This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
arah dian!ku+ dari ,an+un! ke kapiler dalam ,arin!an oleh ar+eri. &usunan dasar dindin!semua ar+eri serupa karena memiliki +i!a lapis konsen+ris yai+u:
Pada oran! de=asa +e9alnya seki+ar 127 mikron. unia in+ima ini +erdiri a+as endo+el
yan! 9er9en+uk poly!onal8 den!an pan,an! 2?0 mm dan le9ar 10?1 mm8 sum9u
pan,an!nya +erorien+asi meman,an!. i 9a=ah sel?sel endo+el ini +erdapa+ anyamansera9u+?sera9u+ kola!en den!an sel?sel o+o+ polos 9er9en+uk kumparan. #e9ih ke
den!an lapis +ipis +erdiri a+as sel?sel o+o+ polos +erorien+asi melin!kar8 dan sera+?sera+
kola!en elas+in dalam pro+eo!likan ma+riks eks+rasel. Ke+e9alannya seki+ar 2?m.Karena 9anyaknya elas+in dalam ar+eri 9esar8 maka o+o+ polos rela+i) sediki+ pada
+unia media.• unia ad%en+i+ia
/ela+i) +ipis dan +erdiri a+as )i9ro9las8 9erkas meman,an! sera+ kola!en8 dan anyaman
indin! ar+eri 9esar +erlalu +e9al sehin!!a memiliki miro%askula+or sendiri yan! dise9u+
!asa !asorum8 un+uk mendapa+ nu+risi dari lumen. >asa %asorum +erse9ar di permukaan
pem9uluh mem9en+uk anyaman dalam +unia ad%en+i+ia dari mana kapiler?kapiler menero9os sampai ke dalam +unia media. 3n+uk lapisan dalam yan! +idak +erakup oleh
Mem9rana elas+ia in+erna +ampak 9erkelok?kelok karena kon+raksinya o+o+?o+o+
polos di +unia media se9elum pem9ua+an sediaan. erdiri a+as lapisan o+o+ polosyan! +ersusun konsen+ris. i se9elah luar +erdapa+ mem9rana elas+ia eks+erna yan!
le9ih +ipis dari mem9rana elas+ia in+erna.
• unia ad%en+i+ia
erkadan! le9ih +e9al dari +unia media dan men!andun! )i9ro9las8 9erkas?9erkaskola!en yan! +ersusun meman,an!.
. r+eri keil
r+eri keil a+au ar+eriol merupakan se!men sirkulasi yan! seara )isiolo!is pen+in!karena merupakan unsur u+ama +ahanan peri)er +erhadap aliran yan! men!a+ur +ekanan
darah. Mempunyai diame+er an+ara 200 mm sampai 40 mm.
• unia ad%en+i+iaMerupakan lapisan yan! san!a+ +ipis. ersusun dari sera+ kola!en dan sediki+)i9ro9las. Pada pem9uluh daerah peralihan an+ara ar+eriol dan kapiler dise9u+
me+ar+eriol8 o+o+ polos +idak mem9en+uk lapis u+uh8 namun sel?sel o+o+ polos8 yan!
melin!kari +a9un! endo+el seluruhnya8 +erpisah sa+u dari lainnya.
2. Vena
&e+elah melalui anyaman kapiler8 darah akan menu,u ,an+un! melalui %ena. &emakin
mendeka+i ,an+un!8 pem9uluhnya akan semakin mem9esar. indin! %ena le9ih +ipis dankuran! elas+is dari pada ar+eri yan! didampin!inya sehin!!a pada sediaan selalu +erdapa+
Eolon!an %ena ini adalah : %. a%a in)erior8 %. linealis8 %. por+ae8 %. messen+ria superior8%. Iliaa eC+erna8 %. /enalis8 dan %. ay!os.
• unia In+ima
&eper+i pem9uluh darah lainnya8 pada se9elah dalamnya dilapisi oleh sel?sel endo+el.alam +unia in+ima +erdapa+ ,arin!an pen!ika+ den!an sera9u+?sera9u+ elas+is. i
9a!ian luar sera9u+?sera9u+ elas+is +erse9u+ mem9en+uk anyaman.
• unia media
Biasanya san!a+ +ipis8 kadan! +idak ada sama sekali. Kalau ada +erdiri a+as sera9u+?sera9u+ o+o+ polos sirkuler yan! dipisahkan oleh sera9u+ kola!en yan! meman,an!.
• unia ad%en+i+ia
Merupakan ,arin!an u+ama dari dindin! %ena dan +e9alnya 9e9erapa kali lipa+ dari
&?ele%asi dan +anpa &?ele%asi. Ke+i!a keadaan +erse9u+ merupakan keadaan ke!a=a+andalam kardio%askuler yan! memerlukan +a+alaksana yan! 9aik un+uk men!hindari
+e,adinya sudden+ dea+h "/amrakha dan Hill8 2006$.
&K merupakan P*K yan! pro!resi) dan pada per,alanan penyaki+nya8 serin!
+er,adi peru9ahan seara +i9a?+i9a dari keadaan s+a9il men,adi keadaan +idak s+a9il a+auaku+. Mekanisme +er,adinya &K adalah dise9a9kan oleh karena proses pen!uran!an
pasokan oksi!en aku+ a+au su9aku+ dari miokard8 yan! dipiu oleh adanya ro9ekan plak
a+erosklero+ik dan 9erkai+an den!an adanya proses in)lamasi8 +rom9osis8 %asokons+riksi danmikroem9olisasi "epkes8 2006$.
Penye9a9 u+ama P*K adalah a+erosklerosis8 yan! merupakan proses mul+i)ak+or.
Kelainan ini sudah mulai +er,adi pada usia muda8 yan! dia=ali +er9en+uknya sel 9usa8kemudian pada usia an+ara 10 sampai 20 +ahun 9eru9ah men,adi 9erak perlemakan dan
pada usia 40 sampai 0 +ahun 9erak perlemakan ini selan,u+nya dapa+ 9erkem9an!
men,adi plak a+erosklero+ik yan! dapa+ 9erkomplikasi menyulu+ pem9en+ukan +rom9usyan! 9ermani)es+asi klinis 9erupa in)ark miokardium maupun an!ina "nyeri dada$.
&indroma koroner aku+ di+andai oleh adanya ke+idakseim9an!an an+ara pasokan den!an
ke9u+uhan oksi!en miokard.
+tiologi :
1. Penyempi+an ar+eri koroner karena ro9ekApeahnya +hrom9us yan! ada pada plak
a+erosklerosis.2. -9s+ruksi dinamik karena spasme )okal yan! +erus?menerus pada se!men ar+eri koroner
epikardium. &pasme ini dise9a9kan oleh hiperkon+rak+ili+as o+o+ polos pem9uluh darah
danAa+au aki9a+ dis)un!si endo+el.'. Penyempi+an yan! he9a+ namun 9ukan karena spasmeA+hrom9us8 +er,adi pada se,umlah
2. 3sia di a+as 4 +ahun'. *enis kelamin laki?laki perempuan
4. +nis +er+en+u le9ih 9esar resiko +erkena P*K
2. MM Patogenesis
&eki+ar 0L dari kasus ;& dihasilkan oleh adanya !an!!uan a+au rup+urnya
pada plak a+erosklerosis den!an diiku+i a!re!asi pla+ele+ dan pem9en+ukan +rom9usin+rakoroner. Penye9a9 lainnya dapa+ 9erupa sindrom %askuli+is8 em9oli koroner "dapa+
dise9a9kan oleh endokardi+is a+au ka+up ,an+un! 9ua+an$8 anomali ar+eri koroner
kon!eni+al8 aneurisma8 +rauma8 spasme ar+eri koroner 9era+8 penin!ka+an %iskosi+as darah
"polisi+emia %era8 +rom9osi+osis$8 diseksi ar+eri koroner spon+an8 dan penin!ka+an
ke9u+uhan yan! 9esar akan oksi!en un+uk miokard. danya +rom9us pada daerah yan! men!alami penyempi+an karena plak dapa+
menye9a9kan +er,adinya sum9a+an 9era+ hin!!a +o+al pada ar+eri koroner. Ean!!uan alirandarah +erse9u+ dapa+ men!aki9a+kan ke+idakseim9an!an an+ara suplai dan ke9u+uhan
oksi!en un+uk sel o+o+ ,an+un!. rom9us yan! +er,adi pada ;& dihasilkan oleh in+eraksi
an+ara plak a+erosklerosis8 endo+el koroner8 pla+ele+ yan! 9ersirkulasi dan +onus %asomo+or dindin! pem9uluh darah.
