1 Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité: diagnostic différentiel Olivier Revol Hôpital Neurologique, Lyon RESODYS Marseille 1er avril 2005 hyperactivité: introduction • terminologies différentes • instabilité psychomotrice • hyperactivité • hyperkinésie • minimal brain dysfunction • modèles théoriques différents • un problème de santé publique Historique • chorée mentale de l’enfant • De Moor (1901) • conception française: trouble affectif • Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970) • conception anglo-saxonne: modèle lésionnel • Streker (1923): troubles post-encéphalitiques • Bradley (1936): effet des amphétamines un sujet de discorde ... • les excès nord-américains (3 millions d’enfants traités par ritaline®) • les réticences françaises (5000 enfants traités par ritaline®) • des positions idéologiques injustifiées • le respect de l’enfant ? Classifications • Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant (1990): instabilité psychomotrice • OMS (1993), CIM 10 : Hyperkinésie • Association de Psychiatrie Américaine (1994), DSMIV: Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité (TDAH) • Trouble hyperkinétique (F.90) – Inattention (≥ 6 symptômes) et Hyperactivité (≥ 3 symptômes) et Impulsivité (≥ 1 symptôme) – Durée > 6 mois – Présence avant l’âge de 7 ans – Caractère envahissant du trouble (plusieurs situations comme l’école, la maison, etc.) rapporté par plusieurs sources – Mise en évidence d’une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, cliniquement significative – Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement, d’un épisode maniaque, d’un épisode dépressif ou d’un trouble anxieux Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Compôrtement, OMS, 1993 CIM-10
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Trouble Déficit d’Attention avec hyperactivité: Hyperactivité · destiné à neutraliser l’angoisse obsessionnelle. –Sophie : rituels de remémoration des événements de
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dysharmonie d’évolution (MultiplexDevelopmental Disorder) troubles sévères de
la personnalité
• symptômes intermittents,d’apparition récente
= troublessecondaires
– troubles affectifs (TOC,dépression enfant)
– carences éducatives (dépressionparentale…)
– troubles liés à l’environnement (échec
scolaire, précocité...)
Troubles del’humeur
TDAH
TOP
TOC
T.Anxieux
MultiplexDevelopmentalDisorderaffections
neuropédiatriques
TED
T. desapprentissages
hyperactivité
TDAH: description• forme typique:
enfant d’âge scolaire qui présente dessymptômes excessifs par rapport à son âge, sonQI, constatés dans différentes situations(école, domicile, loisirs)
• motifs de consultation:• agitation en maternelle• difficultés scolaires en primaire (CP)
• symptômes associés• fragilité des affects• intolérance aux frustrations
• conséquences• rejet familial, social, scolaire• baisse de l’estime de soi
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Hyperactivité motrice
• court et grimpe• s’agite• ne reste pas assis• ne joue pas en silence• prend des risques
Déficit d’attention
• difficultés à se concentrer• facilement distrait• paraît ne pas écouter• perd ses objets de travail• ne termine pas ce qu’il entreprend
Impulsivité
• n’attend pas son tour• se précipite pour répondre• interrompt souvent les conversations• passe d’une activité à l’autre• a du mal à organiser son travail• ne peut se conformer aux ordres Magnéto, Serge…!!
L’échec scolaire chez l’enfantprécoce
• l’enfant surdoué est caractérisé par lagrande précocité de son développementintellectuel Terrassier, 1999
• « Enfant Intellectuellement Précoce »(EIP) :QI supérieur à 130
• Enfant Précoce: un terme discutable• 5% des enfants• 500 000 enfants en France• 1 à 2 par classe• enfant unique ou aîné• 2 garçons pour 1 fille• 50% avec difficultés d’apprentissage• 30% n’atteindront pas le lycée
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Echec scolaire chezl’Enfant Intellectuellement
Précoce (EIP)• décalage (« dyssynchronie »)• ennui• difficultés face à l’effort• manque de méthode• effet « pygmalion négatif »• préoccupations anxio-dépressives• stratégies spécifiques
Echec scolaire chezl’Enfant Intellectuellement
Précoce (EIP)• décalage (« dyssynchronie »)• ennui• difficultés face à l’effort• manque de méthode• effet « pygmalion négatif »• préoccupations anxio-dépressives• stratégies spécifiques
Echec scolaire chezl’Enfant Intellectuellement
Précoce (EIP)• décalage (« dyssynchronie »)• ennui• difficultés face à l’effort• manque de méthode• effet « pygmalion négatif »• préoccupations anxio-dépressives• stratégies spécifiques
La notion de décalage:vis à vis de la famille
• hypermaturité intellectuelle• tentative de maîtrise intellectuelle• besoin de raisonner, d‘argumenter• refus des consignes, opposition
• intelligence et anxiété: « l’effetloupe » avec hypersensibilité
• aux problèmes existentiels• aux dysfonctionnements familiaux
