TUGAS PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PENDOKUMENTASIAN ASKEP BERDASARKAN METODE PROSES KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH:
Kelompok: 1
1) Ni Kadek Ariyastuti
P07120214007
2) Putu Epriliani
P07120214010
3) I Gusti Ayu Cintya Adianti
P07120214012
4) Ni Putu Novia Indah Lestari
P07120214016
5) Kadek Poni Marjayanti
P07120214026
DIV KEPERAWATAN
TINGKAT 1 SEMESTER II
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas berkat rahmat dan tuntunan-Nyalah penulis dapat
menyelesaikan karya tulis ilmiah ini tepat pada waktunya. Karya
tulis ini dibuat sebagai laporan tugas dokumentasi keperawatan dan
merupakan salah satu bentuk usaha penulis untuk menambah wawasan
mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan metode
proses keperawatan. Dalam penyusunan karya tulis ini penulis banyak
mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis
mengucapkan banyak terimakasih.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna.
Mengingat banyaknya kekurangan yang penulis miliki, baik dari segi
isi, penyajian maupun penulisan itu sendiri. Oleh karena itu,
penulis sangat mengharapkan pendapat, saran dan kritik yang
membangun demi kesempurnaan karya tulis ini. Semoga karya tulis ini
dapat menjadi inspirasi dan memberikan manfaat bagi kita semua.
Denpasar, 29 April 2015
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL
1
KATA PENGANTAR
2
DAFTAR ISI
3
BAB I PENDAHULUAN.. 4
1.1 Latar Belakang Masalah 4
1.2 Rumusan Masalah 5
1.3 Tujuan Penulisan
5
1.4 Manfaat Penulisan 5
BAB II PEMBAHASAN
6
2.1 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
6
2.2 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan 15
2.3 Dokumentasi Rencana Keperawatan
19
2.4 Dokumentasi Tindakan Keperawatan
25
2.5 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
36
BAB III PENUTUP
41
3.1 Simpulan
41
3.2 Saran
42
DAFTAR PUSTAKA
43
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan
pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio psiko
social spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu,
keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas
(Kozier,1995).
Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan yang bergerak
dalam bidang pelayanan memiliki peran dan kontribusi besar terhadap
kemajuan mutu dan kualitas suatu pelayanan kesehatan. Dalam
meningkatkan taraf tersebut, perawat harus mampu melakukan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari proses pengkajian
sampai pada evaluasi keperawatan, yang disertai dengan sistem
pendokumentasian yang baik.
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan penting seorang
perawat dalam melakukan proses keperawatan. Catatan ini memiliki
manfaat yang dapat dilihat dalam berbagai aspek, terutama aspek
hukum. Seorang perawat bisa saja dilaporkan pada pihak yang
berwajib atas tuntutan kelalaian tindakan dan proses keperawatan
akibat dokumentasi yang tidak jelas dan rancu. Hal ini dapat
dilihat langsung di lapangan, banyak perawat yang masih menggunakan
metode manual dan konvensional dalam membuat sebuah dokumentasi
keperawatan. Padahal pada modernisasi saat ini, memungkinkan bagi
perawat melakukan pendokumentasian dengan memanfaatkan media
canggih seperti computer, laptop, tablet, atau sejenisnya. Hal ini
diharapkan dapat meminimalisir efek kesalahan penulisan dan bacaan
serta bisa diterima dalam aspek hukum, bahwa pendokumentasian yang
dibuat sah dan legal.Tidak hanya itu saja, pendokumentasian
diharapkan pula mampu memberikan petunjuk terhadap tindakan dan
langkah apa saja yang telah dilakukan perawat dalam memberikan
penanganan pada pasien. Dokumentasi juga diharapkan mampu memberi
cerminan kondisi dan perkembangan pasien dari waktu ke waktu.
Dokumentasi keperawatan ini sangatlah penting, sebagai bentuk
catatan tertulis asuhan keperawatan itu diterapkan dan
diimplementasikan pada pasien.
1.2 Rumusan MasalahBerdasarkan latar belakang masalah tersebut,
maka dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut.
1. Bagaimanakah pendokumentasian pengkajian asuhan
keperawatan?
2. Bagaimanakah pendokumentasian diagnosa asuhan
keperawatan?
3. Bagaimanakah pendokumentasian rencana asuhan keperawatan?
4. Bagaimanakah penddokumentasian tindakan asuhan
keperawatan?
5. Bagaimanakah pendokumentasian evaluasi asuhan
keperawatan?
1.3 Tujuan Penulisan
Berdasarkan latar belakang dan rumusan masalah tersebut, maka
dapat diketahui tujuan penulisan sebagai berikut.
1. Untuk mengetahui pendokumentasian pengkajian asuhan
keperawatan
2. Untuk mengetahui pendokumentasian diagnosa asuhan
keperawatan
3. Untuk mengetahui pendokumentasian rencana asuhan
keperawatan
4. Untuk mengetahui penddokumentasian tindakan asuhan
keperawatan
5. Untuk mengetahui pendokumentasian evaluasi asuhan
keperawatan
1.4 Manfaat Penulisan
Penulisan makalah ini tentunya sangat bermanfaat bagi penulis,
dalam menambah wawasan serta pengetahuan terkait mata kuliah proses
dan dokumentasi keperawatan, khususnya dalam aspek pendokumentasian
askep berdasarkan metode proses keperawatan.
