• Akut miyokard infarktüsünün (AMİ) erken tanısı karşılanmamış bir tıbbi ihtiyaçtır. 3 • AMİ, dünya çapında önde gelen mortalite ve disabilite nedeni olup insidansı sürekli olarak artmaktadır. 3 • ABD ve Avrupa’da yılda yaklaşık 15 milyon hasta AMİ’nü işaret eden göğüs ağrısı veya başka belirtilerle acil servislere başvurmaktadır. 3 • AMİ’nün hızlı bir şekilde tanımlanması etkin ve kanıt temelli tıbbi tedavinin başlatılması ve yönetilmesi için kritik öneme sahiptir. 3 3 Twerenbold R et al.. Biomark Med. 2010 Jun;4(3):395-401. Akut Miyokard İnfarktüsü Genel Bakış
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
• Akut miyokard infarktüsünün (AMİ) erken tanısı karşılanmamış bir tıbbi ihtiyaçtır.3
• AMİ, dünya çapında önde gelen mortalite ve disabilite nedeni olup insidansı sürekli olarak artmaktadır.3
• ABD ve Avrupa’da yılda yaklaşık 15 milyon hasta AMİ’nü işaret eden göğüs ağrısı veya başka belirtilerle acil servislere başvurmaktadır.3
• AMİ’nün hızlı bir şekilde tanımlanması etkin ve kanıt temelli tıbbi tedavinin başlatılması ve yönetilmesi için kritik öneme sahiptir.3
3 Twerenbold R et al.. Biomark Med. 2010 Jun;4(3):395-401.
Akut Miyokard İnfarktüsü Genel Bakış
Molekül
Ağırlığı (kDa)İlk Tespit* Tespit Süresi Duyarlılık Özgüllük
Güncel Klavuzlar (2007)• Biomarkers in Acute Coronary Syndrome (ACS) –NACB5
• Management of patients with Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction- ACC/AHA6
• Diagnosis and treatment of non ST-elevation ACS –ESC7
• Universal definition of myocardial infarction- ESC/ACCF/AHA/WHF8
5 Morrow et al. Clin Chem. 2007 Apr;53(4):552-74. Epub 2007 Mar 23; 6 Anderson et al. J Am Coll Cardiol. 2007 Aug 14;50(7):e1-e157 7 Bassand et al.. Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1598-660. Epub 2007 Jun 14.; 8 Thygesen et al. 2007. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 27;50(22):2173-95.
Akut Miyokard İnfarktüsü Klavuzlar & Tanımlamalar
Klavuzlar/ Tanımlama
Önerilen Biyobelirteç
Ölçüm Önerileri Eşik değer (Cut-off)
WHO 1971/1994 CK-MB/kardiyak enzimler
2x URL CK-MB kesin Mİ< 2 veya > 1x URL şüpheli
ESC/ACC 2000 redefinition (Alpert et al) ACC/AHA guidelines 2000 (Braunwald et al)
Troponin ve/veya CK-MBm
Başvuru sırasında , 6-9 saat ve 12-24 saat sonra
Normal popülasyon > 99. persentili veya ≤10 % CV görülen en düşük konsantrasyon üzeri değer. Yükselme ve azalma paterni (semptom başlangıcından > 24 saat başvurulmadığı takdirde)
AHA scientific statement 2003 (Luepker et al)
cTn > CK-MBm> CK-MB > CK
En az 2 ölçüm, en az 6 saat aralıkla
En az 1, > 99. persentil veya ≤10 % CV görülen en düşük konsantrasyon üzeri değer
ACC/AHA 2007 (Anderson et al)
Kardiyak Troponin
Eğer başvuru sonrası 6 saat içinde negatif ise semptom başlangıcından 8-12 saat sonra tekrar ölçüm
> 99. persentil (kabul edilebilir kesinlikten sapma <10% CV). • TnT > 0.1ng/ml ise yüksek ölüm veya non-fatal MI riski• TnT > 0.01 veya < 0.1ng/ml ise orta seviyede risk
Akut Miyokard İnfarktüsü Klavuzlar & Tanımlamalar
Klavuzlar/ Tanımlama
Önerilen Biyobelirteç
Ölçüm Önerileri Eşik değer (Cut-off)
ACC/AHA 2007(Anderson et al)unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction:
Kardiyak Troponin
Pozitif biyobelirteçlerin 3-8 saatlik aralıklar ile tekrar ölçümü, 2-3 kere (veya seviyeler en üst seviyeye ulaşana kadar)(Class IIa)
> 99. persentil
ACC/AHA 2007 (Anderson et al)unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction
CK-MBm & troponin
Eğer semptom başlangıcından ≤6 saat sonra başvurulduğunda kesin AKS semptomları var ise erken biyobelirteç (myoglobin) ile birlikte geç belirteç (troponin) ölçümüEğer semptom başlangıcından ≤6 saat sonra başvurulduğunda AKS düşündüren semptomlar var ise saat 2 saat Δ cTn & 2 saat Δ CK-MBm veya Myoglobin + CK-MBm veya başlangıç ve 90 dk. cTn ölçümü. (Class IIb)
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force: PCI related MI8 (Thygesen et al 2007)
Kardiyak Troponin
İşlem öncesi veya işlem sonrasında hemen, 6-12 saat ve 18-24 saat sonra
3x 99. persentil
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force: CABG related MI8 (Thygesen et al 2007)
Kardiyak Troponin
CABG sonrası en az 72 saat monitorizasyon 5 - 10x 99. persentil
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force: Reinfarction8 (Thygesen et al 2007)
Kardiyak Troponin
Hemen ölçüm, 3-6 saat sonra ikinci ölçüm 2. ölçümde ≥ 20% artış görülürse reinfarktüs tanısı konulur
