TRIAGEM NEONATAL Rafael Cintra Silvio Mesquita Sávio Severo Walter Ludwig.

TRIAGEM NEONATALTRIAGEM NEONATAL

Rafael CintraRafael CintraSilvio MesquitaSilvio Mesquita

Sávio SeveroSávio SeveroWalter LudwigWalter Ludwig

IntroduçãoIntrodução Proposta pelo Dr. Robert Guthrie em 1963 Proposta pelo Dr. Robert Guthrie em 1963 Objetivo inicial: identificar indivíduos com Objetivo inicial: identificar indivíduos com

fenilcetonúria em fase pré-sintomáticafenilcetonúria em fase pré-sintomática Posteriormente, várias outras doenças Posteriormente, várias outras doenças

metabólicas, endócrinas, hematológicas e metabólicas, endócrinas, hematológicas e infecciosas foram acrescentadas ao painel infecciosas foram acrescentadas ao painel de triagemde triagem

IntroduçãoIntroduçãoAs doenças mais triadas em todo o As doenças mais triadas em todo o

mundo são:mundo são: fenilcetonúria,fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias,anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, fibrose cística, galactosemia, galactosemia, deficiência de biotinidase, deficiência de biotinidase, hiperplasia adrenal congênita, hiperplasia adrenal congênita, doença do xarope de bordo, doença do xarope de bordo, deficiência de desidrogenase acil-coenzima A de cadeia deficiência de desidrogenase acil-coenzima A de cadeia

média (MCAD) e média (MCAD) e tirosinemiatirosinemia

IntroduçãoIntrodução As doenças triadas variam muito de As doenças triadas variam muito de

acordo com a região,acordo com a região, Sociedade Internacional de Triagem Sociedade Internacional de Triagem

Neonatal (International Society for Neonatal (International Society for Neonatal Screening - ISNS): Neonatal Screening - ISNS): http://www.isns-neoscreening.org/http://www.isns-neoscreening.org/

IntroduçãoIntrodução 1990 = espectrometria de massa em 1990 = espectrometria de massa em tandemtandem (MS/MS) (MS/MS)

Análise quantitativa de aminoácidos e Análise quantitativa de aminoácidos e acilcarnitinas em papel-filtroacilcarnitinas em papel-filtro

Diagnosticadas doenças do metabolismo Diagnosticadas doenças do metabolismo dos aminoácidos, da oxidação de ácidos dos aminoácidos, da oxidação de ácidos graxos e acidemias orgânicas graxos e acidemias orgânicas

Triagem para mais de 40 doenças Triagem para mais de 40 doenças metabólicas em uma única amostra de metabólicas em uma única amostra de sangue (2 min) sangue (2 min)

IntroduçãoIntrodução Hoje = “iniciativa de saúde pública e de Hoje = “iniciativa de saúde pública e de

pediatria preventiva, ligada à genética, pediatria preventiva, ligada à genética, mais conhecida e utilizada em todo o mais conhecida e utilizada em todo o mundo” mundo” (Letícia Lima Leão; Jornal de Pediatria) (Letícia Lima Leão; Jornal de Pediatria)

Maior iniciativa do Sistema Único de Saúde Maior iniciativa do Sistema Único de Saúde (SUS) na área de genética (SUS) na área de genética

Triagem - conceitoTriagem - conceito Triagem: separação, escolha Triagem: separação, escolha Os testes de triagem neonatal não são Os testes de triagem neonatal não são

diagnósticos diagnósticos Separação da pop. de RN em 2 grupos:Separação da pop. de RN em 2 grupos:- aqueles que podem ter uma doença, aqueles que podem ter uma doença, - aqueles que não devem tê-laaqueles que não devem tê-laNECESSÁRIO: Alta sensibilidade e razoável especificidadeNECESSÁRIO: Alta sensibilidade e razoável especificidade

Critérios para programas de Critérios para programas de triagem neonatal triagem neonatal

