Tuberculosis+€¦ · Fuente:*programa*de*TBC*MINSAL* ... Uso diario Trisemanal Dosis%y%rango% (mg/Kg) Máximo (mg) ... Tratamiento Primario de Tuberculosis (VT)

Tuberculosis+Dr.+Carlos+Peña+Man4ne5+

Encargado+PROCET+SSMC+

Presencia+permanente+de+la+tuberculosis+en+el+mundo+

Waverly+Hills+Sanatorium*1916*

Cashmere+Hills+Sanatorium*1913**

Homeless*home4stay.*Novosibirsk,*Rusia.*2005*

Panorama+mundial+de+la+tuberculosis+

200+millones+de+Infectados+

9,4+Millones+de+casos+nuevos+

Tasa+Incidencia+137+x+100.000++

Evolución+de+la+mortalidad+por+tuberculosis+Chile+

Tasa de Mortalidad Específica por Tuberculosis, Chile 1903-2008

0

50

100

150

200

250

300

350

1903

1906

1909

1912

1915

1918

1921

1924

1927

1930

1933

1936

1939

1942

1945

1948

1951

1954

1957

1960

1963

1966

1969

1972

1975

1978

1981

1984

1987

1990

1993

1996

1999

2002

2005

2008

Def

unci

ones

por

100

.000

hab

.

Fuente: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis

Primeros+Fármacos+y+mejoría+condiciones+de+vida+

Sanatorios+Tasa=270+

Programa+TB+y+++DOTS+ Tasa=5+

Rifampicina+Tasa=1,3+Terapia+VIH+

4% anual

Umbral+de+inicio+de+eliminación+

+(tasa+20/100.000)+

Tasas+de+tuberculosis+todas+las+localizaciones.+Chile.+1989`2011+

Desde+año+2000+se+reduce+tendencia+de+descenso+de+incidencia+hasta+la+actualidad+que+es+estacionario+

Plan Nacional de Salud Pública Meta Impacto 2020: “Eliminar la TB como Problema

de Salud Pública”

+

1.`Cobertura+BCG++RN+100%+

2.`Diagnos4car+≥+70%+incidencia++TB+PD+++3.`Curación+≥+90%+en+TB+PD+++

4.`Cobertura+estudio+contactos+≥90%+

5.`Reducción+anual+incidencia+≥7%++

5+casos+nuevos+por+cada+100.000+habitantes+el+2020++

Plan Nacional de Salud Pública Meta Impacto 2020: probabilidades de éxito

Fuente:*programa*de*TBC*MINSAL*

Diagnós4co+de+tuberculosis+pulmonar+

+Síntomas+Generales+ Fiebre,+diaforesis+nocturna+

  +CEG,++Cefalea,+adinamia++

+ Síntomas+Respiratorios++ Tos+expectoración+y/o+hemop4sis+ Disnea+ Dolor+torácico++

++TBC+como+Diagnós4co+diferencial+en:+

+++++++++++++++++++++Neumonía+y++Cáncer+

Diagnós4co+TBC+Clínica+común:**CEG*+*Síntomas*de*fiebre*ó*fiebre*intermitentes*y*

bien*tolerada*+**baja*ponderal*variable*Pulmonar: Tos, expectoración, hemoptisis

Ganglionar: aumento volumen ganglios cervicales

Pleural: dolor pleurítico, derrame pleural

Meníngeo: trastornos conducta, signos meníngeos

Renal: hematuria, piuria aséptica

Genital: epididimitis, esterilidad tubaria.

Ósteo-articular: Dolor lumbar (Mal Pott), Monoartritis.

