Tugas Journal Radiology

JOURNAL

Effectiveness of a Staged US and CT Protocol for the Diagnosis of Pediatric

Appendicitis: Reducing Radiation Exposure in

the Age of ALARA

Disusun Oleh : Anthony Marthin

1102008038

Pembimbing :dr. Abdullah Bachmid SpRad

EFEKTIVITAS STAGED US DAN CT PROTOCOL UNTUK DIAGNOSIS APENDISITIS PEDIATRIK: MENGURANGI PAPARAN RADIASI DI USIA ALARA

Tujuan : untuk mengevaluasi keefektifan program Staged Ultrasonografi ( US ) dan Computed Tomography ( CT ) protokol pencitraan untuk diagnosis yang tepat yang diduga apendisitis pada anak-anak dan kesempatan untuk mengurangi jumlah CT examinations dan terkait paparan radiasi.

bahan dan metode : Penelitian retrospektif ini adalah sesuai dengan HIPAA, dan sebagai diabaikannya persetujuan telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan. Penelitian ini adalah review dari semua studi pencitraan diperoleh pada anak yang diduga menderita radang usus buntu antara 2003 dan 2008 pada gawat darurat anak di pinggiran kota. Sebuah multidisiplin staged US dan pencitraan CT protokol untuk diagnosis apendisitis dilaksanakan pada tahun 2003. Dalam dipentaskan protokol, US dilakukan pertama pada pasien yang diduga menderita radang usus buntu; tindak lanjut CT direkomendasikan ketika US temuan itu samar-samar. Dari 1228 pasien anak yang mempresentasikan ke gawat darurat untuk usus buntu dicurigai, 631 (287 laki-laki, 344 perempuan; rentang usia ini, 2 bulan sampai 18 tahun; median usia 10 tahun) itu memenuhi jalur pencitraan. Sensitivitas, spesifik kota, usus buntu tingkat negatif (jumlah usus buntu dengan normal ndings fi patologis dibagi dengan jumlah operasi yang dilakukan untuk usus buntu dicurigai), tingkat radang usus buntu tidak terjawab, dan jumlah pemeriksaan CT dihindari dengan menggunakan protokol bertahap dianalisis.

Hasil : Sensitivitas dan spesifisitas dari staged protocol masing-masing adalah 98,6% dan 90,6%. Tingkat appendektomi negatif 8,1% (19 dari 235 pasien), dan tingkat radang usus buntu tidak terjawab kurang dari 0,5% (satu dari 631 pasien). CT dihindari dalam 333 dari 631 pasien (53%) di antaranya protokol diikuti dan siapa temuan US adalah definitif.

Kesimpulan: Sebuah protokol US dan CT pencitraan dipentaskan di mana US dilakukan pertama pada anak yang diduga menderita radang usus buntu akut adalah sangat akurat dan menawarkan kesempatan untuk secara substansial mengurangi radiasi.

Apendisitis akut adalah penyebab paling umum dari intervensi bedah perut pada anak, dengan sekitar 60 000-80 000 anak dirawat karena usus buntu di Amerika Serikat setiap tahun (1). Pencitraan memainkan peran penting dalam diagnosis yang akurat dan tepat radang usus buntu diduga ketika presentasi klinis adalah samar-samar (Gambar 1, 2) (2-6). Selanjutnya, diagnosis tertunda atau usus buntu terjawab dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan usus buntu perforasi dan komplikasi yang terkait (7). Pencitraan juga telah mengurangi tingkat usus buntu negatif (jumlah usus buntu dengan temuan patologis yang normal dibagi dengan jumlah operasi yang dilakukan untuk usus buntu diduga) (8).

Meskipun manfaat dari pencitraan yang sangat dihargai, ada kekhawatiran meningkatnya untuk jangka panjang berdasarkan populasi efek paparan radiasi, terutama pada anak. Model yang dirancang dengan baik menunjukkan populasi berisiko rendah tetapi terbatas radiasi dan tingkat

kanker terkait antara anak-anak terkena computed tomography (CT) (9,10). Karakteristik ideal tes pencitraan untuk radang usus buntu diduga termasuk akurasi yang tinggi, risiko minimal, dan akses cepat. Mengambil parameter ini menjadi pertimbangan, suatu algoritma pencitraan ideal untuk usus buntu dicurigai pada anak-anak akan meminimalkan paparan radiasi melalui suatu pencitraan alternatif modalitas seperti ultrasonografi (US) tanpa mengorbankan akurasi diagnostik untuk usus buntu.

Kota spesifik melaporkan untuk diagnosis apendisitis sonografi tinggi, namun kepekaan dilaporkan telah menunjukkan variabilitas yang besar dan secara substansial kurang dari itu dengan CT (11). Mengingat keterbatasan ini, penggunaan US sendiri dapat mengakibatkan sejumlah besar diagnosa falsenegative sehingga belum mendapatkan penerimaan luas oleh ahli bedah anak dan dokter darurat. Untuk mengatasi kekhawatiran ini, pada tahun 2003 kami memperkenalkan, dalam hubungannya dengan departemen darurat pediatrik dan departemen bedah anak di lembaga kami, bertahap jalur pencitraan menggunakan US dan CT. Tujuan dari jalur adalah untuk mengurangi jumlah pemeriksaan CT dilakukan pada anak yang diduga menderita radang usus buntu tanpa mengorbankan akurasi diagnostik. Ini jalan yang diusulkan konsisten dengan ALARA (serendah mungkin dicapai) prinsip yang mengadvokasi imaging dengan radiasi dosis serendah mungkin untuk meminimalkan potensi resiko. Tujuannya penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas dari US dipentaskan dan pencitraan CT protokol untuk diagnosis akurat radang usus buntu dicurigai pada anak dan kesempatan untuk pengurangan jumlah pemeriksaan CT dan terkait paparan radiasi.

Desain StudyKami melakukan sebuah hasil berbasis grafik studi penelaahan terhadap Karakteristik

diagnostik jalur US dan CT dipentaskan untuk usus buntu anak dicurigai. Penelitian retrospektif ini adalah sesuai dengan Asuransi Kesehatan Portabilitas dan Akuntabilitas Act, dan pengabaian di persetujuan dibentuk telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan.

Studi Pengaturan dan Populasi Penelitian dilakukan di gawat darurat anak Affi liated dengan rumah sakit anak-anak.

Populasi penelitian termasuk semua pasien 18 tahun usia dan muda yang disajikan kepada gawat darurat selama thepediatric 6-tahun studi periode (Januari 2003to Desember 2008) dan untuk siapa US dan / atau CT diperintahkan untuk menyingkirkan appendicitis.Patients akut dikeluarkan dari penelitian jika mereka bertemu salah satu kondisi berikut: (a) intervensi bedah dilakukan berdasarkan kriteria klinis saja, (b) pasien dirujuk ke kami situs setelah CT telah dilakukan di lembaga di luar, (c) menyelesaikan medis catatan tidak tersedia, atau (d) CT tidak dapat dilakukan (misalnya, karena kehamilan atau pasien dan / atau penolakan orang tua).

Staged US dan CT Jalur Pencitraan Departemen radiologi anak, pengobatan darurat, dan bedah anak membentuk jalur

pencitraan pada tahun 2003 untuk usus buntu dicurigai pada anak-anak di mana US dilakukan pertama sebagai bagian dari inisiatif interdisipliner untuk mengurangi paparan radiasi. Di bawah jalur, CT tidak dilakukan jika scan US adalah defisit nitively positif atau negatif untuk usus buntu berdasarkan mapan kriteria yang telah dilaporkan sebelumnya dalam literatur (12-15) dan dijelaskan dalam Tabel 1 atau membantu mendirikan alternatif diagnosis.

tabel 1Definisi Temuan US dan CTTemuan DefinisiUSpositif Visualisasi lampiran noncompressible lebih dari 6,0 mm. tanda-tanda

laintermasuk adanya cairan, appendicolith periappendiceal, dan peningkatan

Negatif

Samar – Samar

aliran pada dinding usus buntu dengan warna Doppler US.

