ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA BERAT (Contusio Cerebral) OLEH : Rini Sartika Sri Wilda Yelsi Fajriani Ella Monika Fitri Neka Ilham Nur Akbar Nanik Susanti Rahmi Fitdiawati Dosen : Ns.merry Yolanda, s.kep PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
CIDERA KEPALA BERAT (Contusio Cerebral)
OLEH :
Rini Sartika
Sri Wilda
Yelsi Fajriani
Ella Monika
Fitri Neka
Ilham Nur Akbar
Nanik Susanti
Rahmi Fitdiawati
Dosen : Ns.merry Yolanda, s.kep
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES YARSI BUKITTINGGI
SUMATERA BARAT
2012
1
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, dengan mengucapkan puji dan syukur yang sebesar-besarnya
kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah dan petunjuk-Nya yang
berlimpah sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah.
Makalah ini berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cidera
Kepala Berat (ckb)”
Penulis menyadari bahwa laporan makala ini masih banyak memiliki
kekurangan, sehingga kritikan dan saran yang positif sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan makalah ini dimasa yang akan datang
Penulis hanya mendo’akan semoga Allah SWT melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya kepada kita semua, semoga laporan makalah ilmiah ini dapat memberikan
manfaat kepada para pembaca, tenaga kesehatan pada umumnya dan tenaga keperawatan
khususnya.
Bukittinggi , 7 november 2012
Penulis
2
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Indonesia sebagai Negara berkembang ikut merasakan kemajuan teknologi
yaitu meningkatnya bidang transpotasi dan mobilitas penduduk yang juga
berdampak dengan meningkatnya angka kecelakaan lalu lintas dan resiko
pekerjaan yang menyebabkan timbulnya trauma dengan melakukan
penatalaksanaan dengan baik. (http://www.angelfire.com/nc/neorosurgery ).
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya
trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder
dari trauma yang terjadi (Sylvia Anderson Price, 2002)
Disebut cedera kepala berat, dimana otak mengalami memar, dengan
kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada keadaaan tidak
sadarkan diri. (Brunner and Suddart, 2001)
Sistem kesehatan nasional merupakan suatu tatanan yang mencerminkan upaya
bangsa Indonesia untuk meningkatkan kemampuan mencapai derajat kesehatan
yang optimal sebagai perwujudan kesejahteraan umum. Upaya kesehatan untuk
mencapai derajat kesehatan bermutu dan berwujud penyembuhan penderita secara
berangsur – angsur berkembang kearah kesatuan upaya kesehtan bagi seluruh
masyarakat. Melalui peran serta masyarakat yang mencakup upaya peningkatan,
penyembuhan, pencegahan, pemulihan kesehatan yang bersifat menyeluruh dan
Fungsi lambat,CCS : mengtahui adanya perdarahan subaraknoid
( gas darah arteri ) : mengetahui adanya masalah oksigenisasi /
ventilasi yang akan dapat meningkatkan TIK
Elektrolit darah : mengetahui ketidak seimbangan yang
berperan dalam meningkatkan TIK
Pemeriksaan toksilogi : mendeteksi obat yang mungkin terhadap
kesadaran
Kadar antikomvulsan darah dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat
therapy untuk mengatasi kejang.
7.Pemeriksaan labor
1. Darah lngkap
a. HB : terjadi penurunan hb jika terjadi pendarahan hebat pada otak
17
b. Leukosit : leukosit akan meningkat apabila terjadi infeksi
c. LED : laju endap darah akan meningkat dari normalnya
d. Heamatokrit : heamatokrit akan meningkat
e. Trobosit : akan meningkat
f. Eritrosit : terjadi peningkatan dari normalnya.
2. AST/ALT
3. Toksilogi
4. Transefrin
5. Keadaan asam amino
6. Zat besi
7. Glukosa
8. Ureum/ kreatinin
9. Keseimbangan nitrogen
8.Penatalaksanaan
Medis
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala
adalah sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Klien diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
18
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.
