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TUMORES MALIGNOS DE CABEZA Y CUELLO
Autor Dr. Pedro I. Venereo Capote Servicio
Otorrinolaringología
Manejo del cuello en cáncer de vía aérea digestiva superior
INTRODUCCIÓN
La diseminación regional es un fenómeno común a la mayoría de
los tumores epiteliales de cabeza y cuello, principalmente los
carcinomas epidermoides. La importancia clínica de la metástasis
cervical ha sido reconocida desde su descripción a principios del
siglo pasado cuando Chelius planteaba “una vez que el cáncer bucal
se ha diseminado a los ganglios del cuello es imposible la exéresis
total de la enfermedad”.
Este pesimismo, sin embargo fue retado por la introducción de
procederes quirúrgicos como la disección radical de cuello
introducida por Crile (1906) al describir la accesibilidad del
cuello al tratamiento quirúrgico de los ganglios que, desde
entonces, se convirtió en el tratamiento estándar de las metástasis
cervicales.
El manejo del cuello presenta muchos elementos en común en todas
las localizaciones de cáncer cérvico-facial; es por eso que se
puede generalizar en un capítulo todos los aspectos biológicos,
clínicos, anatomopatológicos y terapéuticos de las metástasis
ganglionares cervicales.
Sistema linfático
La circulación de la linfa en el cuello sigue un patrón
determinado anatómicamente por estructuras que sirven a su vez de
medio de transporte a las células tumorales. La red linfática
submucosa se encuentra en proporción variable en todos los
subsitios anatómicos del área cervicofacial.
Esta recoge la linfa y la lleva a los colectores linfáticos
profundos perivasculares y musculares los cuales tienen válvulas
cada 2 o 3 mm, de ahí pasa a los vasos aferentes los cuales llegan
al ganglio desembocando en los senos subacapsulares, sitio donde
comienza el filtrado de la linfa y el contacto de los antígenos con
las células del sistema inmune. La linfa abandona el ganglio por
los vasos eferentes de donde pasa al sistema de colectores
terminales que la lleva del lado derecho del cuello a la gran vena
linfática y del lado izquierdo al conducto torácico. Estas son las
estructuras terminales que comunican con el sistema venoso justo en
la emergencia de la vena yugular interna y la subclavia.
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Las células tumorales una vez que se introducen en la luz del
vaso linfático, viajan siguiendo la corriente y quedan atrapadas en
los senos subcapsulares donde se encuentran las células del sistema
inmunológico. Si dichas células logran vencer las defensas del
huésped se forma una nueva colonia tumoral metastásica que crece
hasta romper la cápsula del ganglio e invadir los tejidos vecinos y
producir a su vez otras metástasis.
Existen en el territorio cérvico-facial alrededor de 300
ganglios linfáticos distribuidos en el tejido celuloadiposo que
rodea las estructuras musculares, viscerales y neurovasculares.
Existen además acúmulos de tejido linfoide en la mucosa de las VADS
predominantemente en el anillo de Waldeyer constituido por las
amígdalas palatinas, las adenoides y las amígdalas linguales. Hay
también acúmulos pequeños de tejido linfoides distribuidos por la
submucosa del resto de la faringe. El asiento de tumores en áreas
donde existe tejido linfoide en abundancia los hace muy
metastizantes ya que existe una gran concentración de capilares
linfáticos en esas zonas.
Se dispone de la una clasificación de los ganglios linfáticos
del área cérvico-facial que los divide en grupos y cadenas según su
disposición. Esta clasificación es útil para conocer todos los
posibles sitios de metástasis de los tumores según su localización,
teniendo en cuenta el drenaje linfático en cada sitio.
Clasificación según Haagensen
Región Subregión y ubicación
Ganglios de la cabeza
• Ganglios occipitales superficiales o profundos • Ganglios
retro o post auriculares • Ganglios parotídeos extra glandulares −
Preauriculares, infrauriculares o intraglandulares
• Ganglios faciales (inconstantes) • Ganglio mandibular o
supramaxilar • Ganglio buccinador o bucal • Ganglio retrocigomático
o malar • Submentales • Sublinguales • Submaxilares −
Prevasculares, Retrovasclares, Preglandulares, Retro glandulares,
Intraglandulares
• Ganglios retrofaríngeos − Superiores, Lateral, Medial −
Inferiores
• Cervicales anteriores − Prelaríngeos, Yuxta viscerales,
Pretiroideos, Delfiano o
cricotiroideo, Pretraqueales, Recurrenciales
Ganglios cervicales
• Cervicales laterales − Superficiales
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− Profundos: cadenas yugular externa, espinal accesoria,
cervical transversa, yugular interna
Biología de las metástasis cervicales
El proceso de metastización representa una secuencia de eventos
que incluye tanto factores tumorales como del huésped. Es la
progresión tumoral la que propicia el origen de la metástasis. La
metastización esta influenciada por múltiples factores:
• Factores Tumorales
Clínicos
Localización: de la localización depende la cantidad de vasos
linfáticos expuestos a la progresión tumoral, de ahí que existen
sitios de alto riesgo y debajo riesgo de metastización.
Tamaño tumoral: a mayor tamaño del tumor mayor la posibilidad de
invasión vascular linfática y mayor la metastización. Esto se ha
demostrado en la práctica.
Grosor tumoral: se considera un parámetro aún más importante que
el tamaño ya que el grosor nos da la medida de la invasión en
profundidad. Mientras mayor el grosor, mayor el índice de
metástasis y menor la sobrevida.
Forma clínica: los tumores infiltrantes tienen mayor propensión
a las metástasis que los que crecen con un patrón vegetante, debido
a que la forma de crecimiento le permite invadir en profundidad y
producir permeación de los vasos linfáticos.
Anatomopatológicos
Tipo histológico: los carcinomas tienen una afinidad por la vía
linfática de diseminación mientras que los sarcomas lo hacen casi
siempre por vía hematógena.
Grado histológico: los carcinomas tienen 4 grados de
diferenciación. A menor diferenciación mayor el grado histológico y
mayor la frecuencia de metástasis. Influyen también numerosos
factores biológicos como: factores de crecimiento y sus receptores,
proteínas mensajeras citoplasmáticas y nucleares, alteraciones
citogenéticas, proteínas de adhesión celular y de invasión celular,
factores de la angiogénesis, etc.
Del paciente: con la edad los linfáticos se atrofian y disminuye
el drenaje en todos los sitios anatómicos. También disminuye la
respuesta inmune antitumoral.
Del tratamiento: con la cirugía o la radioterapia o previa sobre
el cuello se modifica la forma habitual de metastización creándose
un
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patrón aberrante de diseminación donde el tumor busca vías
alternativas erráticas de drenaje linfático. En ocasiones afecta el
cuello contralateral o va a grupos ganglionares fuera de su
territorio habitual. Por ejemplo, la diseminación a los ganglios
occipitales, parotídeos, axilares, etc. puede verse en casos ya
tratados, cosa que es rara en pacientes vírgenes de
tratamiento.
Patrones de diseminación linfática de los carcinomas de VADS
Según el sitio anatómico del tumor primario existen grupos o
cadenas ganglionares de preferencia o que son invadidos con mayor
frecuencia. Para el estudio de la diseminación regional los
ganglios del cuello se han dividido en niveles ganglionares.
• Limites de los niveles
Nivel I
Límite medial: línea media
Límite lateral: vientre posterior del digástrico
Limite superior: cuerpo de la mandíbula
Limite inferior: hioides
Nivel II
Limite medial: vientre posterior del digástrico,
estilohioideo
Limite lateral: borde posterior del esternocleidomastoideo
Limite superior: apófisis transversa del atlas y mastoides
Limite inferior: hioides
Nivel III
Límite medial: borde anterior del ECM
Límite lateral: borde posterior del ECM
Límite superior: hioides
Límite inferior: tendón intermedio del omohioideo
Nivel IV
Limite medial: borde anterior del ECM
Limite lateral: borde posterior del ECM
Limite superior: tendón intermedio del omohioideo
Limite inferior: clavícula
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Nivel V
Límite medial: borde posterior del ECM
Límite lateral: borde anterior del trapecio
Límite superior: unión tendinosa del ECM y el trapecio en la
región retromastoidea
Límite inferior: clavícula.
Nivel VI
Límite medial: línea media
Limite lateral: arteria carótida primitiva
Limite superior: Hioides
Limite inferior: esternón, articulación esternoclavicular y
tercio interno de la clavícula
Algunos autores incluyen los ganglios retrofaríngeos altos en el
Nivel VI otros los llaman Nivel VII.
El estudio de los ganglios por niveles nos permite predecir con
relativa certeza los patrones de diseminación de los carcinomas en
VADS. Hay que tener en cuenta que la diseminación puede ser a
cualquier grupo o cadena ganglionar y sucede de forma aleatoria. La
afectación con cierto grado de predilección de determinados grupos
o cadenas no descarta que otros ganglios puedan estar tomados fuera
de esos sitios de mayor frecuencia. Ver recuadro:
Localización del tumor Lugar preferencial de diseminación
básica
Tercio anterior de la boca • Nivel Ia y Ib con mayor frecuencia
y a nivel IIa Punta de la lengua • A nivel III (incluso IV) sin
tomar nivel I y II 2/3 posteriores de la boca • Con mayor
frecuencia a los niveles Ib y II.
Nasofaringe y mesofaringe
• Mayormente al nivel IIb y IIa. (tener en cuenta que estos
tumores afectan con gran frecuencia ganglios del grupo
retrofaríngeo, rara vez clínicamente detectables).
• Triangulo posterior del cuello con relativa mayor frecuencia
que el resto de las localizaciones.
Laringe supraglótica • Fundamentalmente a nivel II y III
Laringe glótica
• Rara vez metastizan y cuando lo hacen van a nivel II, III y
VI. El nivel VI es sobre todo en tumores laríngeos que van a la
subglotis o tejidos extralaríngeos de la región anterior del
cuello.
Hipofaringe y esófago cervical • Sobre todo al nivel II, III y
VI.
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Piel • Afectan las cadenas y grupos más superficiales Región
frontal y orbitaria • Drenan a los ganglios parotídeos. Región
nasal del labio superior y de la mejilla
• Ganglios parotídeos y submaxilares incluyendo ganglio
buccinador y facial.
