TUGAS Hamil Kembar NURUL

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangKehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian baik bagi klien, dokter, perawat, bidan maupun masyarakat pada umunya.Kehamilan kembar memberiakan dampak meningkatnya morbiditas dan mortalitas, karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Berbagai komplikasi lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar baik terhadap ibu maupun janin yang berada dalam kandungan (Cunningham, 1995).Frekwensi kehamilan kembar menurut Greulich dikutip Sarwono (1997) menyatakan ferkwensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan adalah Gemelly 1:85 triplet, kuadriplet 1:160743, dan quintiplet 1:41.600.000. Berbagi faktor predisposisi terjadinya kehamilan kembar antara lain ras, heriditer, umur, dan paritas ibu ( Sarwono 1997 ).Penanganan dalam kehamilan merupakan hal yang sangat penting untuk kepentingan ibu dan janin yang dikandungnya. Upaya pencegahan terjadinya preeklamsi dan eklamsi, partus, prematurus dan anemi merupakan prioritas tindakan baik tim medis maupun perawatan.I.2 Rumusan Masalah1. Apa tanda dan gejala dari hamil kembar ?2.Bagaimana asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan kehamilan kembar ?

I.3 TUJUAN1. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari hamil kembar 2.Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan kehamilan kembar

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Teori2.1.1 DefinisiKehamilan multipel ( multiple pregnancy ) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar ( twin pregnancy ). Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian baik bagi klien, dokter, perawat, bidan maupun masyarakat pada umumnyaIbu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Namun, dengan segala risiko tersebut yang penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan bagi kehamilan dan persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinanWanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

2.1.2 EtiologiBangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut dan mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari stau dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya adalah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelum primitive streak tampak, maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

2.1.3 Jenis Kehamilan Kembar Kembar dizigotik atau fraternal (DZ)Kembar dizigotik (dikenal sebagai "kembar non-identik") terjadi karena zigot-zigot yang terbentuk berasal dari sel telur yang berbeda. Terdapat lebih dari satu sel telur yang melekat pada dinding rahim yang terbuahi oleh sel-sel sperma pada saat yang bersamaan. Pada manusia, proses ovulasi kadang-kadang melepaskan lebih dari satu sel telur matang ke tuba fallopi yang apabila mereka terbuahi akan memunculkan lebih dari satu zigot.Kembar dizigotik secara genetik tidak berbeda dari saudara biasa dan berkembang dalam amnion dan plasenta yang terpisah. Mereka dapat memiliki jenis kelamin yang berbeda atau sama.Kajian juga menunjukkan bahwa bakat melahirkan kembar DZ diwariskan kepada keturunannya (bersifat genetik), namun hanya keturunan perempuan yang mampu menunjukkannya (karena hanya perempuan/betina yang dapat mengatur pengeluaran sel telur).Istilah kembar dampit diberikan bagi anak kembar dengan kelamin berbeda.

Kembar monozigotik atau identik (MZ)Kembar monozigotik terjadi ketika sel telur tunggal terbuahi dan membentuk satu zigot (monozigotik). Dalam perkembangannya, zigot tersebut membelah menjadi embrio yang berbeda. Kedua embrio berkembang menjadi janin yang berbagi rahim yang sama. Tergantung dari tahapan pemisahan zigot, kembar identik dapat berbagi amnion yang sama (dikenal sebagai monoamniotik) atau berbeda amnion. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut : a. Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.b. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.c. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.d. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

Lebih jauh lagi, kembar identik bukan monoamniotik dapat berbagi plasenta yang sama (dikenal dengan monokorionik, monochorionic) atau tidak. Semua kembar monoamniotik pasti monokorionik. Berbagi amnion yang sama (atau amnion dan plasenta yang sama) dapat menyebabkan komplikasi dalam kehamilan. Contohnya, tali pusar dari kembar monoamniotik dapat terbelit sehingga mengurangi atau mengganggu penyaluran darah ke janin yang berkembang.Kembar MZ selalu berkelamin sama dan secara genetik adalah sama (klon) kecuali bila terjadi mutasi pada perkembangan salah satu individu. Tingkat kemiripan kembar ini sangat tinggi, dengan perbedaan kadang-kadang terjadi berupa keserupaan cerminan. Perbedaan terjadi pada hal detail, seperti sidik jari. Bila individu beranjak dewasa, tingkat kemiripan biasanya berkurang karena pengalaman pribadi atau gaya hidup yang berbeda.

SuperfekundasiSuperfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan kembar ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik SuperfetasiSuperfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

2.1.4 PatofisiologiPada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar

2.1.5 Pertumbuhan Janin Kembar

1. Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari jenis tunggal2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet dibawah 2000 gram, kuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram3. Berat badan masing masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya4. Pada kehamilan kembar dizigotik :Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan.Janin yang mati bisa diresorbsi ( Kalau pada kehamilan muda ), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.5. Pada kehamilan kembar monozogotik :Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya.Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

2.1.6 Letak pada presentasi janinPada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presantasi dan posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah :a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)b. Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)c. Keduanya presentasi bokong ( 8-10 )d. Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)e. Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)f. Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci ( Interlocking )2.1.7 Diagnosis Kehamilan KembarSedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada pertengahan pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya penggunaan pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya kehamilan kembar sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini.Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat.Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal yang penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika: Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan. Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian kepala janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila terdapat hidramnion. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah: Bunyi Jantung JaninMenjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18-20 minggu. Pemeriksaan RadiologisRadiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada. Akan tetapi pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran Pemeriksaan BiokimiawiJumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik.

1. Diagnosis pasti :Secara klinis :a. Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggungb. Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau lebih.c. Sonogram dapat membuat diagnose kehamilan kembar pada triwulan pertamad. USG atau foto roentgen :Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat2. Diagnosis Differensial :a. Kehamilan tunggal dengan janin besarb. Hidramnion, adalah suatu kondisi dimana jumlah air ketuban melebihi dari batas normal. Untuk keadaan normal air ketuban berjumlah sebanyak antara 1 2 liter, sedangkan kasus hidramnion melebihi batas dari 2 liter yaitu antara 4 5 liter. Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidakc. Mola Hidatidosa, biasa disebut hamil anggur, adalah kelainan di dalam kehamilan dimana jaringan plasenta (ari-ari) berkembang dan membelah terus menerus dalam jumlah yang berlebihand. Kehamilan dengan tumor ( mioma/kista ovarium )Tidak terdengarnya dua denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian kecil dan besar yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan USG.

2.1.8 Pengaruh Terhadap Ibu dan Janin1. Terhadap Ibu- Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya.- Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar- Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering.- Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi udema dan varises pada tungkai dan vulva.- Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir.2. Terhadap JaninUsia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.2.1.9 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu ) Perbanyak istirahat dengan sering berbaring, sehingga aliran darah ke plasenta meningkat dan pertumbuhan janin menjadi lebih pesat. Perbanyak makanan mengandung protein, dan makan lebih sering, namun dengan porsi lebih sedikit. Karena kebutuhan zat besi pada ibu hamil kembar lebih besar untuk mencukupi kebutuhan 2 janin dan agar pengeceran volume darah ibu lebih meningkat. Karenanya, ibu perlu sering melakukan pemeriksaan kadar Hb dan mengetahui jenis golongan darah serta rhesus ibu untuk persiapan tranfusi jika diperlukan. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang portus prematurus. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. Pematangan paru janin bila ada tanda tanda portus prematurus yang mengancam dengan pemberian bethametason 24 mg/hari. BATAS waktu kelahiran anak kedua antara 5 - 15 menit sesudah anak pertama. Jika terlalu cepat, trauma persalinan pada anak kedua lebih besar ( setelah ikut stress pada waktu anak pertama lahir, harus mengalami stress lagi pada persalinannya sendiri ). Jika terlalu lama, dapat terjadi hipoksia. Minum secara teratur suplemen penambah darah yang diberikan oleh dokter untuk mencegah anemia dan sekaligus sebagai nutrisi untuk kedua janin. Rawat inap bila :- Ada kelainan obstetric- Ada his/pembukaan serviks- Adanya hipertensi- Pertumbuhan salah satu janin terganggu - Kondisi social yang tidak baik- Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik.

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik. Percepatan Pematangan Fungsi ParuBerdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroidGlack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan iniOwen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami stress (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia. Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormalVermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multiple pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.