9. Terapi O2
Keperawatan
1. Menentukan status neorologis secara teratur
2. Memantau tanda – tanda vital
3. Mempertahankan kepala, leher pada posisi yang nyaman
4. Membatasi pemberian cairan sesuai indikasi.
5. Membatasi terapi O2 sesuai indikasi.
6. Memberikan atau melakukan perawatan luak jika ada.
7. Memberikan lingkungan dan tempat yang nyaman.
8. Mengkaji keadaan sensorik.
9. Memantau intake dan out put.
10. Membatasi pengunjung yang dapat menularkan infksi.
11. Mengambil bahan pmeriksaan (specimen ) sesuai indikasi.
( Mansjoer, Arief. 2001 )
Asuhan Keperawatan
19
1. Pengkajian
Identitas klien dan keluarga nama, umur, pendidikan, suku bangsa,
pekerjaan, penanggung jawab, agama, status perkawainan, alamat, no MR
Alasan masuk RS
Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan, biasanya klien dating ke RS dengan
penurunan kesadaran luka memar dan laserasi pada tubuh, kelemahan dan
kelumpuhan, sakit kepala, muntah, tekanan darah menurun, nadi cepat dan
lemah, nafas dangkal dan iriguler, suhu tubuh naik.
2. Riwayat keshatan yang lalu
Berupa data yang berisi tentang penyakit klien sebelumnya.
3. Riwayat keshatan keluarga
Pasien dengan contusion cerebri bukan berasal dari penyakit menular,
atau penyakit yang berhubungan keturunan seperti DM.
Primary Survei
Airway : bersihan jalan nafas tidak efektif, terdapat
cairan seperti darah di saluran pernafasan
20
Breathing : pola nafas tidak efektif
Circulation : gangguan perfusi jaringan, dan kekurangan
volume cairan akibat pendarahan
Disability : perfusi jaringan serenral
Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien
TD : 120/80 mmhg
N : 81 X/ I
P : 21 X/ I
S : 36,5 C
Tingkat kesadaran : Somnolen
GCS respon buka mata : 3 ( di panggil nama klien )
Responverbal : 4 ( klien bingung )
Respon motorik : 5 ( menjauhkan stimulus saat di beri
rangsangan nyeri )
Nilai GCS : 12 Gangguan buka mata, verbal, motorik.
Keadaan umum : Sedang
Head to toe
1) Kepala
Bentuk : Bulat, terdapat hematom, dan bengkak.
Rambut : Ikal berwarna hitam sedikit uban dan berketombe
2) Leher : Tidak ada pembengkakan Kelenjer thyroid
21
: Tidak ada pembengkakan kelenjer limpe
3) Mata
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Skelera : Tidak ikterik
Kunjungtiva : Tidak anemis
Pupil : Isokor, penglihatan sedikit kabur
4) Telinga
Bentuk : Simetri kiri dan kanan
Pendengaran : Bagus kiri dan kanan
Serumen : Tidak ada
5) Hidung
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Penciumam : Bagus
Dan lain – lain :Tidak ada perdarahan, pasang NGT,
terpasang oksigen
6) Mulut dan tenggorok
Gigi : Gigi lengkap
Mukosa bibir : Sedikit kering
Kesulitan menelan : Karena penurunan kesadaran
Kebersihan : Kurang bersih ada karies dan berbau
7) Thorak
a) Jantung
22
Inspeksi : Tidak tampak cekung atau cembung yang
menandakan Pembesaran jantung
Palpasi : Teraba denyutan
Perkusi : Terdengar bunyi dullnes
Auskultasi : bunyi suara jantung normal, gallop (-)
b) Paru
Inspeksi : Bentuk Simetris
Palpasi : Taktil Fremitus sama, pengembangan paru
simetris
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, mengi(-), (krekels(-)
8) Abdomen
Inspeksi : Turgor baik, tidak terdapat lesi, bentuk
simetris dan tidak terdapat pembengkakan
Palpasi : Tidak teraba massa maupu nyeri pada
abdomen
Perkusi : Bunyi usus timpani
Auskultasi : -
9) Neurologis : Tingkat kesadaran
samnolen, GCS 12, tanda peningkatan TIK
(-)
10) Ektrimitas : Atas dan bawah direstrain, pasang infus
23
Pada lengan kiri
Nilai ketergantungan klien (4)
11) Genitalia : Terpasang kateter
Tingkat kesadaran kualitatif :
1. Kompos Mentis : Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekeliling
2. Apatis : Segan untuk berhubungan dengan lingkungan
sekitarnya, sikap acuh tak acuh.
