-
SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN VERTIGO, PARESE N III DEKSTRA,
HEMIPARESE SINISTRA, TUMOR CEREBELLUM, HIPERTENSI DAN
HIPERKOLESTEROLEMIA Pembimbing :
Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM
-
STATUS PENDERITANama: Ny. WUmur: 58 tahunJenis Kelamin:
PerempuanPekerjaan: PetaniAlamat: Kr Jati RT 2/1 Kali Jambe,Sragen
No CM: 97 06 41Tgl Masuk: 6 November 2009Tgl Periksa: 10 November
2009
-
KELUHAN UTAMA : Pusing berputarKELUHAN PENYERTA : Mual dan
muntah
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG3 jam SMRS pasien mengeluh kepala
pusing dirasakan tiba-tiba di seluruh kepala, terus menerus dan
pasien seperti berputar-putar terhadap lingkungan sekitarnya pada
saat pasien hendak menonton televisi. Pusing dirasakan ketika mata
terbuka dan berkurang ketika pasien memejamkan mata. Mual (+)
disertai muntah 1 x berisi cairan. Pandangan kedua mata kabur (+),
pandangan dobel dan silau (-). Rasa tidak enak pada telinga,
telinga berdenging dan pendengaran berkurang (-). Saat serangan
pasien mengeluh tangan sampai lengan kanan agak sulit digerakkan
namun kembali normal kembali setelah 30 menit kemudian. Selama ini
pasien tidak mengeluh pelo, kejang, maupun demam.
-
2 minggu SMRS pasien telah mengeluh pusing seperti
berputar-putar namun keluhan dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS
sehingga pasien dibawa ke RS. Pasien tidak pernah mengalami
benturan kepala atau pun kecelakaan sebelumnya. Tidak pernah
ditemukan riwayat gangguan pendengaran, penglihatan ataupun
gangguan ingatan sebelumnya.
-
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : (+) 1 tahun yang lalu, tidak kontrol rutin
dan berobat tidak teratur.Riwayat Diabetes Mellitus:
disangkalRiwayat Sakit Jantung: disangkalRiwayat Trauma : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat
Asma: disangkalRiwayat Mondok : disangkal
-
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa :
disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM :
disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat penyakit jantung:
disangkal
-
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang perempuan berusia 58 tahun, istri dari
seorang petani dengan 3 orang anak. Saat ini pasien dirawat dengan
jamkesmas.Riwayat kebiasaan :
Riwayat merokok : disangkalRiwayat minum minuman beralkohol :
disangkalRiwayat olahraga : jarang dilakukan
-
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : baik, kompos mentis, gizi kesan
cukupTanda VitalTensi: 170/100 mmHg Nadi: 81 x/menitRespirasi: 20
x/menitSuhu: 36,2 C peraxillar
-
Kepala bentuk mesocephal,simetris, rambut tidak mudah dicabut,
jejas (-), rambut hitam, tidak mudah dicabutMata konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
3mm/3mm, parese N III dekstra, nistagmus (+) vertical,
sekret(-/-).Telinga pendengaran berkurang (-/-), sekret/darah
(-/-).Hidung nafas cuping hidung(-), sekret(-), epistaksis(-).Mulut
bibir kering(-), pucat(-), lidah kotor(-), papil lidah atrofi(-),
lidah tremor (-), gusi berdarah(-), nyeri tekan (-), floating
maxilla (-). Leher simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat,
limfonodi dan kelenjar tiroid tidak membesar, KGB tidak
membesar,nyeri tekan (-), benjolan (-).Thorax retraksi (-), jejas
(-)
-
JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis
tidak kuat angkatPerkusi: Batas jantung kesan tidak
melebarAuskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising
(-)ParuInspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus
raba kanan = kiriPerkusi: Sonor / sonorAuskultasi: SDV (+ / +),
suara tambahan (-/-)Abdomen Inspeksi: DP//DDPalpasi: Supel, NT (-),
hepar lien tidak terabaPerkusi: Timpani Auskultasi: Peristaltik (+)
normalPunggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri
ketok costovertebra(-).
