TROUBLES MUSCULO- SQUELETTIQUES DES MEMBRES SUPERIEURS (TMS) Connaissance, évaluation et principes de prévention en milieu de travail Yves Roquelaure Laboratoire d’ergonomie et de santé au travail – IFR 132 Université et CHU d’Angers [email protected]Société de Médecine du travail de l’Ouest de l’Ile de France - 23/1/2007
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TROUBLES MUSCULO- SQUELETTIQUES DES MEMBRES SUPERIEURS (TMS)
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TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES DES MEMBRES
SUPERIEURS (TMS)Connaissance, évaluation et principes
de prévention en milieu de travail
Yves RoquelaureLaboratoire d’ergonomie et de santé au travail – IFR 132
Société de Médecine du travail de l’Ouest de l’Ile de France - 23/1/2007
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TMS : un problème de définition
• TMS : un ensemble hétérogène relevant de 3 cadres nosographiques– Maladies spécifiques (CIM-10)– Troubles non spécifiques de l’appareil locomoteur
(douleurs)(CIM-10)– Maladies reconnues en maladie professionnelle
• Structures et régions anatomiques variées– Ceinture scapulaire (cou, épaule)– Coude, avant-bras, main
• Affections aiguës, subaiguës et chroniques
TMS liés au travail• maladies liées au travail (OMS, 1985) « pour
lesquelles l’environnement de travail et la réalisation du travail contribue de manière significative à l’étiologie mais comme l’un des nombreux facteurs d’une maladie multifactorielle»
• multifactorielles par définition• activité gestuelle et posturale• caractéristiques psychologiques et sociales• caractéristiques individuelles (génétique, physiologique,
psychologique, professionnelle)
• vie professionnelle et extra-professionnelle
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MODELISATION GENERALE DU RISQUE DE TMS LIES AU TRAVAIL
Quel modèle conceptuel de l’hypersollicitation du membre supérieur ?
Le gestetechnique du
sportif
Le gesteprofessionnel
Apprentissage de la fabrication de cigares
Moyenne temps de cycle
6
Nombre de cigares fabriqués depuis le début de l’activité
(Crossman, 1959).
7
8
*
Couple généré par le poids du bras
Couple générépar le muscle
deltoïdeRotation de
l’épauleD= 32 cm
D = 64 cm0 ou 50 N
Loid’équilibre
des ‘forces’ et des ‘couples’
Torque generated by load
A vide: Fdeltoïde x 0,05 = Pms x 0,32 ⇒ Fdeltoïde = (50 x 0,32) / 0,05 = 320 N
Seau de 5 Kg : Fdeltoïde x 0,05 = Pms x 0,32 + (50 x 0,64)
⇒ Fdeltoïde = 320 + (50 x 0,64) / 0,05 = 320 + 640 = 960 N
Seau de 10 Kg : Fdeltoïde = 320 + (100 x 0,64) / 0,05 = 320 + 640 = 1600 N
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Hauteur optimale du plan de travail
Trop haut compensépar une élévation
des épaules
Trop haut compensépar une abduction
des épaules
Activités EMG du trapèze et du deltoïde lors de la frappe dactylographique(EMG exprimé en % de EMG max) (d’après Hagberg, 1987)
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TMS : Des données fiables ?