BAB II
PEMBAHASAN2.1 DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN1. Tinjauan
Pengkajian Keperawatan, Diagnosis Keperawatan, dan Rencana Asuhan
Keperawatan
Pengkajian, diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan
keperawatan merupakan tahaptahap awal dari proses keperawatan
sebagai dasar untuk pemberian asuhan keperawatan yang aktual.
Tujuan dilakukannya tahap tahap tersebut adalah sebagai
berikut.
(1) Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi,
dan mendokumentasikan data yang menjelaskan respon klien yang
mempengaruhi pola kesehatannya.
(2) Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah
menginterprestasikan dan memberikan nama pola pola respon klien
terhadap masalah kesehatan.
(3) Tujuan dari rencana asuhan keperawatan adalah memberikan
intervensi keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah
kesehatannya.
Tahap tahap proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi dari
awal sampai seterusnya. Suatu pengkajian yang komprehensif atau
menyeluruh, sistematis, dan logis akan mengarah dan mendukung
identifikasi masalah kesehatan klien. Masalah masalah ini
menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi untuk
menegakkan diagnosis keperawatan. Rencana asuhan keperawatan
mencantumkan diagnosis keperawatan, mengomunikasikan pernyataan
kriteria hasil yang diharapkan dan dapat diukur, dan intervensi
keperawatan yang disusun untuk klien. Pengkajian, formulasi,
diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan yang tertulis memberikan
perawatan yang berorientasi pada tujuan dan perawatan yang
konsisten. Perana dokumentasi membutuhkan perawat untuk menyiapkan
catatan klinis yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis
keperawatan yang spesifik, dan rencana asuhan keperawatan
individual.
Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah catatan yang
menggabungkan hasil pengkajian sistematis dari diagnosis
keperawatan yang diformulasikan dan rencana asuhan keperawatan yang
dikembangkan.2. Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya, memerlukan pengumpulan dan pengorganisasian data yang
sistematis, dan mengorganisasi data yang menjelaskan respon klien
terhadap masalah masalah kesehatan. Tujuan dari pendokumentasian
data pengkajian keperawata adalah sebagai berikut.
1) Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik
terhadap masalah masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis
keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang
diperlukan.
2) Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa
sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan
klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.
3) Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk
bertindak sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang
terjadi pada kondisi kesehatan klien.
4) Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai
respon dan kondisi kesehatan klien yang akan memengaruhi rencana
dan pemberian intevensi keperawatan.
5) Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
6) Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan
keperawatan yang efektif.
Untuk mencapai tujuan tujuan ini, maka perawat menggunakan semua
informasi tentang klien yang diperoleh dari wawancara klien,
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, labolatorium, dan diagnostik
lainnya. Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin. Pengumpulan
data untuk kelengkapan informasi status kesehatan atau masalah
klien harus terus menerus dilakukan untuk mengidentifikasi masalah
masalah baru dan mengubah prioritas klinis.
Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah perawat
mendokumentasikan data pengkajian keperawatan dengan cara
sistematis, komprehensif, akurat, dan terus - menerus.3. Tipe Tipe
Pengkajian
Pengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan
pengkajian kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan
yang umumnya ditujukan dalam dokumentasi. Penjelasan mengenai jenis
jenis pengkajian tersebut adalah sebagai berikut.a. Pengkajian
Awal
Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk
dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa
pelayanan. Pegkajian awal ini didokumentasikan pada bentuk chart
khusus seperti formulir data keperawatan (nursing data base form ).
Lingkup data cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis
dasar data klinis yang komprehensif. Selama pengkajian awal ini,
perawat dapat mengidentifikasikan area area masalah tertentu yang
memerlukan pengkajian pengkajian umum dan khusus pada pengkajian
awal dapat memberikan tipe data yang diperlukan untuk
mengidentifikasi masalah masalah klien dan mengawali serta
merencanakan asuhan keperawatan klien.
Misalnya seorang perawat yang bekerja yang bekerja di unit
perawatan intensive pediatric neurologic harus melengkapi data
pengkajian. Maka perawat tersebut memfokuskan pengkajian perihal
pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi neuroligis anak. Area praktik
biasanya akan memberikan data yang akan dimasukkan dalam pengkajian
awal ini.
b. Pengkajian Lanjutan
Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang
diperoleh selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling percaya
antara perawat klien semakin berkembang, maka klien akan bersedia
untuk memberikan data tambahan secara rinci tentang status
kesehatannya. Lebih lanjut, data tambahan dari pemeriksaan
diagnostik terbaru dan dari sumber sumber lainnya yang perlu
ditambahkan pada catatan dokumentasi klien. Pendokumentasian yang
dilakukan pada pengkajian lanjutan membuat dokumentasi keperawatan
selalu dipengaruhi (up to date ). Data yang diperlukan untuk
membuktikan atau mengidentifikasikan masalah masalah klien menjadi
lebih mudah diperoleh. Ketika data subjektif dan/atau objektif
terbaru telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat dianggap
sebagai data penunjang. Beberapa contoh kapan data penunjang
tersebut diperlukan dalam pendokumentasian adalah sebagai
berikut.
1) Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian
lanjutan di unit perawatan intensif (ICU), di mana perawat
diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian sistem tubuh atau
tanpa perubahan setiap pengaturan dinas (shift ).
2) Ketika perawat harus menjelaskan/ mempertanggung jawabkan
intensitas aktivitas rencana intervensi keperawatan seperti dalam
kasus costing out bagi rencana keperawatan.
3) Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka pengkajian
lanjutan digunakan untuk menguatkan keakuratannya ( misalnya
tekanan darah awal tinggi dan selanjutnya diambil kembali untuk
membenarkan observasi awal )
4) Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan
dipertanyakan kepada perawat ( ketika klien di bawah pengaruh obat
atau alkohol ) dan penilaian selanjutnya digunakan untuk menguatkan
keakuratannya.
Tergantung dari kebutuhan instansi, data penunjang tidak perlu
dimasukkan kembali ke dalam dokumentasi keperawatan jika hanya
mengulangi data yang sudah didokumentasikan sebelumnya. Meskipun
data komunikasi data penunjang sudah dalam rincian lengkap, namun
alternatif dapat memasukkan tahap yang mengidentifikasikan
pengkajian lanjutannya. Contohnya, pernyataan Tidak ada perubahan
dalam status baselin respiratory dapat digunakan jika informasi
baselin dengan mudah dapat didapatkan kembali, dan jika duplikasi
data hanya akan menghabiskan waktu, mengulangi, dan membuat tempat
penulisan. Istilah pengembangan data menunjukkan perolehan data
baru dari hasil penilaian pengkajian lanjutan. Pengembangan data
harus selalu didokumentasikan karena data ini menambah data yang
sudah ada menjadi lebih terperinci (misalnya ketika hasil tes darah
menguatkan respiratory distress yang sudah ada sebelumnya). Data
ini dapat mengidentifikasikan informasi baru ( seperti ketika klien
praoperasi mengingatkan alergi obat yang sebelumnya belum
dinyatakan ) atau mungkin berubah dan memengaruhi data mengenai
klien yang sebelumnya sudah diperoleh (sepertinya ketika klien yang
sedang dirawat untuk kegelisahan psikologis menunjukkan adanya
patologi medis).
c. Pengkajian Ulang
Data pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari
aktivitas evaluasi proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien
terliht kurang berkembang terhadap criteria hasil dan hasil yang
diharapkan, maka kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat
sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi. Masalah ang kurang
teridentifikasi mengakibatkan rencana intervensi yang disusun tidak
sesuai dengan masalah yang sebernantya terjadi. Namun, hasil
evaluasi klien yangkurang berkembang dapat juga terjdi karena
implementasi intervensi belum dilakukan dengan durasi atu intesitas
yang cukup.
d. Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data
pengkajan sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi
masalah-masalah klien atau harus mengembangkan data awal untuk
mendapatkan data tambahan tentang klien. Dokumentasi pengkajian
kembali menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk melanjutkn
usaha penyelesaian masalah.
Dokumentasi Pengkajian Awal
Pngkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (data base)
yang dikembangkan untuk penggunaan umum ssuai instansi, untuk
penggunaan spesifik pada unit perawat khusus, atau untuk tipe
populasi klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam
strukturisasi riwayat kesehatan klien dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik. Beberapa format yang berbeda dlam penggunaan
termasuk format Tanya jawab daftar pemeriksaan dan kuesioner diri
kien.
Format Tanya Jawab
Perawat mendokumtasikan respons klien dengan menggunakan dengan
pertanyaan yang sudah didaftar sebelumnya. Pertanyaan biasanya
mengarah dari hal yang paling umum sampai yang paling pribadi
(misalnya informasi umum mengenai tanggal lahir, status perkawinan,
dan riwayat kesehatan kemudian ke pertanyaan-pertanyaan yang lebih
pribadi seperti status keungan (penghasilan), agama, seksual, dan
sebagainya). Biasanya pertanyaan-pertanyaan tersebut diorganisasi
menurut kerangka kerja. Data pemeriksaan fisik dikumpulkan dan
didokumentasikan dalam wawancara atau dilengkapi pada akhir riwayat
yang diambil dan pemerisaan fisik.
Check List dengan Komentr Terbuka
Seperti format Tanya jawab , Format pengumpulan data ini juga
menggunakan kerangka kerja yang terorganisasi. Format check list
lebih menghemat waktu perawat dibandingkan dengan menulis respons
klien yang membutuhkan waktu lebih banyak. Selain itu juga
menurunkan kemungkinan pada respons klien tertantu atau body system
tidak akan dinilai. Karena cara pertanyaan dinyatakan , perawat
perlu mengecek ya atau tidak dan untuk mendokumntasikan lebih
lanjut atau menjelaskan penemuan yang abnormal.
Format Kuesioner Diri Klien
Format ini yang paling sering digunakan dalam dekomuntai
keperawatan atau medis. Biasanya klien diperlukan untuk memvalidasi
data yang berhubungan dengan riwayat kesehatannya. Bentuk ini
paling sesuai untuk populasi klien yang spesifik dengan tingkat
membaca dan koso kata yang sesuai.Ketikaselesai, perawat
mengesahkan data yang diberikan dan dilanjutkan dengan pemeriksaan
fisik. Format ini menjadi lebih umum digunakan karena memudahkan
perawat untuk melakukan penelitian megenai masalah klien dan
membantu untuk menentukan intervensi keperawatan yang diperlukan
dalam keadaan tertentu.
Dokumentasi Pengkajian Lanjutan
Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali
diokumentasikan dalam catatan perkembangan klien atau pada lembar
yang sesuai. Ini dapat dikategrikan sabagai data penunjang atau
data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini
memungkinkan perawat untuk menentukan di mana data harus
didokumntasikan.