&um9a+an parsial +rom9us menye9a9kan sua+u kondisi yan! 9erkai+an den!an
Kedua kondisi ini di9edakan 9erdasarkan ada +idaknya nekrosis pada miokard. Padauns+a9le an!ina8 9elum +er,adi nekrosis sel o+o+ ,an+un! semen+ara pada N&MI sudah
ada. alam mem9edakannya8 dilakukan pemeriksaan serum 9iomarker. danya penin!ka+an serum 9iomarker seper+i +roponin dan ;KA;KMB menandakan adanyanekrosis pada o+o+ ,an+un!. Namun8 uns+a9le an!ina yan! +idak +er+an!ani dapa+
9erkem9an! men,adi NSTEMI hin!!a STEMI.
*ika sum9a+an +er,adi seara +o+al8 iskemia yan! +er,adi akan semakin 9era+ dannekrosis ,u!a semakin luas. Hal ini dapa+ menye9a9kan mani)es+asi penin!ka+an se!men
& pada &MI (ST-elevation myocardial infarction).
2." MM Patofisiologi
Pada saa+ pem9uluh darah normal men!alami kerusakan pada lapisan endo+el.Fak+or yan! dapa+ menye9a9kan kerusakan lapisan endo+el yai+u )a+or hemodinamik seper+i hiper+ensi8 a+?a+ %asokons+rik+or8 si+okin sel darah8 asap rokok8 penin!ka+an !ula
darah dan oksidasi ##. #apisan endo+el yan! rusak men,adi +er!an!!u dan ,arin!an ika+
pada pem9uluh darah men!alami +hrom9o!enik sehin!!a +er,adi primary hemos+asis.Primary hemos+asis merupakan +ahap a=al per+ahanan +erhadap pendarahan. Proses ini
9ermula hanya dalam 9e9erapa saa+ se+elah pem9uluh rusak dan die!ah oleh adanya
sirkulasi pla+ele+. Pla+ele+ akan menempel pada kola!en su9endo+el pem9uluh darah dan
9era!re!asi un+uk mem9en+uk DPla+ele+ plu!( "<oun! dan #i99y8 2007$.
Kerusakan lapisan endo+el pem9uluh darah ini ,u!a akan men!ak+i)kan ell
moleule adhesion seper+i si+okin8 NF?8 !ro=+h )a+or8 dan kemokin. #im)osi+ dan
monosi+ akan +erak+i%asi dan masuk ke permukaan endo+el lalu 9erpindah ke su9endo+else9a!ai respon in)lamasi. Monosi+ 9erproli)erasi men,adi makro)a! dan men!ika+ ##
+eroksidasi sehin!!a makro)a! mem9en+uk sel 9usa. ki9a+ kerusakan endo+el
menye9a9kan respon pro+ek+i) dan +er9en+uk lesi )i9rous8 plak a+erosklero+ik yan! dipiuoleh in)lamasi. /espon +erse9u+ men!ak+i)kan )a+or >a dan >IIIa yan! akan mem9en+uk
klo+ pada pem9uluh darah. erak+i%asinya kedua )ak+or +erse9u+ dapa+ dipiu karena +idak
+er9en+uknya pro+ein ; oleh li%er sehin!!a +hrom9in men!kon%ersi )i9rino!en men,adi
)i9rin sehin!!a +er9en+uk klo+ "<oun! dan #i99y8 2007$.
+erosklerosis 9erkon+ri9usi dalam pem9en+ukan +hrom9us. Hal ini dikarenakan
+erak+i%asinya )ak+or >II dan men!aki9a+kan +erpaparnya sirkulasi darah oleh a+?a+
+hrom9o!enik yan! akan menye9akan rup+urnya plak dan hilan!nya respon pro+ek+i) seper+i an+i+hrom9in dan %asodila+or pada pem9uluh darah. Penye9a9 !an!!uan plak ini
dise9a9kan )ak+or kimia=i yan! +idak s+a9il pada lesi a+erosklerosis dan )ak+or s+ress )isik penderi+a. ise9akan adanya perkem9an!an klo+ pada pem9uluh darah dan +idak
+ers+imulusnya produksi N- dan pros+asiklin pada lapisan endo+el se9a!ai %asodila+or
sehin!!a +er,adi dis)un!si endo+el. en!an adanya rup+ur plak dan dis)un!si endo+el8+erak+i%asinya kaskade koa!ulasi oleh pa,anan +issue )ak+or dan +er,adi a!re!asi pla+ele+
yan! menye9a9kan %asokons+riksi pem9uluh darah sehin!!a +er,adi +hrom9osis koroner
"<oun! dan #i99y8 2007$.
