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TUBERCULOSIS INFANTIL

DEFINICIÓN La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (MTB), bacilo ácido alcohol resistente (BAAR).

La infección se transmite por vía respiratoria, inhalando gotitas contaminadas procedentes de enfermos bacilíferos (pacientes con baciloscopía de esputo positiva)

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Bacilo Gram positivo (0.3 to 0.6 µm wide by 1 to 4 µm long )

Aerobio estricto Inmóvil

No esporulado Acido alcohol resistente

EPIDEMIOLOGÍA

GENERALIDADESLa población pediátrica, en especial los menores de 3 años, son los más susceptibles.

Es en estos pacientes donde la diseminación hematógena secundaria hacia localizaciones extrapulmonares ocurre con mayor frecuencia.

Otras particularidades se agregan a las características clínicas del niño con TBC: es una infección con bajo nivel de bacilos en la expectoración (paucibacilar), por lo que la definición de la Organización Mundial de la Salud de aislamiento biológico imprescindible del Mycobacterium tuberculosis para el diagnóstico de TBC no es aplicable en un alto porcentaje de caso

GENERALIDADES

En la infección inicial se produce un complejo primario o "chancro de inoculación de Ghon" con compromiso ganglionar variable; y la aparición o no de diseminación hematógena depende exclusivamente del sistema inmune; siendo ésta la explicación para la heterogeneidad de formas clínicas.

Cabe resaltar que otro período de alta susceptibilidad se da en la adolescencia, particularmente en las mujeres dos años después de la menarquia

GENERALIDADES La primoinfección TBC pulmonar o TBC primaria es, según la bibliografía, la forma clínica más frecuentemente observada en los niños, constituyendo la fase inicial en el adulto.

Al no producir inmunidad efectiva, son posibles las reactivaciones en etapas posteriores de la vida.

Cabe recalcar que la primoinfección comprende diversas reacciones como: linfangitis, adenopatías satélite, y diseminación hematógena variable.

Las modificaciones inmunológicas que se desencadenan por estos cambios condicionan la positividad PPD y los cuadros tóxico-alérgicos polimórficos de la TBC

Patogénesis

Figure 33.10 Factores que influyen en la transmission de Mycobacterium tuberculosis.

Trasmisión

Caso índice ContactoAmbiente

Carga Bacilar

Síntomas

Terapia

Volumen de aire

Recirculación

Filtración

Radiación UV

Duración de la exposición

Infección previa

Estado inmunitario

Patogénesis

TBC primaria: Crecimiento inicial no Contenido. Periodo de 5 años post infección y el 80% desarrolla la enfermedad a los 2 años.

CLINICA Muy variable (síntomas constitucionales inespecíficos, síntomas respiratorios, hasta síntomas de afectación grave en formas diseminadas).

La localización más frecuente en niños es la forma pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares

Formas intratorácicas • TB parenquimatosa (neumonía, caverna). • TB ganglionar (ganglios mediastínicos que pueden comprimir bronquio y producir atelectasias). Formas mixtas (parénquima + ganglios). • Otras: derrames pleurales, formas miliares

Formas extratorácicas Meningoencefalitis, adenitis, formas intestinales, osteoarticulares, genitourinarias

Tuberculosis diseminada o linfohematógena Es más frecuente en lactantes y niños pequeños y tiene una elevada morbi-mortalidad. Ocurre por la diseminación de bacilos durante la infección primaria.

Los pacientes presentan un cuadro clínico insidioso de fiebre, malestar general y pérdida de peso, asociando adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y clínica respiratoria

Anamnesis: – Buscar foco de contagio en el entorno habitual del niño. Si existe, confirmar el tiempo de exposición, si el contacto es bacilifero y el estudio de resistencias de la cepa.

– Vacunación BCG y fecha. Número de dosis y cicatriz postvacunal. – Mantoux previo, fecha de realización y resultado. – Existencia previa de cuadros febriles, adenopatías, síntomas constitucionales

o respiratorios.

Prueba de tuberculina. OBJETIVOS Detectar precozmente infecciones latentes para evitar que progresen a enfermedad y controlar a los niños expuestos, no infectados

Se necesita un periodo de tiempo entre 8-12 semanas después de la infección para que la PT se haga positiva,y representa el desarrollo de inmunidad celular frente a MTB.

