7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
1/17
ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG TERKAIT
KELUHAN UTAMA PENURUNAN BERAT BADANPADA PASIEN DIABETES MELITUS DAN HIPERTIROID
Dewi Rezeki Arbi
030..0!"
Ke#$%&$k '3
KETERAMPILAN KLINIK DASAR
DEPARTEMEN ILMU PEN(AKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI)ERSITAS TRISAKTI
JAKARTA '0*
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
2/17
Per+i&-
Selamat pagi ibu, saya dokter muda Dewi Rezeki Arbi yang bertugas hari ini. Silahkan duduk bu.
Pada pagi ini kita akan berbincang-bincang dan nanti saya akan mengajukan beberapa
pertanyaan untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu. Dan sebelumnya saya ingin melengkapi
identitas ibu terlebih dahulu. isa saya mulai bu!
ANAMNESIS
. Ie-/i/+
Per/-- Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
"aa# dengan ibu siapa! $arina %inta
&enis kelamin ! Perempuan Perempuan
'bu tinggal dimana ! &l. (awakal ujung no. )*+rogol, &akarta barat
&l. uaya no. ) Pekanbaru,Riau
'bu asli darimana ! &awa (engah &awa (imur
Apakah ibu sudah berkeluarga
!
Sudah Sudah
Pekerjaan ibu apa ! Pedagang $aryawan di salah satu
perusahaan swasta
"aa# bu, pendidikan terakhir
ibu apa !
S"A Sarjana konomi
$alau boleh tahu agama ibu
apa !
'slam 'slam
'. Ke#12- U/%
Per/-- Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
&adi apa yang bisa saya bantubu! Saya merasa berat badan sayasemakin hari semakin
menurun
Saya merasa berat badan sayasemakin hari semakin
menurun
Sejak kapan ibu merasakan
keluhan tersebut!
Sejak bulan yang lalu Sejak / bulan yang lalu
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
3/17
3. Riw/ Pe-ki/ Sekr-
Per/-- Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
Sebelum berat badan ibu
turun, bagaimana kondisi
kesehatan ibu!
Sehat Sehat
"aa# bu, sebelumnya berat
badan ibu berapa!
01 kg *1 kg
erat badan ibu terakhir
dicek berapa!
*1 kg 23 kg
Apa yang ibu rasakan ketika
berat badan ibu menurun!
Sering merasa cepat lelah
dan lemas
Sering merasa berdebar-
debar, mudah berkeringat,
badan seing lemas, dan sepat
lelah
Apakah ibu sedang
menjalankan program diet!
(idak (idak
Apakah akhir-akhir ini ibu
sedang menjalankan akti#itas
yang berat!
(idak (idak
agaimana dengan na#su
makan ibu sekarang!
Saya jadi makan terus,
sedikit-sedikit makan, dan
rasanya lapar terus.
Saya jadi makan terus,
sedikit-sedikit makan, dan
rasanya lapar terus.
Apakah ibu sering mengemil
disela-sela makan utama!
%emilannya apa!
'ya, kue dan jajanan pasar &arang
Apakah akhir-akhir ini ibu
sering merasa kehausan!
erapa banyak jumlah air
yang diminum dalam sehari!
'ya, sering merasa kehausan.
2 liter air dalam sehari
(idak sering. $ira-kira liter
air sehari
agaimana dengan A$
ibu! Apakah sering!
Sering. ahkan sering
terbangun di malam hari
hanya untuk A$
iasa saja, tidak ada
perubahan
agaimana dengan A ibu!
Apakah ada masalah!
(idak ada Ada, lebih sering A dari
biasanya
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
4/17
Apakah pola haid ibu teratur! (eratur (idak teratur
"aa# bu sebelumnya. $alau
boleh tahu, bagaimana
hubungan seksual ibu dengan
suami!
$urang baik. Saya merasa
kurang ingin berhubungan
seksual dengan suami
aik. (idak ada msalah
Apakah merasakan gatal-
gatal! &ika ada, dibagian
mana!
Ada, dilipat paha dan kaki (idak ada
Apakah terdapat nyeri pada
sendi atau pegal-pegal!
$adang-kadang Sering
Apakah ibu sering merasa
kesemutan atau mati rasa
diujung jari tangan maupunkaki!