Data Penunjang
Data penunjang adalah data yang dikaji ulang atau data yang
sudah dikumpulkan sebelumnya kemudian didokumentasikan untuk
menunjukkan pematauan (monitoring) yang terus-menerus terhadap
status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya. Catatan grafis
adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan pemantau an yang
terus-menerus dilakukan terhadap penelian tanda-tanda vital.
Tidak semua data penunjang didokumentsikan pada catatan
perkembangan klien. Sering digunakan ketika lembat observasi (flow
sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk didokumentasika data yang
spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan, maka
catatan tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif
klien yang tersusun dengan baik dan akurat.
Data yang Dikembangkan
Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow
sheet. Hampir selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan.
Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat didokumentasikan pada
catatan grafis tidak mengidentifikasikan bahwa klien juga menerima
tranfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumetasikan data
relavn yang dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna
mendukung penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi
tranfusi darah pada waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana
informasi baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian
masalah.
Pendokumentasian Pengkajian Khusus
Ketika alat pengukuran khusu dimasukkan ke dalam proses
pengambilan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu
didokumentasikan dalam catatan klinis. Pada kasus yang sama, alat
yang digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir.
Dalam kasus ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir,
dan formulir ini menjadi bgian yang valid dari asuhan keperawatan.
Pendokumentasian pada pengkajian khusus misalnya Glasglow Coma
Scale yaitu skala pegukuran objektif terhadap system neurologis
(perubahan status mental) dengn menggunakan angka untuk mencatat
urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini menilai tiga
aspeks respons, yaitu membuka mata (E), respons verbal yang terbaik
(V), dan respons motorik yang terbaik (M). Angka yang rendah
memperlihatkan adanya penurunan status mental, angka tengah sampai
angka yang lebih tinggi memperlihatkan status mental (kondisi) yang
lebih meningkat dan stabil. Jika ini bukan kasusnya, maka nama
formulir, hasil pemeriksaan, dan implementasi intervensi
keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan perkembangan klien
pada atau pada formulir penilaian. Contohnya, The McGill Pain Scale
yaitu skala pengukuran nyeri di mana perawat memilih angka yang
paling sesuai mulai dari skala nol sampai lima untuk menentukan
tingkat nyeri yang dialami klien.
0 = Tidak nyeri.
1 = Nyeri ringan (menabaikan, mengomel,tekanan, tekanan
kuat).
2 = Sedang.
3 = Berat.
4 = Sangat berat.
5 = Nyeri sangat hebat.4. Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana
perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisasinya dalam dokumentasi
keperawatan. Format dokumentasin pengkajian meliputi data dasar,
flow sheet, dan catatan perkembangan lainnya yang mungkin dapat
digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau
profesi kesehatan lainnya.
Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian
1. Gunakan format yang sistemmatis untuk mendokumentasikan
pengkajian, yang meliputi:
a. Riwayat klien masuk rumah sakit.
b. Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan
klien.
c. Riwayat pengobatan.
d. Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan
pengkajian.
Pendekatan: Mayor Body SystemData SubjektifData Objektif
Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Persarafan
Sistem Perkemihan
Sistem Pencernaan
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang
digunakan (seperti tabel di atas).
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai,
dan memasukkan pendapat pribadi.
5. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data
objektif.
6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk
definisi karakteristiknya.
7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh
instansi.
8. Tuliskan secara jelas dan ringkas.5. Jenis Pengelompokan
Pengkajian
JENISPENGGUNAANPENJELASAN FORMAT
1. Penilaianumum
(general survey)Untuk menentukan keadaan klien secara
umumMengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas,
status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh, dan
kemampuan berbicara klien.
2. Pola Fungsi KesehatanUntuk menentukan respons fisik,
psikososial, dan budaya klien.Mengkaji persepsi kesehatan menejemen
kesehatan, nutrisi eliminasi, aktivitas, istirahat-tidur, kognitif,
koping, nilai / kepercayaan.
3. ROS ( Review of Body System)Untuk menentukan status fungsi
sistem tubuh.Mengkaji sistem tubuh secara berurutan, biasanya:
head-to-toe (kepala sampai kakai): integumen, kepala (mata, hidung,
mulut, gigi, tenggorokan, leher) respirasi, kardiovaskuler,
pencernaan, perkemihan, reproduksi, muskuloskeletal, limpatik,
hemotogolitik, dan endokrin.
2.2 DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan
atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990).
Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang
menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan
adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses
pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai
masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping
itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan
dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan
menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang
ada.
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian
klinis dari respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun
potensial.
1. Kategori Diagnosa Keperawatan
Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses keperawatan,
harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa
keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan
sejatera, dan sindrom.
a. Diagnosa Keperawatan Aktual
Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan
keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan
karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan
aktual memiliki empat komponen diantaranya label, definisi, batasan
karakteristik, dan faktor yang berhubungan.
Faktor yang berhubunga terdiri dari empat komponen yaitu :
1) Patofisiologi (biologis atau psikologis)
2) Tindakan yang berhubungan
3) Situasional (lingkungan, personal)
4) MaturasionalPenulisan rumusan ini adalah PES (problem +
etiologi + simtom).Contoh pernyataan diagnosa keperawatan :
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan transport
oksigen sekunder akibat tirah baring lama dan menurun, tekanan
diastolik meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah.
b. Diagnosa Keperawatan Risiko Atau Risiko Tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan
klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat
rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok
lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan
potensial dengan menggunakan risiko terhadap atau risiko tinggi
terhadap. Validasi untuk menunjang diagnosa risiko tinggi adalah
faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan
meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan
batasan karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE
(problem + etiologi). Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi :
Risiko terhadap penularan infeksi yang berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus AIDS.
c. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah
pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data
tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya
tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.Contoh penulisan
diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang
berhubungan dengan kehilangan peran tanggung jawab.
d. Diagnosa Keperawatan Sejatera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan
klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi
dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik.
Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif
dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat
pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosa keperawatan
sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi
fungsi yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua
telah melaporkan fungsi positif dalam perannya pola hubungan.
Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah bayi baru sebagai
tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga
mempertahankan pola hubungan yang efektif.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku
mencaari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang peran sebagai orang baru (Linda Jual
Carpenito,1995).
e. Diagnosa Keperawatan Sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa
keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan
aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu
kejadian atau situasi tertentu.Contoh penulisan diagnosa
keperawatan sindrom : Sindrom disuse yang berhubungan dengan
tindakan pembedahan (amputasi).
Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk
:
1) Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan
2) Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah
pasien
3) Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi
keperawatan.
2. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan
pedoman dokumentasi yaitu :
a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk
masalah risiko
b. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam
masalah atau format diagnosa keperawatan
c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar
NANDA, atau lainnya
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi
informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.
e. Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar
masalah( Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan
masalah perawatan
f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi. 2.3 DOKUMENTASI
INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang
diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini dimulai setelah
menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana
dokumentasi (Iyer, Taptich & bernocchi-Losey, 1996).
Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu
dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan
intervensi. Sebagaiman disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan
merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada
klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu
perencanaan yang baik. Misalnya, semua klien pasca operasi
memerlukan suatu pengamatan tentang pengelolaan cairan dan nyeri
sehingga semua tindakan keperawatan harus distandarisasi. Standar
tindakan tersebut dapat dibaca di SAK (Standar Asuhan Keperawatan)
atau SOP (Standar Operasional) dari Depkes R.I (1995).
1. Gambaran PerencanaanDokumentasi keperawatan dimulai dari
pengumpulan data dan analisa masalah. Kemudian perawat memasukkan
informasi ini dalam catatan perawatan untuk memikirkan rencana
perawatan. Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis
tindakan perawatan yang memberikan koreksi terhadap cara kerja
perawat demi pencapaian tujuan. Penetapan rencana perawatan yang
lengkap adalah mekanisme dari proses keperawatan.
Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan
perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah
kesehatannya,dan mencegah masalah baru yang akan timbul.
2. Dokumentasi Tindakan KeperawatanPerencanaan dan tindakan
keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan berdasarkan
masalah aktual dari klien.
Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau
mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap
masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan atau
meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan
tersebut.
Tujuandokumentasi tahap perencanaan:
a. Sebagaikerangka kerja dalam implementasi keperawatan
b. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada
masalah
c. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana
keperawatan
d. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian
tugas/instruksi keperawatan
e. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam
mengerjakan asuhan keperawatan kepada pasien.
f. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi
klien sehingga efektif.
3. JenisIntervensiMaksud dokumentasi adalah menemukan secara
tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung
sesuai dengan keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari
satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah
dalam diagnosa keperawatan.
b. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk
keterampilan mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih
dari yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat harus dapat
melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti
mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan
Surveilleance, meliputi :
a. Tanda - tanda vital
b. Kesadaran
c. Produksi urine
d. Monitor gula darah
e. MonitorBlood Gasf. Pemeriksaan fisik jantung, paru dan
lain-lain
g. Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain
)
h. Monitoring Jantung
i. Monitoring respirasi
j. Monitoring Janin
k. Monitoring intake / output
4. Komponen Penting pada Dokumentasi IntervensiDokumentasi
intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap
klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan
intervensi.
Why:harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data
yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa
keperawatan.
What:ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan
dalam bentukAction Verbs.When:mengandung aspek yang penting dari
dokumentasi intervensi. Pencatatan waktu melaksanakan intervensi
sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas
tindakan tertentu.
How:tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih
detail. Misalnya, miring kanan / kiri dengan bantuan perawat
menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan
. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya upaya penggunaan
prosedur keperawatan yang tepat.
Who:siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan
pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.
5. Intervensi yang Memerlukan Suatu Dokumentasi KhususAda dua
intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :
a. Prosedur InvasiveTindakan invasive merupakan bagian yang
penting dari proses keperawatan , karena memerlukan pengetahuan
tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan
diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggungjawab dalam pemberian
intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi darah ,
chemotherapie, memasang cathether. Tindakan tersebut diatas akan
membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi , yang
tentunya perlu informed consent sebelum tindakan dilaksanakan.
b. Intervensi Mendidik KlienPerawat berperan penting dalam
mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam rencana mendidik klien dan
memelihara laporan kegiatannya membutuhkan pendidikan. Kegiatan ini
dilakukan secara terus menerus agar klien memahami betul serta
merubah sikap dan tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat
dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.
6. Rencana Tindakan Keperawatan a. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat
klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang
mengancam kehidupan klien.
b. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu
kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang
diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
c. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri,
khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah
medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien
adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil
yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
7. Prinsip Penulisan Rencana Tindakan yang Efektif a. Sebelum
menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber
data yang memuaskan meliputi :
b. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit. Diagnosa
keperawatan sewaktu masuk rumah sakit. Keluahan utama klien
ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan. Pemeriksaan
penunjang. Latar belakang sosial budaya. Riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik. Observasi dari tim kesehatan lain.
c. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.
Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam
kesehatan.
d. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana
tindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi :(contoh) bila mungkin
diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih
digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi
anatomi.
e. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang
diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan
keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan
perhatian.
f. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan,
hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung
jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang
telah tertulis.
g. Mulai rencana tindakandengan menggunakanaction verb. Catat
tanda-tanda vital setiap pergantian dines. Timbang BB setiap
hari
h. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa
keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan. Kapan dan
berapa lama. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu
dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
i. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
j. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan
ditanda-tangani
k. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
l. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam
perencanaan
m. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan
diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian
dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
8. Kriteria Perencanaana. Perumusan tujuan
1) Berfokus pada masyarakat
2) Jelas dan singkat
3) Dapat diukur dan diobservasi
4) Realistis
5) Ada target waktu
6) Melibatkan peran serta masyarakat
b. Rencana tindakan
1) Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.
2) Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.
3) Realistis
4) Disusun berurutan dan ada rasionalnya
c. Kriteria hasil
1) Menggunakan kata kerja yang tepat
2) Dapat dimodifikasi
3) Spesifik
9. Tujuan PenulisanTindakan Keperawatan a.
Mengkomunikasikan/memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana
perawatan selanjutnya pada perawat yang lain.
b. Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang
perlu di laksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.
c. Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan
maksud mengenal masalah klien di atas.
d. Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika
diperlukan untuk merevisi perencanaan.
10. Pentingnya Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan a.
Berisikan informasi yang penting dan jelas
b. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
c. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang
bekelanjutan.
d. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang
diharapkan untuk pasien.
11. PatokanDokumentasiPerencanaan perawatan menggambarkan
kebebasan dan ketidakbebasan tindakan perawat pada klien sebagai
bagian pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja mewakili
keputusan praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap dan
keterampilan yang layak dan dikombinasika untuk menetapkan rencana
sesuai dengan kondisi klien.
2.4 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Pengertian ImplementasiImplementasi adalah pengelolaan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap
perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada
klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan
untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor
lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
2. Tujuan Implementasi keperawatanAdapun tujuan dari tehnik
implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara lain:
a. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya
di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode
yang singkat.
b. Mempertahankan daya tahan tubuh.
c. Mencegah komplikasi.
d. Menemukan perubahan system tubuh.
e. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
f. Implementasi pesan dokter.
3. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi KeperawatanBeberapa
pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai
berikut:
a. Berdasarkan respons klien.
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan,
standar pelayanan professional, hukum dan kode etik
keperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai
individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri
sendiri (Self Care).
g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
j. Bersifat holistik.
k. Kerjasama dengan profesi lain.
l. Melakukan dokumentasi
4. Kategori dalam Implementasi Keperawatan Menurut Craven dan
Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup
sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi
komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi
kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,
memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien,
role model, dan lain lain.
c. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan
kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan
perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang
abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.
5. Metode ImplementasiBeberapa metode yang digunakan dalam tahap
implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu:a. Membantu
dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya
dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi,berhias.
b. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani
stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien,
keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk
membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual,
spiritual, dan psikologis.
c. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang
perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien
tentang status kesehatannya.
d. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
e. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
f. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien
untuk prosedur.
g. Mencapai tujuan perawatan.
h. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
6. Hal-Hal yang Harus DidokumentasikanHal-hal yang perlu
didokumentasikan pada tahap implementasi:
a) Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
b) Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut.
c) Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % , hasil : luka
tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
d) Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim
kesehatan yang telah melakukan intervensi.
7. Tahap-Tahap Tindakan KeperawatanAda 3 tahap dalam tindakan
keperawatan, yaitu:
a) Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
1) Review antisipasi tindakan keperawatan2) Menganalisis
pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan3) Mengetahui yang
mungkin timbul4) Mempersiapkan peralatan yang di perlukan5)
Mempersiapkan lingkungan yang kondusif6) Mengidentifikasi aspek
aspek hukum dan etik7) Intervensib) Pada tahap pelaksanaan.1)
Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.2) Beri
kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.3) Menerapkan
pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
yang diberikan oleh perawat.4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada
saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan
kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.c) Pada tahap
terminasi.1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan.2) Tinjau kemajuan klien dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.3) Rapikan peralatan dan
lingkungan klien dan lakukan terminasi.4) Lakukan
pendokumentasian.Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan
kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional antara
lain adalah.a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Contoh tindakan independent
Memberikan perawatan diri
Mengatur posisi tidur
Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Memberikan dorongan motivasi
Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan.Tipe tindakan independent keperawatan ada
4 yaitu:
1. Tindakan Diagnostik
Wawancara dengan klien
Observasidan pemeriksaan fisik
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan
membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
2. Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien.
Misalnya:
Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan
mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang
tertekan.
3. Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi
kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
a. Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi,
fisioterapi dan dokter. Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab
dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung
jawab perawat.
b. Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain.
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai
dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
b. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan
yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.
8. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)Petunjuk
yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara
lain:a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak
bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi
dicoret saja, dan ditulis kembali diatas ataudisamping.
b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis
kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa).
e. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang
dikerjakon.
f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan.
g. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat.
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua
kalimat harus ditulis, tetapi katakata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.Spesifik hindarkan
penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien
untuk memperjelas maksud.