• des enfants pas tout à fait comme lesautres…
La notion de décalage:vis à vis des autres enfants
• précocité du langage• désintérêt pour les pairs, intérêt pour les adultes
• surinvestissement intellectuel• désintérêt pour le sport, perte de la spontanéité
• décalage statural• atteinte de l’estime de soi, victimisation
=>problème au collège +++
La notion de décalage:dans ses compétences
• langage et lecture faciles, passage à l’écritdifficile
• difficultés psychomotrices
• association de troubles spécifiques desapprentissages (dysphasie, dyslexie, TDA…)
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Particularités du QI(WISC III)
• compétences hétérogènes
• QI Verbal > QI Performance
• réussite: similitudes, compréhension
• échec: arithmétique, code
Echec scolaire chezl’Enfant Intellectuellement
Précoce (EIP)• décalage (« dyssynchronie »)• ennui• difficultés face à l’effort• manque de méthode• effet « pygmalion négatif »• préoccupations anxio-dépressives• stratégies spécifiques
Echec scolaire chezl’Enfant Intellectuellement
Précoce (EIP)• décalage (« dyssynchronie »)• ennui• difficultés face à l’effort• manque de méthode• effet « pygmalion négatif »• préoccupations anxio-dépressives• stratégies spécifiques
Echec scolaire chezl’Enfant Intellectuellement
Précoce (EIP)• décalage (« dyssynchronie »)• ennui• difficultés face à l’effort• manque de méthode• effet « pygmalion négatif »• préoccupations anxio-dépressives• stratégies spécifiques
Echec scolaire chezl’Enfant Intellectuellement
Précoce (EIP)• décalage (« dyssynchronie »)• ennui• difficultés face à l’effort• manque de méthode• effet « pygmalion négatif »• préoccupations anxio-dépressives• stratégies spécifiques
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Echec scolaire chezl’Enfant Intellectuellement
Précoce (EIP)• décalage (« dyssynchronie »)• ennui• difficultés face à l’effort• manque de méthode• effet « pygmalion négatif »• préoccupations anxio-dépressives• stratégies spécifiques
Un mode de pensée spécifique
• vision globale des problèmes• démarche analytique insuffisante• réflexion fulgurante et analogique• utilisation de la mémoire épisodique• pensée intuitive et créative• manque d’organisation des idées
enfant scolaire/enfant précoce
• aime apprendre• mémorise bien• apprécie la clarté• connaît la réponse• est intéressé• copie volontiers• a de bonnes idées• aime l’école
• veut savoir• devine vite• complexifie• pose les questions• est très curieux• préfère créer• a des idées riches• subit l’école
Magnéto, Serge…!!
Les difficultés s’aggraventquand les problèmes
s ’accumulent...
• dyslexie + déficit d’attention
• dyslexie + précocité
• dyslexie + déficit d ’attention +précocité
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Enfants dyslexiques etTHADA
• le déficit d’attention aggrave les conséquences dela dyslexie
• échec malgré les efforts
• la dyslexie désespère les enfants THADA• mauvaise image d’eux-mêmes
• les troubles visuo-attentionnels• absence de troubles du comportement• stagnation malgré une rééducation adaptée
• précocité identifiée, dyslexie non reconnue• paraissent peu motivés• mauvaise image d’eux-mêmes
• précocité et dyslexie non identifiées• ni échec, ni réussite• école trop dure et trop facile
Troubles del’humeur
TDAH
TOP
TOC
T.Anxieux
MultiplexDevelopmentalDisorderaffections
neuropédiatriques
TED
T. desapprentissages
hyperactivité
L’hyperactivité: expression d ’untrouble de l’humeur
–dépression de l’enfant
–états maniaques
L’hyperactivité, symptôme dedépression de l’enfant
– un problème diagnostique:– hyperactivité secondaire à la dépression– baisse de l ’estime de soi liée au retentissement du TDAH– comorbidité TDAH-dépression
– importance de l’anamnèse
Dépression de l’enfant
• Une pathologie sous-évaluée
le mythe de l’enfance del’insouciance et de la joie d’exister... audésespoir et à l’ennui de vivre
le poids des souvenirs personnels
des symptômes différents selon l’âge
• Définition Trouble marqué et durable de l’humeur entraînant une réduction prononcée du
niveau d’activité et de la qualité de vie
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Aspects historiques
• Une reconnaissance tardive... Années 60 : « dépression masquée » Conférence de consensus 1997
• Classifications diagnostiques actuelles vision unitaire du trouble quelque soit
l ’âge (DSM-IV ; CIM-10) intérêt de l’approche développementale
• une pathologie qui augmente (3%)• un risque pour les apprentissages
Clinique (1) : Obsessions
• Obsessions idéatives: idée lancinante« Oublier mon cartable à la maison » Sophie, 9 ans
• Obsessions phobiques: crainte angoissante« Attraper le SIDA en touchant ma petite copine » Kevin, 9 ans
• Obsessions impulsives: peur de commettre un acte absurde « Laisser
tomber ma petite soeur » Niels, 15 ans
= Peurs obsessionnelles
Clinique (2) : Compulsions
• Comportements répétitifs, intentionnels,stéréotypés, se déroulant selon certaines règles.