Lengkap visualisasi dari pengukuran lampiran kompresibel, 6,0 mm diameter. Jika diagnosis alternatif diidentifikasi, scan US dikategorikan sebagai negatif untuk usus buntu.

Nonvisualization dari lampiran lengkap dan tidak ada diagnosis alternatif yang diberikan.

CT

Positif

Negatif

Visualisasi dari pengukuran lampiran diperbesar? 7,0 mm di samping tanda-tanda inflamasi termasuk hiperemia di dinding, periappendiceal lemak terdampar, atau appendicolith.

Visualisasi dari usus buntu yang normal, jika diagnosis alternatif yang diidentifi kasi atau usus buntu tidak divisualisasikan, CT scan dikategorikan sebagai negatif untuk usus buntu *

* Nonvisualization dari lampiran di CT didefinisikan dalam penelitian kami sebagai CT negatif untuk menemukan usus buntu. Sebaliknya,nonvisualization dari lampiran di US dianggap sebagai studi samar-samar.

Gambar 1

Figure 1: Sagittal US scan through the right lower quadrant of the abdomen in a 3-year-old boy with acute appendicitis demonstrates an enlarged appendix (arrows) measuring 8.0 mm in diameter.

Pemilihan uji klinis, studi pencitraan pertama dilakukan, dan keputusan untuk memilih keluar dari jalur pencitraan US setelah dilakukan itu akhirnya diserahkan kepada dokter yang merujuk.

Teknik pencitraan dan PeralatanUS dilakukan dengan menggunakan teknik kompresi bertingkat untuk mengidentifikasi dan

mengukur lampiran. US dilakukan dengan sistem Sequoia (Siemens Kesehatan, Mountain View, California). Sebuah transduser linier-array (15L8W, 8L5, atau 6L3, Siemens Kesehatan) adalah digunakan selama penelitian ini. Selama jam siang hari, US dilakukan oleh terdaftar sonographers medis diagnostik. Semua pemeriksaan diinterpretasikan secara bersamaan oleh penduduk atau sesama dengan ahli radiologi anak hadir.

Setelah jam (6:00-8:00), US dilakukan oleh salah satu teknolog US atau warga radiologi senior yang berada di panggil. Gambar yang diperoleh setelah jam diinterpretasikan oleh penduduk senior dan lebih membaca (baca lagi setelah pembacaan awal) dengan panggilan on-anak menghadiri ahli radiologi. Untuk kasus-kasus afterhour di mana keputusan bedah tertunda, interpretasi real-time dilakukan oleh ahli radiologi anak hadir. Hal ini rutin kami untuk ahli radiologi untuk memeriksa pasien dan gambar terlepas dari apakah teknolog yang terlibat dalam studi. CT dilakukan dengan bahan kontras intravena. Tidak ada bahan kontras rektal digunakan. Bahan kontras oral digunakan pada sebagian kecil pasien. CT dosis radiasi disesuaikan dengan usia anak dan berat badan. Sebuah 16-bagian multidetektor CT scanner (Lightspeed; GE Medical Systems, Milwaukee, Wis) atau multidetektor 64-bagian CT scanner (Somatom Sensasi; Siemens Kesehatan, Erlangen, Jerman) digunakan dalam penelitian kami.

Grafik Tinjauan

Semua laporan radiologi akhir ditinjau dan klasifi ed sebagai positif, negatif, atau samar-samar sesuai dengan definisi dalam Tabel 1. Laporan radiologi resmi termasuk kesan temuan positif, negatif, atau samar-samar untuk usus buntu atau diagnosis alternatif. Selama review grafik, scan US digolongkan sebagai positif, negatif, atau samar-samar berdasarkan laporan radiologi dengan menggunakan definisi dalam Tabel 1. Hasil dari laporan radiologi yang terakhir, dan gambar individu tidak ditinjau oleh penulis.

Hasil TindakanUkuran hasil kunci untuk kinerja staged US dan CT pathway termasuk sensitivitas, spesifik

kota, nilai prediksi negatif, nilai prediksi positif, tingkat usus buntu negatif, tingkat radang usus buntu tidak terjawab, sesuai dengan protokol, diagnosis alternatif, dan jumlah pemeriksaan CT yang dihindari.