In)rak miokard aku+ den!an se!men & ele%asi "&MI$ umumnya +er,adinya
,ika aliran darah koroner menurun seara mendadak se+elah oklusi +hrom9us pada plak.
oksi!en ";or=in8 2002$. ki9a+n+hrom9us +erse9u+8 ke9u+uhan P pem9uluh darah un+uk
9erkon+raksi 9erkuran!8 hal ini dise9a9kan kuran!nya suplai oksi!en sehin!!a pem9en+ukan P 9erkuran!. Keadaan ini 9erdampak pada me+a9olisme mi+okondria
sehin!!a +er,adi peru9ahan proses pem9en+ukan P men,adi anaero9 !likolisis.
Berkuran!nya P men!ham9a+ proses8 Na K?Pase8 penin!ka+an Na dan ;l?
in+raselular8 menye9akan sel men,adi 9en!kak dan ma+i "Fus+er e+ al8 2011$.
ki9a+ kema+ian sel +ere+us reaksi in)lamasi yan! menye9a9kan +er,adi
penim9unan +rom9osi+ dan pelepasan )ak+or?)ak+or pem9ekuan dan mem9en+uk plak +hrom9us. *ika plak a+erosklerosis men!alami rup+ur a+au ulserasi dan +er,adi rup+ur lokal
Ee,ala lain yan! mun!kin menyer+ai adalah sesak napas8 perasaan melayan! dan pin!san "sinkop$. Bila dilakukan pemeriksaan )isik dapa+ di+emukan hiper+ensi8
pem9esaran ,an+un! dan kelainan 9unyi ,an+un! dan 9isin! ,an+un!. Eradasi 9era+nya nyeri
dada +elah di9ua+ oleh anadian ardiovascular Society se9a!ai 9eriku+:
*elas /.
k+i%i+as sehari – hari seper+i ,alan kaki8 9erke9un8 naik +an!!a 1? 2 lan+ai dan
n!ina Pek+oris 9isa +im9ul =ak+u is+iraha+ sekalipun. Hampir semua ak+i%i+asdapa+ menim9ulkan an!ina8 +ermasuk mandi8 menyapu dan 9er,alan. &e9aliknya
an!ina pek+oris dapa+ +im9ul dalam keadaan is+iraha+8 yan! 9erar+i proses s+enosismele9ihi 60L 9aik oleh penyempi+an yan! kri+is "0L$ maupun 9er+am9ah oleh
karena )ak+or spasme ar+eri koroner sendiri di +empa+ yan! +adinya +idak menim9ulkan !e,ala. n!ina 9en+uk ini dise9u+ se9a!ai an!ina deku9i+us8 angina
Pada iskemia miokardium8 dapa+ di+emukan depresi se!men& "Q 1m>$ a+au
in%erse !elom9an! sime+ris " 2m>$ pada dua lead yan! 9erse9elahan.
epresi & pada iskemia miokard:. epresi & horion+al8 spesi)ik un+uk
iskemiaB. epresi & landai ke 9a=ah8 spesi)ik
un+uk iskemia;. epresi & landai ke a+as8 +idak spesi)ik
un+uk iskemia
In%erse pada iskemia miokard:
. In%erse yan! kuran! spesi)ik
un+uk iskemiaB. In%erse 9eru,un! lanip dan sime+ris8
spesi)ikun+uk iskemia.
Peru9ahan KE yan! khas menyer+ai in)ark miokardium8 dan peru9ahan palin!
a=al +er,adi hampir seke+ika pada saa+ mulainya !an!!uan miokardium. PemeriksaanKE harus dilakukan se!era pada se+iap oran! yan! diuri!ai menderi+a in)ark sekalipun
keuri!aannya keil.&elama in)ark miokard aku+8 KE 9erkem9an! melalui +i!a s+adium:
+rom9osi+openia ",aran!$8 purpura +rom9o+ik +rom9osi+openia T perlu e%aluasihi+un! sel darah len!kap pada min!!u II – III.