Statistiques de maladie professionnelle indemnisables
-Reflet du consensus médico-social local
-Biais de (sous)- déclaration +++
-Biais de reconnaissance
-Limites restrictives des tableaux de maladies professionnelles (lombalgies)
11Askenazy, 2004
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Données épidémiologiquesEnquêtes conditions de travail dans l’UE (2001)
Incidence des TMS plus élevée dans les nouveaux États membres
OSHA.eu, 2005
Réseau expérimental de surveillance des « TMS » dans les Pays de la Loire
Médecins de soins
sentinelles
Ensemble des médecins du
travail
Médecins du travail
sentinelles
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Population générale (49/44) Population salariée (Pays de la Loire)
Incidence •SCC• Hernie discale
Prévalence •TMS•facteurs de risque
Coordination régionale du réseau Faculté de médecine d’Angers InVS
Incidence•MP/MACP•Tous TMS
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Surveillance du SCC en population générale
Objectifs• Estimer l’incidence du SCC dans la population générale (20-59
ans)– par âge et sexe– par secteur d’activité et profession
• Déterminer la part des cas attribuables aux facteurs professionnels
• Évaluer la faisabilité d’un tel système de surveillance avant son extension à d’autres régions françaises
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Méthodes• Deux définitions du « traceur SCC »
« SCC EMG » : Diagnostic clinique et neurophysiologique– signes cliniques ‘typiques/probables’ (Katz) et anomalies EMG significatives
selon protocole d’examen validé (Anaes, 1997)
« SCC CHIR » : Libération chirurgicale du nerf médian
• Sujets âgés de 20 à 59 ans et domiciliés dans le Maine & Loire
• Cas incidents au cours de la période considérée2002-2004 pour cas « EMG »
2002-2003 pour cas « chirurgicaux »
• Identification des casNotification par les médecins neurophysiologistes du Maine & Loire
Base PMSI des deux principaux centres chirurgicaux de la main (80 %)
• Questionnaire postal– Antécédents médicaux et chirurgicaux– Histoire professionnelle des 5 dernières années
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Proportion de cas de SCC attribuablesà l’activité professionnelle
RRFraction de risque attribuable à un secteur dans la population (FRAP) :
Mesure la proportion de cas observés dans l’ensemble de la population qui serait évitée si le secteur ne présentait pas un excès de risque de SCC
Fraction de risque attribuable chez les exposés(FRAE) :
Mesure la proportion de cas observés dans le secteur d’activité qui serait évitée si le secteur ne présentait pas un excès de risque de SCC
Cas “naturels”
FA =C(RR2-4) / (A+B+C(RR2-4) )
B A
C(RR2)
C(RR3)
C(RR4)
4
3
2
1
Exposée Non exposée0
POPULATION
17
Fractions de risque attribuables
Fraction de risque attribuable à un secteur ou une profession dans la population (FRAP) : Mesure la proportion de cas observés dans l’ensemble de la population qui serait évitée si le secteur ou la profession ne présentait pas un excès de risque de SCC
Elle dépend :de la valeur du RR de SCC lié au secteur ou à la profession + de la proportion de sujets travaillant dans le secteur ou la profession
Fraction de risque attribuable chez les exposés (FRAE) :
Mesure la proportion de cas observés dans un secteur d’activitéou une profession qui serait évitée si le secteur d’activité ou la profession ne présentait pas un excès de risque de SCC
Elle dépend :de la valeur du RR de SCC lié au secteur ou à la profession
Le travail a changé depuis 1980 : intensification du travail
– optimisation des moyens techniques de production
• rationalisation du process de travail• nouvelles organisation du travail
– juste - à - temps , flux tendus,
– évolution des relations avec les clients, les actionnaires
– optimisation des moyens humains : réduction d’effectifs
• réduction des postes de travail dits « doux »
• sous-traitance en chaîne
• recours à l’intérim
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Les TMS: une maladie de la productivité ? L’intensification du travail
• Productivisme réactif (Askenazy, 2004)– 1. production au plus juste– 2. respect des normes de production et de qualité (QT)– 3. travail en équipe autonome– 4. recours massif aux NTIC– 5. flexibilité de l’emploi
• Gains annuels de productivité horaire (1990-99)(OCDE)– France: 4 % – Allemagne: 1,8 %– Grande Bretagne: 2,4 %
• Démarche Qualité Totale : un outil d’intensification du travail ?
Enquêtes du ministère du travail-DARES (1978, 1984, 1991 et 1998)
38
Proportion (%) de salariés qui rapportent des contraintes de pénibilité et de rythme de travail.