Región mentoniana/labio infer • Drena a los ganglios del grupo
Ia y Ib. 1/3 anterior cuero cabelludo • Drena a los ganglios
parotídeos. Tumor de la región parotídea • Ganglios parotideos y de
cadena yugular externa Tumor de la glándula parótida • Ganglios
parotídeos, yugulares externos y nivel II1/3 medio cuero cabelludo
• Ganglios parotídeos y retro auriculares. 1/3 posterior cuero
cabelludo • Ganglios retroauriculares y occipitales.
Glándula tiroides • Ganglios recurrenciales, pretraqueales,
mediasti-nales superiores y retrofaríngeos fundamental
Ganglios supraclaviculares • Asiento de metástasis de tumores de
pulmón,
mama, vías digestivas y aparato genitourinario entre otros.
Sitios de drenaje bilateral
Todos los tumores que se acercan, llegan o pasan la línea media
tienen riesgo de diseminación bilateral. También hay sitios
anatómicos que por su drenaje linfático cruzado presentan un patrón
de diseminación bilateral.
Diagnóstico
Puede ser: • Clínico • Imagenológico • Endoscópico •
Anatomopatológico
Clínico
• Anamnesis
Antecedentes patológicos personales Antecedentes patológicos
familiares
• Síntomas y signos • Examen Físico
General Examen del cuello: metodología
Paciente sentado y relajado. Inspección del cuello con
diferentes ángulos de flexión. Para la palpación: manos del
examinador tibias.
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El médico se coloca detrás del paciente. Con la mano izquierda
del médico encima de la cabeza del paciente
para dirigir los movimientos del cuello del paciente. Al mismo
tiempo que comienza a palpar el hemicuello derecho inclina
ligeramente la cabeza del paciente hacia la derecha para
producir relajación muscular.
Se palpa por delante del esternocleidomastoideo utilizando pinza
digital en sentido descendente.
Se palpan regiones submaxilares y submentales no olvidando
examinar con cuidado por la cara interna de la mandíbula, la región
retromandibular y parotídea.
Se examina región supraclavicular y del resto del triángulo
posterior. Se revisa región de la nuca Mismo procedimiento para el
cuello izquierdo cambiando de mano. Revisión bimanual de la región
tiroidea en posición normal y
mandando a tragar al paciente.
Si se palpa alguna lesión definir
Forma de los ganglios: alargada y arriñonada. Los ganglios
redondeados o aplanados son sospechosos de neoplasia.
Tamaño: se consideran normales en el adulto ganglios de hasta 2
cm en región submaxilar y 1,5 cm en el resto del cuello, en el niño
ganglios de hasta 3 cm pueden ser normales. Deben reflejarse dos
diámetros.
Consistencia: el ganglio normal es elástico. La consistencia
puede variar de duroelástica como sucede en adenopatías
inflamatorias crónicas y linfomatosas a pétreas como sucede en los
carcinomas. Las adenopatías quísticas son renitentes aunque los
quistes a tensión pueden impresionar duros a la palpación.
Localización: debe describirse la región o regiones afectadas.
Puede utilizarse la nomenclatura por niveles. Las cadenas
ganglionares se han dividido en tercios para su descripción
topográfica.
Límites: los límites pueden ser definidos o indefinidos como
sucede muchas veces en los casos de metástasis irradiados o en las
adenopatías inflamatorias absedadas.
Número: las adenopatías pueden ser únicas o múltiples; también
es importante si son uni o bilaterales. Debe describirse cada una
por separado.
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Sensibilidad: normalmente los ganglios no son dolorosos. La
aparición de dolor espontáneo o a la palpación refleja la presencia
de un proceso inflamatorio agudo en la mayoría de los casos.
Movilidad: este parámetro nos define si la lesión está fija a la
piel o a los planos profundos, signo de mal pronóstico y que en
ocasiones define la conducta quirúrgica. La movilidad con la
deglución en las lesiones de la región anterior del cuello nos
habla a favor de una localización en tiroides o estructuras
relacionadas.
En manos expertas la palpación del cuello tiene un índice de
falsos positivos de 30 % y similar de falsos negativos.
Causas de falsos-positivos
Adenopatías inflamatorias
Polo inferior de la parótida prominente
Apófisis transversa del atlas prominente
Causas de falsos-negativos
Cuello corto y grueso
Cuello contraído o musculoso
Localización profunda
Metástasis quística
A pesar de esto el examen del cuello constituye el arma de mayor
valor en el diagnóstico de las metástasis y puede apoyarse en el
empleo de exámenes complementarios.
Para el diagnóstico de las metástasis se ha empleado el
Ultrasonido, el TAC, la RMN y la BAAF guiada por USD. Todas ellas
han logrado incrementar la sensibilidad, especificidad y precisión
comparadas con el examen del cuello.
La prueba de mayor precisión ha sido el BAAF guiado por USD pero
resulta una prueba invasiva sobre todo si se trata de múltiples
adenopatías. La TAC y la RMN en nuestro medio resultan de rutina en
la mayoría de los grandes centros oncológicos sobre todo en la
evaluación del cuello clínicamente negativo.
Estadiamiento
El estadiamiento del cuello es similar para todas las
localizaciones excepto la nasofaringe donde los factores
pronósticos son diferentes. Se tienen en cuenta los siguientes
factores pronósticos en esta clasificación:
• Tamaño del ganglio (6 cm)
• Número de ganglios
• Bilateralidad o contralateralidad
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• Utilizar la palpación y la imagenología en el estadiamiento
del cuello.
Clasificación N
N0 No ganglios metastásicos
N1 Ganglio único homolateral de ≤ 3 cm en su mayor dimensión
N2A Ganglio único homolateral mayor de 3 cm y menor de 6 cm
N2B Ganglios múltiples homolaterales entre menores de 6 cm
N2C Ganglio único o múltiples bilaterales o contralaterales <
6 cm
N3 Ganglio >6 cm
Imagenológico
• Placas simples
• Tomografía axial computarizada
• Resonancia magnética nuclear
• Ganmagramas
Endoscópico
• Rígido
• Flexible
Anatomopatológico
• Estudio citológico
• Raspado o cepillado
• Impronta
• Citología de líquido
• BAAF
• Citopunción
• Estudio de biopsia
Por ponche
Incisional
Exerética
Tratamiento
Estrategia general
Lo primero es decidir si el cuello será tratado o no, luego si
va a ser tratado qué arma terapéutica utilizar y en qué forma. Las
armas terapéuticas son la cirugía y la radioterapia.
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• Cirugía: se utilizan los vaciamientos de cuello los cuales se
clasifican en base a los niveles ganglionares que incluyen y las
estructuras que preservan.
• Criterios de Radioterapia post operatoria en cuellos: el
tratamiento adyuvante con radiaciones depende de múltiples factores
pero especialmente no son los mismos cuando la cirugía sobre el
cuello ha sido radical que cuando esta ha sido selectiva o
funcional.
En vaciamientos selectivos o radicales modificados la simple
presencia de ganglios positivos en la pieza quirúrgica nos obliga a
administrar radiaciones
postoperatorias.
Controversias
La radioterapia es discutida si se trata de un solo ganglio
metastásico sin invasión extracapsular siempre que el seguimiento
del caso pueda garantizarse. Este es quizás el único valor
terapéutico demostrado en los vaciamientos funcionales y
selectivos, además del tratamiento de las metástasis tiroideas.
En los vaciamientos radicales sería mejor enunciar los criterios
para no irradiar:
Ganglio único sin invasión extracapsular.
Que no un sea carcinoma indiferenciado.
En el resto de los cuellos operados está indicada la
radioterapia postoperatoria a dosis de 50 Gy con boost o refuerzo
en los sitios de extensión extracapsular. Existe evidencia del
aumento de la sobrevida con esta conducta.
Radioterapia
Se utilizan dosis radicales de 70 Gy para los ganglios
clínicamente palpables y de 50 Gy para la enfermedad
subclínica.
Los campos incluyen todos los niveles del I al V en 2 campos
contrapuestos laterales para los I, II y III y la parte más
superior del V y dos campos anteriores con bloqueo central para las
fosas supraclaviculares.
Al llegar a la dosis de 50 Gy se continúa con un refuerzo o
boost en un campo más pequeño en las áreas con ganglios
clínicamente positivos. También se pueden indicar refuerzos de 1,5
a 2 Gy sobre áreas donde el patólogo informa extensión
extracapsular de los ganglios, cuando las adenopatías son
estudiadas por niveles. Las energías mas utilizadas son el cobalto
(rayos γ también llamados fotones) y electrones sobre todo para los
refuerzos.
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Para decidir si se trata el cuello o no, se toma en cuenta el
estado del cuello y el tratamiento del tumor primario:
Todo cuello con ganglios clínicamente detectables es tratado, de
eso no cabe dudas.
Si el tumor primario va a ser tratado con cirugía está indicado
el vaciamiento radical el cual puede ser modificado, ampliado o
extendido según el caso.
Si el tumor primario va a ser tratado con radioterapia se
emplean dosis radicales sobre el ganglio o ganglios además del
tumor primario y dosis profilácticas en el resto del cuello.
Cuando el cuello es clínicamente negativo puede tratarse o puede
observarse. Esto depende del riesgo de metástasis subclínicas que
es diferente para cada localización tumoral según el tamaño de la
lesión. De ahí surge una clasificación de los cuellos clínicamente
negativos según el tumor primario:
Alto riesgo > 30 % de metástasis subclínicas
Nasofaringe T1 a T4
Orofaringe T1 a T4
Hipofaringe T1 a T4
Laringe supraglótica T1 a T4
Cavidad bucal T3 y T4
Riesgo intermedio entre 20 y 30 % de metástasis subclínicas
Cavidad bucal T2
Labio T4
Glotis T3 y T4
Seno maxilar (toma carrillo, mejilla, paladar blando, naso
faringe)
Bajo riesgo < 20 %
Labio T1 a T3
Boca T1
Glotis T1 y T2
Seno maxilar (excepto los de riesgo intermedio)
Fosas nasales
Órbita
En las lesiones de bajo riesgo, el cuello se observa salvo que
el seguimiento del paciente sea difícil por cualquier razón, por
ejemplo situación geográfica.
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En lesiones de riesgo intermedio y alto, el cuello se trata
siempre que el paciente tenga las condiciones generales para
recibir el tratamiento propuesto.