2.1.10 Penanganan Dalam PersalinanSemua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan post partum lebih besar.Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pangeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vagina untuk mengetahuio letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindari prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dillui anakpertama.Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah 5 sampai 15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua lebuh dari 30 menit dapat mnimbulkan insufisiensi uteroplasenta, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapa terjadi solutio plasenta sebelum anak kedua diulahirkan.Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dll.

BAB IIITinjauan Keperawatan3.1 Pengkajian1. Anamnesis : Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.2. Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.Gerakan gerakan janin terasa lebih sering . Bagian bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement 3. Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10.4. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin. 5. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu.6. Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.7. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.v

3.2 Diagnosa Keperawatan1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature3. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal.4. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur penatalaksanaan kehamilan kembar3.3 Perencanaan Keperawatan

1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.Tujuan : Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB ibu sesuai dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhiIntervensi:a. Kaji intake makananRasional : Mengetahui kebutuhan nutrisi ibub. Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu : yaitu untuk ibu dan janin yang dikandungnyaRasional : Menambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisikc. Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi kliend. Anjurkan makan sedikit tapi seringRasional : Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5 gram/kg BB, suplemen tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi.e. Pantau BB ibu setiap kali kunjunganRasional : Mengetahui perubahan berat badan ibu dihubungkan intake nutrisi yang adekuat2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran prematureTujuan : Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran prematureIntervensi :a. Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester IIIRasional : Meningkatkan perfusi uterineb. Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester IIIRasional : Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran premature

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus.Tujuan : Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminyaIntervensi :a. Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring kiriRasional : Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava serta mencegah terjadinya hipertensi.b. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibuRasional : Membuat ibu merasa lebih nyaman

BAB IVTINJAUAN KASUS

4.1 KASUSA. IDENTITAS Nama: Ny. E.Z Nama suami: Tn. Y.B Umur: 30 TahunUmur: 34 Tahun Suku/Bangsa: Jawa/IndonesiaSuku/bangsa: Madura/Indonesia. Agama: IslamAgama: Islam Pendidikan: SMEAPendidikan: SMA Pekerjaan: SwastaPekerjaan : Swasta Alamat: Jl.WonokusumoAlamat: Jl.Wonokusumo Wetan No.57,sby wetan No.57,sby Status perkawinan : Kawin 1 xUsia perkawinan : 11 Tahun.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Persepsi Terhadap Kehamilan1. Mengapa ibu datang keklinik karena kehamilan sudah memasuki ming- gu ke 37/38 dan diduga kembar.2. Persepsi Ibu terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir dengan selamat dan bila Tuhan mengijinkan anak perempuan karena su- dah mempunyai 2 anak lelaki.3. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari- hari? ya,karena kehamilan/perut ibu sangat besar,sehingga aktivitas men jadi terbatas,ibu sering mengalami nyeri pinggang.4. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan,tidak mengalami ke- lainan selama kehamilan hingga persalinan nanti.5. Ibu tinggal dengan suami dan 2 orang anak laki-laki serta pembantu.6. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ? Suami dan anak-anak.7. Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung 8. Kesiapan mental menjadi ibu : ya,walau khawatir mengenai proses per- salinan nanti (keselamatan diri dan bayinya).

b. Riwayat Obstetri 1. Riwayat Menstruasi : Menarche : Umur 12 tahunSiklus : teratus tiap bulan Banyaknya : BanyakLamanya : 5 hari Disymenorrhoe : Tidak HPHT : 26 Nopember 2000 Keluhan : Nyeri pinggang,keluar lendir warna putih.2. Riwayat Kehamilan Anak KeKehamilanPersalinanKomplikasi NifasAnak

NO.TAHUNUmur ke-hamilanpenyulitjenisPeno longpenyulitLase-rasiInfeksiperdarahanJenisbbpj

