TUBERKULOSIS KUTIS dr. Gardenia Akhyar, Sp.KK
Feb 24, 2016
TUBERKULOSIS KUTIS
dr. Gardenia Akhyar, Sp.KK
Tuberkulosis Kutis
Epidemiologi• Terutama di negara berkembang• Mengenai sosek rendah• Umumnya mengenai anak-anak & dewasa muda• RSCM : skrofuloderma (84%),
TBC kutis verukosa (12%)
Etiologi• Mycobacterium tuberculosis (humanus) 91,5%• Mycobacterium atipik 8,5%
Bakteriologi
• Berbentuk batang
• Panjang 2 – 4 lebar 0,3 – 1,5 μ
• Tahan asam, tidak bergerak
• Bersifat aerob
• Tdk membentuk spora
• Suhu optimal pertumbuhan 37 C
Pemeriksaan Bakteriologik
• Mikroskopik : pewarnaan Ziehl Neelson tampak kuman warna merah dasar warna biru. Hasilnya tidak spesifik.
• Kultur : media Lowenstein Jensen, tumuh dalam waktu 8 minggu.
• Binatang percobaan : marmut (2 bulan)
• Tes Biokimia : tes niasin (+) untuk tipe humanus
• Tes Resistensi
Klasifikasi (Pillsburry)1. Tuberkulosis kutis sejati
A.Tuberkulosis kutis primer1. Inokulasi tuberkulosis primer2. Tuberkulosis kutis miliarisB. Tuberkulosis kutis sekunder1. Skrofuloderma 2. TBC kutis verukosa3. TBC kutis gumosa 4. TBC kutis orifisialis5. Lupus vulgaris
Klasifikasi TBC Kutis menurut Pillsburry
.
Tuberkulosis kutis sejati Tuberkulid
Inokulasi TB sekunderBentuk
granuloma dan ulseronodulus
Bentuk papulInokulasi TB primer
TB kutis miliarisSkrofulodermaTB kutis verukosaTB kutis gumosaTB kutis orifisialisLupus vulgaris
Inokulasi TB primer Lupus miliaris diseminatus faseiTuberkulid papulonekrotikaLiken skrofulosorum
Eritema nodosumEritema induratum
Tuberkulosis kutis
Patofisiologi
1. Penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit : skrofuloderma
2. Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yg dikenai TBC : TBC kutis orifisialis
3. Secara hematogen : TBC kutis miliaris4. Secara limfogen : lupus vulgaris5. Langsung dari selaput lendir yg dikenai TBC6. Kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi
lokalnya menurun / ada kerusakan kulit : TBC kutis verukosa
Susunan KGB• Dibawah dagu : kgb submentalis• Mandibula : kgb mandibularis• Leher : kgb servikalis superfisialis & profunda
Aliran limfe :• Hidung KGB submandibularis• Faring • Tonsil • Paru KGB servikalis profunda
•KGB Aksila : ekstremitas atas, dada, punggung
Susunan KGB
KGB di lipat paha :
• KGB inguinalis lateralis : ekstremitas bawah, perut bawah & bokong
• KGB inguinalis medialis : genitalia eksterna
• KGB femoralis : ekstremitas bawah
Imunologi
Terdapat korelasi antara bentuk2 TBkutis dengan imunitas.
Menurut Stokes :1. Hiperergik2. Normergik3. Hipoergik 4. Anergik
Gejala Klinis
Inokulasi TB Primer (TB chancre)
Afek primer : papul, pustul atau ulkus indolen, dinding tergaung, sekitarnya livide. Masa tunas 2 – 3 minggu, limfangitis and limfadenitis (+)
Dapat terjadi indurasi pada ulkus sehingga disebut tuberculous chancre
TBC Kutis miliaris
• Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan.
• Reaksi tuberkulin negatif (anergi)
• Ruam berupa eritem berbatas tegas, papul, vesikel, pustul skuama,purpura menyeluruh
• Prognosis : buruk
Skrofuloderma
• Timbul akibat penjalaran perkontinuitatum dari organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, tersering berasal dari KGB namun bisa juga dari tulang
• Predileksi : leher, ketiak & jarang pd lipat paha.
• Porte d’entrée : di leher dari tonsil atau paru di ketiak dari apeks pleura di lipat paha dari ekstremitas bawah.
SKROFULODERMA
.
Periadenitis
Fistel
Abses dingin
Ulkus
Sikatrik
Limfadenitis
Perlunakan tidak serentak
Bentuk memanjangTidak teraturDisekitarnya livideBergaungPus seropurulenKrusta kekuningan
Sembuh
Skin bridges
• Pada stadium limfadenitis perlu dilakukan biopsi kelenjar
• Diagnosis banding : hidradenitis supurativa (di ketiak) Limfogranuloma venerum (di lipat paha)
TBC Kutis Verukosa
• Patogenesis : Infeksi secara eksogen, kuman langsung masuk kedalam kulit.