Una vez que hemos decidido tratar un cuello clínicamente
negativo surge la interrogante del arma terapéutica a emplear:
¿Cirugía o radioterapia?”
La elección depende del tratamiento inicial del tumor
primario:
• Si es cirugía, se trata el cuello con cirugía empleándose los
vaciamientos selectivos y si es radioterapia se trata el cuello con
radioterapia profiláctica a dosis de 50 Gy en las áreas de
riesgo.
• En situaciones especiales el tratamiento del tumor primario no
corresponde con el del cuello como sucede con las metástasis
voluminosas que evidentemente la radioterapia no va a controlar y
que en su evolución se pudiera comprometer su resecabilidad, con
tumores primarios pequeños controlables con radioterapia con buenos
resultados. En este caso se trata el cuello de inicio con una
disección radical del cuello y se realiza radioterapia
postoperatoria dando la dosis radical sobre el tumor y la dosis
profiláctica sobre el cuello.
Manejo del N3
Presenta las siguientes características:
• Mal pronóstico, independientemente del tratamiento
empleado.
• No resecable por fijación excesiva*
• Invasión a estructuras neurovasculares del cuello que
incrementan la morbi-mortalidad quirúrgica*
• Sintomáticas (dolor, toma neurológica, disfagia, disnea,
etc.)*
• Abscedadas*
• Adenopatías contralaterales*
• Con alto riesgo de metástasis a distancia.
• Toma del estado general del enfermo*
• Toma de piel o plano muscular profundo, base de cráneo, o base
del cuello*
• Necesidad de una cirugía ampliada con reconstrucción mediante
colgajos miocutáneos.
• Tumores biológicamente agresivos poco diferenciados o
anaplásicos de crecimiento rápido*
• Tumor primario avanzado*
• Código 196*
• Paciente negligente*
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• Diagnóstico por BAAF comprometido por la necrosis, hemorragia
y sepsis acompañante.
(*) Con frecuencia
Se trata de un problema complejo. La supervivencia a 5 años es 0
% o se acerca mucho a 0 %.
Opciones terapéuticas del N3
El tratamiento, siempre que se pueda, es combinado y no
necesariamente depende de la modalidad seleccionada para el tumor
primario sino más bien de la resecabilidad del ganglio:
• Resecable
Disección radical de cuello y RDT pos operatoria en cuello: si
existe una lesión primaria con indicación de radiaciones esta se
incluye en el tratamiento y si esta lesión primaria es de
indicación quirúrgica se opera en bloque con el cuello.
Poliquimioterapia neoadyuvante y radioterapia: puede utilizarse
la cirugía como rescate ante la persistencia o la recidiva en el
cuello, sobre todo en los carcinomas indiferenciados o poco
diferenciados como sucede frecuentemente en la nasofaringe.
• No resecable
La cirugía inicial está descartada y existen varias
opciones.
Radioterapia paliativa: si a medida que avanza el tratamiento la
respuesta es buena puede intentarse dar una dosis radical y evaluar
una cirugía de rescate.
Asociación radioquimioterapia: es un tratamiento agresivo y
tóxico: Si la respuesta es buena puede pasarse a dosis radical y
cirugía de rescate.
Quimioterapia neoadyuvante con radioterapia: si la quimioterapia
hace resecable la lesión puede evaluarse cirugía según el caso,
sino radioterapia seguida de cirugía de rescate si técnicamente
posible.
Braquiterapia: se ha empleado en centros con experiencia en esta
modalidad con resultados variables. Puede asociarse a la
teleterapia (radioterapia convencional) o a la quimioterapia y
evaluar la cirugía de rescate donde sea factible.
• Tratamiento sintomático y observación, o uno de ellos: puede
ser una conducta adecuada en muchos casos donde los riesgos que
implica la morbilidad del tratamiento no se justifican por el
escaso beneficio.
Cualquiera que sea el tratamiento estos pacientes evolucionan
casi invariablemente a la recurrencia de la enfermedad. El solo
beneficio
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obtenido es el de un aumento de la supervivencia media de unos
pocos meses, durante los cuales el paciente padece de los efectos
tóxicos y
secuelas del tratamiento y finalmente de la progresión de su
enfermedad.
Bilateralidad del tratamiento del cuello
• Con frecuencia la diseminación metastásica se produce de forma
bilateral en sitios anatómicos que están en la línea media o tienen
un drenaje linfático cruzado. Si este factor no se tiene en cuenta
como sucede en lesiones lateralizadas con drenaje cruzado se corre
riesgo de recidiva contralateral ganglionar.
Papel del patólogo
El estudio de la pieza quirúrgica es un elemento importante en
la evaluación de los factores pronósticos y las indicaciones y
técnicas del tratamiento adyuvante con radioterapia. Ante la pieza
quirúrgica el cirujano debe definirle al patólogo:
• Datos clínicos del paciente
• Tipo de operación.
• División de la pieza quirúrgica después de su resección en
bloque en niveles ganglionares según los limites establecidos.
• De no dividir la pieza en niveles realizar marcaje de los
limites.
• Estudio de los bordes de sección en caso necesario.
El patólogo deberá informar:
• Número de ganglios metastásicos por niveles en proporción al
número de ganglios disecados en la pieza.
• Dimensiones de los ganglios metastáticos.
• Presencia de extensión extracapsular y especificar en que
nivel.
• Permeación vascular, linfática o perineural.
• Grado de diferenciación.
Complicaciones del tratamiento del cuello
Teniendo en cuenta la gran cantidad y variedad de complicaciones
posibles que existen en estos tratamientos, para prevenir la
morbilidad en el cuello pueden tomarse medidas:
• Antibioticoterapia profiláctica cuando se trata de operaciones
contaminadas o sucias.
• Empleo de drenajes de succión siempre que sea posible evitando
su colocación cerca de las suturas bucales o faríngeas.
• Evitar la trifurcación de la incisión a nivel de la
carótida.
• Incisiones basadas en la Vascularización del cuello.
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• Colgajos subplatismales para evitar necrosis
• Evitar el uso de electrobisturí en colgajos muy finos o de
piel atrófica.
• Evitar la tracción excesiva sobre los colgajos delicados.
• Ligadura doble o con transfixión de los vasos de gran calibre
como las yugulares o ramas de la carótida externa.
• Transfixión del conducto torácico o de la gran vena linfática
si estos son dañados durante el acto quirúrgico.
• Identificación de estructuras nerviosas como el X, el XI, el
XII, la rama marginal del VII, el frénico, y el simpático cervical
para su preservación.
• Lavado del campo quirúrgico con soluciones antisépticas.
• Cierre en dos planos para evitar la retracción del platisma
por debajo de la piel y así prevenir la necrosis de los bordes de
la piel.
Las complicaciones del tratamiento radiante no pueden prevenirse
salvo aquellas que surgen por fallas técnicas como las
radionecrosis, síndrome de Lermitte, etc. El empleo de técnicas de
simulación del tratamiento y nuevos programas de planificación así
como la utilización de los aceleradores lineales de electrones, han
reducido notablemente estas complicaciones.
Factores pronósticos de la metástasis cervical
La presencia de metástasis cervicales reduce en 50 % la
supervivencia de los pacientes con tumores cérvico-faciales. Ahora
existen elementos adicionales en las metástasis que las convierten
en variables de mejor o peor pronóstico.
La metástasis cervical puede ser detectada de tres formas
diferentes:
• Diagnóstico clínico por palpación
• Diagnóstico solo por imagenología, o sea detectada por TAC,
RMN o US.
• Detectada solo en la pieza quirúrgica tras un vaciamiento de
cuello profiláctico.
Cada una de ellas tiene un valor pronóstico diferente. Es la
metástasis palpable la de peor pronóstico aunque todas reflejan la
agresividad biológica de los tumores.
Factores pronósticos
• Clínicos
Tamaño del ganglio: es el factor pronóstico más importante ya
que a mayor tamaño del ganglio mayor la probabilidad de invasión
extracapsular. Los ganglios por encima de 3 cm tienen 50 % de
extensión extracapsular y los ganglios mayores de 6 cm casi en su
totalidad tienen extensión extra capsular.
Número de ganglios: a mayor número de ganglios peor
pronóstico.
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Fijación del ganglio: la fijación del ganglio es índice de su
extensión extracapsular. Los ganglios fijos tienen un mal
pronóstico debido a su escasa probabilidad de resección
quirúrgica.
Niveles afectados: a mayor número de niveles afectados peor
pronóstico.
Bilateralidad o contralateralidad: la presencia de metástasis en
el hemicuello contrario a la localización del tumor empeora el
pronóstico.
Skip metástasis: se nomina así a la aparición de un nódulo
metastásico en un nivel ganglionar que no es la primera estación de
relevo según el sitio primario. Ejemplo de esto son las metástasis
en el tercio inferior de la cadena yugular interna (nivel IV) en
tumores de lengua sin estar tomados los niveles del uno al
tres.
Proceso inflamatorio asociado: presencia de un proceso
inflamatorio complica el tratamiento y es signo de abscedación de
la lesión, cosa que ocurre en tumores de rápido crecimiento con
necrosis y hemorragias frecuentes.
• Anatomopatológicos
Número, tamaño y niveles afectados.
Extensión extracapsular: es de los elementos pronósticos más
importantes informados por el patólogo y que en la mayoría de las
ocasiones no es detectable clínicamente.
Permeación vascular y linfática: parámetro importante de mal
pronóstico, que muestra una fase de la metastización y que nos
induce a pensar que se trata de un tumor en plena fase de
diseminación.
Grado histológico: generalmente se conoce por la biopsia previa
de la lesión, no obstante el grado puede cambiar en la metástasis y
hacerse el tumor más agresivo.
Histiocitosis sinusal: de valor controvertido. Teóricamente es
de buen pronóstico ya que representa la primera fase de las
defensas de huésped contra el tumor.