I

II1992

19969 bln

9 blnTdk ada

Tdk adaSpon-tan

Spon-tanBidan

BidanTdk ada

Tdk adaTdk ada

Tdk adaTd k ada

Tdk adaTdk ada

Tdk adaLaki-laki

Laki-laki2,9 kg

2,7 kgLupa

Lupa

3. Kehamilan Sekarang Diagnosa : G3 P2 A 0 H 0 Mg 0 H 2 Imunisasi : TT1 sudah; TT2 sudah ANC : 5 Kali tapi status hilang/terselip Keluhan selama Hamil :Mual dan muntah pada trimester pertama,pusing ya bila bangun dari duduk atau tiduran,saat ini sering nyeri pinggang dan kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari. Pengobatan selama hamil Tidak ada Pergerakan janin Ya sejak usia kehamilan 6 bulan ,ramai/banyak Rencana perawatan bayi : sendiri dibantu oleh orang tua dan pembantu Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : Breast care: Ya Perineal care: Ya Nutrisi: Ya Senam Nifas: Ya KB: Ya Menyusui: Untuk 2 atau lebih bayi sekaligus belum tahu caranya3. Riwayat Keluarga BerencanaMelaksanakan KB: ya,jenis kontrasepsi yg digunakan : Pil KB,sejak setelah anak pertama lahir,tidak ada masalah berhubungan dengan penggunaan PilC. Riwayat KesehatanPenyakit yang pernah dialami ibu : Tidak adaPengobatan yang didapat : Tidak adaRiwayat penyakit keluarga : DM (-),Jantung (-),Hipertensi (-),Gemelli (-)Secara keseluruhan dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit Tersebut diatas.D. Kebutuhan Dasar Khusus1.Pola Nutrisi Frekuensi makan : 3 x sehari Nafsu makan : Baik Jenis makanan rumah : Nasi,lauk pauk,buah-buahan kadang susu Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada2.Pola eliminasi BAK sering 5 6 x/hari,warna kuning muda,keluhan terlalu sering kencing BAB teratur 1 x hari,warna kuning,bau agak menusuk,konsistensi lem-bek,keluhan tidak ada.3.Pola Personal Hygiene Mandi 2 3 x/hari, pakai sabun mandi. Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi,siang,sore atau setelah makan Cuci rambut 2 x/minggu,pakai shampo4.Pola Istirahat dan Tidur Lama tidur 7 8 jam/hari,sebelum tidur minum air putih,selama hami posisi tidur terus terlentang,miring agak sulit5. Pola aktivitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih rumah,olahraga jalan-jalan pagi dan ikut senam hamil 0,5 jam 1 jam keluhan dalam aktivitas nyeri pinggang dan pusing 6. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Merokok,minuman keras dan ketergantungan obat : tidak ada7. Sistem UrogenitalBAK 5 6 x/hari terkontrol,jumlah 1500 cc 2000 cc/24 jam,warna kuning jernih.

8 . Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/mnt Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,70c Berat Badan : 70 Kg Tinggi Badan : 150 cm. 9.Sistem penglihatan Mata simetris, kelopak mata normal,gerakan mata normal,pergerakaan ti dak ada kelainan,konjuntiva normal/merah10.Sistem pernapasan Jalan napas bersih,pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas, suara napas vesikuler,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.11.Sirkulasi Jantung Kecepatan denyut apikal 86 x/mnt,irama teratur,bunyi S1S2 tung-gal,sakit dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering pusing12.Sistem pencernaa Gigi tidak ada carries,tidak memakai gigi palsu13.Sistem integumen dan muskuloskletalTurgor kulit elastis,warna kulit kemerahan,kontraktur pada ekstrimitas tidak,kesulitan pergerakan tidak, kedua ekstrimitas bawah edema.14.Dada dan axillaMamae membesar ya,areola mamae warna coklat kehitaman,papila ma mae menonjol,colostrum keluar sedikit.E. PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL

PEMERIKSAAN ANTENATAL

A. Inspeksi Membesar, arah kedepan,linea alba dan nigra (+),Striae albican,Luka bekas epistiotomi (+)B. Palpasi Leopold I : TFU : 48 cm Berisi : 2 orang janin (perabaan) Leopold II : Punggung bayi I teraba disamping kanan agak kebawah,bayi ke II pada samping kiri agak keatas. Leopold III: Bagian bawah anak belum masuk pintu atas panggul. Leopold IV: Bagian bawah anak adalah bahu dan belum masuk rongga pang-gul.tangan konvergen. Osborn test : Tidak dilakukan TBJ : Tidak dilakukan Kontraksi : Belum ada,hanya kadang-kadang mulas seperti mau BAB.C. Auskultasi DJJ : 121 x/mnt / 121 x/mnt, kuat dan teratur

Data Tambahan : G3P20002, 5 tahun menikah. HPHT : 26 Nopember 2000 Tapsiran Persalinan : 2 September 2001 Periksa kencing bukan hamil saat kehamilan 6 bulan.