• Predileksi : tungkai bawah• Gejala Klinis :
• Bentuk bulan sabit ok penjalaran secara serpiginosa• Papul lentikular diatas kulit yang eritematosa• Pada bagian tengah terdapat sikatrik
TBC Kutis Gumosa
• Terjadi akibat penjalaran secara hematogen
• Klinis : infiltrat sub kutan, berbatas tegas, menahun melunak & bersifat destruktif
• Diagnosis banding: sifilis, frambusia,mikosis profunda
TBC Kutis Orifisialis• Sekitar orifisium• Paru : ulkus di mulut, bibir. • Saluran cerna : ulkus sekitar anus• Saluran kemih : ulkus pada alat genital• Timbul karena kekebalan yang sangat kurang
Lupus Miliaris Diseminatus Fasiei• Mengenai muka• Klinis : papul bulat, eritematosa kemudian menjadi sikatrik• Pada diaskopi : apple jelly colour
Lupus Vulgaris
• Predileksi : muka, badan, ekstremitas, bokong
• Klinis : kelompok nodus merah yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour)
• Nodus berkonfluensi plak, destruktif ulkus sikatrik.
• Penjalaran dapat ke perifer atau serpiginosa
• Diagnosis banding: TBC kutis verukosa
TBC Papulonekrotika
• Berbentuk papulonekrotika atau papulopustul
• Predileksi : muka, ekstensor, badan
• Klinis: papul eritematosa timbul bergelombang membesar perlahan menjadi pustul . Pustul pecah membentuk krusta dan jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, sembuh dengan sikatrik. Lesi-lesi kemudian timbul lagi.• Perjalanan penyakit berlangsung tahunan
Liken Skrofulosorum
• Pada anak-anak
• Predileksi : dada, punggung, perut, sakrum
• Klinis : papul-papul miliar sewarna kulit / eritematosa berkelompok, sirsinar, kadang2 sekitarnya terdapat skuama halus
• Kronik-residif
• Sembuh tanpa sikatrik
Eritema nodosum (EN)• Nodus, dengan bagian atas eritem• Predileksi : ekstensor• DD/ : lepra,reaksi id krn S. ß hemolitikus, alergi obat secara
sistemik, demam rematik
Eritema induratum Bazin• Eritema & nodus indolen . Dapat mengalami supurasi
menjadi ulkus namun juga dapat regresi hingga terbentuk hipotrofi kulit
• Predileksi : fleksor• Kronik residif
Pemeriksaan penunjang
• LED meninggi : untuk pengamatan pengobatan
• Pemeriksaan bakteriologik : mengetahui penyebab
• Pemeriksaan histopatologi : lebih penting, cepat
• Tuberkulin test : berarti pada usia < 5 tahun. Jika (+) artinya pernah atau sedang menderita TBC
Terapi
Syarat :1. Teratur tanpa terputus untuk mencegah resistensi2. Kombinasi (mencegah resistensi )3. Perbaiki keadaan umum
Kriteria sembuh skrofuloderma :• Semua fistel menutup• Seluruh kgb mengecil• Sikatrik tidak eritematosa lagi• LED normal
Obat anti Tuberkulosis
I. Obat baku (primer, barisan I )1. INH (H).• Bakterisidal lengkap• ES : neuritis perifer, gangguan hepar• Anak :10 mg/kg BB, dewasa : 5 mg/kg BB
2. Rifampisin (R)• 10 mg/kg BB, pada waktu lambung kosong• Bakterisidal lengkap• ES : gangguan hepar
3. Pirazinamid (Z)• 20 -35 mg/kg BB, dosis terbagi• Selama 2 bulan• Bakterisidal, nilai ½• ES : gangguan hepar
4. Etambutol (E)• Bulan I/II : 25mg/kgBB, berikutnya : 15 mg/kgBB• Bakteriostatik• ES dini : ggn penglihatan terhadap warna hijau, gangguan N 2
5. Streptomisin • 25 mg/kg BB per injeksi• Bakterisid • ES : gangguan N 8 tu cabang vestibularis
I. Obat cadangan (sekunder, barisan II )1. PAS : 200 mg/kg BB, dosis terbagi2. Protionamid : dewasa maks 500 mg, dosis tunggal
2 tahapan :1. Tahap awal (intensif) : membunuh kuman sebanyak
& secepat mungkin bakterisidal2. Tahap lanjut : membunuh kuman yang tumbuh
lambat
Regimen terapi
1. Kombinasi RHZ setelah 2 bulan Z dihentikan, yang lain diteruskan
2. Kombinasi RHE selama 2 bulan, dilanjutkan RH
3. Kurang mampu : kombinasi RH atau HE
Pada terapi TBC kutis, bila setelah 1 bulan tidak tampak perbaikan resistensi ganti obat lain
Untuk M. atipis, disamping obat diatas :• Minosiklin : 2 x 100 mg• Tetrasiklin : 4 x 500 mg• Kotrimoksazol• Kombinasi R & H
Terapi bedah : Eksisi pada lupus vulgaris & TBC kutis verukosa yang kecil