A. Anatomi Kelenjar Parotis Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak dibawah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus. 4 Gambar 2.1 Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain 5 Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
A. Anatomi Kelenjar Parotis
Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis
merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan
bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak dibawah
meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.4
Gambar 2.1
Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain5
Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga, 30%
bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida
terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil,
superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior
berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior
dari sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis.
Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang mengandung cabang
fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan batas bawah dari platisma.4
Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit
melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga,
prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. Bagian dalam yang
merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan
ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior
lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral hanya
ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia
leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan struktur
penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna
beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus
fasialis.4
Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di
dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar
dari kelenjar parotis. 4
Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis (kelenjar
preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang
terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar
diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar
parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.4
Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus
dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut postganglionic mencapai
kelenjar melalui saraf auriculotemporal.4
Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan
Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai oleh
papilla kecil. 4
Gambar 2.2
Muara dari duktus parotis5
B. Fisiologi Kelenjar Parotis
Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan direabsorbsi.
Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut merangsang serabut saraf
yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus saliva
pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui
impuls dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus
menerus menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering.
Obat-obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti
obat antidepresan, tranquillizers, dan obat analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering
(Xerostomia).7
Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa oral dan
membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah dan pembentukan bolus
makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga mengandung amylase, yang
berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir mengandung enzim antibakteri seperti lysozyme
dan immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora bakteri
yang menetap di mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air dan mensekresi
kalium, bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar air
liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi
ini penting untuk mencegah demineralisasi enamel gigi.7
Gambar 2.3
Struktur mikroskopis kelenjar air liur7
C. Definisi
Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru
suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga
neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.8
D. Epidemiologi
Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh
keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan
paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar
liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan
80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).8,9,10,11
E. Presentasi
Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk
soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran menyeluruh atau
berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran
kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes
mellitus, myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis
juga dapat dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat
rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.12,13
Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke
arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII)
umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari
seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas
ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati
ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi
berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur
disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular.
Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke
rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13
Gambar 3.1
Adenoma Pleomorphic 14
Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8% pasien
dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan keterlibatan
kelenjar limfe pada penampilannya.15
D. Pemeriksaan
Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher, operasi
yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat menimbulkan
pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme). Juga obat-obat seperti
opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid dapat menyebabkan
pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.16
Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada
pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya
dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya
fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus
diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian
kita.16
Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat,
ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya. Jika mungkin
palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari leher untuk limfadenopati dan
tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. Berikut ini kelainan patologi yang
dapat terjadi :16
1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph
2. Reactive lymph nodes
3. HIV infection
4. Sarcoidosis
5. Masseteric hypertrophy
6. Prominent transverse cervical process of C1
7. Chronic parotitis
8. Lymphangioma (paediatric)
9. Haemangioma.
E. Pemeriksaan Pelengkap
Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic pembengkakan yang
dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja
sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi
pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 16
Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang, tau
mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang
mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis
hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh
gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi,
letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor
kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor
benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula
submandibularis (sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau
kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.16
F. Tumor Jinak Kelenjar Liur
a. Pada Anak-Anak
Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis.
Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan, dan kemungkinan
terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan
peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama
kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan
hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma
pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,
ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma. Tumor
kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah
submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi.
b. Pada Dewasa
1. Adenoma Pleomorfik
Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun ganas pada
dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan
tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar
parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah
parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat
bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya
terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf
dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.1,13
Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah
retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan
lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal.
Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita
sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa
lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam
mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar lateral
dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan
mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat
memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil
pemotongan permanen sudah diperoleh. “Pelepasan” adenoma pleomorfik pada lobus
superficial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.1,13
Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk
saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diwakilkan
dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi
dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi
diagnosis.1,13
Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis
menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis yang
normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8 persen.
Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar pada
paling sedikit satu dari bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang.1,13
Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali
dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis
eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat
mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap
tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif.1,13
Gambar 3.2
Adenoma Pleomorfik 18
Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna: karsinoma
kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa dalam, dan
neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke
arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau
nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).19
Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai