UNIVERSITAS INDONESIA UNIVERSITAS INDONESIA TUGAS SIM SISTEM ELECTRONIK MEDICAL RECORD (EMR) PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT Disusun Oleh : Disusun Oleh : SUNARDI SUNARDI NPM. 1106 NPM. 1106 122865 122865 PROGRAM PASCASARJANA ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PASCASARJANA ILMU KEPERAWATAN KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITAS INDONESIAUNIVERSITAS INDONESIA
TUGAS SIM
SISTEM ELECTRONIK MEDICAL RECORD (EMR) PELAYANAN KESEHATAN DI
RUMAH SAKIT
Disusun Oleh :Disusun Oleh :
SUNARDISUNARDI
NPM. 1106NPM. 1106122865122865
PROGRAM PASCASARJANA ILMU KEPERAWATANPROGRAM PASCASARJANA ILMU KEPERAWATAN
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATANKEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIAUNIVERSITAS INDONESIA
OKTODER 2012 OKTODER 2012
ABSTRAK
Sunardi, Pogram Magister Kepemimpinan dan Manajemen FIK-UI
Banyak rumah sakit telah menggunakan sistem tradisional dalam rekam medis dengan menggunakan kertas, yang memiliki beberapa masalah diantaranya kesalahan dalam memberikan pemberian obat oleh perawat. Sistem electronic medical record (EMR) atau catatan medis elektronik bisa memberikan solusi untuk masalah ini. Electronic Medical Record (EMR) adalah kumpulan sistematis informasi kesehatan pasien berbasis elektronik yang terhubung dan terintegrasi dengan sistem informasi dalam jejaring rumah sakit. Data tersebut meliputi data demografi, riwayat medis, pengobatan, hasil uji laboratorium dan radiologi, proses keperawatan, discharge planning dan bahkan informasi penagihan. Dalam dokumentasi proses keperawatan bahasa perawatan memainkan peranan penting dalam menjelaskan dan mendefinisikan fenomena dan tindakan keperawatan. Standarisasi bahasa perawatan (Standardized Nursing Language) dengan definisi yang diterima secara umum memungkinkan disiplin untuk menggunakan sistem dokumentasi elektronik (EMR). Dengan EMR, data pasien dapat diakses langsung, pasien dapat dilacak dengan mudah dan memberikan perlindungan yang dapat membantu mencegah kesalahan medis.
Kata Kunci: Electronic Medical Record (EMR), menurunkan medical error
I. Latar Belakang
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia sebagai data yang sangat
diperlukan dalam proses identifikasi. Awal abad 20 rekam medic semakin berkembang
dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit). Akreditasi pelayanan
kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan
administrasi untuk dinilai. Pencatatan rekaman medik perlu disosialisasikan pada
masyarakat sebagai obyek agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik untuk
memudahkan pemberian pelayanan kesehatan bila diperlukan sebagai salah satu sarana
komunikasi antar tenaga kesehatan
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai
sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan bidang yang
bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal. Di
sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi merupakan salah satu hal
penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus
informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam
manajemen informasi. Perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih
750.000 artikel terbaru di jurnal keperawatan dipublikasikan tiap tahun), perawat akan
cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte perkembangan
terbaru.7
Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu
tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit.