'ya. 4ampir setiap hari (idak pernah
Apakah terdapat gangguan
tidur!
Ada. $arena sering
terbangun tengah malam
untuk A$
Ada. Sering susah tidur
Apakah terdapat gangguan
penglihatan! &ika ada, sejak
kapan! Apakah sebelumnya
memakai kacamata!
Agak buram. $ira-kira -
minggu yang lalu.
Sebelumnya baru mengganti
kacamata
(idak ada
Apakah ibu pernah
mengalami luka! &ika
pernah, dimana! Apakah sulit
disembuhkan!
Pernah, di kaki kanan. Sudah
lama tidak sembuh-sembuh
(idak pernah
Apakah ibu sering
mengalami sariawan!
'ya. Sering sariawan dan
hilang timbul
(idak
Apakah gusi ibu mudah
berdarah!
'ya. Suka tiba-tiba berdarah (idak
Apakah ada gigi ibu yang
goyang!
Ada. eberapa gigi depan (idak ada
Apakah ibu merasakan ada
perubahan pada mata ibu!
Seperti lebih melotot!
(idak ada 'ya. Saya merasa mata saya
lebih melotot. Anak dan
suami saya juga mengatakan
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
5/17
seperti itu
Apakah ibu merasakan ada
benjolan dileher ibu! &ika
ada, sejak kapan!
(idak ada Ada. Sebulan yang lalu
Apakah benjolan tersebut
terasa nyeri!
- (idak
Apakah ada rasa sulit
menelan sejak benjolan
tersebut muncul!
- 'ya. Akhir-akhir ini saya
merasa sulit menelan
Apakah ada rasa sesak sejak
benjolan tersebut muncul!
- Pernah ada. (api hilang
dengan sendirinya
Apakah ibu merasakan suara
ibu berubah sejak benjolan
tersebut muncul!
- 'ya. Saya merasa suara saya
menjadi lebih serak
Apakah ibu sering merasa
kepanasan!
(idak Sering. (idak tahan dengan
udara panas
Apakah ibu sering merasa
seperti berdebar-debar!
(idak 'ya. 4ampir setiap hari
Apakah tangan ibu sering
gemetar!
(idak 'ya. Sedikit-sedikit gemetar
Apakah rambut ibu mudah
rontok!
(idak 'ya
Apakah ibu sering gelisah
tanpa alasan!
(idak 'ya
Apakah akhir-akhir ini ibu
sering mangalami sakit
kepala!
&arang Sering
Apakah ibu sudah pernahberobat sebelumnya!
elum elum
Apakah keluhan yang ibu
rasakan, semakin hari
bertambah berat atau
mengalami perbaikan!
ertambah berat ertambah berat
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
6/17
$eadaan sakit sekarang Dokter5 Dapat saya
simpulkan, bahwa ibu datang
karena merasa berat badan
ibu menurun walaupun na#su
makan meningkat dan sering
minum. Selain itu terdapat
gatal-gatal pada lipat paha
dan kaki, kesemutan pada
jari-jari kaki dan tangan, dan
#rekuensi A$ meningkat
terutama pada malam hari
sehingga mengganggu tidur
ibu. Apakah benar seperti itu
bu!
Dokter5 Dapat saya
simpulkan bahwa ibu datang
karena merasa berat badan
ibu menurun walaupun na#su
makan meningkat dan sering
merasa seperti berdebar-
debar, berkeringat, gelisah,
disertai terdapatnya benjolan
pada leher yang membuat
suara ibu menjadi serak, sulit
menelan dan kadang sesak.
Apakah benar seperti itu bu!
Alasan datang berobat (erjadi penurunan berat
badan sejak bulan yang lalu
(erjadi penurunan berat
badan sejak bulan yang lalu
". Riw/ Pe-ki/ D21#1
Per/-- Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
Apakah sebelumnya ibu
pernah mengalami hal yang
sama!
(idak (idak
Apakah ibu memiliki riwayat
alergi terhadap obat atau
makanan!
(idak (idak
Apakah saat ini ibu sedang
mengkonsumsi obat-obatan
tertentu!
(idak (idak
Apakah sebelumnya ibu
pernah sakit gondok!
(idak pernah (idak pernah
Apakah ibu pernah sakit
darah tinggi! Sakit jantung!
Sakit kencing manis!
