Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DIU de gestionnaires de cas - V2017/2018 David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant Attaché Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie du Pr Dominique DRAPIER ✍ [email protected]1 Plan • Contextualisation: la psychiatrie • définition, modélisation, sectorisation, contrainte. • Troubles du comportement • définition, repérage des différents types. • Comprendre les troubles du comportement • anxiété, trouble anxieux, psychose, trouble de l’humeur… • Quelques pistes de gestion 2
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Troubles du comportement & problématiques psychiatriques ... · Troubles du comportement : définition(s) • Caractérisation descriptive à partir de laquelle il s’agira de
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Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DIU de gestionnaires de cas - V2017/2018
David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant AttachéService Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie du Pr Dominique DRAPIER✍ [email protected]
• anxiété, trouble anxieux, psychose, trouble de l’humeur…
• Quelques pistes de gestion2
Première partie: la psychiatrie
Santé mentale, psychiatrie, sectorisation, soins sans consentement et modèle bio-psycho-social des pathologies psychiatriques.
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SANTE MENTALE
«État de bien-être permettant à chacun de reconnaitre ses propres capac i tés , de se réa l i se r, de surmonter les tensions normales de la vie, d’accomplir un travail productif et fructueux et de contribuer à la vie de sa communauté » (OMS).
« bien-être »
SOUFFRANCE PSYCHIQUE
État de mal-être qui n’est pas forcément révélateur d’une pathologie ou d’un trouble mental.
Degré d’intensité, permanence/durée, conséquences peuvent entraîner la nécessité prise en charge sanitaire.
Troubles mentauxDétresse psychologique
TROUBLES MENTAUX
Pathologies mentales/psychiatriques, plus ou moins sévères, de durée variable, entraînant ou non une situation de handicap psychique.
Relèvent d’une pr ise en charge médicale.
ACTEURS DE LA SANTE MENTALE Sanitaire, Médico-social, Social, Associatif
Contextualisation : la psychiatrie
• Discipline médicale.
• Regroupe, après examen clinique, des symptômes en syndromes.
• En déduit des diagnostics syndromiques (regroupements descriptifs cohérents de symptômes) et étiologiques.
• Propose des prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses.
• Fait face à des pathologies aiguës, récurrentes et chroniques qu’elle cherche à stabiliser, mettre en rémission ou guérir.
• A deux particularités par rapport au reste de la médecine: la sectorisation de son système public, la possibilité de soins sans consentement.
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La sectorisation
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La sectorisation
Rennes
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Les structures ambulatoires
• Psychiatrie publique:
• Secteurs d’hospitalisation adultes et infanto-juvéniles.
• S’ajoutent dans le dispositif le médico-social, le social et l’associatif.
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Les soins sans consentement
• Des soins sans consentement ne peuvent être justifiés que:
• pour raison(s) psychiatrique(s),
• pour soins psychiatriques assortis d’une surveillance,
• pour une situation aiguë,
• dans le cadre d’une pathologie dont on sait qu’elle altère la capacité à consentir ET parce qu’il est manifeste que l’altération est présente chez le patient au moment de la décision d’hospitalisation,
• L’ENSEMBLE devant être présent concomitamment et constaté.
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Les soins sans consentement
• La loi de soins sans consentement (v2011) impose:
• la rédaction de certificats médicaux initiaux,
• une demande d’admission rédigée par une personne agissant dans l’intérêt de la personne concernée et pouvant rendre compte d’une antériorité,
• une évaluation répétée de l’indication de soins sans consentement.
• un contrôle par le Juge de la Détention et des Libertés.
• Le soin sans consentement ne vaut que comme étape, le temps de l’altération du discernement.
• Des soins ambulatoires sans consentement sont désormais possibles après période minimale initiale de 72h en hospitalisation (v2011).