Pengertian rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah
penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event
dalam manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis
komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil
pemeriksaan perawat,dokter,dan tenaga kesehatan lain termasuk digitasi dari alat
diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium. 7
Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik untuk
pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan rekam medis pasien di rumah
sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem manajemen basis data multimedia yang
menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik
yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital),
suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman
EKG. Yang menjadi pertanyaan adalah, mengapa proses adopsi inovasi EMR di Indonesia
berjalan lambat? Selain itu, yang tidak kalah pentingnya, bagaimana mempercepatnya?.8
Alasan klasik mengapa EMR tidak berkembang dengan cepat adalah tidak adanya
payung hukum yang jelas. Seringkali muncul pertanyaan, bagaimana perlindungan rumah
sakit jika terjadi tuntutan kepada pasien. Bagaimana keabsahan dokumen elektronik? Jika
terjadi kesalahan dalam penulisan data medis pasien, apakah perangkat elektronik memiliki
fasilitas log untuk tetap dapat mencatat data yang telah dimasukkan sebelumnya dan tidak
menghapus(delete) sehingga tetap bisa dikenali siapa yang memasukkan data tersebut serta
jenis data yang akan diganti?. Aspek regulasi dan legal memang tidak dapat menandingi
kecepatan kemajuan teknologi informasi. Depkes mempublikasikan Permenkes no
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pengganti Permenkes
749a/Menkes/Per/XII/1989. Tetapi ini juga tidak memberikan penjabaran secara rinci
tentang rekam medis elektronik. Hanya disebutkan bahwa penyelenggaraan rekam medis
dengan menggunakan teknologi informasi diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri
(Pasal 2 ayat 2). Di sisi lain, masyarakat banyak berharap dengan UU ITE yang baru saja
disahkan oleh DPR untuk memberikan jaminan hukum terhadap transaksi elektronik.
Tentu saja mengharapkan UU ITE sebagai dasar pelaksanaan rekam medis elektronik tidak
mencukupi.8
Persoalan lain adalah ketersediaan dana. Aspek finansial menjadi persoalan penting
karena harus menyiapkan infrastruktur (komputer, jaringan kabel maupun nir kabel, listrik,
sistem pengamanan, konsultan, pelatihan dan lain-lain). Rumah sakit biasanya memiliki
anggaran terbatas, apalagi untuk teknologi informasi. Namun semua alasan diatas dapat
ditemukan solusinya, Diperlukan adanya kerjasama dari semua pihak khususnya
pemerintah dalam menciptakan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan. 8
Untuk mendorong minat dan adopsi EMR, manfaat dan potensinya harus terus
menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, EMR mampu menyimpan data pasien dalam
jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing. Selain itu,
rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika perawat salah memberikan obat
atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi EMR harus menjadi bagian
penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang
menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia
yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis
elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase
mature.8
Kegiatan sosialisasi tidak dapat berdiri sendiri. Sosialisasi EMR harus dilakukan
secara terus menerus dan memerlukan inisiatif tingkat nasional. Jika pemerintah serius
menjadikan EMR sebagai kunci untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka
harus ada tim yang secara serius merumuskan arah pengembangan EMR pada masing-
masing Rumah Sakit. Dengan demikian dia tidak akan terbebani dengan kegiatan rutin
(misalnya mengurusi pelaporan rutin rumah sakit). Mengingat sebagian besar rumah sakit
di Indonesia memiliki masalah klasik keterbatasan dana, tim tersebut dapat merumuskan
model standar perangkat lunak EMR yang bersifat public domain. Perangkat lunak tersebut
harus mengikuti kaidah-kaidah standar informatika untuk EMR.8
Menjadikan EMR sebagai bagian dari kebutuhan perawat merupakan bagian dari
proses difusi inovasi. Di setiap generasi, akan selalu ada early adopters yang akan menjadi
pionir dalam mengadopsi perkembangan terkini. Dia pulalah yang akan menjadi role
model bagi sesama sejawat. Dalam berbagai literatur mengenai keberhasilan adopsi EMR,
aspek clinical leadership ini sering mengemuka.8
Mengingat betapa pentingnya rekaman medis,maka diperlukan adanya kemajuan
dalam hal itu. Pencatatan rekaman medik secara digital harus di ketahui cara system
pencatatnnya dan perlu dikembangkan demi untuk memajukan pelayanan kesehatan yang
lebih efektif dan efisien sehingga dapat menurunkan angka kejadian medical error.
II. TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Sejarah Rakam Medis
Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek kedokteran telah dikenal
orang sejak zaman palaelolitikum 25.000 Sebelum Masehi yang ditemukan di gua batu
Spanyol. Di Zaman Babylon, pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan
dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel
yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya Hieroglyph
(tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir
serta diatas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus
yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di
mesir masih tersimpan di New York Academy Of Medicine. Sedangkan di University Of
Leipzig menyimpan papyrus ebers yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara
kaki mumi didekat Thebes pada tahun 1872.9
Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “ Bapak Ilmu
Kedokteran “ memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus
untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang penyakit pasien-pasiennya
secara rinci. Francis adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh
Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan penyakit istri Philinus setelah
melahirkan sampai meninggal. Di Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter
bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa
latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut
berdasarkan catatan- catatan jaman Hippocrates.9
Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit pertama
yang menyimpan rekam medis sejak dibuka pada tahun 1137. pada saat Raja Henry ke 8
(1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang menjaga
kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis. Pada jaman ini perkembangaan ilmu
kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan kedalam rekam medis
yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit
pertama yang mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat
disamakan dengan rekam medis. Selanjutnya dengan mulai dikenalnya ilmu statistic pada
abad 17-18 peranan data rekam medis menjadi sangat penting untuk meghitung angka
kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu. Di Amerika,
Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang
disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh
pustakawan Grace Whiiting Meyers (1859-1957) mulai membuat catalog catatan-catatan
rekam medis pasien dan menggunakan Terminology Medis (istilah-istilah kedokteran).9
Di Indonesia penerapan Komputerisasi rekam medis sebenarnya bukan sesuatu
yang baru. Pada tahun 1994, MMR UGM pernah mengadakan seminar bertajuk “Menuju
komputerisasi rekam medis”. Saat ini, di klinik yang khusus melayani para pegawai dan
mahasiswa di UGM (GMC= Gadjah Mada Medical Centre) dokternya tidak lagi
menggunakan status rekam medis kertas. Mouse dan keyboard sudah menggantikan pena
untuk mencatat gejala, hasil observasi, diagnosis sampai dengan pengobatan. Namun,
hingga kini hanya klinik tersebut satu-satunya fasilitas kesehatan yang menggunakan
rekam medis elektronik (RME) di Jogja. Meski hanya untuk melayani pasien rawat jalan,
itu sudah lumayan.8
Sejarah awal istilah yang digunakan untuk menyebut catatan data–data pasien yang
berkaitan dengan perawatan kesehatan adalah istilah patient record, kemudian lebih umum
digunakan istilah medical record. Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989
digunakan istilah catatan medis .setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau
sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis, sedangkan di negara Eropa
Istilah yang banyak digunakan adalah Medical record.10
II.2 Pengertian, Jenis, dan Isi Rekaman Medik
II.2.1 Pengertian Rekaman Medik
Rekam medis dalam KUBI (kamus umum bahasa Indonesia ) berarti hasil
perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan rekam
kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.9
Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau catatan
mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama
masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang
diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi)
pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.9,11,14
Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.13
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296
tahun 1996 , yaitu :
1) Penerimaan pasien
2) Pencatatan
3) Pengelolaan data medis
4) Penyimpanan rekam medis
5) Pengambilan kembali (retrival)
Gambar 1 Gambaran pengertian rekaman medic secara luasSumber : Akasah,2002.PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS I (PSRM).Defenisi,
Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis. POLITEKNIK PIKSI GANESHA BANDUNG
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien
karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan
keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau perawat
diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.7
II.2.2 Jenis-Jenis Rekaman Medik
Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :
• REKAM MEDIK KARTU(Manual)
• REKAM MEDIK ELEKTRONIK
1. Rekaman medik kartu
Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering, kartu
rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi,
bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan
perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan
mempermudah pelayanan; merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba
memahami apa yang dialami oleh pasien”. (Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2,
p70, 1993).6
Dalam penggunaan rekam medik kartu banyak mendapatkan kesulitan dalam
proses penggunaannya. Ada beberapa hal yang menyebabkan keterbatasan dari rekam
medik, yaitu :
• Isi: Sulit menemukan data
• Fragmentasi: jika masing-masing unit atau instalasi menyimpan rekam medik
berbeda untuk orang yang sama
• Untuk mengirimkan informasi: data perlu disalin
• Tidak bisa mengintegrasikan sistem pendukung keputusan klinik dengan informasi
pasien yang telah dikumpulkan
Gambar 2.REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diaksesSumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987)
Gambar 3. KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola Sumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987)
2. Rekam medik elektronikPengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti
perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan. Rujukan yang
lengkap mengenai hal tersebut terdapat dalam berbagai publikasi Institute of Medicine
(IOM). Meskipun dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah diterapkan
sejak sekitar 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara
mendalam dalam salah satu publikasi IOM pada tahun 1991. Laporan tersebut berjudul
The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care. Saat itu
istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak itu, seiring
dengan perkembangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai
konsep bermunculan. Pada akhir 1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam medis
elektronik dan rekam kesehatan elektronik. Pada tahun 2008, National Alliance for Health
Information Technology mengusulkan definisi standar mengenai hal tersebut (Tabel 1).