Tumores de cavidad oral
Estatificación (según el American Joint Committee on Cancer,
AJCC, 1997)
Tumor primario (T)
Tx Tumor no valorable
T0 Tumor no evidente
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor
-
T2 Tumor de 2 a 4 cm en su dimensión mayor
T3 Tumor mayor de 4 cm en su dimensión mayor
T4 Labio: Tumor que invade estructuras adyacentes (cortical
ósea, lengua, piel del cuello)
T4 Cavidad oral: Tumor que invade estructuras adyacentes
(cortical ósea, partes blandas del cuello, músculos profundos
(extrínsecos) de la lengua. seno maxilar y piel)
Ganglios cervicales (N)
Nx Ganglios linfáticos regionales no valorables
N0 Sin ganglios linfáticos regionales metastáticos
N1 Metástasis ganglionar linfática única ipsolateral, de 3 cm o
menos en su dimensión mayor
N2 Metástasis ganglionar linfática única ipsolateral, de 3 a 6
cm o menos en su dimensión mayor (N2a) o múltiples metástasis
ganglionares linfáticas ipsolaterales (N2b), o únicas o múltiples
bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm en su
dimensión mayor (N2c)
N3 Metástasis ganglionar mayor de 6 m en su dimensión mayor
Metástasis distantes (M)
Mx Metástasis a distancia no valorable
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
Etapas clínicas
0 Tis, N0, M0
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
IV A T4, N0, M0
T4, N1, M0
Cualquier T, N2, M0
IV B Cualquier T, N2, M0
IV C Cualquier N, M1
Tratamiento
-
Los tratamientos de las neoplasias malignas de cada subsitio de
la cavidad oral se describen a continuación:
Labio
• Los carcinomas in situ y displasias graves deben tratarse con
bermellonectomía (rasurado labial) y avance de mucosa para
reconstrucción.
• Las lesiones muy superficiales pueden ser tratadas con
criocirugía o láser terapia.
• Las lesiones tempranas pueden resecarse (escisión en V), con
márgenes de 6 a 10 mm, y reconstrucción con cierre primario (con
defectos < 30 % en su longitud).
• Para defectos mayores, las opciones de reconstrucción con
colgajos locales son múltiples (Abbe-Estlander), colgajos
laterales, queiloplastia de Bernard, colgajo superior e inferior de
mejilla y colgajos cutáneos libres micro transportados de antebrazo
(radial con inervación propia).
• Para lesiones avanzadas se utilizan técnicas de resección y
reconstrucción compuestas.
• La disección electiva de cuello también se indica en lesiones
avanzadas o recurrentes de labio (selectivas supraomohioideas
unilaterales o bilaterales con estudio histopatológico
transoperatorio de ganglios sospechosos). Los tumores de la
comisura como del labio superior drenan a ganglios periparotídeos;
por ello debe considerarse la parotidectomía superficial en la
terapéutica cuando se presentan en esta localización ganglios
sospechosos o metastáticos o ambos.
Paladar duro
• Son tumores poco frecuentes que pueden confundirse con
lesiones benignas (sialometaplasia necrosante e hiperplasia
seudoepiteliomatosa). El periostio del maxilar sirve de barrera
para la invasión ósea por el tumor.
• En lesiones tempranas, está indicada la escisión transoral
amplia, en ocasiones con resección del hueso adyacente, con
reconstrucción a base de injertos dermoepidérmicos y colgajos de
mucosa adyacente.
• Para lesiones posteriores y avanzadas, se requiere de una
maxilectomía de infraestructura parcial o total, con reconstrucción
a base de injertos, colgajos miofasciales o colgajos libres. Está
indicado el uso de obturadores protésicos palatinos a pesar de su
difícil retención en defectos centrofaciales.
• En lesiones avanzadas, la radioterapia postoperatoria está
siempre indicada.
• Debido a la escasa red linfática de drenado en esta
localización, la disección electiva de cuello no tiene
indicación.
-
Encía
• Las lesiones tempranas son tratadas con escisiones transorales
amplias, removiendo las apófisis y bordes alveolares.
• En lesiones avanzadas, su extirpación se acompaña de
resecciones marginales o segmentarias mandibulares hasta
maxilectomías y mandibulectomías parciales o totales.
• Por tratase de lesiones con bajo índice de metástasis
ganglionares cervicales, la disección electiva no se indica en
lesiones tempranas pero si en las avanzadas (disección ganglionar
electiva de cuello).
Trígono retromolar
• Su tratamiento es semejante al del cáncer de encía. Los
tumores de ésta invaden estructuras como: paladar blando, amígdala,
mandíbula y base de la lengua, así como extensión directa a la fosa
pterigopalatina. Su comportamiento es tan agresivo como los tumores
de orofaringe con un difícil control local y un mal pronóstico. Su
alto índice de metástasis ganglionares cervicales indica, aun en
lesiones tempranas, la disección ganglionar electiva de cuello
(disección electiva supraomohioidea, DSOH) ipsolateral.
• Ante la evidencia histológica de metástasis ganglionares
ocultas en la disección ganglionar electiva, se debe proceder a
completar la disección radical modificada de cuello (DRMC) o
administrar radioterapia postoperatoria.
• Ante la presencia de metástasis ganglionares cervicales, se
debe practicar siempre que sean resecables, una disección radical
modificada (N1-N2) o radical estándar de cuello (N2-N3).
• En lesiones de otras localizaciones de la cavidad oral, con
riesgo moderado o alto de cursar con metástasis ocultas (algunos T2
y T3-4), la disección electiva supraomohioidea unilateral o
bilateral siempre está indicada.
Piso de la boca
• La lesión que se extiende a la región anterior (sublingual)
puede producir invasión y diseminación perineural (nervio
lingual).
• La invasión a la mandíbula en etapas avanzadas es frecuente al
igual que la extensión a procesos alveolares, lengua, trígono
retromolar y orofaringe.
• Las disecciones electivas ganglionares están indicadas por la
alta incidencia de metástasis ocultas. La extirpación de la lesión
primaria en continuidad con la disección ganglionar de cuello no es
absolutamente necesaria, pudiéndose realizar en forma discontinua
sin afectar la eficacia del tratamiento y el pronóstico.
-
• En los tumores de la línea media, debe considerarse la
disección ganglionar bilateral.
• La invasión a mandíbula requiere de resecciones mandibulares
marginales, segmentarias o hemimandibulectomías de acuerdo con el
grado de infiltración y extensión tumoral al hueso.
• En etapas tempranas con lesiones que infiltran a profundidad
de 4 mm o más, deben efectuarse resecciones amplias con disección
electiva supraomohiodea unilateral o bilateral.
• En etapas avanzadas resecables, está indicada la cirugía
radical y radioterapia postoperatoria. En caso de tumores
irresecables, debe iniciarse radioterapia radical y valorar
posteriormente cirugía de rescate o quimioterapia de inducción con
radioterapia secuencial en contraposición al uso simultáneo de la
cirugía y la quimioterapia, como tratamientos bajo protocolos
específicos.
Mucosa del carrillo
• Son lesiones con potencial metastático agresivo y capacidad de
invadir estructuras profundas, como glándula parótida y músculos
pterigoideos, así como procesos alveolares superiores e
inferiores.
• Las lesiones tempranas, frecuentemente originadas en zonas de
leucoplasia, se tratan con escisión local y aplicación de injertos
de piel, colgajos mucosos o cierre primario.
• Las lesiones avanzadas que involucran estructuras profundas,
hueso y el espesor total de la mejilla requieren de resecciones y
reconstrucciones complejas con colgajos compuestos.
• En lesiones extensas e indiferenciadas, debe considerarse
inicialmente la radioterapia radical o tratamientos
multidisciplinarios.
Lengua oral
• La musculatura intrínseca lingual proporciona una barrera a la
invasión y extensión directas a estructuras adyacentes (piso de la
boca, pilares amigdalinos, mandíbula).
• Las lesiones tempranas pueden tratarse con glosectomías
parciales o hemiglosectomías transorales o a través de
mandibulotomías paramedias en caso de lesiones mayores o
posteriores. La reconstrucción con cierre primario para lesiones
pequeñas o colgajos para lesiones mayores es adecuada.
• Las lesiones avanzadas requieren de resecciones complejas
(glosectomías parciales o totales incluyendo piso de boca, encía y
segmentos mandibulares) y reconstrucciones con colgajos compuestos
(osteomiocutáneos). De requerirse la glosectomía total, existen
técnicas de
-
reconstrucción con colgajos inervados microtransportados
fasciocutáneos o miocutáneos. Sin embargo, la ablación total de la
lengua produce generalmente broncoaspiración de alimentos y fluidos
orales, lo cual ha hecho llegar al extremo de realizar
laringectomías para su control, por lo que su indicación aún es
motivo de controversia.
• En lesiones tempranas (T1-T2), debe considerarse la resección
quirúrgica con disección electiva ganglionar (disección electiva
supraomohioidea), debido a la alta frecuencia de metástasis
ocultas.
• En lesiones avanzadas (T3-T4, N1), resecables, la cirugía
radical de la lesión primaria, con disección radical modificada de
cuello (DRMC) o disección radical clásica (DRC) debe efectuarse.
Las metástasis ganglionares son comunes y es necesario considerar
su tratamiento junto con el del tumor primario. La radioterapia
locorregional tiene indicación en el postoperatorio de lesiones
avanzadas.
• En lesiones avanzadas irresecables o en sujetos no idóneos
para cirugía por otras causas, ha de considerarse tratamiento
multidisciplinario con quimioterapia-radioterapia (Qt-Rt) en
contraposición con Rt radical y valorar posibilidades posteriores
de rescate con cirugía.
• La radioterapia en lesiones tempranas ofrece respuestas
semejantes a las que se obtienen con cirugía, con una morbilidad
potencialmente menor (mejor resultado estético y funcional), como
modalidad terapéutica única.
• En lesiones avanzadas resecables, se encuentra indicada en la
mayoría de los casos como terapéutica postoperatoria.
• En las lesiones irresecables, será el tratamiento de inicio y,
de acuerdo con la reacción, se considerarán tratamientos futuros.
En cuellos clínicamente negativos pero de alto riesgo de presentar
metástasis ocultas, la radioterapia tiene indicación al igual que
en el postoperatorio de disecciones de cuello (N+) con múltiples
ganglios involucrados, con rotura capsular e invasión a partes
blandas. Sus efectos colaterales adversos son mucositis,
xerostomía, fibrosis, caries y osteoradionecrosis.
• La braquiterapia intersticial ha encontrado indicación en
casos selectos (tumores de lengua oral y piso de la boca) con
buenos resultados.
• En ciertas neoplasias malignas, como linfoma, melanoma maligno
mucoso y sarcoma de Kaposi, la radioterapia desempeña un papel de
importancia en el tratamiento.