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Contextualisation : la psychiatrie
Evénement précoce ⇒Vulnérabilité
EnvironnementÉvénement précoce
vulnérabilitéÉvénement tardif
déclenchement/pérénisationÉvénement positif
protection/amélioration
GénétiqueGène(s) de vulnérabilité Gène(s) de protection
• Signent jusqu’à preuve du contraire un désordre neurologique aux causes multiples qu’un médecin doit questionner.
• La désorientation se repère sur le temporel et le spatial, actuel ou passé.
• La confusion se juge sur les propos inadaptés aux questions, sur les mouvements/praxies tout aussi inadaptées au contexte.
• La conscience du phénomène est variable, la participation émotionnelle et anxieuse est grande.
• L’ensemble est fluctuant dans le temps.25
Repères cliniques : le délire
• « Dire n’importe quoi » n’est pas être délirant. Un délire est classiquement construit, non fluctuant dans le temps et les réponses du patient sont adaptées aux questions.
• Il se caractérise par des mécanismes (comment se crée le délire): hallucinations, intuitions, interprétations…
• puis par ses thématiques (de quoi parle-t-il): mystique, persécutif, mégalomaniaque, de filiation…
• Il est sectorisé ou étendu en réseau.
• Il peut avoir un retentissement anxieux, thymique.
• La conscience de celui-ci est variable en inter et intra-individuel.
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Repères cliniques : le délire
• Dimension psychiatrique:
• aiguë: état délirant aigu, manie/mélancolie, attaque de panique, (deuil).
• chronique: schizophrénies, trouble délirant chronique non dissociatif (paranoïa notamment).
• Symptôme neuro psychiatrique:
• visuelles, stéréotypées, plus ou moins critiquées.
• à cinétique peu compatible avec les tableaux psychiatriques (très aiguës, intermittentes, beaucoup moins construites).
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Repères cliniques: la dissociation
• La dissociation signe le processus schizophrénique, avec le délire (qui peut ne pas être présent).
• Elle s’exprime dans le champ comportemental, cognitif et émotionnel.
• Elle entraîne des symptômes qui s’expriment dans ces trois champs, à type d’ambivalence, bizarrerie, impénétrabilité et détachement du réel.
• Ces symptômes sont (notamment) source de désorganisation, de difficultés de fonctionnement, de rejet, d’agitation.
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Repères cliniques: la dissociation
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Intellectuel
Comportemental Affectif
Quelques pistes de gestion
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Quelques pistes de gestion
• Les grands principes de la gestion de l’agitation :
• mise au calme, à l’écart du groupe,
• attitude et voix calmes,
• aide au repérage (se nommer, se localiser…),
• phrases simples, non ambiguës,
• contrôle des mécanismes d’escalade symétrique,
• boucle de communication: ce qui est proposé vient de ce qui est dit par le patient.
• questionnement d’une prise en charge médicale (anxiolyse…).
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Quelques pistes de gestion
• Les troubles psychiatriques connus doivent être pris en compte.
• pour prendre en charge les troubles en question et éviter leur décompensation,
• pour limiter le stress du patient,
• pour aider à la communication,
• Il ne faut pour autant pas limiter le patient à sa pathologie psychiatrique!
• tout trouble du comportement n’est pas forcément à rattacher au trouble psychiatrique connu.
• chaque situation doit être envisagée globalement, notamment dans sa dimension somatique ou interactionnelle (sans trouble psychiatrique).
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Quelques pistes de gestion
• Chaque situation doit être envisagée sur de multiples points de vue:
• Interactions et facteurs de stress psychosociaux,
• Problématiques somatiques,
• Problématiques psychiatriques,
• Iatrogénie des traitements/prises en charge,
• Problématiques institutionnelles (à l’échelle de l’établissement, à l’échelle de la politique de santé).
• La réponse doit découler de l’analyse explicite de ces facteurs et de prises de décision à partir des hypothèses retenues.
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Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DIU de gestionnaires de cas - V2017/2018
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