Payakumbuh, 17 Januari 2013 Perihal : Permohonan Bantuan Dana Tugas belajar Program S 1 e!a"a #th : Ba!ak e!ala Ba"an PPSD$ esehatan ementerian esehatan %& Di Jakarta $elalui #th : &bu e!ala Dinas esehatan Pro'insi Sumatera Barat Di Pa"ang Dengan (ormat, Saya yang bertan"a tangan "iba)ah ini : *ama : Sisri $aryanti, + $S *&P : 17-0.0/ 1/03 2 007 Pangkatol : Penata $u"a &&& a &nstansi erja : Dinas esehatan ota Payakumbuh Dengan ini mengajukan !ermohonan ke!a"a Ba!ak untuk "a!at memberikan bantuan Beasis)a ke!a"a saya untuk melanjutkan !en"i"ikan S& esehatan ingkungan !a"a Program Stu"i &lmu esehatan $asyarakat PS&$ 4 "i 5ni'ersitas +n"alas Pa"ang !a"a tahun ajaran 20136 Sebagai bahan !ertimbangan bagi Ba!ak bersama ini saya lam!irkan : 16 oto 8o!y ija9ah terak hir yang telah "ilega lisi r26 ot o8o!y T ra nskr i! *il ai 36 ot o8o! y Sk Pega)ai *egeri Si!il -6 oto8o!y STerakhir
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
8/18/2019 tubel hikmah
http://slidepdf.com/reader/full/tubel-hikmah 1/12
Payakumbuh, 17 Januari 2013
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Tugas belajar Program S 1
e!a"a #th :
Ba!ak e!ala Ba"an PPSD$ esehatan
ementerian esehatan %&
Di Jakarta
$elalui #th :
&bu e!ala Dinas esehatan
Pro'insi Sumatera Barat
Di Pa"ang
Dengan (ormat,
Saya yang bertan"a tangan "iba)ah ini :
*ama : Sisri $aryanti, +$S
*&P : 17-0.0/ 1/03 2 007
Pangkatol : Penata $u"a &&& a
&nstansi erja : Dinas esehatan ota Payakumbuh
Dengan ini mengajukan !ermohonan ke!a"a Ba!ak untuk "a!at memberikan bantuan Beasis)a
ke!a"a saya untuk melanjutkan !en"i"ikan S& esehatan ingkungan !a"a Program Stu"i &lmu
esehatan $asyarakat PS&$ 4 "i 5ni'ersitas +n"alas Pa"ang !a"a tahun ajaran 20136
Sebagai bahan !ertimbangan bagi Ba!ak bersama ini saya lam!irkan :
16 oto 8o!y ija9ah terakhir yang telah "ilegalisir
26 oto8o!y Transkri! *ilai
36 oto8o!y Sk Pega)ai *egeri Si!il
-6 oto8o!y S Terakhir
.6 oto8o!y ar!eg
6 Surat Persetujuan mengikuti !en"i"ikan "ari unit kerja
8/18/2019 tubel hikmah
http://slidepdf.com/reader/full/tubel-hikmah 2/12
76 Surat &9in Suami
/6 Surat !ernyataan !enem!atan kembali
6 Surat !ernyatan berse"ia mematuhi semua ketentuan yang "iteta!kan "alam
surat e"aran
Demikianlah surat !ermohonan ini saya buat "engan hara!an Ba!ak "a!at mem!ertimbangkan
"an mengabulkan !ermohonan saya,atas terkabulnya !ermohonan ini sebelum "an sesu"ahnya
saya u8a!kan terima kasih6
(ormat Saya,
Pemohon
Sisri $aryanti, +$S
*&P617-0.0/ 1/03 2 007
SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
DARI PIMPINAN UNIT KERJA
*omor : Sek;e!eg& < 2013
#ang bertan"a tangan "iba)ah ini :
*ama : "r6 (j6 $erry #ulies"ay, $+%S
*&P : 10071. 1//03 2 00.
Pangkatolongan : Pembina 5tama $u"a &= 8
Jabatan : e!ala Dinas esehatan ota Payakumbuh
5nit erja : Dinas esehatan ota Payakumbuh
Dengan ini menyatakan bah)a !ega)ai tersebut "iba)ah ini :
*ama : $ar"hatillah
*&P : 1100/ 201001 2 001
8/18/2019 tubel hikmah
http://slidepdf.com/reader/full/tubel-hikmah 3/12
Pangkatolongan : Pengatur $u"a &&6a
Jabatan : +sisten +!oteker
5nit erja : Puskesmas &buh
Disetujui untuk mengikuti Program Pen"i"ikan Tugas Belajar S& armasi !a"a Program Stu"i
&lmu armasi "i Sekolah Tinggi &lmu armasi Perintis Pa"ang !a"a tahun ajaran 20136
Demikianlah surat !ernyataan ini "ibuat untuk "a!at "i!ergunakan sebagaimana mestinya
Payakumbuh,2 Juli 2013
e!ala Dinas esehatan ota Payakumbuh
dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS
*&P610071. 1//03 2 00.
SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
DARI PIMPINAN UNIT KERJA
*omor : Sek;e!eg& < 2013
8/18/2019 tubel hikmah
http://slidepdf.com/reader/full/tubel-hikmah 4/12
#ang bertan"a tangan "iba)ah ini :
*ama : #us>a"o"i, S$, $6es
*&P : 1.0/2 1/703 1 007
Pangkatolongan : Pembina &= a
Jabatan : Sekretaris Dinas esehatan ota
Payakumbuh
5nit erja : Dinas esehatan ota Payakumbuh
Dengan ini menyatakan bah)a !ega)ai tersebut "iba)ah ini :
*ama : $ar"hatillah
*&P : 1100/ 201001 2 001
Pangkatolongan : Pengatur $u"a &&6a
Jabatan : +sisten +!oteker
5nit erja : Puskesmas &buh
Disetuiui untuk mengikuti Program Pen"i"ikan Tugas Belajar Sesehatan $asyarakat
PS&$ 4 "i 5ni'ersitas +n"alas Pa"ang !a"a tahun ajaran 20136
Demikianlah surat !ernyataan ini "ibuat untuk "a!at "i!ergunakan sebagaimana mestinya
Payakumbuh,12 ebruari 2013
+n ? P + +
Sekretaris
Yusfadodi, SKM. M.Kes
*&P6 1.0/2 1/703 1 007
8/18/2019 tubel hikmah
http://slidepdf.com/reader/full/tubel-hikmah 5/12
8/18/2019 tubel hikmah
http://slidepdf.com/reader/full/tubel-hikmah 6/12
SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN KEMA!I
*omor : Sek;e!eg&2013
#ang bertan"a tangan "iba)ah ini :
*ama : %a"hiatul (ikmah,+$
*&P : 1/70/03 201001 2 00-
Pangkatolongan : Pengatur &&68
Jabatan : Pelaksana Sanitasi
5nit erja : Puskesmas &buh Dinas esehatan ota Payakumbuh
$enyatakan "engan sesungguhnya bah)a :
16 Berse"ia men"erma baktikan keahlian yang "i !eroleh selama !en"i"ikan sekurang
< kurangnya 2 "ua 4 tahun setelah lulus
26 Berse"ia kembali bertugas !a"a unit organisasi asal atau organisasi lain yang
"ibutuhkan
Demikianlah surat !ernyataan ini "ibuat untuk "a!at "i!ergunakan sebagaimana mestinya6
$engetahui Payakumbuh,12 ebruari 2013
e!ala Dinas esehatan Saya yang menyatakan
8/18/2019 tubel hikmah
http://slidepdf.com/reader/full/tubel-hikmah 7/12
dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS %a"hiatul (ikmah,+$
*&P610071. 1//03 2 00. *&P6 1/70/03 201001 2 00-
SURAT PERNYATAAN ERSEDIA MEMATUHI SEMUA KETENTUAN
YANG DITETAPKAN DA!AM SURAT EDARAN
*omor : Sek;e!eg & < 2013
#ang bertan"a tangan "iba)ah ini :
*ama : %a"hiatul (ikmah,+$
*&P : 1/70/03 201001 2 00-
Pangkatolongan : Pengatur &&68
Jabatan : Pelaksana Sanitasi
5nit erja : Puskesmas &buh Dinas esehatan ota Payakumbuh
$enyatakan "engan sesungguhnya bah)a saya berse"ia mematuhi semua ketentuan yang
"iteta!kan "alam surat e"aran6
8/18/2019 tubel hikmah
http://slidepdf.com/reader/full/tubel-hikmah 8/12
Demikianlah surat !ernyataan ini "ibuat untuk "a!at "i!ergunakan sebagaimana mestinya6
$engetahui Payakumbuh,12 ebruari 2013
e!ala Dinas esehatan Saya yang menyatakan
dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS Rad"ia#ul Hi$%a",AMK!
*&P610071. 1//03 2 00. *&P6 1/70/03 201001 2 00-
8/18/2019 tubel hikmah
http://slidepdf.com/reader/full/tubel-hikmah 9/12
SURAT PERNYATAAN ERSEDIA MEMATUHI SEMUA KETENTUAN
YANG DITETAPKAN DA!AM SURAT EDARAN
*omor : Sek;e!eg & < 2013
#ang bertan"a tangan "iba)ah ini :
*ama : %a"hiatul (ikmah,+$
*&P : 1/70/03 201001 2 00-
Pangkatolongan : Pengatur &&68
Jabatan : Pelaksana Sanitasi
5nit erja : Puskesmas &buh Dinas esehatan ota Payakumbuh
$enyatakan "engan sesungguhnya bah)a saya berse"ia mematuhi semua ketentuan yang
"iteta!kan "alam surat e"aran6
Demikianlah surat !ernyataan ini "ibuat untuk "a!at "i!ergunakan sebagaimana mestinya6