano quindi di terapie adiuvanti
La scelta dell’approccio vaginale per questi casi è attualmente seguita da diversi Centri
Pur avendo delle logiche giustificazioni cliniche è doveroso ricordare che tale posizione si discosta comunque dalla stadiazione FIGO attualmente in vigore
TrattamentoLe terapie adiuvanti
L’ormonoterapia si è dimostrata totalmente inefficace in sede adiuvante
La radioterapia endocavitaria (brachiterapia) non è da considerare nelle pazienti operate adeguatamente
L’associazione Adriamicina-Platino (AP), col successivo inserimento del Taxolo ha dato i risultati migliori
Protocollo TAP (6 cicli)Taxolo 135 mg/mqAdriamicina 45 mg/mqCisplatino 50 mg/mq
Non univocità nel considerare le categorie di rischio
Ruolo della colpectomia ed estensione della isterectomia nei casi di interessamento cervicale e non
Ruolo della linfoadenectomia
Disaccordo sull’efficacia e sul tipo di terapia complementare (radiante o medica) nei casi “ad alto rischio” e negli istotipi rari
TrattamentoLe questioni irrisolte
Le indicazioni attuali per la radioterapia pelvica adiuvante sono limitate allo stadio Ic, agli stadi avanzati, alle neoplasie G3 ed agli istotipi speciali
Rischio di metastasi linfonodali
Grado di differenziazione tumorale (G)
Invasione del miometrio (M)
La scelta terapeutica della linfoadenectomia dipende da:
La valutazione del rischio è post-chirurgica per cui:
Esame estemporaneo ?
Linfonodo sentinella ?
Sempre linfoadenectomia ?
TrattamentoLa linfoadenectomia
scaricato da www.sunhope.it
12
Biopsia linfonodale positiva (LN ingrossati o sospetti)
LINFOADENECTOMIA PELVICA
LN sospetti
Sampling aortico non fattibile
Stadiazione per RT adiuvante
NO
TrattamentoLa linfoadenectomia
Se con l’estemporanea si identificano questi due gruppi di pazienti (1/4 delle operate della Mayo Clinic)
I GruppoIstotipo endometrioideNO tumore macro fuori corpoM0
II GruppoIstotipo endometrioideNO tumore macro fuori corpoM1 – G1/2 – T ≤ 2 cm
Gli istotipi rari (carcinoma sieroso, a cellule chiare, mucinoso, squamoso, misto ed indifferenziato) si differenziano non solo per gli aspetti istologici, ma soprattutto per la prognosi
Queste neoplasie necessitano di un trattamento adiuvante (radio e/o chemio), peraltro non codificato, indipendentemente dagli altri fattori di rischio
Tali terapie devono essere competenza di Centri Oncologici specializzati, partecipanti a studi clinici controllati
Gli istotipi rari
Quando si parla di carcinoma dell’endometrio e della sua terapiaci si riferisce solitamente all’istotipo endometrioide
Polipi cervicali
Neoformazione benigna molto frequenteOriginano dalla mucosa della portioSpesso associati a cerviciteMaggiore incidenza fra 40 e 50 anniNullipare
Cervicocarcinoma
Tumore dell’epitelio pavimentoso della portioColpisce le donne dai 20 anni all’età senileMassima incidenza fra 30 e 50 anni
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
• E’ la quarta neoplasia per frequenza nel sesso
femminile
• Circa 3700 nuovi casi per anno in Italia
• La mortalità si è ridotta negli ultimi anni grazie ad
una diagnosi più precoce (maggiore sensibiltà delle
donne, campagne di screening)
scaricato da www.sunhope.it
15
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
Il carcinoma in situ presenta la massima incidenza in età giovanile (25-35 anni)
Il carcinoma invasivo aumenta dopo i 35 anni con un picco massimo tra i 55 ed i 65 anni
La donne bianche presentano una minore incidenza rispetto alle donne nere
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
HPV 16 e 18LEGAME DI PROTEINE TRASFORMANTI PRODOTTE DAL VIRUS (E6,E7) CON GENI ONCOSOPPRESSORI (p53, RB)
Blocco apoptosiNo controllo ciclo cellulare
CIN
SteroidiFumo di sigarette
Modificazione risposta immune
Forme invasive
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
Ha origine a livello della giunzione squamocolonnarenel canale endocervicale o sulla portio o dall’epitelio superficiale delle cripte endocervicali adiacenti
