Tumoren der Leber und Gallenwege - cancerschool.at · ‐Radiofrequenzablation(RFA) ... Diagnose des intrahepatischen CCC • Oft völlig asymptomatisch • CT/MRT: Raumforderung

Tumoren der Leber und Gallenwege

Wolfgang SieghartAssoziierter Professor für Innere Medizin

Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie

AKH &Medizinische Universität Wien

[email protected]

www.drsieghart.at

Anatomie der Leber

Leberzellen

StoffwechselfunktionGalleproduktion

Gallengänge Dünndarm

Eiweiss (Proteine)Fett (Cholesterin)Zucker

Tumorarten der Leber

• Lebertumoren – Hepatozelluläres Karzinom (Leberzellen)– Gallengangskarzinom (Gallengangszellen)– Gallenblasenkarzinom (Gallenblasenzellen)

• Lebermetastasen– Absiedlungen von anderen Tumoren im Magen/Darmtrakt

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Inzidenz des Hepatozellulären Karzinom:Sechst häufigster Tumor Weltweit

196,298

226,787

230,555

200,774

314,256

330,963

529,283

559,094

711,128

782,647

1,066,543

1,167,020

1,301,867

1,549,121

0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000

Non‐Hodgkin's Lymphoma

Corpus Uteri

Ovary

Oral Cavity

Bladder

Leukemia

Esophagus

Cervix Uteri

Liver

Prostate

Stomach

Colon/Rectal

Breast

Lung

1. Garcia M, et al. American Cancer Society, 2007. www.cancer.org. Accessed March 20, 2008.

HCC‐Inzidenz Österreich

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

1990199219941996199820002002200420062008

altersstan

dardisierte

Inzide

nz/100

.000

Persone

n

ASI Männer

ASI Frauen

Quelle: Statistik Austria

Klassische Risikofaktoren

• Chronische Hepatitis B Virus Infektion• Chronische Hepatitis C Virus Infektion• Alkohol• Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose)

EASL‐EORTC, J. Hepatol. 2012

Aufkommende Risiko FaktorenDas Metabolische Syndrom

Diabetes and HCC Risiko unabhängig und synergistisch

Metaanalysis of 12 cohort studies: El‐Serag et al. CGH 2006

Nicht‐alkoholische Fettleberhepatitis: am stärkstenzunehmende Ursache für HCC bed. Lebertransplantation

Wong et al. Hepatology 2014

Gemeinsame Endstrecke der meisten Risikofaktoren:Leberzirrhose

EASL Consensus, J. Hepatol. 2001; 35: 421

‐ HCC Inzidenz : 1 – 7% /J (Ø 3% /J)‐ Alkohol‐ Chron. hepatitis C (HCV)‐ Hämochromatose‐ Metabolisches Syndrom‐

NASH/NAFLD

‐ Hepatitis B (HBV)‐ Chron. HBV : 0.4 – 0.6% /y‐ HBV‐cirrhosis: >2 % /y

Der weite Weg zur HCC Entwicklung

Farazi A. et al. Nature Reviews of Cancer, Vol.6, 2006

214 compensated HCV‐cirrhoticsHCC main cause of death: ‐ 44%

Sangiovanni et al., Hepatology 2006; 43: 1303‐10

Woran sterben Patienten mit Leberzirrhose?

Wie kann man ein HepatozelluläresKarzinom verhindern ?

Vorschlag für eine HCC PräventionstrategieSingh, S. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013

Kaffee und HCC Risiko

niedrig: < 3 Tassen/day hoch: > 3 Tassen/day

Bravi et al Hepatology 2007,

Bravi et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 (updated metanalysis)

‐Daten bestätigt‐Niedrige Konsumation: 0.72 (95% CI, 0.61‐0.84) ‐Hohe Konsumation: 0.44 (95% CI, 0.39‐0.50)

‐Unabh. von Geschlecht, Alkohol, Virushepatitis o. a. Lebererkrankungen.

HCC Vorsorge ?