Otras : Abscesos, Fístulas, Adenopatías

No bacteriológicos

Laboratorio+de+diagnós4co+de+TBC+Baciloscopias Cultivo Koch

Pulmonar 2 muestras espectoración

1 muestra punción ó biopsia ganglionar

Pleural 1 muestra líquido pleural

1 muestra LCR

6 muestra orina

1 muestra biopsia 1 muestra biopsia

1 muestra espectoración

1 muestra biopsia

1 muestra líquido pleural

1 muestra LCR

6 muestra orina

LBA, Biopsia Pulmonar

PCR, biopsia

ADA> 44 U/L, PCR, Biopsia

ADA>7 U/L, PCR

Tipificación del cultivo

Ganglionar

Meníngea

Renal

Genital Hombre Mujer

1 muestra biopsia 1 muestra biopsia

Osteo-articular 1 muestra

biopsia 1 muestra

biopsia PCR, biopsia osea, TAC, RNM

*Baciloscopía+

Bacilo de 1-4 µ.

Especificidad+~+100%+Sensibilidad+<70%+(con+>+5.000`10.000+bacilos+/+cc)+

Cul4vo+de+Koch+

Más+sensible+y+específico++Posi4vo:+≥500`1000+bacilos/+cc+de+esputo+

BK+y+C+confirman+90%+TB+Pulmonar+

Radiograna+torácica+

Lesiones++lóbulo+superior+++Opacidades+acino`nodosas++“árbol+en+brote”+++.Nódulos٭++.Cavernas٭++.Fibrosis,+Calcfiicaciones٭+

Daño+histopatológico:+granuloma+++

++++++++++++++++++++++++++++++Células+gigantes+mul4nucleadas++(Langhans))Necrosis+caseosa+central+Células+epiteloides++Corona+linfocitaria+Fibroblastos++periféricos+

PPD 2U intradérmico

lectura a las 72 horas: + >5 mm en VIH

>10 mm población general No discrimina M. ambientales, BCG, infección/enfermedad TB

Diagnóstico de infección TB: Test de tuberculina

  Falso negativo: 20-30%

Diagnós4co+de+infección+TB:++IGRAs+

Detección* en* sangre* periférica* de* INF`γ*producido* por* LT* frente* al* esVmulo* de*anVgenos*específicos*de*M.*TB:**pépWdos*ESAT+6*,*CFP`10*y*TB+7,7.*

***Quan4feron+TB+gold+(ELISA)*y*T+spot+(Elispot)*

**3+4pos+de+resultados:+negaWvo,*posiWvo*e*indeterminado*

++Especificidad+~+99%+++Sensibilidad:+Quan4ferón+70%+

+++++++++++++++T+spot+90%++*

****

IGRAs+++*

**Resultados*indeterminados*en*pacientes*con*CD4*<100*y*quimioterapia*del*cáncer*

*++Uso+para+determinar+infección+TB+con+IGRAs+*1)*Candidatos*a*uso*de*inhibidores*de*TNF4α**2)*VIH**3)*Trasplantados*

**

Diagnós4co+de+infección+TB+Quan4feron+TB+Gold++

Interpretación* INF4γ*basal*

(INF4γ*post*exposición*a*ESAT46*ó*CFP410)4*(INF4γ*basal)**

(INF4γ*post*exposición*a*mitógeno)4*(INF4γ*basal)**

Posi4vo+ cualquier+ ≥0,35+UI/ml+y+≥50%+basal+ cualquier+

NegaWvo* ≤+0,7+ <0,35+ ≥0,5+

Indeterminado* ≤+0,7++

<0,35+ <0,5+

Indeterminado**

>0,7+ <50%+basal+ cualquier+

TB+SPOT+(OXFORD)+

Interpretación+de+T+spot+

TB+SPOT+

Prevención+de+la+tuberculosis+1.4DiagnósWco*precoz*de*bacilíferos*

2.4Estudio**contactos*

3.4Aislamientos*respiratorios*y*mascara*N95*4.4Control*del*riesgo*profesional*de*la*salud*

5.4Quimioprofilaxis*

6.4Vacunación*BCG*(RN*no*inmuno4deprimido)*

Profilaxis+farmacológica+de+tuberculosis+

!

