TRONCHANTERIC BURSITISLatar belakangBursitis trokanterika
ditandai dengan nyeri peradangan dari bursa, terletak superficial
dari trokanter mayor femur. [1, 2, 3] Kegiatan yang melibatkan
berjalan dan yang melibatkan kemungkinan jatuh atau kontak fisik,
serta operasi pinggul lateral dan tertentu kondisi yang sudah ada
sebelumnya, yang berpotensi terkait dengan bursitis
trokanterika.Pasien biasanya mengeluh nyeri pinggul lateral,
meskipun sendi pinggul itu sendiri tidak terlibat. Rasa sakit dapat
menyebar ke aspek lateral paha [4] Temuan fisik yang paling klasik
adalah titik nyeri tekan di atas trokanter lebih besar, yang
menghasilkan gejala yang timbul. Pembengkakan bursa mungkin ada
tapi mungkin sulit untuk dinilai.Umumnya, tidak ada pemeriksaan
laboratorium yang diperlukan, meskipun pada kasus yang jarang,
pemeriksaan darah mungkin diperlukan untuk menyingkirkan kondisi
lain. Radiografi polos dari hip dan femur dapat dilakukan untuk
menilai kemungkinan fraktur, artritis degeneratif yang mendasari,
deposisi kalsium pada jaringan lunak di wilayah bursa trochanterica
mayor , atau lesi tulang. Tulang dan computed tomography (CT)
scanning juga dapat digunakan untuk menyingkirkan penyakit lain.
USG dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat memvisualisasikan
bursa trokanterika saat ini.Pengobatan mungkin termasuk terapi
fisik, tindakan ajuvan seperti istirahat dan penerapan es,
pemberian obat nonsteroidal anti-inflammatory (NSAID), injeksi
kortikosteroid dan anestesi, dan pengobatan simtomatik dengan
topikal, berkelanjutan-release patch anestesi
lokal.PatofisiologiTrauma akut atau berulang dapat menimbulkan
peradangan pada bursa tersebut. Trauma akut termasuk memar karena
jatuh, olahraga, dan penyebab lain.Faktor lain yang mungkin menjadi
predisposisi bursitis trokanterika termasuk perbedaan panjang kaki
dan operasi pinggul lateral. [5] Bahkan jika tidak ada perbedaan
anatomi panjang kaki yang terlihat, berjalan di permukaan yang
tidak rata pada dasarnya secara fungsional menghasilkan perbedaan
panjang kaki karena permukaan kontak dari telapak kaki menurun
lebih rendah. Selain itu, individu dengan lebar trokanterika yang
lebih luas (lebih besar) dibandingkan dengan lebar krista iliaka
tampaknya lebih mungkin untuk berkembang menjadi bursitis
trokanterika. [6]Istilah sindrom nyeri trokanterika mayor (GTPS)
kini sering digunakan untuk mengganti bursitis trokanterika.
Penelitian yang sedang berlangsung dengan menggunakan
ultrasonografi, MRI, dan analisis histologis menunjukkan bahwa GTPS
mungkin label yang lebih baik untuk kondisi ini, rasa sakit
regional dan nyeri yang dihasilkan mungkin terkait dengan segudang
penyebab selain bursitis, seperti tendinitis, tendinosis,
tendinopathy, poin pemicu, gangguan ITB, dan patologi umum atau
lokal di sekitar jaringan. [2, 7, 8, 9]Hal ini juga diperhatikan
bahwa ada beberapa bursa lain di sekitar bursa trochanterica
(seperti yang tercantum pada gambar di bawah) yang mungkin juga
menyebabkan nyeri. Bursa subgluteus medius terletak antara tendon
gluteus medius dan aspek anterior-superior dari lateral trokanter
mayor. Bursa subgluteus minimus terletak antara tendon gluteus
medius dan segi anterior dari trokanter mayor. Selain itu, bursa
subgluteus maximus terletak lebih distal antara perlekatan distal
dari gluteus maximus dan femur. [10] Meskipun demikian, istilah
yang lebih tua, bursitis trokanterika, masih umum digunakan untuk
menggambarkan nyeri pinggul yang paling lateral.
Tr B = trochanteric bursa; G Med B = subgluteus medius bursa; G
Min B = subgluteus minimus bursa.