Consiste en administrar intradérmicamente components antigénicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado

Analítica general: inespecífica. Discreta anemia, leucocitosis y VSG elevada

(parámetro útil para seguir evolución).

Estudio de función hepatica previo a iniciar tratamiento.

Radiografía de tórax: no existe patrón característico. Lo más frecuente engrosamiento mediastínico por adenopatías, aislado o asociado a lesión parenquimatosa y/o atelectasia. Las lesiones cavitadas son formas post-primarias o del adulto, infrecuentes en la infancia, pero que pueden verse en adolescentes.

TAC torácica: más sensible que radiografíapara detectar adenopatías. Indicada

en casos de alto riesgo (menores de 2-3 años convivientes con adultos bacilíferos) a pesar de estudio radiológico normal o dudas diagnósticas. Microbiología: Muestras en el niño, dada la dificultad para expectorar, se realiza estudio en jugo gástrico, recogiendo 3 muestras en días consecutivos estando el paciente en ayunas mediante sonda nasogástrica. Tras la obtención del jugo se inyectan

3 cc de agua estéril y se aspira de nuevo, añadiendo lo obtenido al jugo previo.

Laboratorio: baciloscopia o vision directa de BAAR mediante fluorescencia

con auramina o tinción de Ziehl-Neelsen.

Cultivo: en medios sólidos (tipo Lowenstein, 4-6 semanas) Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Anatomía patológica: granulomas caseificantes y necrotizantes, con células

gigantes. Determinación de adenosindeaminasa (ADA)

Criterios de STEGEN modificado por TOLEDO

Interpretación del puntaje:Hasta 2 puntos no es tuberculosis3 a 4 puntos el diagnostico es posible y amerita estudio mas profundo5 a 6 puntos el diagnostico es factible y amerita Iniciar tratamiento7 a mas puntos el diagnostico es de certeza. Iniciar tratamiento

DEFINICIONES OPERATIVAS

Caso probable de tuberculosis: Persona que presenta síntomas o signos sugestivos de tuberculosis. Incluye a los sintomáticos respiratorios.

Caso de tuberculosis: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la que se debe administrar tratamiento antituberculosis.

Caso de tuberculosis según localización de la enfermedad: a. Caso de tuberculosis pulmonar: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis con compromiso del parénquima pulmonar con o sin confirmación bacteriológica (baciloscopía, cultivo o prueba molecular).

- Tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP FP): Caso de TB pulmonar con baciloscopía (frotis) de esputo positiva.

- Tuberculosis pulmonar con frotis negativo (TBP FN): Caso de TB pulmonar con dos o más baciloscopías de esputo negativas. Se clasifica en:

- TB pulmonar frotis negativo y cultivo o prueba molecular positiva: Caso de TB pulmonar con baciloscopía negativa y que cuenta con cultivo o prueba molecular positiva para M. tuberculosis.

- TB pulmonar frotis y cultivo negativos: Caso de TB pulmonar sin confirmación bacteriológica cuyo diagnóstico se basa en criterios clínicos, epidemiológicos y/o diagnóstico por imágenes.

- Tuberculosis pulmonar sin frotis de esputo: Caso de TB pulmonar en el que no ha sido

Caso de tuberculosis extra-pulmonar: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis en órganos diferentes a los pulmones. El diagnóstico se basa en un cultivo, prueba molecular positiva, evidencia histopatológica y/o evidencia clínica de enfermedad extra-pulmonar activa.

En presencia de compromiso tanto pulmonar como extra-pulmonar el caso se define como TB pulmonar. En los casos de TB miliar se definen como TB pulmonar.

La afección pleural o ganglionar intra-torácica, sin anormalidades radiográficas en parénquima pulmonar, constituye un caso de TB extra-pulmonar.

Las definiciones operativas de caso de TB extra-pulmonar son: - TB extra-pulmonar con confirmación bacteriológica: Caso en el que se demuestra la presencia de M. tuberculosis por bacteriología (baciloscopía, cultivo o pruebas moleculares) en el tejido o fluido extra-pulmonar.

- TB extra-pulmonar con confirmación histopatológica: Caso en el que se demuestra una reacción inflamatoria compatible con tuberculosis (granuloma específico) o la presencia de bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR) en tejido o fluido extra-pulmonar mediante estudio histopatológico.

- TB extra-pulmonar sin confirmación: Caso en el que no se determina la presencia de M. tuberculosis en el tejido o fluido extra-pulmonar por bacteriología ni por estudios histopatológicos. El diagnóstico se basa en criterios epidemiológicos, clínicos y/o estudios de imágenes.

