1049 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19) Dames en Heren, Bij patiënten met een tumor in de galblaas denkt men veel- al eerst aan galblaascarcinoom, een aandoening met een slechte prognose. Patiënten met een dergelijke tumor wor- den regelmatig, nog voordat weefseldiagnostiek is verricht, verwezen met de vraag of operatieve exploratie en eventueel leverresectie zinvol zijn. Gezien de verschillen in behande- ling en prognose bij de verscheidene typen galblaastumor is het van groot belang om het type tumor in een vroeg sta- dium vast te stellen. De radiologische onderzoeksmodali- teiten zijn tegenwoordig sterk verbeterd, en daardoor ook de diagnostiek. De behandeling van een tumor in de galblaas blijft echter lastig. In deze les beschrijven wij 4 patiënten met deze aandoening. Patiënt A, een 59-jarige vrouw met, behoudens dyslipi- demie, een blanco voorgeschiedenis werd elders gezien wegens sinds anderhalf jaar bestaande pijnklachten in de rechter bovenbuik. Patiënte was 10 kg afgevallen in 6 maan- den en had geen icterus. Bij lichamelijk onderzoek en la- boratoriumonderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Echografie toonde een moeilijk afgrensbare afwijking in de galblaas, die door middel van een CT-scan bevestigd werd. Men vermoedde een galblaascarcinoom en patiënte werd verwezen voor operatieve exploratie. Er vond nogmaals echografie en CT plaats. Op het echogram werden nu een verbrede galblaaswand en rokitansky-aschoffsinussen ge- zien, passend bij segmentele adenomyomatose, hetgeen be- vestigd werd door middel van de CT-scan (figuur 1). Beslo- ten werd tot het verrichten van een open cholecystectomie met resectie van het galblaasbed. De peroperatieve vries- coupe liet geen aanwijzingen zien voor maligniteit. Histolo- gisch onderzoek bevestigde dat het adenomyomatose van de galblaas betrof. Eén maand postoperatief had patiënte nog aspecifieke pijn in de bovenbuik, maar een controle- echogram toonde geen afwijkingen. Patiënt B, een 46-jarige man met een blanco voorgeschiede- nis, werd op de polikliniek Inwendige Geneeskunde gezien in verband met koorts, koude rillingen, gewichtsverlies en hepatomegalie na een verblijf in de tropen. Hij had geen klachten die in de richting van een galblaasprobleem wezen. Bij echografie van het abdomen werden twee poliepeuze tumoren, van respectievelijk 2 en 10 mm diameter, in de gal- blaas gezien (figuur 2). Aan de lever werden geen afwijkin- gen gevonden. Gezien de afmeting van de grootste poliep en op verzoek van de patiënt werd een cholecystectomie verricht. Pathologisch onderzoek toonde een galblaas met cholesterolpoliepen: benigne poliepen van onbekende oor- sprong waarin cholesterol opgehoopt is. Er waren geen aan- wijzingen voor maligniteit. Daarnaast werd een Entamoeba coli-infectie aangetoond, die de initiële klachten verklaarde. Na behandeling van de E. coli-enteritis herstelde patiënt rest- loos. De poliepen waren een toevalsbevinding, die waar- schijnlijk de klachten niet veroorzaakt hadden. Patiënt C, een 63-jarige man, werd elders onderzocht van- wege koorts, malaise en bij cholestase passende afwijkin- gen die bij bloedonderzoek waren vastgesteld. Echografisch werd een tumor in het galblaasgebied aangetoond. Een CT- scan liet een zwelling van de galblaaswand zien, waardoor men een galblaascarcinoom vermoedde. Diagnostische lapa- roscopie gaf geen uitsluitsel, waarna patiënt doorverwezen werd met de vraag of operatieve exploratie geïndiceerd was. Een cytologische punctie werd verricht; deze toonde te- kenen van chronische ontsteking en geen maligne cellen. Tijdens het bezoek aan onze polikliniek had patiënt geen klachten meer. Bij echografisch controleonderzoek was de tumor iets in omvang afgenomen. Wij vermoedden een doorgemaakte cholecystitis en besloten tot een expectatief beleid en herhaling van de echografie na 3 maanden. Twee jaar na de initiële diagnose toonde echografie geen afwij- kingen en werd patiënt uit de controle ontslagen. Bij het eventueel terugkeren van de klachten komt hij in aanmer- king voor een cholecystectomie. Patiënt D, een 68-jarige vrouw, was al jaren bekend met cho- lelithiasis. Haar medische voorgeschiedenis bestond uit een cervixcarcinoom, dat door middel van een wertheimproce- dure en radiotherapie behandeld was, een lumbale hernia nuclei pulposi en glaucoom. Bij een eerder doorgemaakte episode van icterus en buikpijnaanvallen was door middel klinische lessen Tumoren in de galblaas; een moeilijke differentiatie tussen maligniteit en goedaardige tumor E.M.von Meyenfeldt, S.F.Mantel, D.J.Gouma en T.M.van Gulik Zie ook het artikel op bl. 1083. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Heel- kunde, G4-128, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam. Hr.E.M.von Meyenfeldt en mw.S.F.Mantel (thans: Tergooiziekenhuizen, afd. Heelkunde, Hilversum), assistent-geneeskundigen; hr.prof.dr.D.J. Gouma en hr.prof.dr.T.M.van Gulik, chirurgen. Correspondentieadres: hr.E.M.von Meyenfeldt ([email protected]).