Analisis DataVariabel penelitian dianalisis berikut: Pasien usia, jenis kelamin, tahun studi pencitraan

(2003-2005 vs 2006-2008), US Temuan (positif, negatif, atau samar-samar), CT temuan (positif atau negatif), hasil pencitraan gabungan jalur, dan hasil. Hasil ini didasarkan pada hasil patologi bedah untuk pasien yang menjalani operasi dan hasil klinis bagi mereka yang tidak. Kategori yang terakhir termasuk kasus apendisitis terjawab ditunjukkan dengan kembali masuk dan diagnosis apendisitis berikutnya. Hasil pencitraan adalah jalur lintas ditabulasikan dengan hasil klinis dan patologis untuk menghitung karakteristik diagnostik dari jalur pencitraan dan mengidentifikasi usus buntu negatif dan tidak terjawab tingkat usus buntu.

Tingkat appendektomi negatif dihitung sebagai jumlah lampiran yang normal dihapus (kerahasiaan rmed dengan pemeriksaan patologis) dibagi dengan jumlah operasi yang dilakukan pada set sampel. Tingkat apendisitis terjawab dihitung sebagai jumlah kasus apendisitis dikonfirmasi tidak didiagnosis melalui jalur pencitraan dibagi dengan jumlah total pasien dikonfirmasi memiliki usus buntu. Data juga dianalisis sebagai himpunan bagian yang berbeda atas dasar jenis kelamin, umur, dan tahun penelitian untuk menilai perbedaan yang signifikan dalam sensitivitas dan spesifisitas himpunan bagian yang berbeda. Interval kepercayaan 95% dari proporsi ini dihitung dengan menggunakan metode yang tepat, dan proporsi tidak dianggap signifi kan berbeda jika interval kepercayaan tumpang tindih. Jumlah pemeriksaan CT dihindari didefinisikan sebagai jumlah pasien yang bertahap pencitraan jalur diikuti yang tidak menjalani CT. Diagnosis alternatif ditentukan dengan US dan CT dicatat. Kumpulan data lengkap juga dianalisis untuk memenuhi protokol selama bertahun-tahun penelitian dari tahun 2003 sampai 2008. Semua perhitungan dilakukan dengan perangkat lunak (SPSS, versi 14,0; SPSS, Chicago, III).

Figure 2: CT scan in a 13-year-old boy with acute appendicitis demonstrates a dilated appendix (arrows) measuring 14 mm in diameter and containing an appendicolith.

Table 2

HasilSelama masa penelitian, pasien anak 1228 disajikan ke gawat darurat dan menjalani

pencitraan untuk usus buntu dicurigai (Gambar 3). Dari mereka 1.228 pasien, 631 (51,3%) menjalani pencitraan sesuai dengan pedoman jalur dan dianggap sesuai dengan jalur pencitraan yang dipentaskan. Prevalensi usus buntu pada pasien yang itu memenuhi jalur pencitraan kita tidak berbeda nyata dibandingkan pada pasien yang dirujuk langsung ke CT (34,3% vs 38,9%, masing-masing; Tabel 2). Dari 631 pasien compliant, 287 (45,5%) adalah anak laki-laki dan 344 (54,5%) adalah perempuan. Pasien berkisar di usia 2 bulan sampai 18 tahun (median usia 10 tahun; usia rata-rata, 10,44 tahun). Hanya 23 pasien lebih muda dari 2 tahun. Anak laki-laki berkisar di usia 2 bulan sampai 18 tahun (usia rata, 9,9 tahun), dan perempuan berkisar di usia 1 tahun sampai 18 tahun (usia rata, 10,9 tahun).