ESQUEMA PARA TB SENSIBLE:

Dosis de medicamentos antituberculosos de primera línea para personas de 15 años o más

Dosis de medicamentos antituberculosos de primera línea

para personas menores de 15 años

Esquema para TB extrapulmonar con compromiso del SNC u osteoarticular:

En los casos de TB miliar o extrapulmonar con compromiso del sistema nervioso central (SNC) u osteoarticular, la duración del tratamiento es de 2 meses la primera fase y 10 meses la segunda fase.

Primera fase: 2 meses (HRZE) diario (50 dosis) Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

Esquemas para TB resistente Los medicamentos anti-TB se clasifican en grupos según su eficacia, propiedades y evaluación clínica de su efectividad anti tuberculosis

Diseño Secuencial

Otros

Amx/ClvAmx/Clv

CLRRFBIMIP

LINEZOLI

Bacteriostático

CSPASEthioProthio

Quinolona

CpxOfxLfxMoxi

Inyectables

SKMCMAMK

HRZE

!ra. Linea

ISONIACIDA (H). Es el fármaco más importante. Actúa de forma bactericida(por inhibición de la síntesis de los ácidos micólicos y nucleicos)sobre las poblaciones bacilares en multiplicación, y de forma bacteriostática, sobre los bacilos en reposo.

Presenta metabolismo hepático y no precisa reducción de dosis en casos de disfunción renal no avanzada.

Efectos adversos: - Hepatotoxicidad: elevación de transaminasas ,fosfatasa alcalina y GGT - Neuropatía periférica. Se produce por disminución de la vitamina B6 (piridoxina), como consecuencia del incremento de su excreción urinaria. - Hipersensibilidad. - Inducción de anticuerpos antinucleares (ANA). - Hiperuricemia. - Neuritis óptica. - Contractura palmar de Dupuytren.

RIFAMPICINA (R).El segundo en importancia, es un bactericida por inhibición de la síntesis de ARN. Actúa sobre las poblaciones bacilares en multiplicación activa, tanto a nivel intracelular como extracelular.Actúa como inductor enzimático, provocando interacciones medicamentosas con los fármacos que se metabolizan por el citocromo P450 (especialmente relevante con algunos fármacos antirretrovirales). Efectos adversos: Hepatotoxicidad. Es el más importante, puesto que potencia la de la H. Fenómenos de hipersensibilidad. Síndrome gripal. Nefrotoxicidad, frecuentemente de naturaleza inmunomediada (nefritis intersticial inmunoalérgica y

glomerulonefritis). Tinción anaranjada de las secreciones corporales. Insuficiencia suprarrenal

PIRAZINAMIDA (Z). Bactericida por mecanismo poco conocido, actúa sobre la población bacilar latente en el interior de los macrófagos en un medio ácido (sólo es activa con un pH < 6).

Efectos adversos: - Hiperuricemia, que si bien es muy frecuente (10%), rara vez resulta

sintomática u obliga a la suspensión. - Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia la de la H o R. - Fiebre.

ETAMBUTOL (E). Es un tuberculostático por inhibición de la síntesis de la pared celular y el ARN de la bacteria. Actúa sobre las poblaciones bacilares en proceso de multiplicación activa. Debe disminuirse su dosis en situación de insuficiencia renal. Efectos adversos: - Neuritis óptica, cuya primera manifestación es una alteración en la percepción de los colores. Por este motivo, no se recomienda su administración en niños menores de cinco años en los que podría resultar difícil detectar precozmente este fenómeno.

- Neuropatía periférica. - Hiperuricemia, menos frecuente que con la Z.

TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI):

En las personas de 15 años o más la dosis de isoniacida es de 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg al día) y en las personas menores de 15 años la dosis es de 10 mg/Kg/día (máximo 300 mg por día), la que debe administrarse en una sola toma, de lunes a domingo por 6 meses.

La TPI no está indicada en las siguientes situaciones clínicas:

a. Contactos de caso índice con tuberculosis resistente a isoniacida y TB MDR.

b. Personas que han recibido tratamiento antituberculosis, a excepción de las personas con infección por VIH.

c. Personas con antecedentes de hepatopatía crónica, daño hepático secundario a isoniacida o con historia de reacciones adversas a este fármaco.