79 Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Ditempat Dengan hormat, Saya sebagai mahasiswa Program S-I Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, menyatakan bahwa saya mengadakan penelitian ini sebagai salah satu kegiatan penelitian Untuk Memperoleh Gelar S-I Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi “Hubungan Peran Orang Tua Dalam Memberikan Edukasi Tentang Rokok Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja usia 10-21 tahun di Dukuh Tumpang Rejo, Desa Nglayang, Jenangan, Ponorogo”. Sehubungan dengan hal tersebut diatas saya mengharapkan kesediaan responden untuk memberikan jawaban dan tanggapan yang ada dalam angket ini sesuai dengan pendapat anda sendiri tanpa dipengaruhi orang lain sesuai petunjuk. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas anda dan informasi yang anda berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak digunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas artinya anda bebas ikut/tidak tanpa sangsi apapun. Atas perhatian dan kesediaanya saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya (MUHIBUL ICHSAN)
38
Embed
Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasieprints.umpo.ac.id/3407/9/LAMPIRAN.pdf · Dalam Memberikan Edukasi Tentang Rokok Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja usia 10-21 tahun di
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
79
Lampiran 1
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada
Yth. Calon Responden Penelitian
Ditempat
Dengan hormat,
Saya sebagai mahasiswa Program S-I Keperawatan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo, menyatakan bahwa saya
mengadakan penelitian ini sebagai salah satu kegiatan penelitian Untuk
Memperoleh Gelar S-I Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Ponorogo.
Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi “Hubungan Peran Orang Tua
Dalam Memberikan Edukasi Tentang Rokok Dengan Perilaku Merokok Pada
Remaja usia 10-21 tahun di Dukuh Tumpang Rejo, Desa Nglayang, Jenangan,
Ponorogo”.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas saya mengharapkan kesediaan
responden untuk memberikan jawaban dan tanggapan yang ada dalam angket ini
sesuai dengan pendapat anda sendiri tanpa dipengaruhi orang lain sesuai petunjuk.
Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas anda dan informasi yang anda
berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan
tidak digunakan untuk maksud-maksud lain.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas artinya anda bebas
ikut/tidak tanpa sangsi apapun. Atas perhatian dan kesediaanya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat Saya
(MUHIBUL ICHSAN)
80
Lampiran 2
INFORMMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.........................................
Umur :.........................................
Alamat :.........................................
Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan, bersama ini saya
menyatakan tidak keberatan untuk menjadi responden dalam penelitian yang
berjudul ” Hubungan Peran Orang Tua Dalam Memberikan Edukasi Tentang
Rokok Dengan Perilaku Merokok Pada Remaja usia 10-21 tahun di Dukuh
Tumpang Rejo, Desa Nglayang, Jenangan, Ponorogo”
Demikian pernyataan saya buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
Ponorogo, Mei 2017
Responden
81
Lampiran 3
KISI-KISI KUESIONER
Kunci Jawaban Soal
SL : Selalu
SR : Sering
J : Jarang
TP : Tidak Pernah
Variabel Indikator JumlahSoal
No. Soal
Independen
Peran Orang
Tua Dalam
Memberikan
Edukasi
tentang Rokok
1. Usahakan orang tuatidak merokok.
2. Jangan menyuruhanak membelikanrokok.
3. Menggalakkankampanye antirokok.
4. Memberikan edukasikepada anak tentangkerugian merokok
5. Berbicara dari hati kehati antara orang tuadan anak
2
2
6
2
2
4, 14
1, 13
5, 7, 8, 10, 11, 12
3, 6
9, 10Jumlah Soal 14 14
Variabel Indikator JumlahSoal
No. Soal
DependenTingkatPerilakuMerokok PadaRemaja
1. Mengkonsumsi Rokok2. Intensitas3. Waktu4. Fungsi
1111
1234
Jumlah Soal 4 4
82
Lampiran 4KUESIONER
Judul Penelitian : Hubungan Peran Orang Tua Dalam Memberikan EdukasiTentang Rokok Dengan Perilaku Merokok Pada Remajausia 10-21 tahun di Dukuh Tumpang Rejo, DesaNglayang, Jenangan, Ponorogo.
