Tromboembolia pulmonar r. Gregorio Mora Orozco édico Internista acultad de Medicina Dr. Ignacio Chávez”
Tromboembolia pulmonar
Dr. Gregorio Mora OrozcoMédico InternistaFacultad de Medicina“Dr. Ignacio Chávez”
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
DefiniciónDefinición
Enfermedad aguda, grave, Enfermedad aguda, grave, frecuente, potencialmente mortal frecuente, potencialmente mortal
ocasionada por trombos ó ocasionada por trombos ó émbolos que ocluyen la émbolos que ocluyen la
circulación arterial pulmonarcirculación arterial pulmonar
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
EpidemiologíaEpidemiología
Ocasiona 200,000 muertes anuales en EE UUOcasiona 200,000 muertes anuales en EE UU 3a causa de muerte en pacientes hospitalizados3a causa de muerte en pacientes hospitalizados Más del 50% de los casos no se diagnostican Más del 50% de los casos no se diagnostican
antes de la muerteantes de la muerte Menos de 10% de casos letales reciben Menos de 10% de casos letales reciben
tratamiento específicotratamiento específico 50 a 50% de los casos están asociados a TVP50 a 50% de los casos están asociados a TVP
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
EtiopatogeniaEtiopatogenia
Coágulos sanguíneosCoágulos sanguíneos Líquido amnióticoLíquido amniótico Aire, embolia gaseosaAire, embolia gaseosa Embolismo grasoEmbolismo graso Embolos sépticosEmbolos sépticos Cuerpo extraño: talco, drogas IVCuerpo extraño: talco, drogas IV Parásitos: esquistosomiasisParásitos: esquistosomiasis Células tumorales: adenocarcinoma renalCélulas tumorales: adenocarcinoma renal
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Fisiopatología generalFisiopatología general
Estasis venosaEstasis venosaLesión del endotelio vascularLesión del endotelio vascularHipercoagulabilidadHipercoagulabilidad
Triada de VirchowTriada de Virchow
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Estasis venosa
Lesión endotelial Hipercoagulabilidad
Triada de Rudolph Virchow
Trombos en la circulación venosa
Fisiopatología de la trombosis venosa Fisiopatología de la trombosis venosa
Estasis venosaEstasis venosa
Inmovilidad prolongadaInmovilidad prolongadaEnfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascularPostoperatorio prolongadoPostoperatorio prolongadoObesidadObesidadEmbarazoEmbarazo Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca
Fisiopatología de la trombosis venosaFisiopatología de la trombosis venosa
Daño vascularDaño vascular
Episodios previos de trombosisEpisodios previos de trombosisCirugías ortopédicasCirugías ortopédicasTraumatismos Traumatismos
Fisiopatología de la trombosis venosaFisiopatología de la trombosis venosa
Hipercoagulabilidad Hipercoagulabilidad
Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales Síndrome metabólicoSíndrome metabólico Neoplasia maligna subyacenteNeoplasia maligna subyacente Síndrome antifosfolípidosSíndrome antifosfolípidos Resistencia a proteína C activada, deficiencia de Resistencia a proteína C activada, deficiencia de
proteína C, proteína S, antitrombina IIIproteína C, proteína S, antitrombina III
Fisiopatología de la TEPFisiopatología de la TEP
FisiopatologíaFisiopatología
Aumento de resistencia vascular pulmonarAumento de resistencia vascular pulmonar Alteración del intercambio gaseoso alveolarAlteración del intercambio gaseoso alveolar Hiperventilación alveolarHiperventilación alveolar Aumento de resistencia de vías aéreasAumento de resistencia de vías aéreas Disminución de la distensibilidad pulmonarDisminución de la distensibilidad pulmonar
Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo
Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria aguda
Fisiopatología de la TEPFisiopatología de la TEP
Oclusión arterial pulmonar
Resistencia Vascular pulmonar
Desequilibrio V/Q alveolocapilar
BroncoconstricciónReducción de surfactante
Atelectasias
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia cardiaca derechaCor pulmonale agudo
Cortocicuitos derecha a izquierdaHipoxemia
Hipoxemia
Muerte
Fisiopatología de la TEPFisiopatología de la TEP
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Anatomía patológicaAnatomía patológica
Oclusión vascular troncular o segmentariaOclusión vascular troncular o segmentariaNecrosis coagulativaNecrosis coagulativa Infarto pulmonarInfarto pulmonarDilatación de cavidades cardiacas Dilatación de cavidades cardiacas
derechasderechas
Embolismo de arteria pulmonar principal
Embolosde fibrade algodón
Reaccióngranulomatosa
Embolos en pulmones de drogadictoGranuloma de cuerpo extraño
Embolismo en tronco de arteria pulmonar