EtiologiTrauma akut (misalnya, dari jatuh atau tackle) yang
menyebabkan pasien untuk mendarat di wilayah lateral pinggul dapat
menghasilkan bursitis trokanterika. Lebih umum, trauma berulang
(kumulatif) yang terlibat. Trauma seperti ini disebabkan oleh
contracture berulang gluteus medius, ITB, atau keduanya selama
berjalan atau berjalan.Kondisi yang menjadi predisposisi untuk
bursitis trokanterika termasuk gangguan tungkai bawah, gangguan
tulang belakang, dan gangguan sacroiliac. Osteoarthritis pinggul
mungkin juga bertanggung jawab, meskipun diagnosis ini umumnya
bermanifestasi sebagai pangkal paha atau sakit lutut daripada sakit
pinggul lateral. Faktor predisposisi lain adalah sindrom
piriformis, karena insertio otot piriformis pada bursa trokanterika
lebih besar.Bursitis trokanterika juga dapat berkembang sebagai
komplikasi dari operasi arthroscopic pinggul (dalam estimasi 1,4%
dari kasus). [11, 12, 13] Pada saat itu, bursitis berkembang secara
spontan tanpa faktor pencetus yang jelas.Sebuah studi oleh Fearon
et al menyarankan bahwa rasa sakit GTPS dapat berhubungan dengan
ekspresi peningkatan substansi P di bursa trokanterika. Para
peneliti menemukan adanya substansi P di bursa trokanterika secara
signifikan lebih besar pada pasien dengan GTPS dibandingkan
kontrol, meskipun kehadiran neuropeptide di tendon yang melekat
pada trokanter mayor tidak berbeda secara signifikan antara kedua
kelompok. [14]
EpidemiologiBursitis trokanterika (yaitu, GTPS) relatif umum di
antara pasien aktif secara fisik dan menetap. Prevalensi unilateral
GTPS adalah 15,0% pada wanita dan 8,5% pada laki-laki, dan bahwa
dari bilateral GTPS adalah 6.6% pada wanita dan 1,9% pada pria.
[15] Dalam sebuah studi oleh Lievense et al, kejadian tahunan nyeri
trokanterika di perawatan primer dilaporkan sebagai 1,8 per 1.000
pasien. [16]Bursitis trokanterika dapat terjadi pada orang dewasa
dari segala usia. Lievense et al menemukan bahwa bursitis
trokanterika tampaknya jauh lebih umum pada perempuan (80%)
dibandingkan pada laki-laki. [16] Tidak ada predileksi ras telah
dilaporkan.PrognosaTidak ada kematian dikaitkan dengan bursitis
trokanterika. Morbiditas termasuk sakit kronis, pincang, dan nyeri
berkaitan gangguan tidur yang terjadi ketika pasien berbaring pada
sisi yang terkena. [17]Kebanyakan pasien dengan bursitis
trokanterika merespon sangat baik untuk kombinasi injeksi
kortikosteroid, terapi fisik, dan pembatasan aktivitas. Beberapa
pasien mungkin memerlukan pengulangan injeksi kortikosteroid.Sebuah
studi retrospektif dari 164 pasien yang disajikan dengan rasa sakit
trokanterika menemukan bahwa setidaknya 36% masih menunjukkan
gejala setelah 1 tahun dan 29% masih menunjukkan gejala setelah 5
tahun; dengan demikian, banyak pasien berkembang menjadi sakit
kronis di situs ini. [16] Pasien dengan osteoarthritis (OA) di
tungkai bawah memiliki 4,8 kali lipat risiko untuk gejala persisten
setelah 1 tahun dibandingkan pasien tanpa OA. Pasien yang diobati
dengan injeksi kortikosteroid 2,7 kali lebih mungkin untuk memiliki
rasa sakit kronis di situs ini pada 5 tahun dibandingkan pasien
yang tidak diobati dengan cara ini.Edukasi pasienSeperti halnya
kondisi medis, pasien harus diberi edukasi dengan memperhatikan
sifat dari kondisi, faktor penyebab, dan rencana pengobatan.
Seperti halnya keterlibatan injeksi terapi, pasien harus dididik
untuk memperhatikan tanda-tanda atau gejala infeksi lokal di tempat
suntikan.Seperti halnya injeksi kortikosteroid, pasien diabetes
harus diinstruksikan bahwa mereka mungkin mengalami peningkatan
sementara kadar glukosa darah mereka. Semua pasien harus diberitahu
bahwa gejala biasanya tidak mulai membaik sampai beberapa hari
setelah injeksi kortikosteroid. Pasien juga harus mengerti bahwa
mereka mungkin mengalami, peningkatan sementara gejala ringan
selama jendela waktu di mana anestesi lokal telah memudar tetapi
kortikosteroid belum mulai memiliki efek terapiHistoryGejala klasik
adalah nyeri di daerah trokanterika mayor dari lateral pinggul.