3. Somnolen : Ngantuk luar biasa, dapat dibangunkan dengan
rangangan nyeri tetapi setelah terbangun akan
tidur lagi
4. Delirium : Orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat
buruk, kekacauan motorik, dan berteriak-
teriak.
5. Sopor/semikoma : Reaksi hanya dapat ditimbulkan
dengan rangsangan nyeri, kesadaran
menyerupai koma
24
6. Koma : Kesadaran hilang sama sekali, tidak ada
tanggapan terhadap rangsangan apapun.
Tingkat kesadaran kuantitatif (dengan Glasgow Coma Scale) ;
1. Ringan
a. SKG 13 – 15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit.
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang
a. SKG 9 – 12
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
a. SKG 3 – 8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intracranial
1) Mata :
25
a) Membuka secara spontan 4
b) Membuka dengan rangsang suara 3
c) Membuka dengan rangsang nyeri 2
d )Tidak berespon 1
2) Verbal :
a) Orientasi baik 5
b) Bingung 4
c)Kata-kata tidak jelas 3
d) Mengerang 2
e)Tidak ada respon 1
3) Motorik :
a) Mengikuti perintah 6
b) Gerakan local atas nyeri 5
c ) Fleksi menarik atas nyeri 4
d) Fleksi abnormal atas nyeri 3
e) Ekstensi abnormal atas nyeri 2
26
f )Tidak ada respon 1
Pemeriksaan nervus cranial
Nerfus olfaktoris : berfungsi terhadap persepsi penciumaNervus
optikus : berfungsi untuk mengerakan bola mata
Nervus troklear : berfungsi dalam pergerakan mata ke atas,
kebawah
Nervus trigeminus : berfungsi untuk mengunyah
Nervus abdusens : berfungsi memutar mata ke arah luar / lateral
Nervus vasialis : berfungsi untuk sensasi pengecapan dan
otot wajah/ mimik
Akustikus : berfungsi untuk pendengaran
Nervus glossophryngeal : berfungsi untuk sensasi pengecapan dan
untuk reflek menelan
Nervus vagus :berfungsi untuk mengetahui pembentukan suara
Nervus accessory : berfungsi untuk rotasi pergerkan rotasi kepala
Nervus hipoglosus : berfungsi untuk pergerakan lidah
Data Psikologis
Pada klien kesadaran menurun, untuk data psikologis ini tidak dapat
dinilai sedangkan pada klien yang tingkat kesadarannya normal akan terlihat
adanya gangguan emosi, perubahan tingka laku.
27
Therapy Pengobatan
a. Therapi Oral
Vertizime : 3 x 1 tab
Myonep : 2 x 1 tab
Iremex : 2 x 1 tab
b. Therapi injeksi
Haldol : 2 x 1 Amp
Artan : 2 x 1 Amp
Kalnex : 3 x 1 Amp
Vit K : 3 x 1 Amp
c. Therapi Parenteral
Asering : 20 gtt/i di UGD
RL drip Soholin 1 Amp 20 Gtt/I
Pola Hidup Sehari - Hari
a. Pola Nutrisi
Aspek Dirumah Dirumah sakit
Frekuensi makan
Diet
3 x Sehari Jam 07.00,
13,00, 19,00 wib
ML
3 x Sehari setengah porsi
dibantu melalui NGT
MC
28
Nafsu makan
Berat badan
Tinggi badan
Baik 1 – 2 porsi
51 kg
165 Cm
Menurun ½ porsi 100 cc
51 kg
165 Cm
b. Pola Eliminasi
Aspek Dirumah Dirumah sakit
BAB
Frekuensi
Waktu
Warna
Konsistensi
Pengunaan pencahar
BAK
Frekueunsi
Warna
Bau
Cateter
1 -2 x Sehari semalam
Biasa pagi hari
Kuning
Berbentuk
Tidak
5 x Sehari tergantung
banyak minum
Kuning
Aroma khas
Tidak ada
1 x Sehari semalam
Tidak menentu
Kuning
Berbentuk
Tidak
250 cc Dari jam 08.00
sampai jam 14.00 wib.