Hasil pada pasien CompliantEnam ratus tiga puluh satu pasien itu memenuhi kami dipentaskan pencitraan jalur (US

dilakukan pertama, dengan CT dilakukan hanya jika temuan di US adalah samar-samar) (Tabel 3). Seratus seventysix pasien menjalani scan US positif dan tidak mengalami tindak lanjut CT, 160 dari mereka 176 pasien (91%) menjalani operasi. Dari mereka 160 anak, 152 (95%) telah terbukti patologis usus buntu; sisanya delapan pasien memiliki lampiran normal pada pemeriksaan patologis (usus buntu negatif). Enam belas dari 176 pasien (9,1%) dirawat nonsurgically atas dasar pertimbangan klinis, tidak satupun dari mereka 16 pasien kemudian didiagnosis dengan atau dikerjakan untuk usus buntu di rumah sakit kami. Seratus lima puluh tujuh pasien menjalani scan US negatif dan tidak menjalani tindak lanjut CT, dua dari pasien menjalani operasi atas dasar pertimbangan klinis.

Salah satu dari dua pasien telah terbukti patologis usus buntu, dan pasien lainnya memiliki negatifusus buntu. Seratus lima puluh lima ofthe 157 pasien (98,7%) dirawat nonsurgically. Salah satu pasien diizinkan pulang ke rumah setelah scan US negatif dan kembali dengan usus buntu yang berlubang dan abses perut ganda. Ini adalah kasus radang usus buntu hanya terjawab dalam set data kami. Dua ratus sembilan puluh delapan pasien memiliki scan US samar-samar dan mengalami tindak lanjut CT, CT scan positif untuk usus buntu pada 77 dari 298 pasien (26%) dan negatif untuk usus buntu di 221 (74%). Dalam dua dari pasien dengan samar-samar temuan di US, laporan pencitraan menyatakan bahwa pembaca tidak bisa mengecualikan usus buntu akut awal dan CT dilakukan sebagai perprotocol. Dari 77 pasien dengan scan US samar-samar dan CT Scan positif, 67 (87%) menjalani operasi. Dari jumlah tersebut 67 pasien, lima (7,5%) memiliki usus buntu negatif. Lain 10 dari 77 pasien (13%) dirawat nonsurgically, tanpa diagnosis berikutnya dari usus buntu.

Dari 221 pasien dengan scan US samar-samar dan CT Scan negatif, enam (2,7%) dirawat pembedahan. Satu dari enam pasien telah terbukti patologis usus buntu dan lima pasien mengalami usus buntu negatif. Lain 215 dari 221 pasien (97,3%) dirawat nonsurgically, tidak satupun dari pasien kemudian didiagnosis dengan usus buntu

Karakteristik diagnostik Bertahap Pencitraan Pathway, Tingkat usus buntu negatif, dan tidak terjawab Tingkat Apendisitis

Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi negatif, nilai prediksi positif, dan akurasi dipentaskan jalur US dan CT kami adalah 98,6%, 90,6%, 99,2%, 84,6%, dan 93,3% masing-masing (Tabel 4). Ada 39 temuan positif palsu dan negatif palsu tiga temuan di antara 631 pasien yang compliantwith jalur pencitraan kita. Dari 39 pasien dengan positif palsu pencitraan (US = 24, CT = 15), 26 dirawat nonsurgically atas dasar pertimbangan klinis dan 13 memiliki usus buntu negatif. Dari tiga pasien dengan hasil negatif palsu, dua pasien menjalani operasi atas dasar pertimbangan klinis dan satu pasien memiliki usus buntu terjawab.

Dua usus buntu seratus tiga puluh lima dilakukan, dimana 19 adalah negatif pada pemeriksaan patologis, maka, tingkat usus buntu negatif 8,1%. Jika semua pasien dengan temuan positif dengan jalur pencitraan telah menjalani operasi usus buntu dan semua pasien dengan temuan negatif dengan jalur pencitraan telah menjalani pengobatan non operasi, tingkat usus buntu negatif akan menjadi 13% (33 dari 253 pasien), bukan 8,1%. Karena hanya satu dari tiga pasien dengan negatif palsu temuan pencitraan untuk usus buntu dirawat nonsurgically, tingkat usus buntu tidak terjawab adalah 0,16% (satu dari 631 pasien). Jika semua tiga pasien dengan ndings fi negatif dengan jalur pencitraan telah diobati nonsurgically, tingkat radang usus buntu tidak terjawab akan menjadi 0,47% (tiga dari 631 pasien).