• La quimioterapia está indicada como tratamiento paliativo en
las etapas avanzadas de la enfermedad, así como tratamiento
neoadyuvante o simultáneo con la radioterapia en protocolos de
conservación de órganos y como tratamiento de algunos tumores
irresecables.
-
• En lesiones avanzadas, la administración simultánea de 45 Gy
en 25 sesiones y dos ciclos de quimioterapia con 5-fluorouracilo
(5-FU) y cisplatino a dosis convencionales, ha generado respuestas
completas en algunos casos, que permiten administrar una sobredosis
de 15 a 20 Gy y un tercer ciclo de quimioterapia, obteniéndose
controles hasta de dos años sin actividad tumoral (20 %).
• Cuando las reacciones son sólo parciales, las lesiones pueden
tornarse resecables quirúrgicamente, con aceptables controles
locoregionales de la enfermedad. Se acepta que la quimioterapia
logra disminuir de manera significativa la incidencia de metástasis
a distancia, sin tener un efecto favorable en el control
locorregional ni en la supervivencia global.
Tumores de nasofaringe
Estadificación (según American Joint Comitee on Cancer &
Internacional Union Against Cancer, 1997)
Tx El tumor primario no puede ser evaluado
Tis Tumor in situ
T1 Tumor confinado a la nasofaringe
T2 Tumor que se extiende a la fosa nasal o a la orofaringe
T2a Sin invasión al espacio paranasofaríngeo
T2b Con invasión al espacio paranasofaríngeo
T3 Invade estructuras óseas o senos paranasales o ambos
T4 Tumor con extensión intracraneal o afección de pares
craneales, fosa infratemporal, hipofaringe u órbita, o ambas
(extensión y afección)
Nx Ganglios linfáticos no evaluables
N0 Sin metástasis ganglionares regionales (RMN O TC, o
ambas)
N1 Metástasis ganglionares unilaterales = 6 cm
N2 Metástasis ganglionares bilaterales = 6 cm
N3 Metástasis ganglionares > 6 cm
N3a Mayor de 6 cm en la dimensión mayor
N3b Metástasis en la fosa supraclavicular
Estadios clínicos en carcinoma de nasofaringe
Etapa 0 Tis, N0 M0
Etapa I T1, N0 M0
-
Etapa IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
Etapa III T3 N0 T1-3 N1 M0
Etapa IV A T4 N0-1 M0
IVB Cualquier T, N2-3 M0
IVC Cualquier T, cualquier N M1
Tratamiento
• Los factores que influyen en la selección de la terapéutica
son: el diagnóstico histopatológico, la extensión de la enfermedad
y las condiciones generales del sujeto (escala de Karnofsky).
• El tratamiento estándar es la radioterapia, dado que la
resección en bloque con márgenes adecuados de estas neoplasias no
es posible en la mayor parte de los casos, por la morbilidad
resultante en un área con gran complejidad anatómica, con cercanía
a estructuras vitales.
• En cáncer de nasofaringe, la radioterapia se administra a una
dosis promedio de 1.8 Gy y por fracción diaria, hasta alcanzar una
dosis mínima de 70 Gy al tumor primario y a los ganglios positivos.
Los tumores T3 y T4, así como los carcinomas queratinizantes deben
recibir una dosis más alta.
• Los ganglios no afectados se irradian a dosis de 50 Gy.
• La quimioterapia inductiva o concomitante con radioterapia no
ha demostrado su utilidad en estas neoplasias al no prolongar el
periodo libre de enfermedad, disminuir o retrasar la presentación
de metástasis a distancia ni aumentar la supervivencia. Sin
embargo, varios autores (Grupo Oncológico del Suroeste) han
utilizado cisplatino y fluorouracilo (radiosensibilizador) de modo
concomitante con radioterapia externa, y han comunicado buenos
resultados en etapas III y IV, sin considerarlos por el momento un
tratamiento estándar.
Tumores de orofaringe
Clasificación clínica (según clasificaciones TNM & American
Joint Comité on Cancer)
Clasificación TNM
Tx Sin información
T0 Sin evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor = 2 cm en su diámetro mayor
T2 Tumor = 2 y < 4 cm en su diámetro mayor
-
T3 Tumor > de 4 cm en su diámetro mayor
T4 Tumor que invade estructuras adyacentes
Nx Sin información
N0 Sin tumor palpable
N1 Tumor en un ganglio ipsolateral ≤ 3 cm
N2a Tumor en un ganglio ipsolateral ≥3 cm pero < de 6 cm
N2b Tumor en varios ganglios ipsolaterales ≤6 cm
N3 Ganglios > cm
Mx Sin información
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia
Clasificación del American Joint Comitee on Cancer
Estadios clínicos
0 In situ
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
IVA T4 N0-1 M0
( )T N2 M0
IVB ( )T N3 M0
IVC ( )T ( )N M1
Tratamiento
• En las etapas tempranas (I y II) es preferible la
radioterapia, por tener resultados semejantes a los de la cirugía
pero con menor afección funcional.
• En las etapas avanzadas (III y IV) se requiere de tratamientos
multidisciplinarios. Con tumores primarios irresecables, la
quimioterapia se puede usar para inducir la radioterapia o de
manera simultánea a ella.
Base de lengua
• En etapas tempranas I y II, la primera opción es la
radioterapia externa al tumor primario, la cual se combina con
braquiterapia, y se complementa con radioterapia externa electiva a
ambos cuellos.
-
• El tratamiento quirúrgico proporciona resultados semejantes
pero mayor morbilidad y consiste en resección del tumor primario y
linfadenectomía electiva de cuello, niveles II, III y IV, para
lesiones T2.
• En etapas avanzadas III y IV (M0), con tumor primario
resecable, se debe considerar la resección del tumor primario; con
cuello negativo, linfadenectomía electiva bilateral (niveles II,
III y IV) y con cuello positivo, disección radical o modificada,
unilateral o bilateral seguida de radioterapia externa
postoperatoria, en N2 y N3. Algunos casos se pueden tratar con
radioterapia y braquiterapia y disección de cuello de ser
necesario.
• Con tumor primario irresecable, se utiliza radioterapia
externa con quimioterapia simultánea o neoadyuvante. En caso de
respuesta adecuada, pero con cáncer residual, está indicada cirugía
de rescate.
Amígdala
• En etapas tempranas, se recomienda la radioterapia externa al
tumor primario y radioterapia electiva al cuello. Puede realizarse
resección quirúrgica del tumor primario, con disección electiva de
los niveles II, III y IV, valorando posteriormente la radioterapia
postoperatoria.
• En etapas avanzadas resecables, se indica la extirpación del
tumor primario y la disección electiva de los niveles II, III y IV.
Con ganglios positivos, está indicada la disección radical o
modificada, con radioterapia postoperatoria, en caso necesario.
• El tumor primario irresecable se trata con radioterapia a
dosis radicales, en combinación con quimioterapia, ya sea
simultánea o de inducción. En caso de respuesta adecuada pero con
neoplasia residual, se indicará cirugía de rescate.
Paladar blando
• En etapas tempranas, es semejante la terapéutica a lo
mencionado para las localizaciones anteriores.
• Las etapas avanzadas resecables se pueden tratar con resección
del tumor primario, con o sin resección de la infraestructura
maxilar, con disección ganglionar electiva de los niveles II, III y
IV, o disección radical de cuello con radioterapia postoperatoria.
Cuando la disección electiva reporta ganglios positivos se indica
radioterapia. En los casos irresecables se trata de modo semejante
a lo descrito para las otras regiones de la orofaringe.
Pared faríngea
• En etapas tempranas y avanzadas, el tratamiento será igual al
indicado anteriormente. La dosis de radioterapia externa al tumor
primario es entre 6 500 y 7 500 cGy. Para el cuello, la dosis es de
4 500 y 5 000 cGy. En caso de quimioterapia, los medicamentos más
utilizados son el 5-fluorouracilo y el cisplatino a dosis
convencionales.
-
Tumores de hipofaringe
Estadificación de los tumores de hipofaringe
El sistema de estadificación TNM para los tumores hipofaríngeos
ha sido criticado, ya que la extensión o fijación de estos tumores
hacia estructuras circundantes no es posible de detectar, y tampoco
la tendencia de la diseminación submucosa más allá de los márgenes
aparentes de la mucosa.
Clasificación TNM
Tis y T0 In situ y sin evidencia de tumor
T1 Limitado a un subsitio = 2 cm
T2 Limitado a dos subsitios o zona adyacente, > 2 cm pero no
< 4 cm. sin estar fijado a hemilaringe
T3 Limitado a 2 subsitios o zona adyacente=4 fijado a
hemilaringe
T4 Invade zonas adyacentes
N y M Como el resto del cuello
Clasificación por etapas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
Etapa IVA T4 N0-1 M0
Etapa IVB ( )T N3 M0
Etapa IVC ( )N M1
Tratamiento
• En el tratamiento de las lesiones tempranas y superficiales,
están indicadas las faringectomías parciales, mediante abordajes
laterales o transhioideos. Las lesiones de seno piriforme (porción
alta) se pueden tratar con laringectomía supraglótica; lo mismo se
puede decir de las lesiones mediales del seno piriforme (sin
invasión paraglótica).
• La radioterapia se indica ante el rechazo de los pacientes al
tratamiento quirúrgico, tanto antes las contraindicaciones
generales para someter a los sujetos a una intervención quirúrgica
y, por último, cuando hay tumores multicéntricos.
• Por la frecuencia elevada de metástasis ganglionares
locorregionales, hay que valorar la terapéutica electiva del cuello
aun en lesiones tempranas. En
-
los pacientes con lesiones en pared posterior de hipofaringe y
región poscricoidea, es necesario tratar el cuello en forma
bilateral, e incluir ganglios retrofaríngeos. Con el resultado de
ganglios positivos desde el punto de vista histológico, se debe
añadir radioterapia en ambos cuellos (6 500 a 7 500 cGy). En los
tumores T2, la mayoría de los enfermos requiere de radioterapia
postoperatoria.
• En muchos casos, inclusive en etapas tempranas, con mucha
frecuencia se practican laringectomías parciales o totales, con
faringectomías (totales o parciales) y esofagectomías
cervicales.
Etapas III y IV
• Cuando el tumor primario es irresecable, se inicia
quimioterapia de inducción y, antes respuesta completa, se
administra radioterapia a dosis radicales. Se puede usar
quimioterapia y radioterapia simultáneas. De ser necesario, en
ambos casos se indica cirugía de rescate.