39
40
La population salariée évolue
• Augmentation des attentes vis à vis de la santé au travail – Concept de “Bien être au travail” (OIT, 1995)– Sensibilité accrue aux risques professionnels
• Vieillissement de la population active– Effet de l’âge– Effet de la durée d’exposition aux conditions de
travail
41
Difficultés à effectuer des gestes précis, selon l’exposition aux efforts sur outils,
d ’après l’enquête Estev
0
5
10
15
20
25
30
53 48 43 38Année de naissance
%
passéactueljamais
(Derriennic et coll., 1996)
Exposition élevée: plus d’un salarié sur deux
42
36
51
45
43
53
46
60
59
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Nuque HommeFemme
Epaule HommeFemme
Coude HommeFemme
Poignet HommeFemme
0 1 2 ou +
N = 3710
43
Exposition élevée, âge et catégorie professionnelle
7975
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
Cadres Prof Int Employés Ouvriers
Hommes
< 50 ans > 50 ans
85
71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
Cadres Prof Int Employés Ouvriers
Femmes
< 50 ans > 50 ansN =2162 N =1548
44
Exposition aux facteurs de risque de TMSExposition elevee (%) Hommes Fem mes
Age < 50 ≥ 50 < 50 ≥ 50
Facteurs de risque % % % %
Répétitivité élevée 22 21 32 32
Force élevée 43 43 24 18
Bras en abduction > 90° 14 17 13 12
Torsion du poignet 37 30 34 30
Charge physique lourde (Borg > 15) 23 24 19 22
Demande psychologique élevée 29 27 28 25
Latitude décisionnelle faible 54 55 66 73
Soutien social faible 27 24 26 32
Tension au travail 13 12 17 14
Polyvalence quotidienne 23 29 24 15
Horaires irréguliers 80 77 86 72
45
PRESENCE D’AU MOINS DEUX FACTEURS DE RISQUE DE TMS EN FONCTION DES PROFESSIONS
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
cadres de la fonction publique
cadres administratifs et commerciaux d'entreprise
ingénieurs et cadres techniques d'entreprise
instituteurs et assimillés
professions intermédiaires de la santé et du travail socialprofessions intermédiaires administratives de la fonction
publiqueprofessions intermédiaires administratives et commerciald'entreprise
techniciens (sauf technicien tertiaire)
contremaître et agents de maîtriseemployés civils et agents de service de la fonction
publiquepoliciers et militaires
employés administratifs d'entreprise
employés de commerce
personnels de service direct au particulier
ouvriers qualif iés de type industriel
ouvriers qualif iés de type artisanal
chauffeursouvriers qualif iés de la manutention, du magasinage et du
triouvriers non qualif iés de type industriel
ouvriers non qualif iés de type artisanal
ouvriers agricoles et assimilés
Ensemble
0 1 2 ou +
46
Facteurs médicaux favorisant les TMS: données réseau TMS en entreprise
Régression logistique; *Tendinites coiffe rotateur, épicondylite latérale, tendinites de De Quervainet fléchisseurs et extenseurs des doigts; SCC et S Tunnel Cubital
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Différence de stratégie de montage selon l’âged ’après Gaudart, C. (CREAPT)
100
80
60
40
20
0
20 Cycles
Op 45 ansEn seconde
Des marges de manœuvres collectives pour compenser ou non les déficiences
49
Expérience
Savoirs Métaconnaissance
Régulationindividuelle
Stratégies de mise en œuvre des compétences
Evitement des situations
Reconnaissance de l’efficience
Reconnaissance des déficiences
Répartition des tâchesTransmission des savoirs
Compensation
Régulationcollective
Avila-Assunçao (1998)
50
Exposition élevée et contrat de travail
86 86
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
CDI CDD Interim Fonct. App. Stag.