8 Thygesen et al. 2007. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 27;50(22):2173-95.
Akut Miyokard İnfarktüsü Klavuzlar & Tanımlamalar
• 99. persentil referans üst sınırı (URL) üzerinde ölçülmüş en az bir değerin tespiti ve kardiyak biyobelirteçlerin yükselme ve/veya azalmasının tespiti ile birlikte aşağıdakilerden az birini içeren birlikte miyokard iskemisi kanıtı:
• İskemi semptomları
• Yeni iskemiyi işaret eden EKG değişiklikleri
• EKG’de patolojik Q dalgalarının gelişmesi
• Görüntüleme teknikleri ile tespit edilen yeni miyokard kaybı veya bölgesel kalp duvarı hareket anormalliği
• Ölçümlerdeki herhangi bir artış ve/veya azalmanın tespiti akut miyokard infarktüsü tanısında esastır
• Artan ve azalan şablonun gösterilmesi, kronik böbrek yetmezliği olan hastalar gibi vakalarda görülebilecek olan geri planda yüksemiş Tn seviyelerini miyokard infarktüs göstergesi olan yükselmelerden ayırt etmek için gereklidir
8 Thygesen et al. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 7;50(22):2173-95
•Ticari TnI testleri farklı antikorlar kullan-maktadır ve bu nedenle tüm TnI formlarını aynı afinite ile tespit edememektedirler12
•Bu sebeple TnI standardizasyonu çabalarına rağmen direk TnI değerleri karşılaştırması halen bir sorundur.
12 Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198-1208.
Test GüvenilirliğiFarklı TnI Formlarının Sonuçlar Üzerindeki Etkileri
9 Thygesen et al. J Eur Heart J. 2010 Sep;31(18):2197-204. Epub 2010 Aug 3.
Troponin Testlerinin Standardizasyonu Eksikliği9:
• cTnT aksine pazarda birçok cTnI testi bulunmaktadır. Bu testler standardize edilememiştir ve farklı metodlar arasında ciddi farklar gözlenmektedir.
• cTnI değerlerinin karşılaştırılabilir olmaması ve ortak referans limitlerinin belirlenememesi farklı metodlar (testler) kullanan klinisyenler açısından karışıklığa yol açmıştır.
• Standardizasyon dışında, cTnI metodları arasında kantitatif farklılıklara neden olan faktörler bulunmaktadır. Bunlar: dolaşımdaki faklı cTnI formlarına karşı oluşan farklı immunreaksiyonlar ve farklı cTnI testlerinde kullanılan farklı kalibratörler.
• Tüm çabalara rağmen cTnI testlerinin standardizasyonu ve harmanizasyonu süreci çok yavaş ilerlemektedir.
• Şu ana kadar sadece 1 üretici cTnT testi pazara sunmuştur. Fakat yeni TnT hs testi önceki jenerasyon TnT testi ile tüm ölçüm aralığında harmonize edilmemiştir.
• Düşük konsantrasyonlar ve 99. persentil eşik değeri konsantrasyonları yakınlarında, TnT hs önceki versiyon olan TnT testi ile karşılaştırılabilir sonuçlar vermemektedir.
Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Çalışma Grubu Kardiyak Troponin Ölçümü Tavsiyeleri9
• Standard cTn testlerinin en önemli eksiği başvuru esnasındaki duyarlılık eksiklikleridir.3
• Bu testler ile dolaşımdaki seviyeler ancak 3-4 saat sonra belirlenebilmektedir.3
• Bu nedenle Mİ tanısı için 6-12 saatlik bir monitorizasyon süreci ve seri ölçüm
gerekmektedir.3
• Birçok test sağlıklı bireylerdeki troponin seviylerini ölçemediği için normal popülasyonun 99. persentil üst referans sınırını güvenilir bir şekilde belirlemek mümkün değildir.3
• Bu testler ile yükselmiş cTn seviyeleri ciddi miyokard hasarının ve dolayısıyla ciddi kardiyak hastalığının bir sinyalidir.3
Roche Troponin T TestleriPotansiyelleri ve Limitleri3
1-) WHO Kriteri: • EKG değişiklikleri, AKS karakteristik semptomları ve kardiyak troponin
• İskemi semptomları, yeni iskemiyi işaret eden EKG değişiklikleri, EKG’de patolojik Q dalgalarının gelişmesi, görüntüleme teknikleri ile tespit edilen yeni miyokard kaybı veya bölgesel kalp duvarı hareket anormalliği
Roche Troponin T hs Testi Test sonuçlarının değerlendirilmesi
ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI Tedavi Klavuzu (Anderson et al):
< 0.010 ng/ml negatif0.010 – 0.1 ng/ml orta seviyede risk
> 0.1 ng/ml Yüksek ölüm veya non-fatal (Mİ) riski
Roche Troponin T hs Testi Test sonuçlarının değerlendirilmesi
1. Spears et al. Clinical application of pharmacogenetics. Trends Mol Med. 2001 May;7(5):201-4.2. Lazarou et al. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of
prospective studies. JAMA. 1998 Apr 15;279(15):1200-5. 3. Twerenbold R, Reichlin T, Mueller C. Clinical application of sensitive cardiac troponin assays:
potential and limitations. Biomark Med. 2010 Jun;4(3):395-401.4. French JK, White HD. Clinical implications of the new definition of myocardial infarction. Heart.
2004 Jan;90(1):99-106.5. Morrow et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice
Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Clin Chem. 2007 Apr;53(4):552-74. Epub 2007 Mar 23
6. Anderson et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2007 Aug 14;50(7):e1-e157
7. Bassand et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1598-660. Epub 2007 Jun 14.
8. Thygesen et al. Universal definition of myocardial infarction, ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 7;50(22):2173-95.
9. Thygesen et al. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J. 2010 Sep;31(18):2197-204. Epub 2010 Aug 3.
10. Katus HA, Scheffold T, Remppis A, Zehelein J. Proteins of the troponin complex. Laboratory Medicine 1992;23(5):311-317.
11. Korff S et al. Differential diagnosis of elevated troponins. Heart, 2006; 92: 987-993.
Referanslar
12. Wu A et al. Characterization of cardiac troponin subunit release into serum after acute myocardial infarction and comparison of assays for troponin T and I. American Association for Clinical Chemistry Subcommittee on cTnI Standardization. Clin Chem 1998; 44:1198–1208.
13. Katrukha A et al. Troponin I is released in bloodstream of patients with acute myocardial infarction not in free form but as complex. Clin Chem 1997; 43:1379-1385.
14. Fred S. Apple et al. A new season for cardiac troponin assays: it's time to keep a scorecard. Clin Chem. 2009 Jul;55(7):1303-6. Epub 2009 May 28.
15. Reaichlin et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009 Aug 27;361(9):858-67.
16. Latini R et al. Prognostic value of very low plasma concentrations of Troponin T in patients with stable chronic heart failure. Circulation 2007;116:1242-1249.
17. Omland T et al. A sensitive cardiac Troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2009;361
18. McGill D et al. Over time, high-sensitivity TnT replaces NT-proBNP as the most powerful predictor of death in patients with dialysis-dependent chronic renal failure. Clin Chim Acta. 2010 Jul 4;411(13-14):936-9. Epub 2010 Mar 16.
19. Giannitsis Evangelos, Hugo A Katus. Current Recommendations for Interpretation of the Highly Sensitive Troponin T Assay for Diagnostic, Therapeutic and Prognostic Purposes in Patients with a Non-ST-segment-elevation Acute Coronary Syndrome. European Cardiology, 2010;5(2):44-7
20. White, HD. Higher sensitivity troponin levels in the community: what do they mean and how will the diagnosis of myocardial infarction be made? Am Heart J. 2010 Jun;159(6):972-8