Kuning
Aroma khas
Terpasang cateter
c. Tidur / Istirahat
Aspek Dirumah Dirumah sakit
Waktu tidur
Lama tidur/ hari
Jam 23.00 wib
5 – 6 jam
Tidak menentu
9 jam
29
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalan tidur
Mengigau
Tidak ada
-
Tidak ada
d. Pola Aktifitas Dan Latihan
Aspek Dirumah Dirumah sakit
Kegiatan diwaktu luang
Keluhan / kesulitan
Dalam :
Mandi
Mengenakan pakaian
BAK / BAB
Berkumpul dengan
keluarga
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Dibantu
Dibantu
Dibantu
2.Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala
adalah sebagai berikut:
Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran
arteri dan atau vena terputus.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan
batang otak)
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipoventilasi
Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, afektif, dan motorik)
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, motorik, dan afektif.
Defisit perawatan diri: makan/ mandi, toileting berhubungan dengan
kelemahan fisik dan nyeri.
30
Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan
kognitif, motorik, dan afektif.
Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status
hipermetabolik.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma/ laserasi kulit kepala
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah.
peningkatan TIK dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan/
darah di dalam otak.
3. Rencana Perawatan
NoDiagnosa
Keperawatan Tujuan dan kriteria
hasilIntervensi
1 Perfusi jaringan tak efektif (spesifik sere-bral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus, dengan batasan karak-teristik:
Perubahan respon motorik
Perubahan status mental
Perubahan respon pupil
Amnesia retrograde (gang-guan memori)
NOC:1. Status sirkulasi2. Perfusi jaringan
serebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu men-capai :
1. Status sirkulasi dengan indikator:
Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipotensi
Tidak ada tanda tan-da PTIK
2. Perfusi jaringan serebral, dengan indicator :
Klien mampu berko-munikasi dengan je-las dan sesuai ke-
Monitor Tekanan Intra Kranial1. Catat perubahan respon klien terhadap
stimu-lus / rangsangan2. Monitor TIK klien dan respon
neurologis terhadap aktivitas3. Monitor intake dan output4. Pasang restrain, jika perlu5. Monitor suhu dan angka leukosit6. Kaji adanya kaku kuduk7. Kelola pemberian antibiotik8. Berikan posisi dengan kepala elevasi
30-40O dengan leher dalam posisi netral9. Minimalkan stimulus dari lingkungan10. Beri jarak antar tindakan keperawatan
untuk meminimalkan peningkatan TIK11. Kelola obat obat untuk
dan bentuk pupil2. Monitor tingkat kesadaran klien3. Monitor tanda-tanda vital4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
dan muntah
31
mampuan Klien menunjukkan
perhatian, konsen-trasi, dan orientasi
Klien mampu mem-proses informasi
Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar
Tingkat kesadaran klien membaik
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat7. Observasi kondisi fisik klien
Terapi Oksigen (3320)1. Bersihkan jalan nafas dari secret2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif3. Berikan oksigen sesuai instruksi4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen,
dan humidifier5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi7. Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktivitas dan tidur2 Nyeri akut b.d
dengan agen injuri fisik, dengan batasan karakteristik:
Laporan nyeri ke-pala secara verbal atau non verbal