Pengurangan Paparan Radiasi: Jumlah Pemeriksaan CT DihindariDari 631 pasien yang memenuhi persyaratan untuk dipentaskan pencitraan jalur, 333

(52,7%) telah definitif positif (n = 176) atau definitif negatif (n = 157) US scan. Pasien-pasien ini

dalam konteks lain akan menjalani CT sebagai modalitas pencitraan awal. Dengan demikian, penurunan pemeriksaan CT pada pasien sesuai dengan menggelar pencitraan jalur adalah 52,7% (333 dari 631 pasien).

Subset Analisis Populasi CompliantAnalisis dari populasi sesuai sehubungan dengan usia pasien, tahun studi (2003-2005 vs

2006-2008), dan jenis kelamin tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam sensitivitas dan spesifisitas antara himpunan bagian (Tabel 5).

Alternatif DiagnosisDiagnosis alternatif yang disarankan dengan temuan US pada 22 pasien dan dengan ndings

CT fi di 42. Diagnosa alternatif yang paling umum termasuk adenitis mesenterika, ovarium kelainan, sembelit, radang usus, intususepsi, dan pielonefritis (Tabel 6). Manajemen klinis dan tindak lanjut adalah konsisten dengan diagnosis alternatif yang disarankan.

Hasil di Grup yang patuhLima ratus sembilan puluh tujuh pasien tidak mengikuti jalur US dan CT dipentaskan

pencitraan dan yang patuh (Gambar 3, Tabel 7). Tujuh dari 597 pasien menjalani tindak lanjut CT walaupun memiliki US memindai definitif, 370 tidak mengalami tindak lanjut setelah CT scan US samar-samar, dan 157 menjalani CT tanpa mengalami US karena keputusan klinis dokter yang merawat. Dalam tiga dari 370 pasien dengan scan US samar-samar, laporan itu menyatakan bahwa pembaca tidak bisa mengecualikan apendisitis akut dini dan tindak lanjut CT tidak dilakukan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam prevalensi apendisitis di antara pasien yang sesuai dengan jalur pencitraan, pasien yang menjalani CT tanpa mengalami US, dan pasien yang menjalani tindak lanjut CT walaupun memiliki temuan definitif US.

Kepatuhan terhadap Bertahap Pencitraan Pathway Tingkat pemenuhan tahunan selama masa studi berkisar antara 46% sampai 57%, dengan

tidak ada tren peningkatan atau penurunan yang signifikan selama tahun (Gambar 4).

DiskusiApendisitis akut adalah penyebab paling umum dari intervensi bedah perut pada anak.

Karena diagnosis klinis seringkali menantang, pencitraan memainkan peran penting dalam memastikan diagnosis yang akurat dan tepat untuk meminimalkan morbiditas dan mortalitas associatedwith usus buntu yang berlubang. Paparan radiasi yang terkait dengan pencitraan dan risiko potensial untuk mengembangkan radiasi disebabkan keganasan sekunder telah semakin diakui (16,17). Keprihatinan ini harus diimbangi dengan pendekatan rasional untuk pemanfaatan CT yang sesuai jika diperlukan. Tes pencitraan ideal untuk usus buntu akan sangat akurat dan meminimalkan paparan radiasi. Kekhasan US telah dilaporkan mirip dengan CT, mulai dari 88% menjadi 99% untuk diagnosis apendisitis akut pada anak (2). Sensitivitas dilaporkan untuk US, bagaimanapun, adalah heterogen dan sangat bervariasi, mulai dari 50% sampai 100%; sensitivitas dilaporkan untuk CT adalah 84% -100% (2). Negatif palsu US scan mengurangi penerimaan AS oleh dokter ahli bedah dan gawat darurat untuk diagnosis defisit nitive radang usus buntu. Dalam penelitian kami, kami menilai kesempatan untuk mengurangi CT terkait radiasi tanpa mengorbankan akurasi dengan cara US dipentaskan dan CT protokol pada anak-anak yang diduga menderita radang usus buntu.