Perkembangan istilah tersebut menunjukkan bahwa EMR tidak hanya sekedar berubahnya
kertas menjadi komputer.4
Tabel 1. Pengertian dasar rekam medis elektronik, rekam kesehatan elektronik dan rekam
kesehatan personal (Sumber: National Alliance for Health Information Technology (2008,
April 28). Report to the Office of the National Coordinator for Health Information
Technology on defining key health information technology terms. Department of Health
and Human Services. Http://www.nahit.org/docs/hittermsfinalreport_051508.pdf )
Rekam medis elektronik Rekam kesehatan elektronikRekam kesehatan
personal
Rekaman/catatan elektronik
tentang informasi terkait
kesehatan (health-related
information) seseorang yang
yang dibuat, dikumpulkan,
dikelola, digunakan dan
dirujuk oleh dokter atau
tenaga kesehatan yang berhak
(authorized) di satu organisasi
pelayanan kesehatan
Rekaman/catatan elektronik
informasi terkait kesehatan
(health-related information)
seseorang yang mengikuti
standar interoperabilitas
nasional dan dapat dibuat,
dikumpulkan, dikelola,
digunakan dan dirujuk oleh
dokter atau tenaga kesehatan
yang berhak (authorized) pada
lebih dari satu organisasi
pelayanan kesehatan
Rekaman/catatan elektronik
informasi terkait kesehatan
(health-related information)
yang mengikuti standar
interoperabilitas nasional
dan dapat ditarik dari
berbagai sumber namun
dikelola, dibagi serta
dikendalikan oleh individu.
Mamfaat dari rekammedik elektronik/digital, yaitu :
• Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi
• Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik
• Penyimpanan lebih ringkas
• Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan
• Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis
• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan
4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Dalam laporan singkat rekam medic pasien
merupakan uraian lengkap mengenai riwayat, pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan
pasien. Rekam medik dapat meliputi beberapa elemen berbeda yang paling sering
dimasukkan adalah catatan tertulis, radiografi, study model, surat konsul, laporan
konsultan, fotografi klinis, hasil dari pemeriksaan khusus, serep obat, hasil laboratorium,
informasi pemeriksaan pasien, dan riwayat medis secara keseluruhan. Yang jelas hal ini
merupakan informasi yang sangat banyak dan sangat penting bagi praktisi untuk
mempertahankan hal ini dengan cara yang mudah dilakukan. Dalam catatan tertulis, yang
harus ada adalah:
Data pengenal – nama, tangal lahir, nomor telpon, dan keterangan kontak gawat
darurat.
Riwayat medis – melalui pemeriksaan, meliputi:
o Nama dan nomor telpon dokter
o Pemeriksaan yang oleh perawat yang bersangkutan mengenai kesehatan umum dan
penampilan pasien.
o Adanya perawatan yang sedang dilakukan.
o Adanya kelainan perdarahan, riwayat alergi obat, merokok dan alkohol.
o Adanya kelainan jantung
o Riwayat medis keluarga yang behubungan.
o Kehamilan.
o Toleransi fisik dan emosional untuk perawatan.