Rasa sakit dapat menjalar ke sisi lateral paha ipsilateral [4];
Namun, seharusnya tidak menjalar ke kaki. Onset mungkin tiba-tiba
atau akut. Gejala yang diperburuk ketika pasien berbaring pada
bursa terkena (yaitu, ketika berbaring dalam posisi dekubitus
lateral). Rasa sakit bisa menyebabkan pasien terbangun di malam
hari.Gerakan Hip (rotasi internal dan eksternal), berjalan,
berlari, berat bantalan, dan aktivitas berat lainnya dapat
memperburuk gejala. Pasien dapat melaporkan bahwa rasa sakit
membatasi kekuatan mereka dan membuat kaki mereka merasa
lemah.Gejala sering berhubungan dengan peningkatan aktivitas atau
berolahraga. Dengan trauma akut, pasien mungkin ingat rincian
spesifik dari dampak.Pemeriksaan FisikTemuan fisik yang paling
klasik adalah titik nyeri tekan di atas trokanter mayor, yang
menghasilkan gejala yang muncul. Palpasi juga dapat menghasilkan
rasa sakit yang memancar ke bawah paha lateral. Ini juga telah
melaporkan bahwa kelembutan untuk daerah , baik superior atau
posterolateral ke trokanter juga dapat diidentifikasi. [18]
Pembengkakan Bursal mungkin ada, tapi ini mungkin sulit untuk
dinilai pada banyak pasien. Dengan trauma yang terjadi baru-baru
ini, di atasnya terdapat perubahan ecchymosis kulit dengan lecet
dapat terlihat.Pada pasien obesitas, mungkin sulit untuk menemukan
trokanter secara langsung. Pertimbangkan untuk menggunakan krista
iliaka sebagai landmark dan mencari trokanter sekitar 8 inci (20
cm) di bawah pinggir panggul. Juga pertimbangkan meraba daerah
sementara secara pasif mengsirkumduksi pinggul.Nyeri pinggul
lateral sering dapat ditimbulkan dengan melakukan rotasi eksternal
pasif pinggul tanpa memprovokasi gejala tersebut dengan rotasi
internal atau melakukan end-range adduksi. [19] Selain itu, rotasi
eksternal dapat dikombinasikan dengan abduksi pasif hip. Nyeri
pinggul lateral dapat dihasilkan dengan fleksi pinggul diikuti
abduksi terbatas hip. Nyeri pangkal paha atau nyeri lutut disebut
diprovokasi oleh rotasi internal pinggul secara pasif dapat
mengindikasikan patologi sendi pinggul (misalnya, osteoarthritis).
Melakukan pemeriksaan muskuloskeletal spesifik lainnya seperti tes
trendelenberg dan uji Ober dapat membantu mengidentifikasi
derangements struktural lainnya yang juga dapat menyebabkan nyeri
pinggul lateral. [19, 20]Untuk menilai linu panggul atau
radiculopathy lumbosakral, dilakukan pemeriksaan rinci neurologis
kedua ekstremitas bawah, termasuk penilaian kekuatan, refleks, dan
sensasi, serta manuver stretch dural (misalnya, menaikkan kaki
dalam keadaan lurus).KomplikasiKomplikasi bursitis trokanterika
mungkin termasuk yang berikut:Nyeri progresif atau terus-menerus,
mobilitas berkurang, tingkat aktivitas terbatas, pincang, gangguan
tidur, yang terutama bermasalah untuk seorang pasien yang biasanya
tidur dengan posisi berbaringKomplikasi potensial yang khusus
dihasilkan dari fokus injeksi kortikosteroid meliputi:1.
Perdarahan, memar, infeksi, dan reaksi alergi yang terjadi setelah
injeksi2. Necrotizing fasciitis - ini telah diamati dari suntikan
tunggal steroid pada bursa trochanterica mayor [21]3. Elevasi
transien kadar glukosa darah yang terjadi setelah injeksi
kortikosteroid pada pasien diabetes4. Aritmia jantung terjadi
setelah injeksi intravaskular dari anestesi lokal5. Atrofi kulit
subkutan 6. Disfungsi saraf perifer jika suntikan diberikan sangat
dekat dengan atau pada saraf utama
Pertimbangan diagnostikSelain kondisi yang tercantum dalam
diagnosis diferensial, masalah lain yang harus dipertimbangkan
termasuk metastase jaringan lunak [22] dan penyakit
menular.Diagnosis Banding Femoral Head Avascular Necrosis Femur
Injuries and Fractures Gluteal tendon injury Gluteus medius
bursitis Gluteus medius partial tear Gluteus medius tendinitis Hip
Fracture Iliopsoas Tendinitis Iliotibial Band Syndrome Lumbosacral
Radiculopathy Osteoarthritis Piriformis SyndromePertimbangan
pendekatanUmumnya, tidak ada pemeriksaan laboratorium diperlukan
untuk diagnosis bursitis trokanterika (sindrom nyeri trokanterika
lebih besar [GTPS]). Pada kasus tertentu, pemeriksaan darah mungkin
diperlukan untuk menyingkirkan infeksi atau penyakit jaringan
ikat.Kadang-kadang, injeksi diagnostik dari anestesi lokal ke dalam
bursa trokanterika mungkin membantu, terutama pada individu
obesitas yang mana diagnosis belum bisa dipastikan.Peradangan
bursal adalah temuan histologis klasik.