F. Data penunjanga. Laboratorium Hb : 11 gr % Albumin : + 1b. USG : Hasil tidak dibawa/status hilang (terselip)c. Rontgen : Hasil tidak dibawa/status hilang (terselip)d.Terapi : vitamin B 1 x 1 tab Aktifet 2 x 1 Kalk 1 x 1 tab

G. ANALISA DATA

DATAETIOLOGIMASALAHPARAF

S: Kx.mengeluh pi-nggangnya sakit & cepat lelah.D: BB= 70 Kg,Ha-mil 37/38 mgg, ke- hamilan kembar,aktivitas terbatas, sering pusing,TD=140/ 90 mmHg,Nadi= 80 x/mnt

Hamil 37/38 mgg

Perubahan bentuk dan berat badan serta kehamilan kembar

Pembesaran uterus yg menekan diafragma dan peningkatan volume darah

Keletihan/kelelahanIntoleransi aktivitas

S: Kx.merasa kha-watir dng proses persalinan nantiO: Banyak bertanya gelisah,tdk konsentrasi dlm menjawab pertanyaan,riwayat keturunan kembar tdk ada, TD=140/90 mmHgHamil 37/38 mgg

Kehamilan kembar

Prosedur invasif yg akan dilakukan

cemas

Cemas

S: Kx.mengeluh se ring pusing,keletih an,nyeri pinggang. O: TD=140/90 mm Hg,ekstrimitas bawah edema,BB=70 Kg,TB= 150 cm,hamil kembar.Hamil 37/38 mgg

BB tidak sesuai TB,hamil kembar,edema tungkai,-TD=140/90 mmHg

Keletihan

cideraResiko terjadi cidera

H. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.E.Z No.Rekam Medis : 10013155Kunjungan Ke : V

NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1Intoleransi aktivitas b/d keletihan Klien dapat mengetahui aktivitas yg bisa dan boleh dilakukan. Dg KH :-Dpt diidentifikasi faktor-faktor yg menurunkan intoleran aktivitas.-Klien mampu menyebutkan aktivitas yg boleh ia lakukan,spt: jalan,melipat pakaian,menata meja11. Kaji respon klien terhadap aktivitas,spt mengukur TTV22. Berikan penyuluhan tentang penyebab keletihan pada pertengahan masa kehamilan akhir dan aktivitas yg dilakukan saat hamil33. Ajarkan klien metode penghematan energi u/ aktivitas11. Dapat diketahui sampai sejauh mana kemampuan kx mela kukan aktivitas22. Dapat diketahui penyebab keletihan & aktivas yg dpt dilakukan saat hamil, klien dapat melakukan/melaksanakan tanpa perasaan khawatir.3.3. Klien dapat melakukan aktivitas secara efektif tanpa pemborosan energi.

2Cemas b/d prosedur invasif saat akhir kehamilanCemas berkurang atau hilang setelah diberikan penyuluhanDg KH:-Klien menjelaskan ia tidak lagi khawatir.Tidak lagi gelisah.1 1. Kaji tingkat kecemasan(ringan,sedang,berat,panic)2 2. Berikan kenyaman & ke-tentraman hati.3.3. Jelaskan tentang perawatan hamil, persalinan, pasca persalinan,prognosa & prosedur yg mungkin dila kukan.1 1. Dapat dilakukan penanganan secara cepat dan tepat.2.2. Meyakinkan klien bahwa ia benar mendapat pertolongan.3.3. Mengurangi kecemasan karena klien sudah mengerti apa yg akan, dihadapi/jalani nya nanti

3Resiko terjadi cidera b/d keletihan akibat peningkatan BB,kehamilan kembarCidera tidak terjadi, setelah diberikan penyuluhan.Dg KH :- Dapat mengidentifikasi factor -faktor yg meningkatkan kemungkinan thd cidera.- Dapat menerangkan cara agar tidak sampai cidera.- TD= 120/80 mmHg 1. 1. Anjurkan klien u/ tidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari aktivitas yg membahayakan diri dan kandungannya.2. 2. Anjurkan klien u/ kontrol minimal 2 x/bulan3. 3. Ajarkan klien u/ melakukan aktivitas yg aman & ringan.4. 4. Pantau TTV setiap kali kontrol11. Dapat dicegah terjadinya cidera.2 2. Persalinan sudah dekat u/ mengehindari penyulit saat persalinan dan dapat segera diatasi.3 3. Aktivitas tetap dapat dilakukan dengan resiko cidera minimal.4 4. Kelainan menjelang proses persalinan dapat segera diketahui dan diatasi