Riwayat perawatan gigi
Poemeriksaan klinis termasuk grafik yang akurat.
Diagnosa.
Rencana perawatan
Dokumentasi informed consent.
Dental record juga merupakan alat bukti yang sah menurut hukum, menurut yang
tercantum dalam Menteri Kesehatan Siti Fadillah Supari yangmenertibkan aturan baru
yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid ini meruakan
peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-undang Praktek Kedokteran, sanksi
hukum dental record dalam pasal 79 U praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa
setiap dokter atau perawat yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp.
50.000.000,-. Dokter dan perawat yang tidak membuat rekam medic selain mendapat
sanksi hkum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UUPraktik
Kedokteran Idonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia(KODEGI).
Forensic kedokteran gigi merupakan profesi yang saling melengkapi baik dalam
kedokteran gigi dan bidang hukum. Elemen yang paling penting dalam forensic kedokteran
gigi adalah bahwa praktisi umum menyediakan rekam antemortem (sebelum kematian)
untuk membantu identifikasi korban. Perawat forensic bisa dipangil untuk mengidentifikasi
korban yang tidak dapat diidentifikasi secara visual. Hal ini meliputi kasus korban
terbakar, korban yang sudah membusuk atau korban mutilasi. Identifikasi korban biasanya
dilakukan dengan cara membandingkan rekam antemortem (sebelum kematian) dan rekam
postmortem (setelah kematian).
Pelayanan NHS mengemukakan bahwa dental record sebaiknya disimpan hingga
dua tahun. Perundang-undangan mengatakan bahwa rekam medic perawatan, radiografi,
fotogradi, dan model studi sebaiknya disimpan hinga perawatan dan perawatan control
selesai. Bagaimanapun pasien dapat menurut apabila terjadi kesalahan berdasarkan
tuduhan atau pelanggaran kontrak. Terdapat batasan waktu yang dilakukan seperti:
Selama 3 tahun sejak perlakuan tindakan
Selama 3 tahu dari tanggal pasien tidak mendapatkan perawatan.
Jika ada tuntutan berdasarkan pelangaran kontrak, tindakan harus dtingkatkan selama
tahun di Skotlandia dan 6 tahun di Inggris dan Wales.
Oleh sebab itu tuntutan akibat kelainan mungkin saja dapat terjadi dalam beberapa
tahun setelah perawatan dan penyimpanan rekam medic untuk waktu minimum 2 tahun
dianggap tidak adekuat. Organisasi kesehatan menyarankan bahwa rekam medic sebaiknya
disimpan selamanya. Hal ini dapat saja menyebabkan keterbatasan dalam ruang, sehingga
saran ini diberikan dengan beberapa tambahan sebagai berikut.
Rekam medic perawatan, X-ray, model studi dan persuratan disimpan selama 11 tahun
sejak setelah perawatan.
Untuk anak-anak, penyimpanan rekam medic dilakukan hingga anak tesebut berusia 25
tahun.
Model orthodontic – model sebelum dan setelah perawatan disimpan selamanya dan
model sementara dibuat setelah 5 tahun.
Daerah penyimpanan rekam medic ini harus aman dan jalan masuk harus diawasi
dengan ketat. Dengan mengikuti peraturan ini, dental record pasien akan tersedia jika
terjadi adanya tuntutan.
III. PENUTUP
III. 1. Kesimpulan
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan
dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.
Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :
• REKAM MEDIK KARTU(Manual)
• REKAM MEDIK ELEKTRONIK
REKAMAN MEDIK KARTU
Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering, kartu
rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi,
bahkan tidak terbaca catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan
perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan
mempermudah pelayanan merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba
memahami apa yang dialami oleh pasien.