• Si el tumor primario es resecable, se practica cirugía
(faringolaringectomías, totales o parciales), con radioterapia
postoperatoria, ya que el tratamiento quirúrgico aislado no da
resultados adecuados.
Indicar la reconstrucción de faringe en las siguientes
situaciones:
Cuando se realiza laringectomía parcial. Se reconstruye con
colgajos cutáneos (deltopectoral) o músculos cutáneos (pectoral
mayor).
En caso de laringectomía total, es decir, circunferencial, se
reconstruye con colgajos microtrasplantados de yeyuno y braquial
anterior.
En caso de faringectomía con esofagectomía se realiza ascenso
gástrico.
Con cuello N0, se debe tratar en forma electiva, con disección
de cuello anterolateral o disección modificada, unilateral o
bilateral.
Con cuello N1, se realiza disección modificada de cuello.
Ante la presencia de tumor N2-N3, se efectúa disección radical
clásica o modificada.
Se administra radioterapia postoperatoria cuando esté
indicado.
Si el tumor rebasa la línea media o si se halla en la pared
posterior de la faringe, se tratará el cuello en forma
bilateral.
La terapéutica de las recurrencias es paliativa en la mayoría de
los casos, pues un alto porcentaje de sujetos recibe tratamientos
combinados de cirugía y radioterapia. En el caso recurrencia
después de quimioterapia, sumada a radioterapia, debe valorarse la
cirugía de rescate; por el contrario, si únicamente se trató con
cirugía (con o sin quimioterapia de inducción), se debe usar
radioterapia.
-
Tumores de laringe
• Ver PA de cáncer de laringe.
Tumores de fosas nasales y senos paranasales
Estadificación (según clasificaciones TNM & American Joint
Comité on Cancer, 1997)
Cáncer de seno maxilar
T0 Sin evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor limitado a la mucosa astral, sin erosión o destrucción
ósea.
T2 Tumor con erosión o destrucción ósea, excepto la pared
posterior del seno, incluyendo paladar duro o meato nasal medio o
ambos.
T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras:
piel de mejilla, pared posterior del seno maxilar, piso o pared
medial de la órbita, celdillas etmoidales, apófisis pterigoides,
fosa infratemporal y tejidos subcutáneos.
T4 Tumor que invade contenidos orbitarios o cualesquiera de las
siguientes estructuras o ambas situaciones: lámina cribosa, seno
esfenoidal, seno frontal, nasofaringe, paladar blando, fosa
pterigomaxilar, base de cráneo.
Cáncer de seno etmoidal
T1 Tumor confinado al etmoides con o sin erosión ósea.
T2 Tumor que se extiende hacia la cavidad nasal.
T3 Tumor que se extiende al seno maxilar o a contenidos
orbitarios anteriores o a ambos.
T4 Tumor con extensión intracraneal, extensión a contenidos
orbitarios, incluyendo vértice, con afección de seno esfenoidal o
frontal o piel de pirámide nasal o todos.
N Ganglios linfáticos regionales.
N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales.
N1 Metástasis única, ipsolateral de 3 cm o menos en su dimensión
mayor.
N2 Metástasis única, ipsolateral, mayor de 3 cm y menor de 6 cm
en su dimensión mayor (N2a), o metástasis múltiples ipsolaterales
(N2b), bilaterales o contralaterales, ninguna mayor de 6 cm en su
dimensión mayor (N2c).
N3 Metástasis ganglionares mayores de 6 cm en su diámetro
mayor.
-
M Metástasis a distancia.
M0 Ausencia de metástasis distante.
M1 Presencia de metástasis distantes.
Etapas clínicas
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa I T1 N0 M0
Etapa II T2 N0 M0
Etapa III T1-2-3 N1 M0
T3 N0 M0
Etapa IVA T4 N0-1 M0
Etapa IVB cualquier T N2-3 M0
Etapa IVC cualquier T cualquier N M1
Tratamiento
• La evaluación dental con cuidados adecuados preoperatorios es
indispensable. La elaboración de obturadores quirúrgicos palatinos,
considerando el defecto quirúrgico secundario a la extirpación de
la lesión, así como su colocación inmediata, permite una
recuperación pos operatoria satisfactoria en función de la adecuada
deglución y retención de empaques, lo cual facilita al sujeto el
toser y expectorar.
• La antrotomía Caldwell-Luc es un procedimiento diagnóstico y
terapéutico, que favorece el drenado correcto del seno maxilar
ocupado por tumores voluminosos, con necrosis e infección o cuando
se indica RDT pre operatoria. Ante la sospecha de una neoplasia
maligna y cuando el tratamiento inicial es el quirúrgico, de
preferencia no debe realizarse la antrostomía con fines
diagnósticos; ello evita la contaminación tumoral de las partes
blandas de la mejilla.
• La decisión terapéutica depende del sitio, extensión y
características histológicas de la lesión, así como de las
condiciones generales del paciente.
• Para extirpar lesiones de las fosas nasales y de los senos
paranasales, se requiere de una exposición adecuada. Para ello se
utiliza la combinación de incisiones faciales, mucocutáneas y
osteotomías.
• La rinotomía lateral es la vía de elección para la extirpación
de tumores de cavidad nasal. Al prolongar los extremos de la
incisión hacia el labio superior y mucosa vestibular o hacia región
palpebral (incisión de Weber-Ferguson), se obtiene una exposición
correcta para resecciones parciales (de infra estructura o
mediales), totales o radicales o ambas del maxilar, con
excentración de órbita. Esta vía de abordaje ofrece una
exposición
-
adecuada en la cirugía craneofacial, para extirpar lesiones que
involucran celdillas etmoidales anteriores y posteriores,
nasofaringe, esfenoides y base de cráneo.
• En lesiones tempranas (T1-T2) la terapéutica indicada es la
cirugía (extirpación de las mucosas del seno maxilar o resecciones
parciales de infra estructura o totales del maxilar) con RDT pos
operatoria al lecho quirúrgico en tumores poco diferenciados o con
tumor en bordes quirúrgicos.
• En lesiones avanzadas resecables (T3-T4), se requiere
practicar cirugía radical, que incluye maxilectomías totales o
radicales o ambas, con resección del piso de la órbita,
exenteración de contenidos orbitarios, exenteración de fosa nasal
ipsolateral, etmoidectomía y legrado de seno esfenoidal. Cuando se
requiere, debe incluirse la piel de la mejilla afectada. Estos
sujetos deben recibir radioterapia postoperatoria.
• En lesiones avanzadas irresecables o con gran extensión y
volumen tumoral, y en pacientes con alguna contraindicación para
cirugía, debe iniciarse el tratamiento con radioterapia
preoperatoria o radical, y posteriormente valorar la posibilidad de
realizar cirugía curativa de rescate o paliativa.
• Otra vía de acceso para exponer el maxilar y fosas nasales sin
llevar a cabo incisiones cutáneas es la vía vestibular superior
(midfacial degloving) con un excelente acceso a lesiones que se
extienden a nasofaringe.
• En tumores de etmoides y esfenoides, con extensión a base
anterior y anterolateral de cráneo, es necesario practicar
maxilotomías para lograr un abordaje craneofacial, con exposición
adecuada. La exenteración de órbita debe realizarse en caso de
invasión macroscópica evidente, invasión perineural del nervio
óptico, invasión al cono orbitrario, a la grasa o a los músculos
oculares.
• En los procedimientos reconstructivos se usan injertos
dermoepidérmicos, colgajos cutáneos, miocutáneos y mucocutáneos
pediculados al igual que microtransportados para cubrir los
defectos quirúrgicos. La cirugía reconstructiva se considera la
mejor opción para corregir los defectos secundarios al tratamiento
quirúrgico ablativo. Sin embargo, la colocación de prótesis
maxilofaciales temporales y definitivas permite una sencilla y
funcional rehabilitación para la fonación y deglución tempranas,
así como un seguimiento adecuado y detección temprana de
recurrencias tumorales. Este es el procedimiento más usado.
• La combinación de cirugía y RDT (pre operatoria o pos
operatoria) ofrece mejores respuestas y mayor supervivencia que la
radioterapia como modalidad terapéutica única.
• Se ha utilizado la quimioterapia con 5-fluorouracilo y
cisplatino con RDT (60 Gy) secuencial o concomitante en estadios
avanzados y lesiones irresecables
-
en protocolos de investigación. Esta ha proporcionado respuestas
parciales que en algunos casos permiten efectuar cirugía de rescate
con paliación adecuada y periodos libres de enfermedad a dos años
en 20 a 25 % de los casos. Se ha informado que la quimioterapia
intraarterial a través de la arteria maxilar interna, como parte de
la terapéutica multidisciplinaria, ha generado buenos controles a
cinco años.
• El neuroestesioblastoma debe tratarse con cirugía en etapas
tempranas. En las lesiones avanzadas, está indicada la radioterapia
sola o simultánea con quimioterapia y, posteriormente, cirugía, lo
cual ha generado resultados satisfactorios de control
locorregional. En lesiones recurrentes posquirúrgicas, debe
indicarse tratamiento radical con radiaciones.
• En etapas avanzadas con invasión extensa a la mucosa de la
cavidad oral, con N0, debe valorarse la disección electiva
supraomohioidea (DSOH), con estudio histopatológico
transoperatorio. Ante la evidencia de N1, se lleva a cabo disección
radical modificada de cuello o disección radical clásica (DRC).
• La disección ganglionar de cuello (DRC/DRM) se realiza sólo en
presencia clínica de metástasis resecables con tumor primario
controlado o a tratar en el mismo procedimiento quirúrgico, con o
sin RDT pos operatoria. La RDT radical tiene indicación en cuellos
con metástasis (N2-N3) irresecables.
Tumores malignos de glándulas salivales
Estatificación (Según el American Joint Comitee on Cancer, AJCC,
1997. Solo se utiliza sólo en tumores de las glándulas salivales
mayores)
T0 No hay evidencia de tumor primario.
T1 Tumor no > 2 cm en su diámetro mayor, sin extensión
extraglandular
T2 Tumor > 2 cm, pero < 4 cm, sin extensión
extraglandular.
T3 Tumor con extensión extraglandular, sin afección del nervio
facial, o > 4 cm pero menor de 6 cm en su diámetro mayor.