Fármacos+an4tuberculosos+1.4Isoniazida+Muy*bactericida,*difunde*a*todos*los*tejidos.*

Acción:*bloqueo*de*síntesis*de*ácidos*micólicos*

*de*la*pared*del*bacilo.*

*2.4Rifampicina+**Bactericida*y*esterilizante.**Potente*inductor*enzimáWco*hepáWco*del*sistema*citocromo*P450.*

*Acción:*inhibición*de*síntesis*de*ADN*bacilar*por*inacWvación*de*polimerasa*RNA*dependiente.*

Fármacos+an4tuberculosos+3.4Pirazinamida++*Esterilizante.**Se*acWva*a*pH*ácido*intracelular.*

*Acción:*interfiere*metabolismo*de*nicoWnamida*a*través*de*un*metabolito*producido*por*hidrólisis*(ácido*pirazinoico).**

*4.4Etambutol+

+BacteriostáWca.*Previene*resistencia*a*otras*drogas.**Acción:*inhibe*síntesis*de*pared**bacilar*por*interferencia*con*los*arabinogalactanos*precursores*del*ácido*micólico.**

No*difunde*al*cerebro*ni*líquido*cefaloraquídeo.*

*

Fármacos+an4tuberculosos+5.4Estreptomicina**Bactericida*que*actúa*a*nivel*extracelular*sobre*bacilos*en*mulWplicación.**

Acción:*interferir*la*síntesis*proteica*a*nivel*de*ribosomas*del*bacilo.**

Se*usa*vía*intramuscular*y*penetra*

*las*meninges*inflamadas.*

Dosis+de+fármacos+an4tuberculosos+Dosis%recomendada%fármacos%de%1ª%línea

(*fase%bisemanal)

Uso diario Trisemanal

Dosis%y%rango%(mg/Kg)

Máximo(mg)

Dosis%y%rango(mg/Kg)

Máximo(mg)

Isoniazida 5%(4A6) 300 10 (8A12)

15*

900

Rifampicina 10%(8A12) 600 10%(8A12) 600

Pirazinamida 25%(20A30)

Etambutol 25%(15A25) 30 (25A35)50*

Estreptomicina 15%(12A18) 15%(12A18) 1000

Tratamiento Primario de Tuberculosis (VT)

DROGAS FASE DIARIA FASE BISEMANALmg 50 dosis, 2 meses 32 dosis, 4 meses

(10 semanas) (16 semanas)40-70 Kg

ISONIAZIDA 300 800

RIFAMPICINA 600 600

PIRAZINAMIDA 1500

ETAMBUTOL 1200Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso

TBC Pulmonar o Extra-pulmonar con Bacteriología Positiva ó severidad

Esquema secundario de tuberculosis (AT)

DROGAS FASE DIARIA I FASE DIARIA II FASE BISEMANALmg 25 dosis, 1 mes 25 dosis, 1 mes 56 DOSIS

(5 semanas) (5 semanas) 7 MESES

ISONIAZIDA 300 300 800

RIFAMPICINA 600 600 600

PIRAZINAMIDA 1500 1500

ETAMBUTOL 1200 1200 2400

ESTREPTOMICINA 0,75

TBC en enfermos antes tratados (recaídas y abandonos) ( segundo episodio de TB con confirmación bacteriológica)

Terapia+con+dosis+fijas+combinadas+

Fase+intermitente:+4+comprimidos+DFC2++++2+comprimidos+de+H++

X+32+dosis+

Fase+diaria:+4+comprimidos+DFC1++X+50+dosis+

Estrategia:++1.`Evitar+MDR+++2.`Mayor+adherencia+

Parámetros+de+éxito+terapéu4co:+criterios+nacionales+y+de+la+OMS+Resultados*de*terapia:*criterios*nacionales*y*de*

la*OMSResultado Definición META Consideraciones

Curación Negativización*de*Bk*ó*C 85% Seguimiento*casos*con*Diagnóstico bacteriológico

Tratamiento*completado

BK*ó*C+*sin*bacteriología*final

Fracaso BK*ó*C+*al*50 m <1% Incluye*MDR*con*Bk(P)