Area deinfartopulmonar
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Síntomas Síntomas UPETUPET PIOPED 2PIOPED 2
Disnea Disnea 84 %84 % 72%72%
Dolor torácico inspiratorioDolor torácico inspiratorio 74%74% 59%59%
Tos Tos 53%53% 36%36%
Dolor en la piernaDolor en la pierna NRNR 24%24%
Hemoptisis Hemoptisis 30%30% 8%8%
Palpitaciones Palpitaciones NRNR 18%18%
Sibilancias Sibilancias NRNR 11%11%
Dolor anginosoDolor anginoso 14%14% 6%6%
UPET urokinase.streptokinase pulmonary embolism trialPIOPED prospective investigacion of pulmonary embolism diagnosis
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Signos Signos UPETUPET PIOPED 2PIOPED 2
Taquipnea >16 UPET, >20 Taquipnea >16 UPET, >20 PIOPEDPIOPED
92%92% 68%68%
Estertores crepitantesEstertores crepitantes 58%58% 40%40%
Taquicardia >100X´Taquicardia >100X´ 44%44% 24%24%
SS33 y/o S y/o S44 cardiacos cardiacos NRNR 13%13%
Acentuación SAcentuación S22PP 53%53% 23%23%
>37,5°C UPET, >38,5°C PIOPED>37,5°C UPET, >38,5°C PIOPED 43%43% 12%12%
Signo de HomansSigno de Homans NRNR 2%2%
Frote pleuralFrote pleural NRNR 2%2%
Cianosis Cianosis 19%19% 2%2%
UPET urokinase.streptokinase pulmonary embolism trialPIOPED prospective investigacion of pulmonary embolism diagnosis
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
LaboratorioLaboratorio
LeucocitosisLeucocitosisHipoxemia Hipoxemia Dímero D >500 ng/ml, ELISADímero D >500 ng/ml, ELISATroponina I, Troponina T, Péptido Troponina I, Troponina T, Péptido
natriurético beta plasmático elevadosnatriurético beta plasmático elevados
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
RadiologíaRadiología AtelectasiaAtelectasia Infiltrados parenquimatososInfiltrados parenquimatososDerrame pleuralDerrame pleuralArco pulmonar rectificado ó convexoArco pulmonar rectificado ó convexoSigno de Westermark (oligoemia)Signo de Westermark (oligoemia)Joroba de Hampton (infarto pulmonar)Joroba de Hampton (infarto pulmonar)
Elevación del hemidiafragma derecho
Derrame pleural derecho
Normalidad, 6 semanas después
Oligoemiapulmonarizquierda
Arco pulmonarrectificado
Cardiomegalia
Arteriografía pulmonarconvencional
•Oligoemia pulmonar izquierda•Arco pulmonar rectificado•Cardiomegalia
EmbolismoPulmonarCrónico
ArteriaspulmonaresProminentes
Cardiomegalia
Embolismograso posteriora fracturas de Huesos largos
Congestiónhiliar severa
Semejante aedema pulmonar
ExpectoracióngrasaLipiduria
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
Taquicardia sinusalTaquicardia sinusalCrecimiento auricular derechoCrecimiento auricular derechoCrecimiento ventricular derechoCrecimiento ventricular derechoSobrecarga sistólica de ventrículo derechoSobrecarga sistólica de ventrículo derechoBloqueo de rama derecha de haz de HisBloqueo de rama derecha de haz de HisMorfología S1Q3Morfología S1Q3
ECG
Taquicardiasinusal
CAD
CVI-SS
BRDHH
S1Q3
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Gammagrama pulmonar V/QGammagrama pulmonar V/Q
Ventilatorio: inhalación de gas ó aerosol Ventilatorio: inhalación de gas ó aerosol radiactivo radiactivo
Perfusorio: albúmina microagregada Perfusorio: albúmina microagregada radiomarcada IVradiomarcada IV
Alta, mediana y baja probabilidadAlta, mediana y baja probabilidad
Gammagrama pulmonar
Gammagrama pulmonar
Gammagrama pulmonar
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Otros estudios de imagenOtros estudios de imagen
Angiografia mediante TAC helicoidalAngiografia mediante TAC helicoidalArteriografia pulmonar convencionalArteriografia pulmonar convencional
Arteriografía pulmonar convencional
Arteriografía pulmonar convencionalEmbolismo pulmonar crónico
Areas dehipoperfusión
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Estudios para trombosis venosa profundaEstudios para trombosis venosa profunda
USG dopplerUSG dopplerPletismografía de impedanciaPletismografía de impedanciaVenografía por contrasteVenografía por contrasteVenografía por RNMVenografía por RNM
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Diagnóstico diferencial (Trombosis venosa Diagnóstico diferencial (Trombosis venosa profunda)profunda)
Desgarro de quiste de BakerDesgarro de quiste de BakerCelulitisCelulitis Insuficiencia venosaInsuficiencia venosaSíndrome postflebíticoSíndrome postflebítico
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial
Neumonía, asma, EPOCNeumonía, asma, EPOC Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva PericarditisPericarditis Pleuresía, costocondritisPleuresía, costocondritis Fractura costal, neumotóraxFractura costal, neumotórax Síndrome coronario agudoSíndrome coronario agudo Crisis de ansiedadCrisis de ansiedad