9. Dokumentasi Keperawatan Tahap ImplementasiUkuran intervensi
keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi
keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi
pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :a). Nama pasien,
umur.b). Ruangan, kamar, bed.c). Nomor registrasi, nomor rekam
medik.d). Hari, tanggal , dan waktu.e). Diagnosa.f). Tindakan
keperawatan dan hasil, respon klien.g). Paraf dan nama jelas
perawat.Kegiatan yang dilakukandalam dokumentasi implementasi
adalah:1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.Pada saat
melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan
pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan
pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan
memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan
kemampuan pergerakannya.2. Melaksanakan intervensi keperawatan.
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal.
5. Mempertahankan rencana asuhan.
10. Teknik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi
Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi,
diagnosa yang direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada
intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :No.Diagnosis
Masalah KolaboratifTgl/JamTindakanParaf
Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatana.
Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai
dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis
keperawatan.
b. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan
keperawatan.
c. Tindakan
Tulislah nomor urut tindakan
Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang
jelas
Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat,
dan instruksi medis yang lain dengan jelas
Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah
lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih
menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari
biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan
dan dalam berapa porsi makanan diberikan
Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah melakukan penkes
tentang(..) laporan penkes terlampir
Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan
respon pasien setelah penkes dengan jelas
d. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.11. Praktik Teknik Dokumentasi
Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Contoh masalah
Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit
bedah dari ruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul.
Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn. Antony hidup sendrian di sebuah
apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn. Antony
mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya
Masyarakat. Dia suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk
rumah sakit Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi
untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.1) Kateter foley untuk
drainase berat jenis.
2) 2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
3) Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
4) Trapese di atas kepala tempat tidur.
No.Diagnosis Masalah KolaboratifTgl/JamTindakanParaf
24-03-2011/07.30
08.00
7
08.15
08.20
09.00
09.30
10.00
10.30
11.00Mengukur tingkat kesadaran:
GCS 1-1-1,reaksi pupil terhadap cahaya(+) isokor.
Suhu 38C,nadi 94 X/menit,tekanan darah 180/120mmHg
Merapikan tempat tidur,meja dan pakaian klien
Memantau cairan infuse:Nacl 0,9% 20 tetes /menit
Mengukur suhu 38,9C dan nadi 100X/menit
Melakukan kolaborasi dengan dokter saat visit :rencana untuk CT
scan,terapi yang laen tetap
Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan pada keluarga tentang kondisi klien
terakhir,dan kebutuhan pemeriksaan CT scan.keluarga menyetujui dan
menandatangani informed concent
Mengantar klien ke ruang CT scan.
2.5 DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN
1. Pengertian EvaluasiTahap penilaian atau evaluasi adalah
perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilaukan dengan cara
bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya.
Penilaiandalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan
rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan.
Penilaian keperawatan adalah mungukur keberhasilan dari rencana
dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi
kebutuhan klien.
Evaluasi adalah catatan tentang indikasi kemajuan pasien
terhadap tujuan yang dicapai. Bertujuan untuk menilai keefektifan
perawatan dan untuk mengkomunikasikan status klien dari hasil
tindakan perawatan. Evaluasi merupakan tahap akhir proses
keperawatan.
2. Tujuan Evaluasi
Tujuan umum :
1. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
2. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Tujuan khusus :
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
2. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau
belum
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan
4. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
5. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan
belum tercapai
3. Manfaat Evaluasi
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan
keperawatan yang diberikan3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan
keperawatan4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun
siklus baru dalam proses keperawatan5. Menunjang tanggung gugat dan
tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan4. Kriteria Evaluasi 1.
Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan
proses keperawatan sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan
klien. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah
perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan
terhadap tindakan.2. Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif)
: menilai hasil asuhan eperawatan yang diperlihatkan dengan
perubahan tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir
tindakan keperawatan secara paripurna.5. Teknik Penilaian
Evaluasi1. Wawancara2. Pengamatan3. Studi dokumentasi6.
Langkah-Langkah Evaluasi 1. Menentukan kriteria, standar dan
pertanyaan evaluasi2. Mengumpulkan data baru tentang klien3.
Menafsirkan data baru4. Membandingkan data baru dengan standar yang
berlaku5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan6. Melaksanakan
tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan7. Komponen Evaluasi
Pernyataan evaluasi terdiri atas dua komponen yaitu;a. Data yang
tercatat,yang menyatakan status kesehatan sekarang
b. Pernyataan konklusi,yang menyatakan efek dari tindakan yang
telah diberikan pada klien
8. Hasil Evaluasi a. Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan
perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkanb. Tujuan
tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari
standar dan kriteria yang telah ditetapanc. Tujuan tidak tercapai :
jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan
bahkan timbul masalah baru.9. Beberapa Hal yang Perlu Dipertanyakan
dalam Evaluasi a. Kecukupan informasib. Relevansi faktor-faktor
yang berkaitanc. Prioritas masalah yang disusund. Kesesuaian
rencana dengan masalahe. Pertimbangan fator-faktor yang unikf.
Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi
g. Logika hasil yang diharapkan
h. Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukani.
Keberhasilan rencana yang telah disusunj. Kualitas penyusunan
rencanak. Timbulnya masalah baru.10. Tipe-Tipe Dokumentasi
Evaluasi
a. Evaluasi Formatif
Evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan
respon segera. Fokus evaluasi yaitu aktifitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan .
Metode pelaksanaan dapat dilakukan dengan cara :
Analisa rencana tindakan keperawatan
Open Chart Audit
Pertemuan kelompok
Interview
Observasi klien.