Fallecido Evento*intraPterapia <3% Por*cualquier*causa

Abandono Interrupción*terapia≥2*m <5% ≥1*m*en*Chile

Traslado Derivación*a*otros*servicios Sin*conocimiento*de*resultados*de*terapia

Éxito*terapeutico

Curación*+*tratamiento*completado

90%*en*Chile

Nuestros+resultados+terapéu4cos:+Cohorte+TBPD++VT>15+años.+Chile+1998`2009+

n=14.978+

Manejo+TB`VIH+(OMS)+Serología+VIH+en+TB+Estudio+contactos+

Profilaxis+cotrimoxazol+

+Terapia+TB+

Diaria+(fase+inicial+y+con4nuación)+(A)+ó+Trisemanal+fase+con4nuación+(B)++

+TARV+precoz+(<8+sem)+

2+NRTI:*Zidovudina*ó*tenofovir*disoproxil*fumarato=TDF*+*lamivudina*(3TC)*ó*emtricitabina*(FTC)**1+NNRTI:*Efavirenz*ó*Nevirapina*

*Monitorizar*SRI+(CD4<50)`RAM`DOT+

En*caso*de*IP:**RifabuWna*ó*Lopinavir*ó*Saquinavir*+Ritonavir**

Exigencia+máxima+de+DOTS+Trabajo*en*equipo*mulWdisciplinario*

Problemas+en+Terapia+TB`+VIH++1.`Prolongación+terapia+TB+(7+m+bisemanal)`Fase+Trisemanal+

2.`Interacción+de+drogas:++RIF+reduce+niveles+de+IPs+y+de+INNTR`Delavirdina++e+Ips+aumentan+nivel+sérico+de+RIF+(toxicidad)+

3.`Presencia+Micobacterias+ambientales+4.`Síndrome+de+recons4tución+inmune+5.`Inicio+con+terapia+TB+y+entre+2+semanas`2+meses+agregar+TARV+

+

+*

++1.`10`20%*pacientes*a*2`12+semanas+de*terapia*tuberculosis:*reacción*de*recuperación*de*inmunidad*con*expresión*de*inflamación*por*LT*CD8.**

*2.`Al*iniciar*TARV+con+CD4<50+y*reducir*rápidamente*nivel*de*RNA*del*VIH41*ó*si*existe*infección+oportunista+(TB,%M.avium,%cryptococcus%neoformans%y%CMV).%+3.`Fiebre,*aumento*adenopaxas,*nuevas*adenopaVas*(mediasVnicas,*cervicales)*ó*infiltrados+pulmonares.*4.4Se*usa*cor4coides,*no*requiere*suspender*terapia*de*TBC*

**

Síndrome+de+recons4tución+inmune

Manejo+TB`VIH:+selección+de+terapia+

Uso de antiretrovirales IP - INNTR

Es posible suspensión de

antivirales (CD4<100: 2-4 sem)

(CD4 �100: 2 m)

NO

2 Rb HZE

5 – 7 Rb2 H2

2 HZSE 10 H2 E2 (S)

Fase Diaria 2 HRZE Fase Bisemanal ≥4 H2 R2

No SI Dispone de Rifabutina

SI

Reacciones+adversas+a+terapia+TB+Recomendación+ Consideraciones+

Prevención+ Piridoxina*50*mg/día* Edades*extremas,*puerperio,*desnutrición,*OH,*daño*hepáWco*ó*renal*crónico,*VIH*y*TB*diseminada*

Reacción+cutánea+ Prurito:*anWhistaminicos*

Rash:*suspender* Test*de*drogas*(3*días*c/u)*

Hepa44s+ Suspender* Drogas*involucradas:*Z,+H+y+R+Shock,+purpura,+insuficiencia+renal+

Suspender* ++++++++++++++++++++R+

Deterioro+visual+agudo+ Suspender* ++++++++++++++++++++E+Dolor+ar4cular+ AAS*ó*paracetamol* +++++++++++++++++Z+Polineuropaxa+ Piridoxina*50475*mg/día* +++++++++++++++++H+Flu+like+ Usar*R*diaria* +++++++++++++++++R+