(idak pernah (idak pernah
Apakah ibu pernah periksa
kadar kolestrol ibu! &ika
(idak pernah Pernah. Setahun yang lalu,
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
7/17
pernah, bagaimana hasilnya! tidak ingat hasilnya
Apakah saat hamil, ibu
pernah sakit kencing manis!
(idak pernah (idak pernah
agaimana proses persalinan
ibu!
Anak pertama dengan
persalinan normal, tapi anak
kedua sesar karena terlalu
besar
6ormal
"aa# bu, apakah ibu pernah
mengalami keguguran!
(idak pernah (idak pernah
Apakah sebelumnya ibu
pernah dirawat di rumah
sakit! &ika pernah, karena
apa!
4anya saat melahirkan (idak pernah
Apakah ibu pernah
dinyatakan mempunyai
kanker!
(idak pernah (idak pernah
*. Riw/ Hi1& Pribi - Kebi+-
Per/-- Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
Sekarang ibu tinggal dengansiapa saja!
ersama suami dan anaksaya
ersama suami dan anaksaya
Apakah ibu sering
mengkonsumsi minuman
yang mengandung alcohol!
(idak pernah (idak pernah
"aa# bu, apakah ibu
merokok!
(idak (idak
Apakah ibu rajin berolah
raga!
4ampir tidak pernah (idak teratur, tetapi saya
usahakan sekali dalamseminggu
Apakah ibu suka makan
makanan yang manis! &ika
suka, makan apa!
Suka sekali, kue dan jajanan
pasar
iasa saja
Pola makan ibu biasanya "akan /-2 kali sehari. "akan kali sehari
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
8/17
dalam sehari berapa kali!
Dan jika suka ngemil, berapa
kali dalam sehari!
6gemil kali
Apakah ibu suka melakukan
pemeriksaan kesehatanberkala!
(idak. 4anya jika sakit saja (idak. 4anya jika sakit saja
4. Riw/ Pe-ki/ #% Ke#1r
Per/-- Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
'bu anak keberapa! Dari
berapa bersaudara!
Saya anak pertama dari dua
bersaudara
Saya anak kedua dari emat
bersaudara
"aa# bu, kedua orang tua ibu
masih ada atau tidak! &ika
tidak, meninggal karena
sebab apa!
Ayah masih ada, ibu
meninggal karena penyakit
kencing manis
$eduanya masih ada
Apakah keluarga ibu ada
yang menderita penyakit
kencing manis, gondok,
jantung, kolesterol tinggi,
darah tinggi! &ika ada, siapa!
'bu saya menderita kencing
manis
(idak ada
Apakah keluarga ibu ada
yang sedang menderita
penyakit kronis atau penyakit
menular!
(idak ada (idak ada
Apakah keluarga ibu ada
yang menderita penyakit
keganasan!
(idak ada (idak ada
!. Ti-51- Me-1r1/ Si+/e%
Per/-- Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
UMUM
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
9/17
Apakah ibu sekarang merasa
lemas!
'ya 7umayan
Apakah ibu sedang
mengalami demam atau batuk
pilek!
(idak (idak
KULIT
Adakah perubahan pada
warna kulit, rambut, atau
kuku ibu!
(idak ada (idak ada
KEPALA
Apakah ibu pernah merasa
pusing atau sakit kepala!
&arang Sering
agaimana si#at dari sakit
kepala ibu! erputar atau
berdenyut!
erdenyut erputar
Apakah kepala ibu pernah
terbentur benda keras!
(idak pernah (idak pernah
Apakah terdapat gangguan
pendengaran!
(idak ada (idak ada
Apakah ibu sering mimisan! (idak (idak
&ika ibu pilek, apakah bagian
mata8alis8pipi terasa nyeri!
(idak (idak
Apakah suara ibu serak! (idak 'ya. Akhir-akhir ini menjadi
lebih serak
LEHER
Adakah nyeri pada daerah
leher ibu!
(idak ada (idak ada
Apakah benjolan dileher ibu
bertambah besar!
- 'ya
BUAH DADA
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
10/17
Apakah pernah merasakan
nyeri pada payudara ibu!
(idak pernah (idak pernah
Apakah ibu pernah atau rutin
melakukan SADAR'!