-
STATUS PSIKIATRIDeskripsi UmumPenampilan : Perempuan, tampak
sesuai umur, berpakaian rapi, , perawatan diri baikKesadaran :
Kuantitatif: compos mentis Kualitatif: tidak berubahAfek:
AppropiateMood: normalGangguan Persepsi : dbnProses Pikir : dbn
Sensorium dan KognitifDaya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial
baik Insight: BaikTaraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya
-
Status NeurologisKesadaran: kompos mentis, GCS E4V5M6Fungsi
luhur: dalam batas normalFungsi vegetatif: iv lineFungsi sensorik:
dalam batas normalFungsi motorik : kekuatan ekstremitas kiri atas
dan bawah turun
-
Fungsi Reflek : AtasTengah
BawahKa/kika/kika/kiLenganPertumbuhann / nn / nn / nTonusn / nn /
nn / nReflek FisiologisReflek Biseps+2/+2Reflek Triseps+2/+2Reflek
PatologisReflek Hoffman- / -Reflek Tromner- / -
-
AtasTengahBawahKa/kika/kika/kiTungkaiPertumbuhann / nn / nn /
nTonusn / nn / nn / nKlonusLutut- / -Kaki- / -Reflek
FisiologisReflek Patella+2/+2Reflek Achilles+2/+2Reflek
PatologisReflek Babinsky- / -Reflek Chaddock- / -Reflek Oppenheim-
/ -Reflek Schaeffer- / -Reflek Rosolimo- / -
-
System KoordinasiGerakan abnormal : tidak adaUji jari-jari
tangan : abnormalUji pronasi supinasi : normalUji jari hidung :
abnormal Uji hidung-jari-hidung : abnormalUji tumit lutut :
normal
-
Nervus CranialisLesi N. III dekstra
-
Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUM DARAHHb : 12,6Hct : 34AE :
4,17AL :12,9AT :268Gol drh : AUreum : 50Kreatinin :1,0SGOT : 30SGPT
: 42Na : 141K : 3,7Cl : 1,07Kolesterol : 249HDL : 47LDL
:183Trigliserid : 116Asam urat : 6,9GDP : 140GD2PP : 143Bil total :
1,04Protein total : 8,6
-
MRI
-
Kesan : Menyokong tumor cerebellum (astrocytoma?) dengan ada
infark serebri di thalamus sinistra
-
DAFTAR MASALAHPROBLEM MEDISVertigoNistagmus vertical Tumor
cerebellumInfark serebri di Thalamus sinistraParese N III
dekstraHemiparese sinistraGangguan koordinasi
ekstremitasHipertensiHiperkolesterolemi
-
Problem Rehabilitasi MedikFisioterapi: pusing berputar,
kelemahan ekstremitas kiri, gangguan koordinasiOkupasi terapi:
gangguan aktivitas sehari-hariTerapi wicara : -Sosio-medik: perlu
bantuan melakukan aktivitas sehari-hari, edukasi
keluargaOrthesa-prothesa : -Psikologi: beban pikiran karena
kesulitan melakukan aktivitas sehari hari
-
ASSESSMENTKlinis: Vertigo, Parese N III Dekstra, Hemiparese
Sinistra, HiperkolesterolemiaTopis: Batang OtakEtiologi: Tumor
cerebellum, Infark Cerebri Thalamus Sinistra
-
PENATALAKSANAANBedrest tidak totalInfuse RL 20 tpmInj.
Difenhidramin / 8 jamInj. Furosemid 1 amp/ 12 jamRanitidin 1 amp/
12 jamInj. Ketorolac 1 amp/ 12 jamInj. Citicolin 1 amp/ 8 jamInj.