Plain Radiography, Bone Scintigraphy, CT, MRI, and USRadiografi
polos dari pinggul dan tulang paha dapat dilakukan untuk menilai
kemungkin fraktur, artritis degeneratif yang mendasari, atau lesi
tulang, atau untuk peradangan yang terkait deposisi kalsium di
regio bursa trochanterica mayor (yang mungkin terkait dengan GTPS
kronis). Panggul miring yang disebabkan oleh perbedaan panjang kaki
dapat dinilai lebih baik dengan posisi berdiri anteroposterior (AP)
pelvis dan film pinggul.Berhadapan dengan trauma yang signifikan,
selalu memeriksa bukti radiografi fraktur sebelum melanjutkan
dengan pengobatan. Jika dipikirkan bahwa rasa sakit mungkin
sekunder untuk metastatik kanker, pertimbangkan melakukan scan
tulang bahkan jika radiografi polos telah menghasilkan temuan
negatif. [22]Scanning Tulang, computed tomography (CT), dan
magnetic resonance imaging (MRI) juga dapat digunakan untuk
menyingkirkan penyakit yang lain. Sebuah studi oleh Fearon et al
menyimpulkan bahwa ultrasonografi (US) tampaknya secara klinis
berguna dalam penegakan GTPS dengan menampilkan perubahan
degeneratif, tendon tears, atau efusi bursal, tetapi sangat
tergantung pada operator-. [23] MRI dan US berpotensi dapat [24]
digunakan untuk membedakan antara gluteus medius tendinitis dan
bursitis trokanterika pada pasien dengan GTPS.Sebuah studi oleh
Blankenbaker et al menyimpulkan bahwa pada pemeriksaan MRI, pasien
dengan bursitis trokanterika memiliki kelainan T2-sinyal
peritrochanteric dan insiden yang lebih tinggi dari abduktor
tendinopathy; Namun, laporan itu memperingatkan bahwa MRI adalah
predictor lemah bursitis trokanterika, karena temuan ini tidak
spesifik untuk patologi ini. [25]Sebuah tinjauan narasi dari 10
studi modalitas pencitraan dalam diagnosis GTPS (7 yang digunakan
MRI, 1 US, 1 radiografi polos, dan 1 skintigrafi tulang) menemukan
bahwa MRI konsisten berkorelasi terbaik dengan temuan klinis dan
intraoperatif, dengan US dan radiografi polos juga menyediakan
hasil yang menggembirakan. [26] Para penulis menyarankan bahwa MRI
saati ini menjadi pilihan untuk GTPS tapi mencatat bahwa
multicenter acak, percobaan terkontrol akan diperlukan untuk
mengkonfirmasi keabsahan kesimpulan mereka.Intervensi bedahUmumnya,
tidak ada intervensi bedah diperlukan untuk kasus bursitis
trokanterika, karena sebagian besar pasien merespon dengan baik
terhadap pengobatan non operasi. Namun, operasi dapat diindikasikan
jika gejala membuktikan refrakter terhadap manajemen
konservatif.Ketika operasi dibenarkan untuk gejala GTPS refrakter,
rilis membujur dari ITB dikombinasikan dengan bursectomy subgluteal
tampaknya menjadi aman dan efektif untuk sebagian besar pasien.
[39] Hanya saja jarang pasien dengan bursitis trokanterika
membutuhkan bursectomy dan proses reseksi parsial dari trokanterika
mayor. [40, 41, 42]Sebuah studi oleh Dominguez et al menunjukkan
bahwa operasi endoskopi dapat menghasilkan hasil yang sangat baik
di GTPS. Laporan ini melibatkan 23 pasien yang menjalani pengobatan
endoskopik untuk kondisi, dengan peningkatan yang signifikan dalam
nyeri-yang diukur dengan skala visual analog, Western Ontario
McMaster dan Universitas Arthritis Indeks, Modified Harris Hip
Skor, dan Hip Hasil Skor ditemukan di 3-, 6-, dan 12 bulan
follow-up. [43]AktivitasIstirahat relatif meliputi pembatasan
kegiatan seperti naik tangga atau bangun dan duduk dari kursi.
Tekanan langsung pada regio yang terkena juga harus dihindari.Atlet
dengan bursitis trokanterika harus menahan diri dari berpartisipasi
dalam olahraga mereka, tetapi mungkin diharapkan untuk kembali
bermain tanpa pembatasan ketika tujuan berikut telah dicapai:
Resolusi gejala : Resolusi dari temuan positif pemeriksaan fisik
(misalnya, pincang atau nyeri palpasi) Kinerja yang memadai pada
olahraga atau latihan spesifik, tanpa kekambuhan gejala atau temuan
pemeriksaan fisikPencegahanSemua pasien harus disarankan untuk
menghindari berbaring pada sisi yang terkena, jika memungkinkan.