? ;lopido!rel sama e)ek+i)nya den!an ilopidine 9ila dikom9inasi den!an spirin8
namun +idak ada korelasi den!an ne+ropenia dan le9ih rendah komplikasi
!as+roin+es+inalnya 9ila di9andin! spirin8 meskipun +idak +erlepas dari adanyarisiko perdarahan. osis: 1 C 7 m!Ahari peroral8 epa+ dia9sor9si dan mulai
9eraksi se9a!ai an+ipla+ele+ a!re!asi dalam 2 ,am se+elah pem9erian o9a+ dan 40–
un+uk pene!ahan ke,adian iskemi pem9uluh darah "IM8 s+roke$ padaa+erosklerosis.
Tatalaksana Noninvasif adalah tindakan tatalaksana tanpa
pembedahan, meliputi :1. Non-farmakologis
a. Oksigenasi selama 6 jam pertamab. Istirahat dalam 12 jam pertamac. iet lemak !"#$ kalori total dan kolesterol !"## mg%harid. iet tinggi serat, &, 'g dan rendah Na
e. 'encegah faktor risiko (ang dapat memperberat pen(akitf. )emeriksaan jantung berkala : memantau risiko )*& dan
perkembangan terapi2. +armakologis
a. Antiangina diberikan untuk mengurangi n(eri dada dan
Pene!ahan merupakan salah sa+u upaya menurunkan an!ka ke,adian sua+u
penyaki+. Pene!ahan penyaki+ ,an+un! koroner melipu+i a+as pene!ahan primer dan pene!ahan sekunder. Pene!ahan primer 9er+u,uan un+uk mene!ah +er,adinya proses
Ma,id "2005$ pene!ahan penyaki+ kardio%askuler harus dimulai se,ak umur 20 +ahun./i=aya+ keluar!a den!an penyaki+ ,an+un! koroner8 merokok8 die+8 dan ak+i%i+as )isik harus seara ru+in dipan+au. ekanan darah8 kadar koles+erol8 kadar !ula darah "KE
puasa 110 m!Ad#$8 dan indeks masa +u9uh harus diperiksa 2 +ahun.
Ke!ia+an?ke!ia+an yan! perlu di,alankan un+uk pene!ahan primer8 an+ara lain adalah :1. Melakukan pendidikan dan penyuluhan kepada masyaraka+ luas men!enai )ak+or?)ak+or
risiko penyaki+ ,an+un! koroner "Ba!indo8 12$.
2. Menin!ka+kan pem9inaan pola hidup seha+8 +ermasuk di dalamnya ke9ersihan peroran!an dan lin!kun!an8 +idak merokok8 memeriksakan +ekanan darah "140A0
mmH!$ seara +era+ur8 makanan seim9an!8 men,a!a 9era+ 9adan ideal8 men!endalikan
s+res dan olahra!a +era+ur "Ba!indo8 12$.
'. Menin!ka+kan konsumsi makanan yan! 9er%ariasi seper+i 9uah8 sayur8 sereal8 ro+i8 ikan8dan makanan rendah lemak "Eraham8 2007$.
4. Ber,alan sepan,an! ' km se+iap hari a+au melakukan ak+i%i+as sedan! selama '0 meni+
"Eraham8 2007$.
Ke!ia+an?ke!ia+an yan! perlu di,alankan un+uk pene!ahan sekunder "Ba!indo8 12$8
an+ara lain adalah :1. Pen!!unaan aspirin dan meneruskan penan!!ulan!an )ak+or risiko.
dindin!$ di po+ensial nol. rah sadapan?sadapan ini 9erasal dari S+en!ahS ,an+un! yan! men!arahke luar seara radial dan +ermasuk sadapan "dada$ prekordial dan sadapan eks+remi+as ">#8 >/8
dan >F$. &e9aliknya8 KE 9aru memiliki kedua elek+rode i+u di 9e9erapa po+ensial dan arah
elek+rode yan! 9erhu9un!an 9erasal dari elek+rode di po+ensial yan! le9ih rendah ke +in!!i8 mis.8
di sadapan eks+remi+as I8 arahnya dari kiri ke kanan8 yan! +ermasuk sadapan eks+remi+as adalah I8II8 dan III.