• Le comportement ou le rituel est conjuratoire,destiné à neutraliser l’angoisse obsessionnelle.– Sophie : rituels de remémoration des événements de la
journée, rituel de vérification.– Kevin: rituels de lavage– Niels : compulsions gestuelles
Clinique (3) : Thèmes• Obsessions
– Peur de la saleté ou de la contamination (40%)– Peur d’un danger pour soi ou autrui (24%)– Obsessions d’ordre ou de symétrie (17%)– Scrupules religieux (13%)– Thèmes sexuels
MDD: Les troubles du langage• précocité de l’acquisition
• vocabulaire• syntaxe
• arrêts possibles du développement• des composantes inquiétantes
• mauvais emploi du « je »• pas de but de communication• monologue, Questions/Réponses• mots manipulés comme des objets• prosodie spécifique, mécanique• crudité de l’expression
TDAH ou MDD?La question du clinicien du XXI ème siècle
• une hyperactivité présente depuis toujours, mais pastoujours...
• une anxiété pénalisante +++• une impression d’étrangeté, des bizarreries• un contre-transfert mi-inquiet, mi-agacé• des tests thérapeutiques concluants
• échec de la ritaline ®• efficacité des anxiolytiques (Laroxyl ®, Risperdal ®)
Magnéto, Serge…!!
TDAH:démarche diagnostique
• anamnèse• observation de l’enfant• examen clinique• recueil des informations (école, maison)• évaluations neuropsychologiques• QI• tests de personnalité
TDAH:démarche diagnostique
• anamnèse (permanence ou variabilité ?)
• observation de l’enfant• examen clinique• recueil des informations (école, maison)• évaluations neuropsychologiques• QI• tests de personnalité
hyperactivité:démarche diagnostique
• anamnèse• observation de l’enfant : bizarrerie?• examen clinique• recueil des informations (école, maison)• évaluations neuropsychologiques• QI• tests de personnalité
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hyperactivité:démarche diagnostique
• anamnèse• observation de l’enfant• examen clinique: retards hétérogènes?• recueil des informations (école, maison)• évaluations neuropsychologiques• QI• tests de personnalité
hyperactivité:démarche diagnostique
• anamnèse• observation de l’enfant• examen clinique• recueil des informations (école, maison) échelles de
comportement et d’humeur• évaluations neuropsychologiques• QI• tests de personnalité
Echelles de comportement
• Conners
• Achenbach (Child Behaviour Check List)Echelle de Conners
QUESTIONNAIRE ABREGE DE CONNERS POUR LES PARENTS [2]
Nom de l’enfant : ................................... Prénom : ..................................... Date de naissance : ................................ Questionnaire complété par : la mère le père les deux le : ......................(date à laquelle le questionnaire est rempli)
Placer une croix dans la colonne qui décrit le mieux cet enfant
Observation pas du tout 0
un petit peu 1
Beaucoup 2
Enormément 3
1. Agité ou très actif 2. Nerveux, impulsif 3. Ne finit pas ce qu’il commence, attention de
courte durée
4. Toujours remuant 5. Perturbe les autres enfants 6. Inattentif, facilement distrait 7. Ses demandes doivent être immédiatement
satisfaites : facilement frustré
8. Pleure souvent et facilement 9. Changements d’humeur rapides et marqués 10. Accès de colère, comportement explosif et
imprévisible
Echelle d’Achenbach(Child Behaviour Check List)
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Echelle de comportement d’ACHENBACHChild Behavior Check-List (CBCL) Echelles d’humeur
* un symptôme, des syndromes* un enjeu diagnostique et thérapeutique* une approche pluridisciplinaire* un réchauffement…* une polémique d’un autre siècle
Marseille1er avril 2005
Conseils pour aider les enfantsTDAH
• Conseils aux parents
– renforcement des règles éducatives• environnement ordonné et organisé +++• respect des parents• amour• encouragement• fermeté bienveillante +++
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Conseils ...• Particularités liées au déficit d’attention
• exigences simples et claires• règlement affiché• éviter les distracteurs• tolérer les débordements mineurs
• bouger en travaillant• bouger pendant les repas
• anticiper les situations à risque• groupe• habillage
Conseils ...
• fractionner les demandes• limiter les excitants
– jeux vidéos– films violents
• favoriser les activités extérieures• dissocier comportement et personnalité
Conseils ...
• proposer des « trucs »• « time-out »• « stop, think and go »
• multiplier les intervenants adultes• expliquer le TDAH à la famille• contact avec l’école• se souvenir ...
Conseils aux enseignants...• enfant près du bureau de l’enseignant• tolérer l’agitation• travail en petits groupes• mettre en place des « codes »• éviter les doubles tâches• favoriser l’autocorrection• proposer de se lever (apporter les craies…)
Conseils aux enseignants...
• apprendre la relecture fractionnée des dictées– 1ère pour majuscules– 2ème pour ponctuation– 3ème pour orthographe
• préférer les épreuves à trous• ne pas pénaliser les oublis de matériel• expliquer et réexpliquer• solliciter l’attention visuelle• communiquer avec les parents• encourager