Tumore der Wirbelsäule PD Dr. med Andreas Trojan OnkoZentrum Klinik im Park
Tumore der Wirbelsäule/ Knochen
Typ histologisch % gutartig Maligne
Hämatopoietisch 42 Myelom - Lymphom
Chondrogen 21 Osteochondrom
Chondrom
Chondroblastom
Chondrosarcome
Osteogen 19 Osteom
Osteoblastom
Osteosarkom
unbekannt 10 Riesenzell Tumore Ewing-Sarkome
Maligner Riesenzell Tu
Adamantinom
Fibrogen 4 Fibrom Malign. Fibrös.Histiocytom
chordal 3 Chordom
Vaskulär 2 Hämangiom Hämangioendotheliom
Lipogen 0.5 Lipom
Tumore der Wirbelsäule/ Knochen
Häufigkeit Alter (Jahre)
• Osteosarkom 36 % 20
• Chondrosarkom 26 % 54
• Ewing-Sarkom 15 % 14
• Malign. Fibrös.Histio 6 % 55
• Myelom-Lymphom 42% 20-60
• Metastasen häufigste jedes Alter
Gewebsentnahme - Biopsie
Offene Biopsie: Inzision
Exzision
grosse Exzision
Geschlossene B: Tru- Cut
uner CT/US Kontrolle
WirbelsäulenTumor: interdisziplinäre Therapie
Lokoregional : Chirurgie
Radiotherapie
Chemotherapie
Chemo-immunotherapie (TNF)
Systemisch:
mikroskopisch Chemotherapie
makroskopisch Chemotherapie
Chirurgie
Radiotherapie
Rolle der Chemotherapie
1. Behandlung von Tumoren / Metastasen
2. Verbesserung der lokalen Kontrolle
3. Verhindern von Metastasen
4. Prognose abhängig von Tumoransprechen
Sarkome: Wann erfolgt Chemotherapie
Adjuvant (nach Operation des Primärtumors)
Behandlung der mikroskopisch. Krankheit
Neoadjuvant (vor Operation des Primärtumors)
(präop)
Behandlung der makroskopischen und
mikroskopischen Krankheit
Verbesserung der Resektabilität
“ in vivo “ Beurteilung der Wirksamkeit
Knochensarkom: Prognose abhängig vompathologischem Ansprechen
Grad Ansprechen
I totale Nekrose
II rare vitaler Tumor
III < 10 % Tu Zellen
IV 10-50 % Tu Zellen
V > 50 % Tu Zellen
VI kein Effekt
Benigne Tumoren- In Knochen, Bindegewebe, Nervenwurzeln und Meningen
- intramedulläre Lage: ausgeprägte neurologische Ausfälle- Schmerzen: osteoides Osteom (schmerzhaft besonders nachts)
- Hämangiom im Wirbelkanal- Meningeom intradural und extramedullär,- Synovialzysten (Ganglion) im Bereich der Wirbelsäule
Maligne Tumoren- Multiples Myelom, > 40. Lebensjahr, häufiger bei Männern, γ-Globulin- am häufigsten Metastasen: Mamma-, Prostata-, Nieren-, Lungen- Schilddrüse-- -> häufig in Wirbelkörpern aufgrund der starken venösen Drainage- Meist geht der Schmerz dem radiologischen Nachweis voraus
Tumore der Wirbelsäule
Symptome bei Tumoren der Wirbelsäule
- Häufig Rückenschmerzen- die nicht auf Medikamente ansprechen- erster Hinweis auf ein Tumorleiden- Auftreten von zusätzlichen Lähmungen- Taubheitsgefühlen
Metastasen von Karzinomen
- höheres Lebensalter
- genaue Zuordnung erforderlich
- Therapie richtet sich nach Art/Ausdehnung
- Meist kombiniert, fachübergreifende Therapie
-Mit jedem Patienten werden die speziellen
Therapiemöglichkeiten ausführlich besprochen
- gemeinsam Behandlungsplan festgelegen
Knochenmetastasen Schilddrüsenkarzinom
Therapeutische Möglichkeiten
- Schmerztherapie: NSAR, Kortison, Opiate, Antidepressiva, Biphosphonate- Chemotherapie, Immuntherapie, Hormontherapie- Bestrahlungstherapie- Operative Eingriffe
- Massnahmen richten sich nach der Biologie der Tumors- und nach „akuter“ Symptomatik (Kompression, Lähmungen, Instabilität)- Interdisziplinäre Diagnostik und Strategiefestlegung
Multiples Myelom
Patient 46 Jahre
Dg : Multiples Myelom
-Extraossäre Beteiligung- Zerstörung Halswirbel-Th: Thalidomid--> komplette Remission
Einsatz in der Klinik
JCO 1998
• Brust- Pamidronate (Aredia).