6
Embed
Tumoren in de galblaas; een moeilijke differentiatie …...Stadiëring van galblaastumoren volgens de TNM-classificatie.14 stadium TNM-classificatie* 0 Tis, N0, M0 I T1, N0, M0 II
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1049Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19)
Dames en Heren,
Bij patiënten met een tumor in de galblaas denkt men veel-
al eerst aan galblaascarcinoom, een aandoening met een
slechte prognose. Patiënten met een dergelijke tumor wor-
den regelmatig, nog voordat weefseldiagnostiek is verricht,
verwezen met de vraag of operatieve exploratie en eventueel
leverresectie zinvol zijn. Gezien de verschillen in behande-
ling en prognose bij de verscheidene typen galblaastumor
is het van groot belang om het type tumor in een vroeg sta-
dium vast te stellen. De radiologische onderzoeksmodali-
teiten zijn tegenwoordig sterk verbeterd, en daardoor ook
de diagnostiek. De behandeling van een tumor in de galblaas
blijft echter lastig. In deze les beschrijven wij 4 patiënten
met deze aandoening.
Patiënt A, een 59-jarige vrouw met, behoudens dyslipi-
demie, een blanco voorgeschiedenis werd elders gezien
wegens sinds anderhalf jaar bestaande pijnklachten in de
rechter bovenbuik. Patiënte was 10 kg afgevallen in 6 maan-
den en had geen icterus. Bij lichamelijk onderzoek en la-
boratoriumonderzoek werden geen afwijkingen gevonden.
Echografie toonde een moeilijk afgrensbare afwijking in
de galblaas, die door middel van een CT-scan bevestigd
werd.
Men vermoedde een galblaascarcinoom en patiënte werd
verwezen voor operatieve exploratie. Er vond nogmaals
echografie en CT plaats. Op het echogram werden nu een
verbrede galblaaswand en rokitansky-aschoffsinussen ge-
zien, passend bij segmentele adenomyomatose, hetgeen be-
vestigd werd door middel van de CT-scan (figuur 1). Beslo-
ten werd tot het verrichten van een open cholecystectomie
met resectie van het galblaasbed. De peroperatieve vries-
coupe liet geen aanwijzingen zien voor maligniteit. Histolo-
gisch onderzoek bevestigde dat het adenomyomatose van
de galblaas betrof. Eén maand postoperatief had patiënte
nog aspecifieke pijn in de bovenbuik, maar een controle-
echogram toonde geen afwijkingen.
Patiënt B, een 46-jarige man met een blanco voorgeschiede-
nis, werd op de polikliniek Inwendige Geneeskunde gezien
in verband met koorts, koude rillingen, gewichtsverlies en
hepatomegalie na een verblijf in de tropen. Hij had geen
klachten die in de richting van een galblaasprobleem wezen.
Bij echografie van het abdomen werden twee poliepeuze
tumoren, van respectievelijk 2 en 10 mm diameter, in de gal-
blaas gezien (figuur 2). Aan de lever werden geen afwijkin-
gen gevonden. Gezien de afmeting van de grootste poliep
en op verzoek van de patiënt werd een cholecystectomie
verricht. Pathologisch onderzoek toonde een galblaas met
cholesterolpoliepen: benigne poliepen van onbekende oor-
sprong waarin cholesterol opgehoopt is. Er waren geen aan-
wijzingen voor maligniteit. Daarnaast werd een Entamoeba coli-infectie aangetoond, die de initiële klachten verklaarde.