T4 Tumor que invade la base del cráneo, afecta el nervio facial
o es > 6 cm o ambas situaciones.
N0 No hay ganglios clínicamente detectables.
N1 Ganglio único, ipsolateral, no mayor de 3 cm en su diámetro
mayor.
N2a Metástasis a un solo ganglio ipsolateral > 3 cm pero
menor de 6 cm.
N2b Metástasis a múltiples ganglios ipsolaterales, ninguno mayor
de 6 cm.
N2b Metástasis a ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno
> 6 cm.
N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm.
M0 Sin evidencia de metástasis distantes.
-
M1 Con metástasis distantes.
Mx Metástasis no evaluables.
Etapas
I T1 N0 M0
T2 N0 M0
II T3 N0 M0
III T1-T2 N1 M0
IV T4 N0 M0
T3-T4 N1 M0
cualquier T, N2-N3
cualquier T y N con M1
Tratamiento
• La cirugía es la terapéutica primaria de elección en todos los
tumores malignos de las glándulas salivales mayores y menores. En
los tumores malignos, debe efectuarse la extirpación completa de la
glándula y estructuras afectadas. En tumores de la parótida T1-T2
de grado bajo de malignidad, puede efectuarse parotidectomía
superficial con preservación del nervio facial, dependiendo de la
localización de la lesión; ejemplo, tumor de cola de parótida,
lóbulo superficial, de grado bajo de malignidad.
• En tumores benignos se puede efectuar la extirpación parcial
de la glándula, por ejemplo parotidectomía superficial en un tumor
de la porción superficial de la glándula.
• Si la función de los nervios facial, hipogloso o lingual es
normal, debe intentarse siempre su preservación. Cuando la función
de los nervios mencionados está afectada, debe realizarse su
exéresis en bloque. Es necesario llevar a cabo, siempre que sea
factible, injerto de nervio auricular mayor en caso de resección de
nervio facial o hipogloso.
• Si el tumor es T3-T4 o de grado alto de malignidad o ambas
cosas, se efectúa, en cáncer de glándula submaxilar y parótida,
evaluación transoperatoria de los ganglios yugulares superiores y
submaxilares, o bien se valora la posibilidad de realizar una
disección electiva supraomohioidea (niveles I-II-III), en caso de
ausencia de ganglios sospechosos.
• En caso de metástasis a ganglios, clínicamente evidentes o
encontrados durante la cirugía, debe efectuarse una disección de
cuello modificada (niveles I-V).
• El cirujano debe estar preparado y capacitado para llevar a
cabo el procedimiento radical requerido (p. ej., parotidectomía
radical con disección
-
radical de cuello o injerto de nervio facial o reconstrucción
con colgajo, o todas) en cuanto renga el diagnóstico
histológico.
• Los procedimientos radicales extendidos, mutilantes, sólo
deben efectuarse cuando se pueda lograr una extirpación completa y
no únicamente con fines paliativos.
• La radioterapia como primer tratamiento sólo está indicada
cuando hay contraindicación quirúrgica por problemas médicos,
extensión locorregional irresecable o deseo expreso del
enfermo.
• La radioterapia postoperatoria se administra en el lecho
operatorio del tumor primario en caso de T3-T4, invasión
extraglandular a piel y tejidos blandos, tumores de grado alto de
malignidad, tumor en límite quirúrgico, tumor residual a la cirugía
y resección limitada a márgenes en tumores de alta malignidad.
• La radioterapia postoperatoria del cuello debe aplicarse
cuando hay metástasis en tres o más ganglios linfáticos, metástasis
a varios niveles ganglionares o invasión extraganglionar. Este
tratamiento mejora el control locorregional de la enfermedad de
forma significativa.
• Cuando hay recurrencia local o locorregional, debe intentarse
la resección quirúrgica radical y utilizar radioterapia
postoperatoria. En caso de metástasis distantes se valora
cuidadosamente su resección quirúrgica, siempre y cuando el tumor
primario esté controlado y el número de las lesiones no sea mayor
de tres en un solo órgano.
• Las resecciones de metástasis distantes son de dudosa eficacia
en carcinoma adenoquístico y están contraindicadas en tumores de
alta malignidad o de rápido crecimiento.
• No hay tratamiento estándar de quimioterapia útil en cáncer de
glándulas salivales; sin embargo, algunos autores sugieren su uso
en casos de carcinoma indiferenciado o tumores avanzados
locorregionalmente.
Metástasis cervicales de tumor primario conocido
Estadificación
Nx No evaluable.
N0 Ausencia de ganglios palpables.
N1 Metástasis a un solo ganglio ipsolateral ≤ 3 cm en diámetro
mayor.
N2
N2a Metástasis a un solo ganglio ipsolateral, > 3 cm pero ≤ 6
cm en su diámetro mayor
-
N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsolaterales, ninguno >
6 cm
N2c Metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales,
ninguno > 6 cm
N3 Metástasis a un ganglio linfático > 6 cm en su diámetro
mayor.
Factores de pronóstico adversos
• Más de 3 ganglios metastáticos desde el punto de vista
histopatológico (pN)
• Infiltración tumoral extraganglionar.
• Varios niveles ganglionares afectados por metástasis.
Tratamiento
• El tratamiento de los sujetos con alto riesgo (más de 20%) de
metástasis ocultas (micrometástasis) en ganglios linfáticos
cervicales puede ser tanto con cirugía, como con radioterapia.
• Si el tumor primario va a ser tratado con cirugía, entonces la
terapéutica de los ganglios en riesgo debe ser con una disección
electiva, así como selectiva de los niveles invadidos más
frecuentemente, acorde al sitio del tumor primario. La Escuela
Europea sugiere efectuar estudio histológico transoperatorio de los
ganglios resecados y completar la disección radical modificada de
cuello en caso de comprobarse, trans operatoriamente, metástasis
ganglionares. La alternativa es dejar ese estudio en definitiva y
administrar RDT pos operatoria al cuello en caso de pN+.
• Si el tumor primario va a ser tratado con RDT, entonces las
áreas ganglionares en riesgo también deben ser tratadas con RDT.
Este procedimiento electivo ha sido tan eficaz como la cirugía y,
desde los estudios de Fletcher, se ha reportado sólo 5 % de
recurrencia cervical.
• En cavidad oral, los niveles más frecuentemente afectados son
el I-II y III, por lo que se sugiere, como cirugía electiva y
selectiva, la disección supraomohioidea.
• En los cánceres de orofaringe, los niveles I-II-III-IV
presentan afección de manera más habitual, por lo que el
procedimiento sugerido es la disección anterolateral, mientras que
en laringe e hipofaringe, se realiza disección lateral de cuello en
los niveles II-III-IV.
Este tipo de procedimientos ofrecen la ventaja de ser, a la vez,
estadificadores y terapéuticos, añaden muy poca morbilidad y tiempo
quirúrgico y con base en el conocimiento de los grupos ganglionares
en riesgo, permite seleccionar el tipo de disección para cada
localización de tumor primario.
• En pacientes con evidencia clínica de metástasis ganglionares,
el tratamiento inicial preferido, siempre que sea factible, es
quirúrgico. La única excepción son las metástasis de carcinoma
nasofaríngeo y algunos
-
casos de carcinoma orofaríngeo, cuando el tumor primario ha de
irradiarse en forma inicial.
La terapéutica quirúrgica implica la extirpación de los cinco
niveles ganglionares cervicales (disección radical de cuello), con
preservación de las estructuras no ganglionares, siempre que sea
factible (músculo esternocleidomastoideo, vena yugular interna y
nervio espinal).
Disección radical modificada de cuello (DRMC). La preservación
de estructuras no linfáticas ha mostrado la misma eficacia
terapéutica que la disección radical clásica, en caso de
adenopatías metastásicas no mayores de 3 cm. Cuando se efectúa el
tratamiento simultáneo del tumor primario y las metástasis
ganglionares cervicales, es recomendable hacerlo en bloque.
• En años recientes, algunos autores han practicado disecciones
selectivas de los grupos ganglionares en riesgo, acorde al sitio
del tumor primario, en casos con ganglio metastásico único no mayor
de 3 cm (N1); sin embargo, no hay suficiente experiencia y no se
puede concluir aún que estas modificaciones mejoren la morbilidad
de la disección radical modificada, con las mismas probabilidades
de control de la enfermedad, por lo que es recomendable seguir
efectuando la disección completa de los cinco niveles ganglionares
cervicales (DRC-DRMC), y sólo hacer procedimientos selectivos en
presencia de metástasis clínicas, bajo estrictos protocolos de
investigación.
• En general, la RDT de las áreas cervicales se utiliza en forma
adyuvante a la cirugía en pos operatorio, y está indicada en todos
los sujetos que presenten factores de pronóstico adversos, con
objeto de llevar al mínimo el riesgo de recurrencia y mejorar el
control locorregional de la enfermedad. Este tratamiento debe
iniciarse antes de la sexta semana de la cirugía y tratar ambos
lados del cuello con dosis de 50 Gy y sobreimpresión de 15 a 20 Gy
a los sitios de mayor riesgo de recurrencia (metástasis con
extensión extraganglionar).
• Al utilizar cirugía y radioterapia postoperatoria, el riesgo
de recurrencia es de 10 a 15% en pN1, 20 a 30% en pN2 y tan alto
como 70% en pN3.
• En casos no resecables inicialmente (N3), la terapéutica se
basa en RDT, o bien con quimioterapia neoadyuvante a la RDT, y se
valora la resecabilidad al término. Estos casos, quizá, constituyen
la única indicación de disección radical de cuello clásica. La
quimioterapia sólo se utiliza en protocolos de investigación, en
caso de N3, tanto en forma neoadyuvante, como adyuvante, con objeto
de mejorar el control regional de la enfermedad y eventualmente
disminuir el riesgo de metástasis distantes. No hay terapéutica
estándar actual; por ello sólo se recomienda su uso en protocolos
de investigación controlados.
-
• Se concluye, entonces, que el estado de los ganglios
linfáticos cervicales es uno de los más importantes factores de
pronóstico en los cánceres de las vías respiratorias-digestivas
altas, por lo que su tratamiento adecuado es trascendental en las
probabilidades de curación.