Complications osseuses - env.15%dT jusqu’à complications + 6 mois Contrôle de la douleur +env.15% Réponse osseuse
Clodronate Lancet 1992;340:1049 «+ Pamidronate NEJM 1996;334:488
• MyelomDiminution douleursPSComplications osseuses -17%dT jusqu’à complicationsApoptose plasmocytes?
J Natl Cancer Inst 2004
• Prostata - Zoledronate (Zometa)Patients avec événement -11%complications osseuses -36%temps jusqu’à événement +6 mois.
JCO 2003
• Lunge, Niere u.a. solide Tumore : Zometa vs placeboMalgré MS 6 mois et reçu que médiane de 4 perfusion.Risque complications osseuses 31%;temps jusqu’à événement +2.7 mois.Rein: effet important avec diminution de 41% du risque durée sans événement +1an !durée sans progression osseuse +6mois.
Indikation Biphosphonate
• Knochenmetastasesn
•Hyperkalzämie (HCM)
• Prävention und Behandlung Osteoporose – M. Paget
Schmerzen
Fraktur
Knochenmetastasen
Paraneoplasie
Nebenwirkungen Biphosphonate
• Fieber , grippeartige Symptome• Appetitlosigkeit• Magen-Darm• Nieren• Hypo -Calzämie• Per oral: Ösophagus-Ulkus
• 2003 Marx & Stern: Osteonekrose des Kiefers
Symptome Osteonekrose
• Schmerz (sek. Infektion , Ulzeration)• Ziehende Missempfindung• Gingivale Infektion, Ulzeration, keine Blutung
• Schwellung• Knochenfreilegung• Wundheilungsstörung• Zahnverlust• Fraktur beim Kauen• Localisation: (38%) = maxillär• Meistens hinterer Kiefer
• Dauer der Therapie
• Infektion
• Zahnbehandlung
• Zahn-Extraktion
• lokales Trauma
• Kortikoide, ChT, RTH
• Koagulopathie, Anämie
• Frauen, Alter
Risikofaktoren
Mechanismen der Kiefer Toxizität
Kiefer:
• Umbau im Knochen
• Traumata häufig
• Bakterielle Exposition
Mechanismen ?
• Disäquilibrium Osteoclasten/-blasten: Osteopetrose
• Akkumulation Biphosphonate whrd Jahren
• Zelldepletion Knochen
• Alteration Angiogenese
Massnahmen
1° = Problem erkennen (DD: Metastase)
• Vermeiden weiteren diagnostischen Biopsien• Antibiotika: lokal + systemisch• Spülungen
Unklar ob und wie lange Biphosphonate unterbrochen/ gestoppt werden sollen=> Evaluation indivuduell bzgl. Risiko/ Nutzen– Stop bis Besserung ?
•Dosierung und Frequenz adäquat ?
•STOP BIPHOSPHONATE ?
Prävention:
• Zahnpflege ab Beginn der Therapie
• Adaptation von Prothesen
• Mund-Hygiene
• regelmässige Untersuchung Zähne
• Adaptation der Dosierung gem. Nierenfunktion
Massnahmen
Behandlungsmöglichkeiten:
• keine Zahneingriffe (endo-dental)
• Falls Extraction nötig -> STOP 4-8 Wo vor/nach
•Antibiotikatherapie prophylaktisch > 10 Tage