Na behandeling van de E. coli-enteritis herstelde patiënt rest-
loos. De poliepen waren een toevalsbevinding, die waar-
schijnlijk de klachten niet veroorzaakt hadden.
Patiënt C, een 63-jarige man, werd elders onderzocht van-
wege koorts, malaise en bij cholestase passende afwijkin-
gen die bij bloedonderzoek waren vastgesteld. Echografisch
werd een tumor in het galblaasgebied aangetoond. Een CT-
scan liet een zwelling van de galblaaswand zien, waardoor
men een galblaascarcinoom vermoedde. Diagnostische lapa-
roscopie gaf geen uitsluitsel, waarna patiënt doorverwezen
werd met de vraag of operatieve exploratie geïndiceerd was.
Een cytologische punctie werd verricht; deze toonde te-
kenen van chronische ontsteking en geen maligne cellen.
Tijdens het bezoek aan onze polikliniek had patiënt geen
klachten meer. Bij echografisch controleonderzoek was
de tumor iets in omvang afgenomen. Wij vermoedden een
doorgemaakte cholecystitis en besloten tot een expectatief
beleid en herhaling van de echografie na 3 maanden. Twee
jaar na de initiële diagnose toonde echografie geen afwij-
kingen en werd patiënt uit de controle ontslagen. Bij het
eventueel terugkeren van de klachten komt hij in aanmer-
king voor een cholecystectomie.
Patiënt D, een 68-jarige vrouw, was al jaren bekend met cho-
lelithiasis. Haar medische voorgeschiedenis bestond uit een
cervixcarcinoom, dat door middel van een wertheimproce-
dure en radiotherapie behandeld was, een lumbale hernia
nuclei pulposi en glaucoom. Bij een eerder doorgemaakte
episode van icterus en buikpijnaanvallen was door middel
klinische lessen
Tumoren in de galblaas; een moeilijke differentiatie tussen maligniteit
en goedaardige tumor
E.M.von Meyenfeldt, S.F.Mantel, D.J.Gouma en T.M.van Gulik Zie ook het artikel op bl. 1083.
Bij een poliepgrootte > 18 mm en bij andere mogelijke te-
kenen van maligniteit dient een open cholecystectomie te
worden verricht met verwijdering van het galblaasbed.9
Bij patiënten met een poliep die klachten geeft, dient,
onafhankelijk van de grootte ervan, een laparoscopische of
open cholecystectomie uitgevoerd te worden. Ook bij veel
patiënten met kleine poliepen verdwijnen de symptomen
postoperatief (93,3%).21
De behandeling van een infiltraat bij cholecystitis is in
eerste instantie conservatief of bestaat uit (percutane) drai-
nage van de galblaas. In een later stadium dient men even-
tueel cholecystectomie à froid uit te voeren.
Bij een aangetoond galblaascarcinoom is cholecystecto-
mie alleen afdoende indien de tumor zich in situ bevindt of
tot in de lamina propria is uitgebreid (klinisch stadium 1a).
1053Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19)
Bij uitgebreidere tumoren, zonder afstandsmetastasen, die-
nen ook de regionale lymfeklieren in het ligamentum hepa-
toduodenale, het galblaasbed en de leversegmenten IVb en
V verwijderd te worden. Afhankelijk van de lokale uitbrei-
ding in de lever wordt een, al dan niet uitgebreide, hemi-
hepatectomie rechts verricht, aangezien het locoregionale
uitbreidingspatroon over het algemeen het drainagegebied
van de V. cystica in de rechter leverhelft volgt.20 22 Wanneer
een galblaascarcinoom postoperatief wordt vastgesteld, is
laparoscopische cholecystectomie afdoende voor tumoren
in klinisch stadium 1a. Voor uitgebreidere tumoren dient re-
exploratie met aanvullende resectie van de lever en even tueel
van de galwegen, de lymfeklieren en de trocartlittekens
plaats te vinden.20 23-25
Dames en Heren, de diagnostiek bij een tumor van de gal-
blaas is moeilijk. Zoals is beschreven, betreft het lang niet
altijd het omineuze galblaascarcinoom. Met aanvullend
onderzoek kan men niet altijd een benigne tumor van een
galblaascarcinoom onderscheiden, maar de hierboven ge-
noemde kenmerken vergemakkelijken het maken van dit
onderscheid wel. Echografie, CT, en zo nodig MRI, endo-
echografie en een cytologische punctie dienen te worden
ingezet om tot een diagnose, een accurate prognose en
een behandelplan te komen.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 2 januari 2007