REKAM MEDIC ELEKTRONIK
Pengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti
perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan. Meskipun
dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah diterapkan sejak sekitar 40 tahun
yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara mendalam dalam salah satu
publikasi IOM pada tahun 1991. Saat itu istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien
berbasis komputer. Semenjak itu, seiring dengan perkembangan teknologi serta
penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai konsep bermunculan. Pada akhir
1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam medis elektronik dan rekam kesehatan
elektronik. Pada tahun 2008, National Alliance for Health Information Technology
mengusulkan definisi standar mengenai hal tersebut. Perkembangan istilah tersebut
menunjukkan bahwa EMR tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi computer.
Meyakini bahwa kita akan mampu mengingat dan memproses semua variabel yang
dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah
seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Sekarang dipercaya bahwa dibutuhkan
perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang
membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana
tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat
jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan
peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date.
Mamfaat dari rekam medik elektronik/digital, yaitu :
• Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi
• Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik
• Penyimpanan lebih ringkas
• Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan
• Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis
• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan
Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan rekam
medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna, juga terdapat hambatan
dalam proses penggunaannya, yaitu:
• Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan
• Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk analisis)
• Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di tempat
kerja
Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik:
• Teks (kode, narasi, report)
• Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital)
• Suara (suara jantung, suara paru)
• Video (proses operasi)
Untuk mendorong minat dan adopsi RME/EMR, manfaat dan potensinya harus
terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, EMR mampu menyimpan data pasien
dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing.
Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter salah
memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi EMR harus
menjadi bagian penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada
pula yang menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis
multimedia yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam
medis elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam
fase mature.
III.2 Saran
Disarankan kepada semua perawat agar membuat dental record atau rekam medik
digital dari setiap pasiennya, agar pendataan terhadap pasien yang telah ditulis di rekam
medik digital dapat tersusun dengan rapi dan tentunya dengan dipergunakannya rekam
medic digital ini lebih mempermudah perawat untuk mengontrol setiap data pasien dan
dapat ditammpilkan secara cepat sesuai kebutuhan.
Daftar Pustaka
Allan,J & Engllebright,J. (2000) Patient-Centered Documentation: An Effective and Efficient Use of Clinical Information System. Journal of Nursing Administration 30 (2)90-95
Anonymous (1999) Computeriszed Records Reduce Paperwork, Improve Productivity. Health Management Technology 20 (2)14-15
Bates,D.W.,Gawande,A.A (2003) Improving Safety With Information Technology. The New England Journal of Medicine 348:25
Larabee,J.,Boldregini,S.,Elder-Sorrells,K.,Turner,Z.,Wender,R.,Hart,J.,Lenzi,p. (2001) Evaluation of Documentation Before and After Implementation of a Nursing Information System in An Acute Care Hospital. Computers in Nursing 19 (2):55-65
Marasovic,C.,Kenney, C.,Elliot,D.,Sindhusake,D.(1997) Attitudes of Australian Nurses Toward The Implementation of A Clinical Information System. Computers in Nursing (15)2: 91-98
Stricklin,M.,Beirer,S.B.,Struk,C.(2003) Home Care Nurses’Attitudes Toward Computers: A Confimrmatory Factor Analysis of The Stronge and Brodt Instrument.CIN: Computers Informatics Nursing 21(2)103-111
Vassar,J.,Binshan,L., norran,P.(1999) Nursing Information Systems: A Survey of Current Practices. Health Information Management 20(1)58-62
Krummen, M.S. (2010). The Impact of the Electronic Medical Record on Patient
Safety and care. . Kentukcy : College of Health Professions Highland Heights.
Mahler, C., et al (2006). Effect of a Computer based Nursing Documentation system
on The Quality of Nursing Documentation. Bussines Media, 31, 274
Roeder, J. (2009). The Elektronic Medical Record in the Surgical Setting. Association
of Operating Room Nurses AORN Journal, 89 (24), 677.
Saletnik, L. (2008 ) Nursing Resource Considerations for Implementing an electronic
Documentation System. Association of Operating Room Nurses AORN Journal,