A. Petunjuk pengisian:
Isi kolom yang ada sesuai dengan keadaan diri anda yang sebenarnya.
Berilah tanda chek list (√) pada yang akan anda pilih. Kami sangat menghargaikejujuran dan keterbukan anda.
B. Data Umum Demografi
1. Demografi Remaja
a. Nama Inisial :
b. Umur :
c. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SLTP
SD SLTA
2. Demografi Orang Tua
a. Nama Inisial :
b. Umur :
c. Bapak mengkonsumsi Rokok :
YA TIDAK
d. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SLTP
SD SLTA
e. Pekerjaan : Petani Buruh Wiraswasta
TNI/Polisi Swasta PNS
83
C. Data Khusus
1. Perilaku merokok
Mengkonsumsi Rokok :
YA TIDAK
Jika YA
Sehari Merokok : Batang
Waktu merokok
Marah Sendiri
Kumpul teman Senang
Fungsi merokok
Merasa Laki-laki Menghargai teman
Menambah Percaya diri
84
2. Peran Orang tua Dalam Memberikan Edukasi tentang Rokok
a. Keterangan jawaban:
SL : Selalu
SR : Sering
J : Jarang
TP : Tidak Pernah
b. Petunjuk pengisian:
Isi kolom yang ada sesuai dengan keadaan diri anda yang sebenarnya.
Berilah tanda chek list (√) pada yang akan anda pilih. Kami sangat
menghargai kejujuran dan keterbukan anda.
c. Pertanyaan
No. Pernyataan SL SR J TP
1.Orang Tua tidak menyuruh membeli
merokok
2.Bapak menyuruh ibu tidak menaruh
asbak di ruang tamu
3.Orang Tua menjelaskan tentang
bahaya merokok.
4. Bapak tidak merokok di rumah
5.
Bapak menyuruh ibu segera
membuang putung rokok jika ada
orang bertamu dan merokok
6. Orang Tua menjelaskan merokok dapat
menyebabkan ketagihan
7.Orang Tua menyimpan rokok di
kamar
8.Orang Tua menegur tamu jika
merokok di dalam rumah
9.Orang Tua menjelaskan merokok
dapat mengurangi kekuatan fisik
85
10.Orang Tua menyediakan permen
sebagai pengganti rokok di rumah
11.Orang Tua berpura-pura batuk jika
ada orang merokok
12.
Orang Tua memberi arahan agar
bekerja dulu baru mengkonsumsi
rokok
13
Orang Tua meminta saya membeli
rokok jika tamu ingin keluar dan
membeli rokok
14Bapak tidak merokok meskipun tamu
ajak merokok
79
80
Lampiran 5DATA DEMOGRAFI HUBUNGAN PERAN ORANG TUA DALAM MEMBERIKAN EDUKASI TENTANG ROKOK
DENGAN PERILAKU MEROKOK PADA REMAJA USIA 10-21 TAHUN
No Identitas Anak Identitas Orang Tua Peranorang
tua
Perilaku merokokremajaUmur Pendidikan mengkonsumsi
rokokJumlah Waktu Fungsi Usia Pendidikan Pekerjaan Mengkon-
sumsi Rokok1 18 SLTA Tidak - - - 40 SD Petani Ya Negatif Tidak Merokok2 17 SLTA YA 3 Marah Merasa
Laki-laki48 SLTA Wiraswasta Tidak
NegatifMerokok
3 14 SLTP Tidak - - - 40 SLTP Buruh Ya Negatif Tidak Merokok4 15 SLTP Ya 4 Kumpul
dengan temanMenghargai