Literatuur
1 Bender J, Andel GJ van, Hoefsloot FAM. De adenomyomatose van de galblaas. Ned Tijdschr Geneeskd. 1974;118:1324-9.
2 Friess H, Holzinger F, Liao Q, Büchler MW. Surveillance of pre-malig-nant disease of the pancreatico-biliary system. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15:285-300.
3 Yoshimitsu K, Honda H, Aibe H, Shinozaki K, Kuroiwa T, Irie H, et al. Radiologic diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder: comparative study among MRI, helical CT, and transabdominal US. J Comput Assist Tomogr. 2001;25:843-50.
4 Haradome H, Ichikawa T, Sou H, Yoshikawa T, Nakamura A, Araki T, et al. The pearl necklace sign: an imaging sign of adenomyomatosis of the gallbladder at MR cholangiopancreatography. Radiology. 2003;227:80-8.
5 Nishimura A, Shirai Y, Hatekeyama K. Segmental adenomyomatosis of the gallbladder predisposes to cholecystolithiasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004;11:342-7.
6 Nabatame N, Shirai Y, Nishimura A, Yokoyama N, Wakai T, Hata-keyama K. High risk of gallbladder carcinoma in elderly patients with segmental adenomyomatosis of the gallbladder. J Exp Clin Cancer Res. 2004;23:593-8.
7 Lee KF, Wong J, Li JCM, Lai PBS. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg. 2004;188:186-90.
8 Furukawa H, Kosuge T, Shimada K, Yamamoto J, Kanai Y, Mukai K, et al. Small polypoid lesions of the gallbladder: differential diagnosis and surgical indications by helical computed tomography. Arch Surg. 1998;133:735-9.
9 Kubota K, Bandai Y, Noie T, Ishizaki Y, Teruya M, Makuuchi M. How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy? Surgery. 1995;117:481-7.
10 Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, Takiguchi S, Nakayama F. Diagno-sis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg. 1988;123:26-9.
11 Sheth S, Bedford A, Chopra S. Primary gallbladder cancer: recog-nition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy. Am J Gastroenterol. 2000;95:1402-10.
12 Levy AD, Murakata LA, Rohrmann jr CA. Gallbladder carcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2001;21:295-314.
13 Darabos N, Stare R. Gallbladder cancer: laparoscopic and classic cholecystectomy. Surg Endosc. 2004;18:144-7.
14 Sobin LH, Wittekind Ch, editors. International Union Against Cancer (UICC): TNM classification of malignant tumors. 6th ed. New York: Wiley; 2002.
15 Misra S, Chaturvedi A, Misra NC, Sharma ID. Carcinoma of de gall-bladder. Lancet Oncol. 2003;4:167-76.
16 Siesling S, Dijck JA van, Visser O, Coebergh JW. Trends in incidence of and mortality from cancer in the Netherlands in the period 1989-1998. Working Group of the Netherlands Cancer Registry. Eur J Cancer. 2003;39:2521-30.
17 Rodriguez-Fernandez A, Gomez-Rio M, Medina-Benitez A, Villar del Moral J, Ramos-Font C, Ramia-Angel JM, et al. Application of modern imaging methods in diagnosis of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2006;93:650-64.
18 Yoshimitsu K, Honda H, Jimi M, Kuroiwa T, Hanada K, Irie H, et al. MR diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder and differen-tiation from gallbladder carcinoma: importance of showing Roki-tansky-Aschoff sinuses. Am J Roentgenol. 1999;172:1535-40.
19 Meara RS, Jhala D, Eloubeidi MA, Eltoum I, Chhieng DC, Crowe DR, et al. Endoscopic ultrasound-guided FNA biopsy of bile duct and gallbladder: analysis of 53 cases. Cytopathology. 2006;17:42-9.
20 Sikora SS, Singh RK. Surgical strategies in patients with gallbladder cancer: nihilism to optimism. J Surg Oncol. 2006;93:670-81.