Untuk pasien yang berpartisipasi dalam olahraga, pencegahan dapat
mencakup penekanan dalam mengikuti jadwal pelatihan yang tepat dan
menghindari kegiatan searah konstan pada permukaan miring. Sebagai
contoh, jika berjalan harus dilakukan pada permukaan miring, atlet
idealnya harus menghabiskan separuh waktu berjalan salah satu cara
di tanggul dan sisa waktu menjalankan cara lain agar tidak
membebani jaringan pada satu sisi tubuh .Atlet yang berpartisipasi
dalam olahraga kontak (misalnya, hoki) harus dididik tentang
penggunaan yang tepat dan ukuran dari pelindung. Atlet olahraga
ketahanan harus dididik tentang pentingnya ITB peregangan dan
kekuatan abduksi panggul.Pemantauan Jangka PanjangPasien harus
diinstruksikan kembali untuk evaluasi dalam waktu kurang lebih 1
bulan, pada saat itu dokter harus menilai tingkat respon terapi
dari injeksi kortikosteroid dan untuk setiap intervensi lain yang
telah dimulai (misalnya, terapi fisik). Jika ada perkembangan yang
signifikan dari gejala atau jika ada tanda-tanda lokal infeksi di
tempat suntikan, pasien harus diinstruksikan untuk cepat
menghubungi dokter dari 1 bulan setelah injeksi.Pertimbangan
pendekatanPengobatan bursitis trokanterika (sindrom nyeri
trokanterika mayor [GTPS]) dapat mencakup seluruh kerabat,
penerapan es, injeksi kortikosteroid dan anestesi lokal, pemberian
obat anti-inflammatory drugs (NSAID), dan penerapan topikal,
penggunaan berkelanjutan anestesi lokal patch. [27, 28] terapi
gelombang kejut Extracorporeal (ESWT) adalah alternatif yang baik
untuk terapi nonoperative tradisional, dan intervensi bedah dapat
berguna dalam kasus refrakter. [29]Jika pasien tidak merespon
pengobatan yang tepat atau jika dokter yang merawat tidak memiliki
keterampilan atau persediaan untuk melakukan suntikan
kortikosteroid, pasien dapat dirujuk ke spesialis muskuloskeletal
[30]; biasanya, tidak ada konsultasi lain yang
diperlukan.Pertimbangan khusus untuk sub kelompok pasien tertentu
meliputi berikut ini: Wanita hamil - Meskipun suntikan
kortikosteroid dapat dilakukan selama kehamilan, menghindari
memberikan NSAID oral untuk pasien hamil, terutama pada trimester
ketiga Populasi anak - Jika pasien adalah kecil, memperoleh
persetujuan dari orang tua atau wali sebelum melanjutkan setiap
injeksi Populasi geriatri - Hati-hati saat pemberian NSAID oral
untuk pasien usia lanjutEvaluasi dan koreksi kelainan gaya berjalan
yang mendasari adalah penting dan dapat diatasi dengan alat bantu
(misalnya, tongkat, pejalan kaki, orthotics, lift sepatu, dan
braces lutut). Penggunaan alat misalnya, ultrasonografi dan
stimulasi listrik saraf transkutan [TENS]) harus dipertimbangkan
dalam kasus resisten (yaitu, mereka yang sakit selama 10-12 minggu
atau lebih).Jika pengobatan konvensional GTPS gagal untuk
memberikan manfaat terapeutik, pemeriksaan ulang dari pasien
sindrom piriformis harus dipertimbangkan, karena insertio otot
piriformis pada bursa trokanterika mayor. Dalam kasus tersebut,
pengobatan sindrom piriformis dapat menyelesaikan GTPS
Terapi FisikMeskipun hanya sejumlah studi terkontrol telah
mendukung kegunaan terapi fisik untuk mengobati GTPS, program
terapi fisik yang spesifik dan terarah sering tampaknya merupakan
pilihan yang wajar.Pengelolaan pasien selama fase akut dapat
meliputi icing daerah yang terkena selama 20-30 menit setiap 2-3
jam. Penggunaan yang tepat dari berbagai modalitas pengobatan dapat
diajarkan untuk pasien selama sesi terapi fisik; kemudian, pasien
dapat melakukan secara independen. Modalitas ini harus diarahkan
pada tujuan sebagai bagian dari rencana komprehensif untuk
memfasilitasi partisipasi pasien aktif dalam program
rehabilitasi.Terapis fisik dapat menginstruksikan pasien pada
program latihan di rumah, menekankan peregangan band iliotibial
(ITB), tensor fasia lata (TFL), yang Rotator hip eksternal, paha
depan, dan fleksor pinggul. Penggunaan phonophoresis dan pijat
jaringan lunak juga dapat membantu. [29] TENS dapat dipertimbangkan
dalam kasus yang resisten terhadap program rehabilitasi.Peregangan
ITB (lihat gambar di bawah) dan TFL dapat dicapai dengan program