Metástasis cervicales de tumor primario desconocido Correlación
entre localización de ganglios metastáticos y el probable tumor
primario
Localización ganglios Sitio de tumor primario Submentoniano •
Piso de boca, labios y lengua móvil Submaxilar • Trígono retromolar
y pilar anterior
Yugulodigástrico • Hipofaringe, base de la lengua, amígdalas,
naso faringe y laringe
Yugulocarotídeo • Hipo y oro faringe, base de lengua, laringe
Yuguloomohioideo • Tiroides, hipofaringe y nasofaringe
Supraclavicular • Pulmón (80 %); tiroides (20 %); vías gastro
intestinales (12 %) y vías urinarias (8 %)
Triángulo posterior • Nasofaringe
Diagnóstico
• En el estudio inicial de un paciente con adenopatías
sospechosas de malignidad, el sitio de la adenopatía cervical
sugiere el sitio del tumor primario.
• Las características clínicas propias de la adenopatía que
sugieren malignidad son: tamaño mayor de 2 cm; duración mayor de
dos semanas; la consistencia dura, aunque un linfoma muestra
consistencia de caucho; la forma esférica en contraposición con la
forma ovoide de un ganglio hiperplásico; ausencia de dolor;
tendencia a formar conglomerados, y adherencia a estructuras
adyacentes.
• Como ya se señaló, los ganglios yugulodigástricos y yugulares
medios (niveles II y III) son los involucrados con mayor
frecuencia, y cuando la adenopatía se localiza en áreas cervicales
bajas o área supraclavicular la incidencia de otros carcinomas,
especialmente adenocarcinomas, se incrementa.
• Treinta a cuarenta por ciento de las adenopatías al nivel
supraclavicular corresponde a adenocarcinoma metastásico y los
sitios más frecuentes de tumor primario se ubican debajo de las
clavículas: vías gastrointestinales, pulmón y mama. Sin embargo, en
más de 50% de los casos con adenopatías a nivel supraclavicular el
diagnóstico histopatológico es de carcinoma epidermoide y, en
consecuencia, debe considerar la vía
-
respiratoria-digestiva alta o el pulmón como probable sitio del
tumor primario.
• Después de la evaluación clínica está indicado realizar una
biopsia por aspiración con aguja fina, mientras que la biopsia
excisional es pospuesta hasta después de la evaluación endoscópica
negativa, ya que podría dificultar el control quirúrgico de la
enfermedad, a menos que se sospeche fuertemente la posibilidad de
linfoma.
• La biopsia por aspiración con aguja fina ha facilitado el
estudio ya que no se vincula con implantaciones tumorales,
diseminación tumoral y dificultades en el tratamiento definitivo
que sí podrían constituir un problema después de una biopsia
abierta.
• La biopsia por aspiración con aguja fina es poco sensible ante
el diagnóstico de linfoma o carcinomas indiferenciados, pero su
sensibilidad alcanza hasta 96% en presencia de carcinoma
epidermoide.
• Todos los sujetos con diagnóstico citológico o patológico de
carcinoma epidermoide deben someterse a laringoscopia,
broncoscopia, esofagoscopia y nasofaringoscopia.
• Si en los estudios endoscópicos no se detectan lesiones
sospechosas, se deben efectuar biopsias de los sitios más probables
del tumor primario, atendiendo a la localización de la adenopatía.
Nasofaringe, base de lengua, seno piriforme y amígdalas son áreas
en las que la biopsia podría identificar un tumor primario, aun
cuando no exista una lesión mucosa obvia.
• Si la evaluación hasta ese momento ha sido negativa y el
diagnóstico citológico es de un carcinoma epidermoide, la
tomografía por computadora está indicada para evaluar macizo
facial, cuello, mediastino y pulmones. El estudio es especialmente
útil para valorar los senos paranasales, el número y extensión de
los ganglios cervicales, así como un eventual tumor en mediastino y
pulmones.
• Luego de los anteriores estudios localizadores infructuosos,
está indicada la biopsia excisional de la adenopatía. La apariencia
microscópica de las adenopatías metastásicas puede hacer el
diagnóstico histológico difícil. Las neoplasias poco diferenciadas
o indiferenciadas deben despertar sospecha al clínico, ya que el
patólogo tiende a sobreinterpretar los rasgos vistos con
microscopio de luz y clasificar, sirva de ejemplo, una neoplasia
indiferenciada como algo que indica un adenocarcinoma poco
diferenciado. En esta situación, en evaluaciones posteriores se
puede usar tinciones especiales, marcadores tumorales, prueba
inmunohistoquímica o microscopía electrónica, que comúnmente
proveen de información definitiva. La evaluación óptima puede
mostrar una variedad de neoplasias sensibles a la quimioterapia
como linfomas, tumores de células germinales, algunos sarcomas y
tumores neuroendocrinos.
-
• Ante el diagnóstico de adenocarcinoma metastático localizado
en las regiones supraclaviculares, debe resistirse la tentación de
indicar toda la variedad de estudios endoscópicos y de imagen con
el objetivo de identificar un tumor primario en vías digestivas,
pulmón o mama, ya que es baja la posibilidad de encontrar un tumor
primario en ausencia de síntomas, signos clínicos o anormalidades
orientadoras en los estudios de gabinete iniciales ya señalados.
Además, las posibilidades terapéuticas eficaces son limitadas, con
excepción de los adenocarcinomas compatibles con tumor primario en
mama o próstata (por la presencia de receptores hormonales para
estrógenos, progesterona y antígeno prostáticos específico
demostrables mediante estudios de inmuhistoquímica en el
tejido).
• De manera complementaria, la mamografía sólo debe usarse en
mujeres con tumores de mama o adenopatías axilares. La
alfa-fetoproteína o la hormona gonadotropina coriónica está
indicada en varones jóvenes con carcinomas poco diferenciados o
datos que sugieran un tumor germinal extragonadal, mientras que las
cuantificaciones séricas de APE y Ca 125 deben realizarse en
varones y mujeres con datos clínicos que indiquen un cáncer
protático y ovárico, respectivamente.
Tratamiento
• La mayoría de los autores están de acuerdo con que los
pacientes con carcinoma epidermoide y enfermedad N1, una modalidad
de tratamiento, ya sea cirugía o radioterapia generalmente es
suficiente para lograr el control local. Sin embargo, en aquellos
casos con factores de pronóstico adversos, como extensión
extracapsular, deben tratarse con terapéutica combinada (cirugía y
radioterapia postoperatoria). El autor prefiere el uso de
radioterapia inicial en el caso de cuellos con adenopatía N1,
debido a que el campo de radioterapia se puede extender para
incluir los sitios donde se presume el origen del tumor primario.
Si al término de la radioterapia hay enfermedad residual, sin duda
debe practicarse disección del cuello del tipo de la disección
radical clásica.
• La radioterapia ha disminuido el número de tumores primarios
que finalmente se hacen manifiestos (20 a 40 % en contraposición
con 4 %).
• En sujetos con carcinomas epidermoides y enfermedad N2 o N3,
debido a los escasos resultados obtenidos con una sola modalidad
terapéutica, se aplica tratamiento combinado con cirugía,
generalmente del tipo de la disección radical clásica y
radioterapia con fraccionamiento clásico o hiperfraccionada. No se
recomienda hacer de rutina la disección profiláctica del hemicuello
contralateral.
• En pacientes con adenopatías avanzadas e irresecables, la
cirugía es la adecuada después de radioterapia, cuando una masa
inicialmente fija se hace móvil y operable. Además se recomienda
cirugía de consolidación
-
aunque exista regresión completa, cuando las adenopatías
inicialmente eran mayores de 3 cm.
• Siempre que se utilice radioterapia como tratamiento
definitivo o adyuvante, se debe incluir en el campo de radioterapia
la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, ya que el tumor primario
aparece en forma subsecuente hasta en 40% de los casos inicialmente
tratados sólo con cirugía. Del mismo modo se incluye el hemicuello
contralateral en el campo de radioterapia. La aparición subsecuente
de adenopatías en el cuello no radiado es 15 %.
• Si el diagnóstico histológico es de carcinoma indiferenciado o
linfoepitelioma compatible con un tumor primario en nasofaringe, la
terapéutica primaria es la radioterapia.
• Cuando un diagnóstico histológico es compatible con un tumor
primario localizado debajo de las clavículas, debe considerarse al
paciente portador de una enfermedad diseminada, usualmente con mal
pronóstico, por lo que el tratamiento tiene un objetivo
paliativo.
• La excepción es la demostración de un tumor de células
germinales o linfoma, los cuales son sensibles a tratamiento
exitoso con fármacos citotóxicos.
• Si el diagnóstico es melanoma, la disección del cuello es la
terapéutica de elección. La radioterapia adyuvante al cuello está
indicada si se encuentran múltiples ganglios metastáticos o existe
rotura capsular.
• Cuando el diagnóstico es adenocarcinoma compatible con tumor
primario en las glándulas salivales y el ganglio es submaxilar o
yugular alto, entonces los sitios del tumor primario seguramente
son glándulas submaxilares y parótida, respectivamente. El
tratamiento es la disección de cuello (de tipo modificado si las
adenopatías son menores de 3 cm, o clásico cuando las adenopatías
son de 3 cm o mayores) más parotidectomía si el posible tumor
primario se ubica en la parótida, y radioterapia en los casos de
tumores poco diferenciados, dos o más adenopatías metastásicas o
rotura capsular. Un ganglio a nivel yugular medio (nivel III) o
prelaríngeo (nivel VI) sugiere tumor primario tiroideo, sin
embargo, éste suele ser obvio.
Seguimiento
El diagnóstico precoz de la recurrencia se logra con un
seguimiento adecuado. El esquema estándar de un paciente sin
eventualidades es:
Pauta reconsulta 1er año 2º año 3er año 4º año 5º año
Frecuencia: cada 3 semanas 6 semanas 8 semanas 3 meses 6
meses
En lo adelante anual o cada 6 meses, según el caso.
-
• La reaparición del tumor después de un período de 6 meses de
desaparición de los signos y síntomas clínicos, así como de las
evidencias de actividad tumoral por otros medios diagnósticos se
considera recidiva.
• En los carcinomas de cabeza y cuello si eso ocurre antes, se
trata de una persistencia.
EVALUACIÓN Y CONTROL
• Se llevará un control sistemático de los resultados de los
procedimientos planteados en este protocolo mediante el sistema
establecido por el MINSAP en el “Control Nacional de Cáncer”.
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