teman48 SLTA Buruh Ya
NegatifMerokok
5 11 SD Tidak - - - 35 SLTA IRT Tidak Positif Tidak Merokok6 12 SD Tidak - - - 35 SLTA Wiraswasta Tidak Positif Tidak Merokok7 15 SLTP YA 5 Kumpul
dengan temanMenghargai
teman44 SLTP IRT Tidak
PositifMerokok
8 17 SLTA YA 4 Senang MerasaLaki-laki
47 SLTA Petani YaNegatif
Merokok
9 10 SD Tidak - - - 30 SLTP IRT Tidak Negatif Tidak Merokok10 17 SLTA YA 6 Marah Menambah
Percaya diri50 SD Buruh Ya
NegatifMerokok
11 14 SLTP Tidak - - - 37 SLTA IRT Tidak Positif Tidak Merokok12 15 SLTP YA 4 Kumpul
dengan temanMenghargai
teman51 SLTP Wiraswasta Tidak
PositifMerokok
13 18 SLTA YA 3 Sendiri MenambahPercaya diri
52 SD Petani YaNegatif
Merokok
14 15 SLTP YA 6 Marah MenambahPercaya diri
49 TidakSekolah
Buruh YaNegatif
Merokok
15 16 SD Tidak - - - 37 SLTP Petani Ya Negatif Tidak Merokok16 14 SLTP YA 3 Kumpul
dengan temanMenghargai
teman47 SD Buruh Ya
NegatifMerokok
17 18 SLTA YA 4 Sendiri Menambah 48 SD Buruh Ya Negatif Merokok
81
Percaya diri18 20 PT Tidak - - - 53 SD Buruh Ya Negatif Tidak Merokok19 17 SLTA YA 3 Sendiri Menambah
Percaya diri47 SD Buruh Ya
NegatifMerokok
20 17 SLTA YA 4 Senang MerasaLaki-laki
46 SD Buruh YaNegatif
Merokok
21 11 SD Tidak - - - 34 PT PN Ya Positif Tidak Merokok22 10 SLTA Tidak - - - 46 SD Buruh Ya Negatif Tidak Merokok23 14 SLTP YA 5 Marah Menambah
Percaya diri47 SLTA IRT Tidak
PositifMerokok
24 15 SLTP YA 5 Marah MerasaLaki-laki
40 SLTP Petani YaNegatif
Merokok
25 17 SLTA YA 12 Sendiri MenambahPercaya diri
47 SD Buruh YaNegatif
Merokok
26 14 SD Tidak - - - 39 SLTP Petani Ya Positif Tidak Merokok27 11 SD Tidak - - - 33 SLTA Wiraswasta Tidak Positif Tidak Merokok28 17 SLTA YA 12 Sendiri Menambah
Percaya diri47 SD Buruh Ya
NegatifMerokok
29 10 SD Tidak - - - 28 SLTA IRT Tidak Positif Tidak Merokok30 15 SLTP YA 5 Marah Merasa
Laki-laki46 SD Buruh Ya
NegatifMerokok
31 14 SLTA Tidak - - - 40 SLTA IRT Tidak Positif Tidak Merokok32 18 SLTA YA 12 Sendiri Menambah
Percaya diri48 SD Petani Ya
NegatifMerokok
33 17 SLTA YA 3 Senang MerasaLaki-laki
35 SLTP IRT TidakNegatif
Merokok
34 17 SLTA YA 4 Kumpuldengan teman
Menghargaiteman
50 SLTA Wiraswasta TidakNegatif
Merokok
35 10 SD Tidak - - - 36 SLTA Wiraswasta Ya Positif Tidak Merokok36 17 SLTA YA 12 Sendiri Menambah
Percaya diri48 SD Petani Ya
NegatifMerokok
37 14 SLTP YA 4 Kumpuldengan teman
Menghargaiteman
35 SLTP Buruh YaNegatif
Merokok
82
38 14 SLTP YA 4 Kumpuldengan teman
Menghargaiteman
47 SD Petani YaNegatif
Merokok
83
Lampiran 6TABULASI DATA KUESIONER PERAN ORANG TUA DALAM MEMBERIKAN