Tumores periampulares

Mauricio Medina Mieles

El extremo distal de la ampolladesemboca en la pared posteromedialde la segunda porción del duodeno, aunos 7cm del píloro en un 75% de laspersonas, y a 10cm del píloro sobre laporción horizontal del duodeno(tercera porción) en un 25%.

Grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la

región anatómica que les da su nombre

Son tumores con discreta predominancia de

hombre a mujer con una relación de 1.48:1.

Se presentan preferentemente entre la sexta a

séptima década de la vida y son de crecimiento

lento.

Cabeza del páncreas

Ampolla de Váter

Vía biliar distal

Duodeno periampular

CÁNCER DE PÁNCREAS

La raza negra

Algunos productos químicos

Una dieta rica en grasa y proteínas

El tabaquismo

TUMORES DE VÍA BILIAR

La presencia de cálculos

La ingesta de alimentos contaminados

con aflatoxinas

La colitis ulcerosa idiopática

Colangitis esclerosante.

TUMORES DE ORIGEN EN EL DUODENO PERIAMPULAR

Secuencia adenoma-carcinoma.

TUMORES AMPULARES

Asociación con otros tumores malignos del tracto

gastrointestinal

Neurofibromatosis

Poliposis adenomatosa familiar

CA de colon hereditario no poliposico

Tabaquismo

Alto consumo de cafeína y alcohol

Dieta baja en frutas y vegetales, rica en proteínas y

carbohidratos

Ictericia

Coluria

Prurito

Baja de peso y dolor abdominal.

Estar atentos a diabetes de reciente aparición.

Anemia Ferropenica.

El compromiso de la vía biliar distal

produce ictericia obstructiva de lenta

instalación y que puede llegar a ser muy

intensa. Se asocian a ella

prurito marcado, que puede llegar a ser

invalidante y coluria acentuada. Algunos

pacientes refieren hipo o acolia.

baja de peso significativa al momento de laprimera consulta.

Entre un 30 y un 50 % de los pacientes

refieren náuseas y vómitos, sin embargo laobstrucción mecánica demostrable por

métodos radiológicos es menos frecuente.

El dolor es un síntoma frecuente. Un 30 a 40 % de los

pacientes refieren dolor muy importante, sumado a

otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso.

Este puede ser causado por infiltración del plexo

celíaco o por obstrucción biliar y pancreática.

Algunos pacientes refieren una masa abdominal

palpable al momento de la consulta o ésta se

encuentra en el examen físico.

Esta puede reflejar la distensión indolora de la

vesícula biliar, que puede alcanzar grandes

proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el

tumor palpable

Hiperbilirrubinemia de predominio directo

Aumento de fosfatasa alcalina

Aumento de transaminasa

Eventualmente aumento del tiempo de protrombina

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Se fundamenta en su capacidad para

diagnosticar la naturaleza obstructiva de la

ictericia, detectando dilatación de la vía biliar

intra y extrahepática y eventualmente dilatación

marcada e indolora de la vesícula biliar

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC)

En especial la TAC helicoidal, usando

medio de contraste oral e

intravenoso, permite una buena evaluación

de las metástasis hepáticas y del

compromiso vascular local, junto a

evidencia directa o indirecta de

compromiso peritoneal.

COLANGIOGRAFÍA, SEA ENDOSCÓPICA O

PERCUTÁNEA

Pacientes en los cuales el estudio con

ecografía o tomografía axial presenta dudas

diagnósticas, especialmente en aquellos con

vía biliar no dilatada y en los cuales en la

TAC no es posible visualizar tumores que

expliquen la obstrucción y en aquellos

pacientes en los cuales se consideran otros

diagnósticos como pancreatitis crónica o

tumores papilares intraductales del páncreas

ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA

Diagnóstico y etapificación de los tumores de la

cabeza del páncreas y otros periampulares está

siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar

lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas

por otros métodos. Su exactitud para

etapificación tumoral local es del 80 % y la de

diagnosticar adenopatías regionales de solo 50

a 60 %.

Con aguja fina merece consideraciones, ya que

existe el riesgo de diseminar el tumor en un

paciente que puede ser candidato a resección

con fines curativos

Puede detectar metástasis pequeñas en la

superficie hepática, peritoneal y en el momento

que, por su tamaño, no son detectadas en los otros

exámenes mencionado

TRATAMIENTO COADYUVANTE

Quimioterapia+ Radioterapia, no presenta

ventaja clara.

Qt 5fluoracilo T resecados ganglios+ mejor

control regional, igual sobrevida l. plazo.

Gencitabina mejores resultados 5-Flu en

adenocarcinoma avanzado de páncreas

Dentro de las opciones quirúrgicas para la ictericiaobstructiva cabe mencionar aquellas que sonresectivas:

Pancreatoduodenectomía

Las que pretenden desviar el flujo biliar,descomprimiendo la vía biliar obstruida:

Drenaje externo (mediante una sonda T)

Drenaje interno (anastomosis colecistoentéricas ycolédoco o hepaticoentéricas ).

I ( T1-2 N0 M0) Tumor resecable

II ( T3 N0 M0) Localmente avanzado

III ( T1-4 N1 M0) Diseminación regional

IV ( T1-4 N0-1 M1) Generalización

Enfermedad diseminada

Compromiso hepático

Vena porta y tejidos periportales

Para pacientes con

sobrevida proyectada

menor a 6 meses

(presencia de

metástasis

hepáticas, carcinoma

tosis) o en pacientes

añosos o de alto

riesgo quirúrgico se

prefiere el drenaje

endoscópico.