Dexamethason 1 amp/ 8 jamSimvastatin 1 x 2 tabcaptopril 3x 25
mgaspilet 1 x 80 mgKSR 2x1
-
Terapi Rehabilitasi Medik
Fisioterapi : General Exercise dan mobilisasi bertahap (latihan
koordinasi, latihan vestibuler)Okupasi terapi: latihan aktivitas
sehari-hariSosiomedik : memberikan edukasi & motivasi kepada
keluarga mengenai perawatan pasien Psikologi: memberikan support
mental dan psikoterapi pada pasien dan keluarga juga memberikan
dorongan pada pasien agar mau terapi dan berobat secara teratur
-
IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAPImpairment: vertigo, hemiparese
sinistra, parese N III dekstraDisability: gangguan keseimbangan,
koordinasi, penurunan fungsi ekstremitas sebelah kiriHandicap:
keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari dan sosialisasi
-
PROGNOSISAd vitam: dubiaAd sanam: dubiaAd fungsionam: dubia
-
VERTIGOVertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak
dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang
timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh
gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau
penyakit.
-
ETIOLOGI :penyakit system vestibuler periferpenyakit susunan
saraf pusatkelainan endokrinkelainan psikiatrikelainan
mataintoksikasi
-
KLASIFIKASIPENYEBAB:Vertigo sentralVertigo periferVertigo bentuk
lain
POLA SERANGAN :ParoksismalKronisAkutBENTUK SERANGAN
:RotasionalNon rotasional
HUBUNGAN DENGAN :Gerakan kepalaPosisi kepala tertentu
-
PatofisiologiNormal keseimbangan arus informasi berlangsung
intensif bila ada gerakan dari kepala atau tubuh. Gerakan ini
menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dan selanjutnya
silia dari sel rambut menekuk menyebabkan permeabilitas membrane
sel berubah sehingga ion kalsium menerobos masuk ke dalam sel
(influks) sehingga terjadi depolarisasi berupa pelepasan
neurotransmitter eksilator (glutamate) yang selanjutnya impuls
diteruskan ke pusat di nervus vestibularis lalu ke otak kecil
(serebellum), korteks serebri, hypothalamus, dan pusat otomatik di
formation retikularis,. Sebagai hasilnya dikeluarkan perintah ke
efektor melalui neurotransmitter inhibitor (gamalat, dopamine).
-
GEJALA VERTIGOPusingKepala terasa ringanRasa terapung,
terayunMualKeringat dinginPucatMuntahSempoyongan waktu berdiri atau
berjalanNistagmus
-
DIAGNOSAAnamnesa dan Pemeriksaan FisikPemeriksaan
Vestibulospinalfungsi ekstremitas superior : standing tes, deviasi
tes, tes quix, past pointing test, writing vertical testfungsi
ekstremitas inferior : walking tes, stepping testPemeriksaan
lainnya : finger to finger test, finger to nose test,
diadokinesis
-
pemeriksaan neurologi rutinpemeriksaan yang meliputi pemeriksaan
Nn cranialis, motorik, reflek dan propioseptikpemeriksaan rutin
otologipemeriksaan umumvital sign : tekanan darah, nadi, suhu,
frekuensi nafasInspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
-
Pemeriksaan KhususENGPemeriksaan pendengaranEEGRadiologi- Foto
cervical/ mastoid- Foto X Ray rutin- Angiografi-
Pneumoencephatolografi- Cysternografi- CT scan- MRI
-
Pemeriksaan laboratoriumliquor serebrospinalpemeriksaan urin,
feces, darah rutinpemeriksaan kimia darahProvokasi testekanan darah
pada hipotensi orthostatik, test valsava, stimulasi sinus karotis,
manipulasi leher, berjalan berputar, hiperventilasi test
-
TERAPITerapi simptomatik
Fase akutcalsium entry blokeranti kolinergiksimpatomimetik/
monoaminergikgolongan antihistaminsedatif