(idak pernah Pernah, namun tidak rutin
Apakah terlihat atau teraba
benjolan pada payudara! &ika
ada, sebesar apa dan di daerah
mana!
- (idak ada
PERNAFASAN
Apakah ibu merasa sesak
na#as!
'ya. Sering ngos-ngosan 'ya. Agak susah berna#as
Apakah ibu sering batuk! &arang &arang
Apakah ibu sering terkena
#lu!
&arang &arang
KARDIO)ASKULAR
Apakah ibu merasakan
adanya nyeri dada!
(idak (idak
GASTROINTESTINAL
Apakah ada mual dan
muntah!
(idak ada (idak ada
Apakah ada rasa nyeri atau
tidak enak pada perut!
(idak ada (idak ada
SALURAN KEMIH
Apakah ada nyeri saat A$! (idak ada (idak ada
Apakah ada kesulitan
menahan A$!
(idak ada (idak ada
Apakah urin ibu pernah
berwarna merah!
(idak pernah (idak pernah
iasanya urin ibu berwarna
apa!
$uning bening $uning bening
Apakah ada nyeri di daerah (idak ada (idak ada
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
11/17
pinggang!
SISTEM REPRODUKSI 6ANITA
Apakah ibu pernah
mengalami gatal-gatal di
daerah kemaluan ibu!
(idak pernah (idak pernah
Apakah ibu sering keputihan! &arang &arang
Apakah saat ini ibu memakai
alat kontrasepsi!
(idak 'ya, memakai '9D
PUNGGUNG DAN EKSTREMITAS
Adakah nyeri pada
punggung8tangan8kaki!
(idak ada (idak ada
Apakah pernah mengalami
kekakuan pada sendi!
(idak pernah (idak pernah
Apakah pernah merasakan
adanya pembengkakan pada
sendi!
(idak pernah (idak pernah
NEUROPSIKIATRI
Apakah ibu pernah pingsan!
&ika pernah, sering atau tidak!
(idak pernah Pernah sekali, waktu dulu
saya S"P
Apakah ibu pernah
mengalami kejang!
(idak (idak
Apakah ibu pernah merasa
ada kelemahan pada otot!
(idak (idak
Apakah ibu pernah
mengalami kelumpuhan!
(idak pernah (idak pernah
Ke+i%&1#- - Di-$+i+
ker5
D$k/er7 Bik#2 ib1,
+eki- /- 5wb-,/eri% k+i2 /+
ker5+%-. M$2$-
%8 &bi#
&er/-- - +eiki/
%e-i-1-. U-/1k
+e%e-/r ri 2+i# /-
D$k/er7 Bik#2 ib1, +eki-
/- 5wb-, /eri%k+i2 /+ ker5+%-.
M$2$- %8 &bi#
&er/-- - +eiki/
%e-i-1-. U-/1k
+e%e-/r ri 2+i# /-
5wb i-i bi+ +
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
12/17
5wb i-i bi+ +
+i%&1#k- b2w ib1
%e-eri/ ibe/e+
%e##i/1+ - bi+ ki/
+eb1/ e-- ke-9i-
%-i+. N%1- +
%e%er#1k- / #ebi2
#-51/ 1-/1k %e%+/ik-.
Mk ri i/1 + k-
%e#k1k- &e%erik+-
8i+ik, &k2 ib1
%e-izi-k-:
+i%&1#k- b2w ib1
%e-eri/ 2i&er/ir$i.
N%1- + %e%er#1k-
/ #ebi2 #-51/ 1-/1k
%e%+/ik-. Mk ri i/1
+ k- %e#k1k-
&e%erik+- 8i+ik, &k2
ib1 %e-izi-k-:
PEMERIKSAAN FISIK
. Per+i&-
aik ibu, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan #isik ibu untuk lebih memastikan
lagi penyakit yang ibu derita mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki. 'bu tidak perlu
khawatir, rileks saja dan sekarang silahkan berbaring. Apabila pada saat pemeriksaan ibu
merasa tidak nyaman atau ada rasa nyeri segera beritahu saya ya bu. Apakah ibu sudah
mengerti! Apakah bisa saya mulai sekarang! Sebelumnya saya akan mencuci tangan terlebih
dahulu, lalu berdiri di sebalah kanan pasien.