Penggunaan US dipentaskan dan CT protokol mengurangi jumlah CT pemeriksaan oleh 52,7% dan memiliki sensitivitas 98,6%, yang sebanding dengan yang dilaporkan dalam literatur untuk CT saja (2,11,13-15,18,19) . Ketika kita menganalisis 157 pasien yang langsung dirujuk untuk CT, ditemukan bahwa kinerja kami dari US dan CT protokol sebagus yang dari CT saja dalam hal sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif dan nilai prediksi negatif, dengan ada perbedaan signifikan

secara statistik cant. Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifi cant dalam tingkat usus buntu antara pasien yang memenuhi protokol bertahap, pasien yang langsung dirujuk untuk CT, dan pasien yang menjalani CT walaupun memiliki temuan definitif US.

Sebuah protokol klinis yang sama sebesar US diikuti oleh CT dilaksanakan pada tahun 1998 di Rumah Sakit Anak, Boston, Massachusetts, dengan sensitivitas yang dilaporkan 94% dalam diagnosis apendisitis (13). Prevalensi apendisitis adalah 34,3% dalam penelitian kami dan 36% dalam studi Boston, dan tingkat pengurangan CT adalah 52,7% dan 22% masing-masing. Penjelasan yang mungkin untuk tingkat penurunan yang lebih tinggi dari CT dalam studi kami adalah bahwa kami yang disebut protokol untuk CT scan hanya ketika US yang samar-samar dan tidak ketika US scan negatif. Wan dkk (20), dengan penggunaan model keputusan Markov analitis, membandingkan efektivitas biaya US saja, CT saja, dan US diikuti oleh CT jika US awal temuan itu negatif. Model yang digunakan oleh Wan dkk dirancang untuk menentukan strategi pencitraan yang paling hemat biaya untuk usus buntu anak, dengan mempertimbangkan risiko akibat radiasi kanker dari paparan radiasi iatrogenik. US diikuti oleh CT ditemukan menjadi yang paling mahal dan paling efektif.

Dengan protokol pencitraan kita, CT dilakukan hanya ketika US temuan itu samar-samar, dan bukan ketika mereka negatif. CT dihindari pada sekitar 50% dari pasien kami andresulted dalam akurasi diagnostik untuk usus buntu sebanding dengan yang dilaporkan dalam literatur (2,11,13-15,18, 19,21-24). Kami tidak menghitung parameter biaya dalam penelitian kami. Sangat mungkin bahwa protokol dipentaskan lebih murah daripada CT saja, mengingat penurunan jumlah pemeriksaan CT dan biaya yang relatif tinggi dibandingkan dengan CT US.

Perhatian potensial untuk US berurutan dan CT protokol keterlambatan dalam diagnosis. Di lembaga kami, CT dan scanner US terletak berdekatan ke gawat darurat pediatrik dan, untuk anak yang membutuhkan CT scan setelah US, interval antara pemeriksaan secara rutin kurang dari 1 jam.

Dalam seri kami usus buntu normal divisualisasikan dalam 195 dari 1071 pasien (18%). Seratus lima puluh tujuh dari 195 pasien (81%) dengan memindai US negatif memenuhi jalur protokol dan, dengan demikian, dihindari CT. Yang tersisa 38 pasien menjalani CT karena kekhawatiran klinis lanjutan untuk usus buntu walaupun memiliki scan US negatif. Dari 195 pasien dengan scan negatif US, 191 (98%) memiliki benar-negatif temuan dan empat (2,0%) memiliki temuan negatif palsu. Dari negatif palsu temuan empat, hanya satu kasus dikelola nonsurgically; kasus ini akhirnya didiagnosis sebagai radang usus buntu tidak terjawab. Ini keandalan yang tinggi dari scan negatif US mendukung keputusan untuk menunda CT dalam kasus scan US negatif. Tujuh puluh pasien (17,6%) dengan temuan US definitif (positif atau negatif) mengalami tindak lanjut CT dan dengan demikian adalah patuh dengan protokol penelitian.