Resistencia+a+fármacos+an4tuberculosos+

Tuberculosis+mul4rresistente+(MDR)+

++++Informe+OMS+1998+1,2+%+de+casos+Nuevos+y++13+%+de+antes+Tratados+son+MDR++*

Países+con+>10+%+de+casos+nuevos+MDR:+Rusia,*Europa*del*Este,*ArgenWna,*República*Dominicana,*Ecuador.*

Actualmente+50+millones+de+personas+están+infectadas+con+MDR`TB+*

MDR+CHILE+<1%+

Casuís4ca+Chile+2009+Prevalencia+++++24+casos+Incidencia+++++++18+casos+

Curación+MDR`TB+****<50`70+%+

XDR ++++<+30+%+

XXDR+++++++?+

Sospecha+de+TB+MDR++++++`+Tratamientos+previos+por++TB+

+`+Contacto+con+enfermos+resistentes+

+`+Inmigrantes+

+`+Infectados+VIH+

+`+Drogadictos+

+`+Situación+de+calle+

BK+++al+3er+mes+

Tuberculosis+mul4rresistente+(MDR)+Test+de+sensibilidad+mediante+técnicas+de+biología+molecular:+++Sensibilidad+de+95%+para+resistencia+a+R+y+75%+para+H+

+++Amplificación*de*PCR*a*Wempo*real****Detecta*simultáneamente**

1.`M+tuberculosis+

2.`Resistencia+a+Rifampicina+(mutación+gen+RpoB)+90%+bacilos+resistentes+a+R+son+también+resistentes+a+H+

**

+

Xpert®+MTB/RIF++

Xpert®+MTB/RIF+

Esquema+estandarizado+para+MDR+en+Chile+Primer+retratamiento+

Fase+inicial+ Fase+de+con4nuación+60+dosis+diarias++(3+meses)+ 300+dosis+diarias+(15meses)+

Kanamicina+1+gr+im+ `+

Ethionamida+750+mg+ Ethionamida+750+mg+

Moxifloxacino+400+mg+ Moxifloxacino+400+mg+

Pirazinamida+1500+mg+ Pirazinamida+1500+mg+

Etambutol+1200+mg+ `+

En+segundo+tratamiento+de+MDR+se+agrega+Cicloserina+y++PAS+

Nuevos+fármacos+en+MDR+El+obje4vo+es+acortar+duración+de+terapia+con+fármacos+que+actúan+sobre+

bacilos+durmientes+Fármaco+ Caracterís4cas+ Observaciones+

Ga4floxacino+ Target:*DNA*Gyrasa* Reduce*duración*terapia.*Alteración*de*glicemia*

Moxifloxacino+ Bactericida,*reemplazo*de*E* Acorta*terapia*

Rifapen4na*(Rifamicina)* Potente*(Rp4Mox4Z4H)* En*evaluación*

TMC`207+(diarylquinolina)* Target:*ATP*sintetasa*TMC2074Rp4Z*1+dosis+semanal+Wene*potencia~*5*días*de*RHZ**

En*evaluación,*EBA*progresiva*(3*sem.).*Sinergia*con*Z.*Dosis*400*mg/día*x2sem*y*200*mg*trisemanal*

OPC`67683+ Target:*síntesis*pared*celular*Efecto*post4AB*intracelular**

2OPC4R4Z/2OPC4R*como*refuerzo*inicial.*1004200*mg*c/12*h*

PA`824*(Nitroimidazopirano)*

Target:*síntesis*pared,*aumenta*NO3*intracelular.*Potencia*bactericida~*H*y*R.**

En*evaluación*uso+inhalado+Dosis*diaria*20041200*mg*

LL`3858*(Pirrol)* Más*potente*que*H* InvesWgación*en*animales*

SQ`109*(Diamina)* Muy+potente+(mata*90%*bacilos*MDR*con*1*dosis*diaria)*

Fase*estudio*de*farmacocinéWca*

El+an4guo+aviso+sigue+vigente+