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
TratamientoTratamiento
Unidad de cuidados intensivosUnidad de cuidados intensivos Asistencia ventilatoriaAsistencia ventilatoria Asistencia hemodinámicaAsistencia hemodinámica AnticoagulaciónAnticoagulación Terapia trombolíticaTerapia trombolítica Embolectomía pulmonarEmbolectomía pulmonar Filtros en vena cava inferiorFiltros en vena cava inferior
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámica
Manejo de soluciones parenteralesManejo de soluciones parenterales Medición de PVCMedición de PVC Inotrópicos: DopaminaInotrópicos: Dopamina DobutaminaDobutamina NoradrenalinaNoradrenalina VasopresinaVasopresina FenilefrinaFenilefrina
Detección de falla ventricular derechaDetección de falla ventricular derecha
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Tratamiento anticoagulanteTratamiento anticoagulante
Heparina no fraccionada ( actividad de Heparina no fraccionada ( actividad de AT-III)AT-III)
5,000-10,000 Us bolo inicial5,000-10,000 Us bolo inicial1,000-1,500 Us/hora 1,000-1,500 Us/hora TP-TTP 60-80”TP-TTP 60-80”Tratamiento en fase agudaTratamiento en fase aguda
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Tratamiento anticoagulante (HBPM)Tratamiento anticoagulante (HBPM)
Enoxaparina 1 mg/Kg/cada 12 hsEnoxaparina 1 mg/Kg/cada 12 hs Tinzaparina 175 Us/kg/díaTinzaparina 175 Us/kg/día Fondaparinux (antifactor X)Fondaparinux (antifactor X)
<50 kg, 5 mg, 50-75 kg, 7.5 mg, >100, 10 mg<50 kg, 5 mg, 50-75 kg, 7.5 mg, >100, 10 mg
Ajustar de acuerdo a la función renalAjustar de acuerdo a la función renal
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Tratamiento anticoagulante oralTratamiento anticoagulante oral
Warfarina (antagonista vit K) Warfarina (antagonista vit K) (Factores II, VII, IX, X)(Factores II, VII, IX, X) Iniciar junto con heparinasIniciar junto con heparinasDósis respuestaDósis respuestaControl con T de prot INR 2.5Control con T de prot INR 2.5Mantener 3 a 6 mesesMantener 3 a 6 meses
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Terapia anticoagulante (Complicaciones)Terapia anticoagulante (Complicaciones)
HemorragiaHemorragiaTrombocitopeniaTrombocitopeniaAlopeciaAlopeciaNecrosis cutáneaNecrosis cutáneaEfectos teratogénicos (Warfarina)Efectos teratogénicos (Warfarina)
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Tratamiento trombolíticoTratamiento trombolítico
UrocinasaUrocinasa EstreptocinasaEstreptocinasa Activador del plasminógeno tisular recombinante Activador del plasminógeno tisular recombinante
100 mg en 2 hs100 mg en 2 hs
Util hasta 14 días después del inicio del eventoUtil hasta 14 días después del inicio del evento
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Tratamiento trombolítico (fibrinolisis)Tratamiento trombolítico (fibrinolisis)
Disolución del coágulo pulmonarDisolución del coágulo pulmonar liberación de serotonina y otros mediadores liberación de serotonina y otros mediadores
neurohumorales de HAPneurohumorales de HAP Disolución de trombos venosos profundosDisolución de trombos venosos profundos
TEP masivaTEP masiva Evitar el Cor pulmonaleEvitar el Cor pulmonale
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Tratamiento trombolítico Tratamiento trombolítico (Contraindicaciones)(Contraindicaciones)
Hemorragia recienteHemorragia recienteCirugía recienteCirugía recienteTraumatismos recientesTraumatismos recientesEnfermedad intracranealEnfermedad intracranealEdad avanzadaEdad avanzada
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
PrevenciónPrevención
Identificación de factores de riesgoIdentificación de factores de riesgoUso de medias elásticasUso de medias elásticasTromboprofilaxis farmacológicaTromboprofilaxis farmacológica Heparinas de bajo peso molecularHeparinas de bajo peso molecular Rivaroxaban Rivaroxaban Movilización postoperatoria tempranaMovilización postoperatoria temprana
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
PronósticoPronóstico
Depende de la magnitud del tromboDepende de la magnitud del trombo Depende de la enfermedad subyacenteDepende de la enfermedad subyacente Depende de la recurrencia del problemaDepende de la recurrencia del problema Provoca 200,000 muertes anuales en EE UUProvoca 200,000 muertes anuales en EE UU Constituye la 3a causa de muerte en pacientes Constituye la 3a causa de muerte en pacientes
hospitalizadoshospitalizados Menos del 10% de pacientes fallecidos recibió Menos del 10% de pacientes fallecidos recibió
tromboprofilaxistromboprofilaxis
El futuro pertenece a quienes creeny luchan por sus sueños Agradezco su atención