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E.ZNo. Rekam Medis : 10013155Kunjungan Ke : VNO.DIAGNOSATGLJAMIMPLEMENTASIEVALUASI (SOAP)

1

2

315/8/01

1. Melakukan anamnesa2. Mengukur TB= 150 cm dan menimbang BB= 70 Kg, TD=120/80 mmHg,Nadi= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt.3. Menanyakan penyebab keletihan klien,saat aktivitas, setelah aktivitas atau saat istirahat ? setelah aktivitas.4. Memberikan penyuluhan bahwa penyebab keletihan adalah akibat peningkatan BB terutama dng kehamilan kembar dimana kehamilan sudah memasuki minggu terakhir,serta aktivitas yg bisa dilakukan.1. Mengajarkan cara penghematan energi spt istirahat yg cukup,duduk saat melakukan aktivitas,segera hentikan aktivitas bila kelelahan2. Memberikan penjelasan tentang perawatan kehamilan terutama kehamilan kembar, proses persalinan,pasca persalinan & prosedur invasif yg mungkin akan dilakukan (Operasi scVacuum,Forcep)3. Mendamping klien selama pemeriksaan4. Mengevaluasi tingkat kecemasan klien.5. Menyarankan klien untuk kontrol terus minimal 2 x/bulan.

1. Menganjurkan klien agar selalu didampingi oleh suami/keluarga serta melakukan aktivitas yg ringan dan aman.2. Mengukur TD= 120/80 mmHg; Nadi= 80 x/mnt; RR= 20 x/ mnt.

S S: Klien sudah tidak mengeluh nyeri,klien dapat menjelaskan & mengidentifikasi faktor penyebab keletihannya serta aktivitas yg bisa dilakukanOO: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt.AA: Masalah teratasi,klien sudah mengetahui penyebab keletihannya serta tahu cara pengehematan energi.P P: Hentikan rencana intervensi

S S: Klien mengatakan tidak lagi merasa khawatir OO: Klien tidak lagi gelisah,tenang dan tidak lagi tegang.AA: Masalah teratasiP P: Hentikan Intervensi.

S

S: O O: Klien dapat menjelaskan faktor apa saja yg dpt menimbulkan cidera, TD normalkAA: Masalah teratasi P P: Rencana intervensi tdk diteruskan,tapi tetap lakukan pengawasan terhadap klien.

F. WOC

BAB VPENUTUP5.1 KesimpulanKehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar,1998 ).Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur, factor obat obat induksi ovulasi ; profertil, clomid, dan hermonegonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebiah dari 2, factor keturunan. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal. Terdapat beberapa perbedaan ciri, sifat, antara kembar monozogotik dan dizigotik. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25 % pada gemelli, 50 % pada triplet, 75 % pada quadruplet yang akan lahir pada 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.5.2 Saran Bagi MahasiswaDiharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam memberikan Asuhan Keperawatan dan dapat menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari.

Bagi Petugas petugas Kesehatan\Diharapkan dengan makalah ini dapat meningkatkan pelayanan kesehatan sehingga dapat memaksimalkan kita untuk memberikan pelayanan kesehatan khususnya pada kasus kehamilan ganda.

DAFTAR PUSTAKABagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman BandungCarpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta ...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya.Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR-POGI, Jakarta.Dewi, yusmiati.2007. Operasi Caesar. Jakarta : EDSA MahkotaMochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta : EGChttp://www.enformasi.com/2009/03/kehamilan-kembar.html. Diakses pada tanggal 28 Maret 2010http://www.infoibu.com/mod.php?mod=publisher&op=viewarticle&artid=75. Diakses pada tanggal 28 Maret 2010http://www.infoibu.com/tipsinfosehat/kehamilan%20kembar.htm. Diakses pada tanggal 28 Maret 2010http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/kehamilan-kembar.html. Diakses pada tanggal 28 Maret 2010http://www.klikdokter.com/illness/detail/25. Diakses pada tanggal 28 Maret 2010