21 Jones-Monahan KS, Gruenberg JC, Finger JE, Tong GK. Isolated small gallbladder polyps: an indication for cholecystectomy in symp-tomatic patients. Am Surg. 2000;66:716-9.
22 Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T, Irie H, Aibe H, Tajima T, et al. Liver metastasis from gallbladder carcinoma: anatomic correlation with cholecystic venous drainage demonstrated by helical computed tomography during injection of contrast medium in the cholecystic artery. Cancer. 2001;92:340-8.
23 Yamamoto H, Hayakawa N, Kitagawa Y, Katohno Y, Sasaya T, Takara D, et al. Unsuspected gallbladder carcinoma after laparoscopic chole-cystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12:391-8.
24 Suzuki K, Kimura T, Ogawa H. Long-term prognosis of gallbladder cancer diagnosed after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2000;14:712-6.
25 Ouchi K, Mikuni J, Kakugawa Y. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma: results of a Japanese survey of 498 patients. Organizing Committee, the 30th Annual Congress of the Japanese Society of Biliary Surgery. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9:256-60.
1054 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 12 mei;151(19)
Abstract
The differentiation between malignant and benign gallbladder tumours is difficult. – In a 59-year-old woman with pain in the right upper abdo-men, echography and CT-scan revealed adenomatosis of the gallbladder. Her symptoms did not disappear after cholecystectomy, even though echography showed no further abnormality. In a 46-year-old man with fever and weight loss, echography revealed two polyps in the gallbladder. Following cholecystectomy, histopathology revealed cholesterol polyps and an infection with Entamoeba coli. In a 63-year-old man with systemic symptoms, a biopsy of the echographically diagnosed tumour of the gall-bladder revealed that he had actually had cholecystitis. The management
was wait-and-see and the patient recovered completely. In a 68-year-old woman with jaundice and attacks of abdominal pain, a CT-scan revealed gallstones. The symptoms recurred following an ERCP. Following chole-cystectomy, an adenocarcinoma of the gallbladder was found. One year later, a contact metastasis developed for which she received radiotherapy. After 4 years she was in good condition. Patients with a tumour in the gallbladder are often diagnosed with gallbladder cancer, which has a poor prognosis. Other diseases should also be considered, since the treatment and prognosis differ greatly. It is important to differentiate at an early stage. Ultrasound, CT and MRI have improved the possibility of differentiating and choosing the correct treatment. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1049-54
transfusie van geitenbloed
Dit schilderij uit 1890, een bloedtransfusie
van een geit naar een mens voorstellende,
toont in het midden dr. Simon Bernheim,
die een canule in de hals(slag)ader vast-
houdt. Deze in Parijs praktiserende arts had
de schilder, Jules Adler (1865-1952), voor
1200 francs de opdracht gegeven dit schil-
derij te vervaardigen om daarmee op de jaar-
lijkse Parijse Salon bij vele duizenden men-
sen roem te verwerven. Of dat laatste is ge-
lukt, is echter de vraag.
Bloedtransfusie van dier naar mens werd
al eeuwen beproefd bij het veelvoorko-
mende overmatige bloedverlies van vrou-
wen na een bevalling of abortus. Bernheim
kon in 1890 op de hoogte zijn van de publi-
catie van Landois in 1875, waarin deze waar-
schuwt voor gemengde bloedtransfusies.1
In 1901 publiceerde Landsteiner over de
agglutinatieverschijnselen van het normale
menselijke bloed en daarmee introduceerde
hij de bloedgroepen.2
Dit schilderij verdween dan ook al spoe-
dig onder een trap in de École de Médecine,
daar dit instituut kennelijk door dit hoofd-
stuk van de geneeskunde in verlegenheid
was gebracht. Ook thans nog werd bij het
opvragen van een kopie van dit schilderij
nadrukkelijk vermeld: ‘N’oubliez pas que
le sujet ne peint pas la réalité!’
Het schilderij bevindt zich in het Musée
d’Histoire de la Médecine te Parijs en meet
129 × 195 cm.
Literatuur
1 Landois L. Die Transfusion des Blutes. Leipzig; 1875.
2 Landsteiner K. Ueber Agglutinationser-scheinungen normalen menschlichen Blu-tes. Wien Klin Wochenschr. 1901;14:1132-4.