'. Ke- U%1%
Ke- 1%1% Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
$esadaran %ompos mentis %ompos mentis
$esan sakit (idak tampak sakit (idak tampak sakit
$esan gizi :besitas +izi cukup
3. T- )i/#
T- ;i/# Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
Suhu ;,*1% *,;1%
(ekanan darah )1801 mm4g )21831 mm4g
6adi
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
13/17
=olume5 %ukup
'rama5 (eratur
>ualitas5 Sama
=olume5 %ukup
'rama5 (idak teratur
>ualitas5 Sama
Perna#asan )2 kali8menit 1 kali8menit
Antropometri :besitas 6ormal
". S//1+ Ge-er#i+
KEPALA Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i
Pe%erik+- Ke - R%b1/
'nspeksi dan palpasi kepala 6ormose#ali, berbentuk
lonjong, tidak terdapat
de#ormitas, rambut hitam
sedikit uban dengan
distribusi merata dan tidak
rontok
6ormose#ali, berbentuk
lonjong, tidak terdapat
de#ormitas, rambut hitam
tipis merata dan tidak rontok
'nspeksi dan palpasi wajah Simetris berwarna sawo
matang, tidak tampak
adanya kelainan pada wajah
Simetris berwarna kuning
langsat, tidak tampak adanya
kelainan pada wajah
'nspeksi dan palpasi mata Alis mata5 berwarna
hitam lebat dan simetris
ulu mata5 berwarna
hitam, lebat, simetris, dan
tidak rontok
Palpebra5 normal
+erak bola mata ke
segala arah5 baik
7uas lapang pandang5
)011
(ekanan bola mata5
Alis mata5 berwarna hitam
lebat dan simetris
ulu mata5 berwarna
hitam, lebat, simetris, dan
tidak rontok
Palpebra5 normal
ola mata5 e?o#talmus
+erak bola mata ke segala
arah5 baik
7uas lapang pandang5
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
14/17
normal
$onjungti@a palpebra5
tidak anemis maupun
hiperemis
$onjungti@a bulbi5
normal
Sklera5 tidak ikterik
$ornea5 jernih
'ris5 coklat dengan kripta
jarang
Pupil5 bulat, isokor
dengan diameter mm
7ensa5 keruh
Re#le? pupil langsung5 8
Re#le? pupil tidak
langsung5 8
Re#le? kornea5 8
Penglihatan buram
)011
(ekanan bola mata5
normal
$onjungti@a palpebra5tidak anemis maupun
hiperemis
$onjungti@a bulbi5 normal
Sklera5 tidak ikterik
$ornea5 jernih
'ris5 coklat dengan kripta
jarang
Pupil5 bulat, isokor
dengan diameter mm
7ensa5 keruh
Re#le? pupil langsung5 8
Re#le? pupil tidak langsung5 8
Re#le? kornea5 8
Penglihatan diplopia
'nspeksi dan palpasi gigi
serta gusi
¨ah gigi 5 )
:ral hygiene 5 kurang baik
¨ah gigi 5
:ral hygiene 5 baik
'nspeksi dan palpasi mukosa
mulut dan palatum
Barna merah muda, tidak
didapatkan adanya bercak-
bercak, terdapat kelainan
berupa stomatitis aphtosa
dan terdapat bau na#as yang
khas
Barna merah muda, tidak
didapatkan adanya bercak-
bercak, tidak terdapat
kelainan dan tidak terdapat
bau na#as yang khas
au na#as au aseton -
7/24/2019 TUGAS Penurunan BB
15/17
LEHER
'nspeksi bentuk dan ukuran,
gerak, kaku kuduk,
rudzinsky )
9kuran5 Proporsional
+erak leher kesegala arah5
baik
(idak terdapat kaku kuduk
dan re#le? brudzinsky ) C-
9kuran5 Proporsional
+erak leher kesegala arah5
baik
(idak terdapat kaku kuduk
dan re#le? brudzinsky ) C-
'nspeksi dan palpasi $elenjar
+etah ening kiri dan kanan
(idak teraba massa (idak teraba massa
'nspeksi dan palpasi $elenjer
(iroid
(idak ditemukan kelainan (erdapat pembesaran pada
kelenjar tiroid dengan
konsistensi lunak, permukaan
halus sebesar buah rambutan.
ruit C
THORA