Prise en charge des cancer Prise en charge des cancer cutanés faciaux: cutanés faciaux: Généralités Généralités
Prise en charge des cancer Prise en charge des cancer cutanés faciaux:cutanés faciaux:
GénéralitésGénéralités
Introduction
• Carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire
• Principes généraux des lambeaux
Carcinomes Baso-cellulaires
Epidémiologie
• Cancer le plus fréquent (20%)
• Mortalité la plus faible (<1/1000)
• Métastases exceptionnelles (<1/10 000)
• 75% sont localisés sur le visage
Formes histologiques
• CBC Nodulaire
• CBC Superficiel
• CBC Sclérodermiforme
• CBC Ulcéreux d’ emblée
CBC Nodulaire
• Papule ou nodule lisse translucide
• Lésion élémentaire de PERLE
CBC Superficiel
• Plaque rouge plane, bien limitée
• Parfois recouverte de squames ou croûtes
• Pas de perle
CBC Sclérodermiforme• Plaque dure, brillante, mal limitée, déprimée
• Cicatrice blanchâtre
• Peut longtemps rester méconnu
CBC Ulcéreux d’emblée
• Ulcération d’emblée • Evolution extensive détruisant les tissus de
voisinage (« Ulcus Rodens »)
Facteurs pronostiques de récidive
• Topographie:– Bas risque: tronc et membres– Risque intermédiaire: front, joue, cuir chevelu,
cou– Haut risque: Nez et zones péri-orificielles
Facteurs pronostiques de récidive
• Taille: – Supérieure à 1cm
• Histologie– Sclérodermiforme– Infiltrants
Traitements
• Chirurgie: traitement de référence
Biopsie
• Diagnostic incertain
• Si traitement non chirurgical
• Formes cliniques à haut risque
• Au bistouri ou au punch
• Doit inclure le derme
Chirurgie
• Marges d’exérèse clinique (fermeture en 1 temps)– 5mm si lésion bien limitée 10mm si mal
limitée (sclérodermiforme)– sinon, exérèse en 2 temps– Marges profondes : tissu sous cutané
Fermeture en 2 temps
• Alternative à l’examen extemporané
• Indiquée si greffe ou lambeau avec reprise chirurgicale prévisible difficile
• Dans tous les cas, la pièce opératoire doit être orientée.
Examen anatomopathologique extemporané
• Si limité à des zones à risque et si correctement orienté
• Chirurgie micrographique de Mohs: – peu pratiquée en France– Tumeur enlevée, quadrillée et examinée– Permet un relevé topographique précis des
marges– Complément chirurgical immédiat– Permet de limiter les marges d’exérèse
Radiothérapie
• Efficace, mais nécessite un contrôle histologique préalable
• Radiothérapie de contact
• Indiquée si Chirurgie impossible• CBC avec exérèse incomplète
• CBC récidivants• CBC > 2 cm• Envahissement local
Curetage-électrocoagulation Cryochirurgie
• Efficace si– CBC nodulaires < 2cm– CBC superficiels
• Contre indiqué si– CBC mal limités– Histologie agressive
Bilan d’extension
• Seulement pour évaluer l’envahissement tissulaire des tumeurs évoluées (TDM, IRM)
• Consultation multidisciplinaire
Thérapeutique
• CBC à bas risque
– 1ere intention: chirurgie avec marges à 3-4mm
– 2eme intention: cryochirurgie, electrocoagulation
CBC superficielsCBC nodulaires bien limités sauf si sur zone à haut risqueCBC <1cm zone à risque intermédiaire et <2cm zone à bas risque
Thérapeutique• CBC à haut risque
• 1ere intention: Chirurgie de Mohs
• 2eme intention: marges de 10mm, si impossible, extemporané ou fermeture en 2 temps
• 3eme intention: radiothérapie
Formes cliniques Sclérodermiforme et formes histologiques agressivesFormes récidivantesCBC >1cm sur zone à haut risqueExérèse incomplète des formes précédentes
Thérapeutique
• Exérèse incomplète– Reprise avec Mohs ou extemporané, ou
chirurgie en 2 temps– Radiothérapie chez des malades de plus de
60 ans
Surveillance
• Annuelle pendant 10 ans
Carcinomes spino-cellulaires
• Survient souvent sur des lésions précancéreuses (kératose actinique (lésion squameuse, couleur proche de peau normale, liée au soleil))
• Marges d’exérèse – de 6mm si < 2cm– 10mm si > 2cm
• Recherche d’ADP (Clinique, TDM)
CHIRURGIE
• Exérèse/suture
• Cicatrisation dirigée/greffe de peau
• Lambeau local
• Lambeau régional
• Lambeau libre
Exérèse/suture
Cicatrisation dirigée
• Gérer la cicatrisation à l’aide de pansements à base de corps gras (tulle gras/vaseline) ou corticotulle si bourgeonnement excessif
• Si le bourgeonnement est suffisant greffe de peau
Cicatrisation dirigée
• CraneTrépanation de la corticale externe puis pansement gras (3-4 semaines)
Greffe de peau
• Peau mince Cuisse, Cuir chevelu
• Peau totale rétro-auriculaire, sus claviculaire
• Bourdonnet de tulle gras 5 jours puis pansement gras • Perforer (hématome)
Lambeaux locaux
• Lambeau au hasard
• Lambeaux à axe vasculaire
Lambeaux locaux
• Lambeaux d’avancement
Lambeaux locaux• Lambeaux en V-Y
Lambeaux locaux
• Lambeaux de rotation
Lambeaux locaux
• Lambeaux de transposition
Lambeaux régionaux et lambeaux libres
• Grand pectoral
• Temporal
• Grand Dorsal
• Lambeau Chinois
Conclusion
• Pathologie fréquente, chirurgicale et simple
• Se méfier de la pseudo facilité des lambeaux décrits dans les livres