HCC VorsorgeEASL‐EORTC, J. Hepatol. 2012

• Ziele• Frühentdeckung (Ø HCC< 3 cm, ideally < 2cm) • Effektive (kurative) Behandlung d. HCC‘s

• Wer soll zur Vorsorge gehen ?– Patienten mit Leberzirrhose– Patienten mit fortgeschrittener Fibrose– Patient mit aktiver Hepatitis B

• Wie soll die Vorsorge erfolgen ?• (Experten!) Ultraschall alle 6 Monate

Vorsorge

• Jeder Patient mit Leberzirrhose oderfortgeschrittener Leberfibrose sollte seinen Arztan seine HCC Vorsorgeuntersuchung erinnern

HCC Diagnose: CT/MRT mitKontrastmittel

• HCCs haben viele Blutgefäße• Dynamische Bildgebung (MRI,

CT)– Arterielles Anfärben und venöses

Auswaschen

• Gewebsprobe aus der Leber– Leberbiopsie

During early arterial phase on CT, an HCC appears brighter than surrounding liver

In later portal venous phase, the HCC appears darker than surrounding liver (washout)

Wie werden therapeutischeEntscheidungen getroffen ?

Radiologe

InterventionellerRadiologe

Hepatologe (Onkologe)

Interdisziplinäres Team(Transplantions) Chirurg

Integrative Entscheidung

• Tumorlast– Zahl der HCC Knoten– Größe der HCC Knoten– Gefäßinvasion– Metastasen

• Leberfunktion– Pfortaderhochdruck(Lebervenenkatheter)– Child Pugh score (Aszites, PTZ/INR, Albumin, Bilirubin, HE)– (MELD Score) (Bilirubin, INR, Kreatinin)

• Allgemeinzustand– Begleiterkrankungen

Behandlungsrichtlinien

J Hepatol. 2012

potentiell heilend(kurativ)

Lindernd(palliativ)

‐ Resektion‐ Transplantation (OLT)‐ Radiofrequenzablation (RFA)

‐ Transarterielle Chemoembolisation (TACE)‐ Sorafenib (Nexavar)

ca 25% ca 20% ca 40% ca 15%

Radiofrequenzablation (RFA)

B

Transarterelle Chemoembolisation (TACE)

Mechanism of action

Auhungern (Embolisation)

Chemotherapie(meist Doxorubicin)

DC‐BEADS

Lipiodol + Doxorubicin

Zusammenfassung

• Leberzirrhose= größter HCC Risikofaktor• Erfolgreiche Behandlung der Grundkrankheit senkt das HCC Risiko

• Zirrhose= Ultraschall der Leber 2x/Jahr (Vorsorge)• Patienten mit HCC brauchen ein erfahrenes interdisziplinäres Team

• Chirurgie/Transplant/RFA sind heilende Verfahren• TACE, Sorafenib sind palliative Verfahren

Tumoren der Gallenwege

Anatomie der Leber

Leberzellen

StoffwechselfunktionGalleproduktion

Gallengänge Dünndarm

Eiweiss (Proteine)Fett (Cholesterin)Zucker

DefinitionOft

asymptomatisch,Zufallsbefund‐ DD: HCC

Leitsymptom Gelbsucht Erhöhte

Cholestase Werte

Epidemiologie

Geographische UnterschiedeMales Femal

es

Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004

up to 93/100000/year up to 38/100000/year

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

altersstan

dardisierte Inzide

nz/100.000

Pe

rson

en

CCC‐Incidence females

0,000,200,400,600,801,001,201,401,601,802,002,202,40

altersstan

dardisierte Inzide

nz/100.000

Pe

rson

en

CCC‐Incidence‐males

IntrahepatischesCCC <C22.1>

ExtrahepatischesCCC <C24.0>

Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004

USA

Pinter and Sieghart et al. Liver Intenrational 2013, in press.