Hommes FemmesN = 3710
51
0 10 20 30
Ouvriers agr icoles
Personnel de service direct aupart iculier
Ouvriers non qualif iés de t ypeindust r iel
Ouvr iers qualif iés de la manut ent ion,du magasinage
Prof essions int ermédiairesadminist rat ives de la f onct ion
Chauf f eurs
Employés civils et agent s de servicede la f onct ion publique
Ouvriers qualif iés de t ype indust r iel
Ensemble
Ouvriers non qualif iés de t ypeart isanal
Ouvriers qualif iés de t ype art isanal
Cont remaî t re et agent s de maî t r ise
Cadres administ rat if s etcommerciaux d'ent reprise
Prof essions int ermédiairesadminist rat ives et commerciales
Techniciens (sauf t ert iaire)
Employés de commerce
Employés administ rat if s d'ent reprise
Prévalence des TM S (%)facteurs de risque
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ouvriers non qualif iés de type industriel
ouvriers non qualif iés de type art isanal
ouvriers qualif iés de type art isanal
ouvriers qualif iés de type industrielouvriers qualif iés de la manutent ion, du
magasinage et du t ri
ouvriers agricoles et assimilés
chauffeurs
employés de commercepersonnels de service direct au
part iculier
Ensembleemployés civils et agents de service de
la fonct ion publique
techniciens (sauf technicien tert iaire)
policiers et militaires
contremaître et agents de maîtriseprofessions intermédiaires
Repetitivité (même action>2/mn,>=4h/d):0=non, 1=oui, avec pause, 2=oui, sans pause; Force (poids manipulé>4kg):0=jamais, 1=<2h/j, 2=>=2h/j
Melchior et al., Occup Environ Med 2006
64
Proportion de cas de SCC attribuables à l’activitéprofessionnelle chez les femmes parmi les femmes
exposées
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Actives Agriculture Automobile Commerce Santé
Attribuable activité non attribuable
65
Impact potentiel d’une réduction de 30% du risque relatifde SCC sur le nombre de cas de SCC attribuables au travail
dans la population féminine du département
Réduction de nombre de cas de SCC pour 1000 femmes
33
15
36
56
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Agriculture
Automobile
Commerce
Santé
Lest & InVs 2006
660 1 2 3 4 5 60
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 FRAE (%)
RR
Impact potentiel d’une réduction du risque relatif de SCC chez les exposés
Lest & InVs 2006
67
Impact potentiel de la prévention dans un secteur(entreprise) à risque de SCC
Réduction des cas attribuables dans le secteur
14
30
52
0102030405060708090
100
RR-10% RR-20% RR-30%
%
agriculture automobile commerce santé Total
Lest & InVs 2006
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ACTIONS DE PREVENTION DES TMS• peu de prévention primaire des TMS
– interventions centrées sur les personnes– interventions centrées sur la réduction des contraintes
des situations de travail– interventions multidimensionnelles
• majorité d’interventions secondaires
• rares interventions tertiaires– réinsertion des salariés souffrant de TMS chroniques
• manque d’évaluation des interventions (rapports académie des sciences US (1999, 2001) et agence de Bilbao (2000))
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Elaboration de recommandations pour réduire le risque de TMS
1. Réflexion collective– maîtrise d’ouvrage et tous les acteurs de l’entreprise– Action à moyen-long terme
2. Action sur les situations de travail– Sources d’action
• organisation de la production• organisation du travail • aménagement des situations de travail et des équipements• conception des produits
3. Aider les opérateurs• information sur les TMS et l’ergonomie (participative)• formation professionnelle initiale et continue (+++)• programme de restauration fonctionnelle (?)
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Conclusion• Les TMS représentent un problème majeur de santé
publique, notamment chez les plus de 50 ans– Conjugaison d’une crise démographique et d’une crise des
conditions de travail– Enjeu médico-social et économique (compétitivité)
• La surexposition des intérimaires est une bombe àretardement