Kemungkinan alasan untuk melakukan CT menyusul defisit nitive US memindai memasukan sebuah pencarian untuk diagnosis alternatif, kurangnya dence kerahasiaan dalam scan US, atau kecurigaan klinis tinggi untuk usus buntu meski laporan US. Kelompok pasien ini memberikan kesempatan untuk membandingkan dua modalitas pencitraan pada pasien yang sama. US dan CT temuan itu sesuai dalam 93% kasus. Di sisa 7,0% (lima pasien), diagnosis akhir berkorelasi dengan temuan CT di tiga pasien dengan temuan dan US dalam dua.

Ini mendukung US pasti bila temuan yang positif atau negatif. Tidak ada perbedaan signifikan dalam sensitivitas dan spesifisitas ketika populasi penelitian diklasifikasikan menjadi subkelompok berdasarkan usia dan jenis kelamin. Ini nikmat menerapkan protokol untuk semua anak-anak sampai usia 18 tahun terlepas jenis kelamin. Kinerja protokol tidak bervariasi signifi kan jika dianalisis menurut tahun studi. Bertahap US dan pencitraan CT jalur sebagian besar berhasil karena kerjasama multidisiplin dan dukungan yang melibatkan dokter gawat darurat, dokter bedah, dan ahli radiologi. Studi kami menggambarkan keberhasilan suatu algoritma pencitraan koperasi yang didirikan di seluruh lini khusus untuk kepentingan menyediakan berkualitas tinggi perawatan pasien pada anak.

Desain studi kami adalah retrospektif, yang tidak memungkinkan untuk pasien tindak lanjut setelah debit. Kami tidak bisa melacak pasien yang mungkin kemudian disajikan ke lembaga lainnya. Namun, tindak lanjut instruksi dan tindakan pencegahan apendisitis diberikan kepada semua pasien di debit. Kesimpulannya, sebuah protokol US dan CT pencitraan dipentaskan di mana US dilakukan

pertama untuk usus buntu akut dicurigai pada anak adalah sangat akurat dan menawarkan kesempatan untuk secara substansial mengurangi radiasi. Hasil US definitif, baik positif atau negatif, cukup akurat untuk memandu terapi tanpa melakukan CT berikutnya. Keberhasilan protokol pencitraan dijelaskan sebagian besar dapat dikaitkan dengan upaya multidisiplin kerjasama antara ahli radiologi, dokter gawat darurat, dan ahli bedah.

Figure 3:

Diagram shows imaging results in patients who underwent imaging (US and/or CT) for suspected appendicitis. Patients who followed the pathway (compliant patients) are in black. Patients who did not follow the pathway (noncompliant patients) are in white and include patients who were referred directly to CT (n = 157), those who underwent CT after definitive US findings (n = 70), and those who did not undergo CT after equivocal US findings (n = 370).

Table 3

Note.—Data are numbers of patients. * Appendicitis was diagnosed at pathologic examination. † Missed appendicitis refers to appendicitis that was missed at the initial presentation, resulting in a delayed diagnosis. ‡ The positive appendectomy rate was 91.9%. § The negative appendectomy rate was 8.1%.

Table 4

Table 5

Note.—There were no statistically significant differences in the sensitivity and specificity among subsets (age: P = .74 for sensitivity and .28 for specificity; study year: P = .587 for sensitivity and .448 for specificity; sex: P = .99 for sensitivity and .40 for specificity).

* Numbers in parentheses are the 95% confidence interval.

Table 6

Table 7

Note.—Data are numbers of patients. * Appendicitis was diagnosed at pathologic examination. † Missed appendicitis refers to appendicitis that was missed at the initial presentation, resulting in a delayed diagnosis. ‡ The positive appendectomy rate was 92.4%. § The negative appendectomy rate was 7.6%.

Figure 4:

Graph shows the compliance rate with the staged US and CT pathway during the study period. There was no trend noted in compliance rate during the 6-year study period. Of the 1228 patients, 631 (51.3%) were compliant with the staged US and CT pathway.