tranquilizerhistaminikantidepresankombinasi obat-obat tersebut
Fase rehabilitasimetode Brand Daroff terutama untuk BPPVlatihan
visual vestibulerlatihan berjalan ( Gait Exercise)Terapi medisinal
Kausatiftergantung penyebab : anti migren, anti platelet agregasi,
anti epilepsi
Terapi operatif spondilosis cervicalis, tumor perdarahan
serebri, tumor serebelopontintumor ventrikel IVBPPVMeniere
syndrome
-
TUMOR OTAKMencakup neoplasma saraf primer dan non saraf atau
metastatik 10% dari semua proses neoplastik yang timbul di seluruh
tubuh ditemukan pada sistem saraf dan selaputnya 8% berada di ruang
intrakranium2% di ruang kanalis spinalis
-
Neoplasma saraf primer mempunyai kecenderungan untuk berkembang
pada golongan umur tertentuNeoplasma serebelar atau infratentorial
misalnya medulloblastoma lebih banyak ditemui pada anak-anak
daripada orang dewasaSedangkan neoplasma serebral, metastasis dan
supratentorial lebih umum pada pada orang dewasa daripada
anak-anak
-
Faktor resikoBawaan / genetikDegenerasi atau perubahan
neoplastik RadiasiVirusSubstansi karsinogen
-
Gejala klinis (kronik progresif)Gejala UmumNyeri
kepalaMuntahKejangGangguan mentalPembesaran kepalaPapil edema
Sensasi abnormal di kepalaBradikardi dan tensi
meningkatPerubahan respirasiGejala fokal
-
TUMOR SEREBELLUMGejala tumor otak di serebelum : - peningkatan
tekanan intrakranial - muntah (biasanya terjadi di pagi hari tanpa
mual) - sakit kepala - gerakan otot yang tidak terkoordinasi -
masalah berjalan (ataksia)- dismetria- nistagmus
-
Pemeriksaan PenunjangCT scan kepala MRIAngiografi serebral dan
pneumoensefalografiFoto rontgen dadaFoto rontgen kepalaBiopsi
jaringan tumorPungsi lumbalPemeriksaan petanda tumor
-
PenatalaksanaanSuportif Medikamentosa, Rehabilitasi Medik
DefinitifPembedahan (sifat, stadium, letak, jumlah fokus
tumor)RadiosurgeryTerapi radiasiKemoterapi
-
Tujuan terapiMeredakan keluhanMemperbaiki fungsiMemberikan
kenyamanan
-
REHABILITASI MEDIKLesi serebellum, dan campuran lesi serebellum
dan piramidal mengakibatkan gangguan koordinasi dan kurangnya gerak
trampil. Gangguan kordinasi anggota gerak atas dilatih dengan
latihan sederhana dimulai dari gerakan jari-jari sendiri-sendiri,
ditingkatkan dengan antar jari, berarti sudah ada koordinasi tangan
dan mata. Sangat menolong adalah rekreasi permainan benda kecil
atau kerajinan tangan.
-
Finger to nose testing
-
Rapid Alternating Movements
Heal Shin Test
-
Gangguan kordinasi anggota gerak bawah, tidak perlu dipaksakan
untuk latihan jalan (walking gait); memulai yang sederhana
menempatkan kaki dalam berbagai posisi secara statik, dilanjutkan
dengan kordinasi pergerakan sendi. Sebelum berdiri ada baiknya
posisi tegak dilatih pada tilting table dulu, latihan keseimbangan
berdiri di lantai, baru latihan jalan dengan bantuan terapis.
Selanjutnya dapat dilatih dengan alat bantu seperti kruk, tripod
atau tongkat untuk berjalan sendiri.
-
PencegahanTeknik Self-help (meringankan atau mencegah gejala
vertigo) : Tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi pada dua atau
lebih bantal. Di pagi hari, bangun perlahan dan duduk di tepi
tempat tidur selama satu menit sebelum berdiri. Hindari membungkuk
untuk mengambil item. Hindari memperpanjang leher Anda, misalnya,
sementara menggapai rak yang tinggi. Gerakkan kepala dengan lembut
dan perlahan.
-
Terapi Rehabilitasi VestibularLatihan Epley manouver :
-
Latihan Semont Liberatory
-
LatihanBrand-Darroff exercise :