Austria

intrahep. CCC

Risikofaktoren

Shaib et al. Gastroenterology 2005

Intrahepatisches Gallengangskarzinom(iCCC)

Diagnose des intrahepatischen CCC

• Oft völlig asymptomatisch• CT/MRT: Raumforderung in der Leber• Tumorbiopsie• Wichtigste Differentialdiagnose

– HCC


Radiologe


Hepatologe/Onkologe


Therapeutisches Management

Heilende (kurative) Verfahren

Wichtige Fragen vor Operation

• Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos• Leberfunktion• Verbleibende Leberreserve >30% ?• Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen ?


Adjuvante Therapie

Adjuvante Therapie (Nach Operation)

• Wenige gute Studien, weil iCCC selten• Daten von kleinen Fallserien• Insgesamt Chemo vermutlich vorteilhaft:

– OR: 0.74 (95% CI 0.55 ‐ 1.01); p=0.06 favouring Tx


Palliative Therapie(inoperables CCC)

Radiofrequenzablation/TACE

• Lokalisiertes intrahepatisches CCC• Ähnlich wie bei HCC• Keine guten Studien• Wird dennoch angeboten, wenn möglich

1) Hong et al. Sem.Oncol 20102) Vogl et al. Int.J.Cancer 20113) Kiefer et al. Cancer 2010

Intravenöse Chemotherapie

• Wirksamkeit durch große Studie belegt• Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2)

– Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant)

• Relativ gut verträglich– Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild)– Infektionen– Müdigkeit

Valle et al. N Engl J Med. 2010

Extrahepatisches Gallengangskarzinom(iCCC)

Extrahepatisches CCC: diagnostischesDilemma

• Diffus, infiltrierendes CCC– Schwer zu sehen– Gewebeprobe schwierig

• Differentialdiagnose– iCCC vs. HCC vs. metastasis (CK7+CK20‐)– PSC‐stricture vs. extrahepatic CCC

Diagnose extrahepatisches CCC

• Symptome: Gelbfärbung, Cholestase

• MR‐(CP)– Genauigkeit ‐ 70‐80%– Magnetresonanz

• ERCP– Genauigkeit 70‐80 %– Endoskopische Untersuchung

• Gewebsprobe

Endoskopische Stentimplantation

• Bei Verschluss des Gallengangs durch CCC

• Mittels ERCP • Wenn operabel: Plastikröhrchen (Stent)

• Wenn nicht operabel: Metallröhrchen (Stent)

Bildquelle: John‘s Hopkins Hospital


Radiologe


Hepatologe/Onkologe



Heilende (kurative) Verfahren

Wichtige Fragen vor Operation

• Begleiterkrankungen/Bestimmung des OP Risikos• Leberfunktion• Verbleibende Leberreserve >30% ?• Kann man alle Tumoranteile radikal entfernen ?

– Wenn nicht keine OP

OP‐Extrahepatisches CCC

Medianes ÜberlebenR0 – resection: 23-53 monthsR1 – resection: 7 – 9 months


Palliative TherapieInoperables extrahepatisches CCC

Endoskopische Therapie

• Lokal fortgeschrittenes inoperables CCC• Mittels ERCP

– Photodynamische Therapie• i.v. Applikation eines “Photosensitizers• ERCP‐ Beschuss des Tumors mit Laserlicht

– Radiofrequenzablation im Gallengang– Stentimplantation (Metall)

Intravenöse Chemotherapie

• Wirksamkeit durch große Studie belegt• Cisplatin (25mg/m2)+ Gemcitabine (1000mg/m2)

– Alle 3 Wochen f. 24 Wochen (ambulant)

• Relativ gut verträglich– Blutbildnebenwirkungen (rotes/weisses Blutbild)– Infektionen– Müdigkeit

Valle et al. N Engl J Med. 2010

Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit

[email protected]

www.drsieghart.at

Tumoren der Leber und Gallenwege - cancerschool.at · ‐Radiofrequenzablation(RFA) ... Diagnose des intrahepatischen CCC • Oft völlig asymptomatisch • CT/MRT: Raumforderung

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