&adapan ks+remi+as Pada EKG / Elektrokardiogram
&adapan 9ipolar s+andar "I8 II8 dan III$ merupakan sadapan asli yan! dipilih oleh in+ho%en un+uk merekam po+ensial lis+rik pada 9idan! )ron+al. lek+roda?elek+roda dile+akkan pada len!an kiri
" # U #e)+ rm$8 len!an kanan "/ U /i!h+ rm$8 dan +un!kai kiri "## U #e)+ #e!$. &i)a+kon+ak den!an kuli+ harus di9ua+ den!an melumuri kuli+ den!an !el elek+roda. &adapan #8 /&8
dan ## kemudian dileka+kan pada elek+roda masin!?masin!. en!an memu+ar +om9ol pilihan
pada ala+ perekam pada 18 28 dan '8 akan +erekam sadapan s+andar " I8 II8 dan III$.la+ elek+rokardio!ra)i ,u!a mempunyai elek+roda8 +un!kai kanan "/# U /i!h+ #e!$8 dan sadapan
yan! 9er+indak se9a!ai Darde( "!round$ dan +idak mempunyai peranan dalam pem9en+ukan
Kompleks O/& ne!a+i) di sadapan >1 dan posi+i) di sadapan >6. Kompleks O/& harus
menun,ukkan peralihan 9er+ahap dari ne!a+i) ke posi+i) an+ara sadapan >2 dan >4. &adapan
ekui)asik i+u dise9u+ se9a!ai sadapan +ransisi. &aa+ +er,adi le9ih a=al daripada sadapan >'8 peralihan ini dise9u+ se9a!ai peralihan a=al. &aa+ +er,adi se+elah sadapan >'8 peralihan ini
dise9u+ se9a!ai peralihan akhir. Harus ada per+am9ahan 9er+ahap pada ampli+udo !elom9an! /
an+ara sadapan >1 dan >4. Ini dikenal se9a!ai pro!resi !elom9an! /. Pro!resi !elom9an! / yan! keil 9ukanlah penemuan yan! spesi)ik8 karena dapa+ dise9a9kan oleh se,umlah
a9normali+as konduksi8 in)ark o+o+ ,an+un!8 kardiomiopa+i8 dan keadaan pa+olo!is lainnya.
Penempa+an di ada Pasien 9erada di :
Y &adapan >1 di+empa+kan di ruan! in+eros+al I> di kanan s+ernum.
Y &adapan >2 di+empa+kan di ruan! in+eros+al I> di kiri s+ernum.
Y &adapan >' di+empa+kan di an+ara sadapan >2 dan >4.
Y &adapan >4 di+empa+kan di ruan! in+eros+al > di linea "sekalipun de+ak apeks 9erpindah$.
Y &adapan > di+empa+kan seara menda+ar den!an >4 di linea aCillaris an+erior.
Y &adapan >6 di+empa+kan seara menda+ar den!an >4 dan > di linea midaCillaris.
Irama Normal Pada Hasil Perekaman KE :
/ekaman KE 9iasanya di9ua+ pada ker+as yan! 9er,alan den!an keepa+an s+andard 2mm A
de+ik dan de)leksi 10mm sesua den!an po+ensial 1m>
Eam9aran KE normal menun,ukkan 9en+uk dasar se9a!ai 9eriku+ :
Y Eelom9an! P : Eelom9an! ini pada umumnya 9erukuran keil dan merupakan hasil depolarisasi
a+rium kanan dan kiri.Y &e!men P/ : &e!men ini merupakan !aris iso?elek+rik yan! men!hu9un!kan an+ara !elom9an! P
den!an den!an Kompleks O/&
Y Kompleks O/& : Kompleks O/& merupakan sua+u kelompok !elom9an! yan! merupakan hasil
depolarisasi %en+rikel kanan dan kiri.Kompleks O/& pada umumnya +erdiri dari !elom9a!n O
yan! merupakan !elom9an! de)leksi ne!a+i) per+ama8 !elom9an! / yan! merupakan !elom9an!
de)leksi posi+i) per+ama8 dan !elom9an! & yan! merupakan !elom9an! de)leksi ne!a+i) per+ama