yang menggabungkan adduksi pasif lutut dari anggota tubuh yang
terkena di garis tengah sejauh mungkin, mempertahankan posisi ini
untuk setidaknya 10-20 detik. Latihan ini dapat diulang di berbagai
tingkat pinggul fleksi, sehingga secara teoritis peregangan
berbagai serat ITB dan TFL. Untuk menghindari eksaserbasi bursitis
trokanterika atau gejalanya, peregangan harus dilakukan tidak dalam
balistik, menyentak busana tetapi dalam kontrol, fashion
berkelanjutan.Foto menunjukkan metode peregangan Band iliotibial
(ITB) di posisi berdiri. Satu kaki yang menyilang lainnya, dan
pasien bersandar jauh dari sisi yang membentang. Latihan dilakukan
dengan memungkinkan pihak yang akan membentang untuk bersandar ke
arah dinding. Pasien harus merasakan peregangan pada aspek lateral
pinggul yang paling dekat dengan dinding. Peregangan harus
dilakukan secara terkendali, dengan cara yang berkelanjutan, tidak
pernah secara balistik dengan gerakan menyentak tiba-tiba.
Foto menunjukkan metode peregangan Band iliotibial (ITB) di
posisi terlentang. Kaki ipsilateral yang diregangkan disilangkan di
atas lutut kontralateral. Berikutnya, paha ipsilateral untuk
meregangkan ditarik di garis tengah (adduksi). Pasien harus
merasakan peregangan pada aspek lateral pinggul, di daerah yang
ditunjukkan oleh garis gelap. Peregangan harus dilakukan
terkontrol, cara berkelanjutan, tidak pernah dengan cara balistik
dengan gerakan menyentak tiba-tiba.Program terapi fisik harus
dilanjutkan untuk meningkatkan kembali secara berangsur-angsur
kegiatan yang berhubungan dengan olahraga. Idealnya, pada pasien
dengan terapi pemeliharaan, ia secara independen melakukan program
latihan di rumah untuk mencegah terulangnya bursitis
trokanterika.Injeksi kortikosteroidBanyak penulis dan dokter
mempertimbangkan suntikan kortikosteroid menjadi pilihan penting
dalam rencana perawatan yang komprehensif untuk GTPS. [31, 32, 33,
34] Sebuah percobaan klinis terkontrol acak, ditemukan
kortikosteroid dan injeksi lidokain untuk bursitis trokanterika
menjadi terapi yang efektif yang memiliki manfaat berkepanjangan.
[35] (Catatan, bagaimanapun, bahwa kortikosteroid tidak boleh
disuntikkan ke tempat yang tampaknya terinfeksi.)Meskipun suntikan
bursa trochanterica biasanya dilakukan tanpa bimbingan radiografi,
ada beberapa data awal yang menunjukkan bahwa konfirmasi radiologis
(misalnya, dengan fluoroscopy) diperlukan untuk memastikan
keakuratan suntikan, terutama pada pasien dengan salah satu dari
berikut [36]: Habitus tubuh berat atau obesitas Riwayat suntikan
berulang Riwayat peradangan kronis Riwayat operasi sebelumnya Nyeri
untuk waktu yang lama, dengan perkembangan sensitisasi perifer,
yang dapat menyebabkan injeksi obat ke daerah lembut daripada
daerah yang terlibat dalam generasi nyeriProsedur untuk injeksi
diagnostik adalah untuk memberikan anestesi lokal tanpa epinefrin
(misalnya, 5 ml 1-2% lidokain). Ini disuntikkan ke dalam bursa
trokanterika terkena melalui jarum 22-gauge. Pada pasien lebih
ramping, 1,5-in. (3.8 cm) jarum mungkin cukup, tapi pada pasien
yang lebih berat, 3,5-in. (8,9 cm) jarum mungkin diperlukan untuk
mencapai bursa.Jarum maju ke trokanter mayor, dan kontak dengan
tulang dibuat untuk mengkonfirmasi kedalaman pemasangan yang benar
dan penempatan yang tepat. Setelah kontak dibuat, jarum ditarik
sedikit sehingga ujung terletak di bursa. Anestesi lokal kemudian
disuntikkan langsung ke dalam bursa. Menghilangkan nyeri setelah
injeksi akan dianggap konfirmasi bursitis trokanterika sebagai
etiologi nyeri.Injeksi anestesi lokal kemudian dapat diikuti dengan
suntikan kortikosteroid. Hal ini mudah dicapai dengan menggunakan
jarum yang sudah di tempat dan beralih ke jarum suntik baru yang
berisi kortikosteroid itu. Injeksi 40-80 mg methylprednisolone
acetate atau triamsinolon acetonide harus memadai. Jika nyeri tidak
cukup berkurang (yaitu, kurang dari 50%), suntikan dapat diulangi
di 4-6 minggu.Dalam kasus di mana diagnosis radang bursa
trochanterica tampaknya mudah atas dasar evaluasi klinis, tidak
perlu untuk melakukan injeksi anestesi lokal diagnostik sebelum