In genere si sviluppa da un’area di neoplasia intraepitelilale (CIN)
Il processo di trasformazione da CIN a carcinoma invasivo è in genere lento
Fattori di rischioAttività sessuale molto precoceNumerosi partnerPromiscuità sessualeInfezioni da PapovarirusVaginiti recidivantiCerviciti cronicheLeucoplachiaRazza negraLacerazioni da parto
Cervicocarcinoma
scaricato da www.sunhope.it
16
a) Forma vegetante o esofiticab) Forma nodulare endofiticac) Forma ulcerativa eso-endofitica
SIL : LESIONE INTRAEPITELIALE SQUAMOSA distinta in:
BASSO GRADO (Coilocitosi e CIN 1)
ALTO GRADO (CIN 2, CIN 3)
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
ISTOLOGIA
FORME INVASIVE (infiltrazione e superamento membrana basale):
• CARCINOMI SQUAMOCELLULARI (80-90%)
• ADENOCARCINOMA
scaricato da www.sunhope.it
17
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
MODALITA’ DI DIFFUSIONE
• La diffusione locale avviene per continuità o contiguità(canale cervicale, corpo uterino, fornici vaginali);
• La diffusione a distanza si verifica per via linfatica(principalmente retroperitoneale), e per via ematica (in genere tardiva,interessa polmoni,pleura e scheletro) oltre che per contiguità nella cavità addominale
Sintomatologia
LeucorreaPiccole perdite ematicheDolore
Fase inizialeAsintomatica
Fase avanzataPollachiuriaEmaturiaStipsi alternata a diarreaRettorragiaTenesmo
Cervicocarcinoma
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
DIAGNOSI E STADIAZIONE
VISITA GINECOLOGICA
COLPOSCOPIA CON BIOPSIA MIRATA
RX TORACE
TAC, RMN
SCINTIGRAFIA OSSEA, ESAMI ENDOSCOPICI (CISTOSCOPIA, RETTOSCOPIA: NEI CASI SOSPETTI)
Stadio 0Ca intraepitelialeStadio 1 Invasione dello stroma (microcarcinoma)Stadio 2 Infiltrazione dei fornici vaginali e dei parametriStadio 3Invasione massiva per via linfatica dei connettivi pelviciStadio 4Invasione organi pelvici, vescica e retto
Cervicocarcinoma
scaricato da www.sunhope.it
18
Estensione al terzo inferiore della vagina,senza estensione alla parete pelvicaIIIA
Tumore infiltrante la mucosa della vescica, retto e/o esteso fuori la pelviIVA
Estensione alla parete pelvicaIIIB
Senza infiltrazione del parametrioIIA
Con infiltrazione del parametrioIIB
Tumore esteso alla parete pelvica e/o al terzo inferiore della vaginaIII
Metastasi a distanzaIVB
Carcinoma esteso oltre la cervice, ma non fino alla parete pelvica o al terzo inf vaginaII
>4 cmIB2
<4 cmIB1
Lesioni clinicamente visibili confinate alla cervice o lesioni microscopiche > IA2IB
Invasione stromale >3mm<5 mm ed estensione orizzontale<7 mmIA2
Invasione stromale <3mm ed estensione orizzontale<7 mmIA1
Carcinoma invasivo identificato solo microscopicamenteIA
Carcinoma limitato alla cervicaI
Carcinoma in situ0 FIGO
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
PROGNOSI
STADIO
INTERESSAMENTO LINFONODI PELVICI E PARAORTICI
VOLUME TUMORALE (>4 cm)
GRADO
TIPO ISTOLOGICO
DIFFUSIONE LINFATICA E VASCOLARE
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
PREVENZIONE
PAP TEST ANNUALE DALL’ETA’ DI 18 ANNI O DOPO INIZIO ATTIVITA’SESSUALE
(Linee guide American Cancer Society)
IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
TERAPIA
• L’APPROCCIO TERAPEUTICO CONVENZIONALE E’BASATO SULLA CHIRURGIA O RADIOTERAPIA ASSOCIATA EVENTUALMENTE ALLA CHEMIOTERAPIA NEGLI STADI INIZIALI
• MENTRE NEGLI STADI IIB, III, IV TROVA INDICAZIONE LA SOLA RADIOTERAPIA ASSOCIATA ALLA CHEMIOTERAPIA
scaricato da www.sunhope.it
19
Terapia
Elettrocoagulazione diatermicaCrioterapiaVaporizzazione con il laserBiopsia cervicale
Trattamento conservativo Trattamento distruttivo
IsterectomiaRadioterapia
Cervicocarcinoma IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA
FOLLOW-UP
I controlli clinico-strumentali devono essere effettuati ogni 3-4 mesi per i primi due anni, ogni 6 mesi dal terzo al quinto anno e poi ogni anno fino al decimo-dodicesimo anno