Sistem pencatatan bisa menggunakan SOAP atau model dokumentasi
lainnya.
b. Evaluasi Sumatif
Rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien
pada waktu tertentu. Fokus evaluasi hasilnya yaitu perubahan
perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan
klien. Metode pelaksanaannya yaitu :
Closed Chart Audit
Interview akhir pelayanan
Pertemuan akhir pelayanan
Pertanyaan pada klien dan keluarga.
11. Faktor Faktor yang Dievaluasi
Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan mempunyai
beberapa komponen antara lain:
1) Kognitif (pengetahuan) meliputi pengetahuan klien terhadap
penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas,
persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan,
pencegahan, pengukuran dan lainnya. Tujuan mengidentifikasi
pengetahuan yang spesifik yang diperlukan setelah klien diajarkan
sesuatu.
a. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif
(menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi
fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan
status kesehatannya).b. Kertas dan alat tulis (kuisioner)2)
Affektif (status emosional) meliputi tukar-menukar perasaan, cemas
yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb. Affektif klien cenderung
ke penilaian subyektif dan sangat sukar dievaluasi
Hasil penilaian ditulis dalam bentuk perilaku yang akan
memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien
hasilnya antara lain: adanya tukar-menukar perasaan tentang
sesuatu, cemas yang berkurang, ada kemauan berkomunikasi dst.
Cara: dengan observasi langsung ataupun feedback dari staf
kesehatan yang lain.
3) Psikomotor
Observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh klien.
Biasanya lebih mudah dievaluasi, jika perilaku yang diharapkan
sudah diidentifikasi pada criteria hasil.
4) Perubahan Fungsi Tubuh dan Gejala
Mencakup beberapa aspek kesehatan yang dapat diobservasi
Difokuskan bagaimana fungsi kesehatan klien berubah setelah
dilakukan tindakan keperawatan.BAB IIIPENUTUP
3.1 Simpulan
Berdasarkan pembahasan tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa
Pengkajian, diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan merupakan
tahaptahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk
pemberian asuhan keperawatan yang aktual. Tujuan dilakukannya tahap
tahap tersebut adalah sebagai berikut.
1. Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasi,
dan mendokumentasikan data yang menjelaskan respon klien yang
mempengaruhi pola kesehatannya.
2. Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah menginterprestasikan
dan memberikan nama pola pola respon klien terhadap masalah
kesehatan.
3. Tujuan dari rencana asuhan keperawatan adalah memberikan
intervensi keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah
kesehatannya.
Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya, memerlukan pengumpulan dan pengorganisasian data yang
sistematis, dan mengorganisasi data yang menjelaskan respon klien
terhadap masalah masalah kesehatan. Sedangkan diagnosa keperawatan
adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). Secara
tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen
tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi.
Sebagaiman disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan
metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada klien. Setiap
klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu perencanaan
yang baik.
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki
kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Tahapan terakhir dari asuhan
keperawatan ialah evaluasi. Evaluasi adalah catatan tentang
indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai. Bertujuan
untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan
status klien dari hasil tindakan perawatan. Evaluasi merupakan
tahap akhir proses keperawatan.
3.2 Saran
Dokumentasi keperawatan merupakan suatu catatan penting dalam
penerapan suatu asuhan keperawatan. Sudah semestinya para tenaga
kesehatan, selalu berpedoman dan bertindak sesuai dengan standar
yang ada dan mencatat sesuai apa yang dilakukan dan direncanakan.
Hal ini patut diketahui pula oleh mahasiswa, khususnya mahasiswa
jurusan keperawatan agar mampu memahami konsep dokumentasi asuhan
keperawatan dengan baik, karena hal ini dapat diaplikasikan kelak
dikemudian hari dalam suatu instansi rumah sakit maupun instansi
kesehatan lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2013. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan. (Online).
Available :
https://www.academia.edu/9682589/DOKUMENTASI_PENGKAJIAN_KEPERAWATAN.
(29 April 2015)
Anonim. 2013. Dokumentasi Intervensi Keperawatan. (Online).
Available :
https://www.academia.edu/7513359/DOKUMENTASI_INTERVENSI_KEPERAWATAN.
(29 April 2015)
Anonim. 2012. Makalah Dokumentasi Inplementasi Keperawatan.
(Online). Available:
https://www.academia.edu/8537857/Makalah_Dokumentasi_Keperawatan_Implementasi_Keperawatan.
(29 April 2015)
Depkes R.I. (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit. Cet. ke-1. Jakarta : Dirjen Depkes.
Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi
Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta:
EGC
Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed.
3. Jakarta: EGC bbb
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan
Praktik. Jakarta: Salemba Medika
Nurika, Aulia. 2012. Dokumentasi Keperawatan Inplementasi.
(Online). Available :
http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_-implementasi/.
(29 April 2015)
PERMENKES No. 47/2000. Registrasi dan Praktik Keperawatan.
Depkes. Jakarta
Pujihastuti, Apriani. 2012. Dokumentasi dalam Proses
Keperawatan. (Online). Available :
https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/dokumentasi-dalam-proses-keperawatan/.
(29 April 2015)
UU Kesehatan No.23/1992. Tentang Kesehatan. Depkes. Jakarta
Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku
NANDA NIC NOC. Jakarta: EGC
Yeni. 2008. Evaluasi Keperawatan. (Online). Available :
https://yenibeth.wordpress.com/2008/06/19/evaluasi-keperawatan/.
(29 April 2015)