injeksi kortikosteroid. Dalam kasus tersebut, pendekatan yang
paling sederhana adalah untuk posisi jarum seperti yang dijelaskan
(lihat di atas) dan kemudian untuk memberikan campuran
kortikosteroid dan bius lokal (misalnya, 40-80 mg long-acting
methylprednisolone dengan 5 mL 1% lidokain).Lievense et al
menemukan bahwa, tergantung pada pengaturan pengobatan (perawatan
primer vs rumah sakit vs spesialis), tingkat injeksi yang 34%, 34%,
dan 37%, masing-masing, sehingga tingkat peningkatan 60-66% pada
kunjungan tindak lanjut 1 tahun dan 5 tahun kemudian. Kesempatan
pemulihan pada 5 tahun adalah 2,7 kali lipat lebih besar pada
pasien yang menerima suntikan kortikosteroid dibandingkan mereka
yang tidak. [16]Dengan demikian, para peneliti menyimpulkan bahwa
suntikan kortikosteroid adalah prediksi peningkatan pada 5 tahun,
dengan suntikan dikaitkan dengan kemungkinan lebih rendah dari
pengembangan rasa sakit kronis di lokasi di mana ia diberikan.
[16]Dalam multicenter, label terbuka, percobaan klinis acak dari
Belanda yang dievaluasi suntikan kortikosteroid terhadap pengobatan
hamil (perawatan biasa) pada pasien perawatan primer dengan GTPS,
efek klinis yang relevan ditunjukkan pada 3 bulan untuk pemulihan
dan nyeri saat istirahat dan dengan aktivitas: tingkat pemulihan
adalah 34% pada kelompok perawatan biasa dan 55% pada kelompok
injeksi [34] Namun, pada 12 bulan, perbedaan hasil tidak lagi
hadir. tingkat pemulihan 60% dalam perawatan biasa kelompok dan 61%
pada kelompok injeksi.Extracorporeal Shock Wave TherapyStudi oleh
Furia et al dan Vannet et al menunjukkan bahwa energi rendah terapi
gelombang kejut extracorporeal (ESWT) adalah pengobatan yang
efektif untuk GTPS, terutama bagi mereka yang memiliki sinyal
tinggi pada MRI. [28, 37]Sebuah studi oleh Rompe et al menunjukkan
bahwa ESWT membuahkan hasil signifikan lebih baik daripada latihan
rumah atau suntikan kortikosteroid. [38]Untuk bursitis trokanterika
(sindrom nyeri trokanterika lebih besar [GTPS]), obat yang
digunakan terutama untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan. Obat
yang paling sering digunakan adalah non-steroid obat oral
anti-inflamasi (NSAID) dan suntikan kortikosteroid fokus; ini
bekerja bersama dengan sisa rencana rehabilitasi.Meskipun
penggunaan off-label, pilihan lain adalah pengobatan simtomatik
dengan topikal, berkelanjutan-rilis patch anestesi lokal, seperti
patch merek Lidoderm (lidokain transdermal), terutama bila ada
gangguan tidur terkait karena pasien berbaring pada sisi yang
terkena oleh GTPS.Ringkasan ObatUntuk bursitis trokanterika
(sindrom nyeri trokanterika mayor [GTPS]), obat yang digunakan
terutama untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan. Obat yang
paling sering digunakan adalah non-steroid obat oral anti-inflamasi
(NSAID) dan suntikan kortikosteroid ; ini dikombinasi dengan
rencana rehabilitasi.Meskipun penggunaan off-label, pilihan lain
adalah pengobatan simtomatik dengan topikal, patch anestesi lokal
berkelanjutan, seperti patch merek Lidoderm (lidokain transdermal),
terutama bila ada gangguan tidur terkait karena pasien berbaring
pada sisi yang terkena oleh GTPS.Obat nonsteroid anti-inflammatory
(NSAID)NSAID oral dapat membantu untuk mengurangi rasa sakit dan
peradangan dan dapat diberikan selama beberapa minggu. Berbagai
agen oral dapat digunakan. Pilihan NSAID sebagian besar adalah
masalah kenyamanan (misalnya, seberapa sering dosis harus diambil
untuk mencapai analgesik yang memadai dan efek anti-inflamasi) dan
biaya.Ibuprofen (Motrin, Advil, Addaprin, Ibu, Caldolor)Ibuprofen
menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan mengurangi aktivitas
enzim siklooksigenase (COX), sehingga menghambat sintesis
prostaglandin.KetoprofenKetoprofen digunakan untuk menghilangkan
nyeri ringan sampai sedang dan peradangan. Berikan dosis kecil
awalnya untuk pasien dengan ukuran kecil tubuh, pasien lanjut usia,
dan orang-orang dengan penyakit ginjal atau hati.Ketika pemberian
obat ini, dosis yang lebih tinggi dari 75 mg tidak meningkatkan
efek terapeutik. Berikan dosis tinggi dengan hati-hati, dan
observasi ketat pasien untuk responnya.
Naproxen (Naprosyn, Naprelan, Anaprox, Aleve)Naproxen mengurangi
rasa sakit ringan sampai cukup parah dan menghambat reaksi
inflamasi. Mungkin melakukannya dengan mengurangi aktivitas enzim
siklooksigenase, sehingga menghambat sintesis
prostaglandin.FlurbiprofenFlurbiprofen dapat menghambat enzim
siklooksigenase, sehingga menghambat biosintesis prostaglandin.
Efek ini dapat mengakibatkan analgesik, antipiretik, dan aktivitas
anti-inflamasi.Indometasin (Indocin)Indometasin menghambat sintesis
prostaglandin. Hal ini cepat diserap, dan metabolisme terjadi di
hati dengan demetilasi, deasetilasi, dan konjugasi
glukuronida.KortikosteroidBerbeda dengan distribusi sistemik luas
obat anti-inflamasi secara oral, injeksi kortikosteroid lokal dapat
mencapai fokus penempatan agen anti-inflamasi yang kuat di lokasi
nyeri maksimal atau peradangan. Berbagai sediaan kortikosteroid
yang tersedia untuk dipilih. Umumnya, kortikosteroid dicampur
dengan bius lokal sebelum injeksi. Sekali lagi, ada berbagai agen
anestesi lokal untuk dipilih.Methylprednisolone (Medrol Depo-,
Solu-Medrol, Medrol, A-Methapred)Kortikosteroid seperti
methylprednisolone digunakan umumnya untuk suntikan lokal bursa
atau sendi, untuk memberikan efek anti-inflamasi lokal dan
meminimalkan beberapa risiko gastrointestinal dan lainnya dari obat
sistemik.Deksametason (Baycadron)Dexamethasone memiliki banyak
manfaat farmakologis, tetapi juga memiliki efek samping yang
signifikan. Ini menstabilkan sel dan lisosom membran, meningkatkan
sintesis surfaktan, meningkatkan serum vitamin A konsentrasi, dan
menghambat prostaglandin dan sitokin proinflamasi (misalnya, tumor
necrosis factor-alpha [TNF-alpha], interleukin-6 [IL-6], IL-2, dan
interferon-gamma [IFN-gamma]). Penghambatan faktor kemotaktik dan
faktor yang meningkatkan permeabilitas kapiler, menghambat
perekrutan sel inflamasi ke daerah-daerah yang terkena.Deksametason
menekan proliferasi limfosit melalui sitolisis langsung dan
menghambat mitosis. Itu merusak granulosit agregat dan meningkatkan
mikrosirkulasi paru.Deksametason mudah diserap melalui saluran
pencernaan dan dimetabolisme di hati. Metabolit aktif diekskresikan
melalui ginjal. Obat tidak memiliki properti garam penahan
hidrokortison.Pasien dapat beralih dari IV ke rejimen PO dalam
rasio 1: 1.Triamsinolon (Aristospan intralesi, Kenalog)Triamsinolon
menurunkan inflamasi dengan menekan migrasi leukosit
polimorfonuklear (PMN) dan membalikkan permeabilitas kapiler. Semua
kortikosteroid dapat mengurangi gejala.Anestesi
lokalRingkasanAnalgesik dapat membantu dalam mengurangi keparahan
nyeri.Lidokain (merk Lidoderm)Lidocaine mengurangi permeabilitas
membran neuron untuk ion natrium, sehingga menghambat depolarisasi
dan memblokir transmisi impuls saraf.Capsaicin (Aleveer, Qutenza,
Salonpas Gel-Patch)Capsaicin adalah bahan kimia alami yang berasal
dari tanaman dari keluarga Solanaceae. Ini menembus jauh untuk
bantuan sementara dari sakit ringan dan nyeri otot dan sendi yang
berhubungan dengan reaksi inflamasi. Capsaicin dapat membuat kulit
dan sendi tidak sensitif terhadap rasa sakit dengan depleting zat P
dalam neuron sensorik perifer.