1968: James Wilson e Gunnar Jungner, 1968: James Wilson e Gunnar Jungner, documento publicado pela OMSdocumento publicado pela OMS

Critérios:Critérios: a condição a ser triada deve ser um a condição a ser triada deve ser um

importante problema de saúde; importante problema de saúde; a história natural da doença deve ser bem a história natural da doença deve ser bem

conhecida; conhecida; deve existir um estágio precoce identificável; deve existir um estágio precoce identificável; o tratamento em estágio precoce deve trazer o tratamento em estágio precoce deve trazer

benefícios maiores do que em estágios benefícios maiores do que em estágios posteriores;posteriores;

Critérios (cont.):Critérios (cont.): um teste adequado deve ser desenvolvido um teste adequado deve ser desenvolvido

para o estágio precoce; para o estágio precoce; o teste deve ser aceitável pela população;o teste deve ser aceitável pela população; intervalos para repetição do teste devem intervalos para repetição do teste devem

ser determinados; ser determinados; a provisão dos serviços de saúde deve ser a provisão dos serviços de saúde deve ser

adequada para a carga extra de trabalho adequada para a carga extra de trabalho clínico resultante da triagem; clínico resultante da triagem;

os riscos, tanto físicos quanto psicológicos, os riscos, tanto físicos quanto psicológicos, devem ser menores do que os benefícios devem ser menores do que os benefícios

Características da triagem Características da triagem neonatal neonatal

““Sistema de cinco etapas, habitualmente Sistema de cinco etapas, habitualmente organizado e conduzido pelo sistema organizado e conduzido pelo sistema

público de saúde, que tem as condições e público de saúde, que tem as condições e a autoridade necessárias à execução da a autoridade necessárias à execução da triagem universal e no qual o pediatra triagem universal e no qual o pediatra

desempenha um papel importante”desempenha um papel importante” (Jornal de (Jornal de Pediatria) Pediatria)

Características da triagem Características da triagem neonatalneonatal

Primeira etapa:Primeira etapa: teste de triagem teste de triagem propriamente dito propriamente dito

Objetivo: triagem universal Objetivo: triagem universal Atuação fundamental do obstetra e do Atuação fundamental do obstetra e do

pediatra (orientação prévia dos pais)pediatra (orientação prévia dos pais)Fatores que podem influenciar os resultados: Fatores que podem influenciar os resultados:

idade inadequada para coleta idade inadequada para coleta (recomenda-se entre 3 e 7 dias de vida), (recomenda-se entre 3 e 7 dias de vida), prematuridade, dieta, transfusões e prematuridade, dieta, transfusões e nutrição parenteral total nutrição parenteral total


Segunda etapa:Segunda etapa: Busca ativa Busca ativa (acompanhamento do resultado e (acompanhamento do resultado e localização do recém-nascido e sua família localização do recém-nascido e sua família ))

Comunicar rapidamente os resultados Comunicar rapidamente os resultados alterados. Comunicar também os alterados. Comunicar também os resultados negativos.resultados negativos.

Terceira etapa:Terceira etapa: Testes diagnósticos Testes diagnósticos (identificar resultados falso-positivos). (identificar resultados falso-positivos). Encaminhar para tratamento.Encaminhar para tratamento.


Quarta etapa:Quarta etapa: Tratamento. Tratamento. Acompanhamento por equipes Acompanhamento por equipes multidisciplinares. multidisciplinares.

Aconselhamento genéticoAconselhamento genético: detecção dos : detecção dos portadores na família, risco de recorrência portadores na família, risco de recorrência para outros filhos do casal e possibilidade para outros filhos do casal e possibilidade de diagnóstico pré-natal em futuras de diagnóstico pré-natal em futuras gestações gestações


Quinta etapa:Quinta etapa: Avaliação crítica e periódica de Avaliação crítica e periódica de todas as etapas e componentes do sistema: todas as etapas e componentes do sistema:

- validação dos testes utilizados, - validação dos testes utilizados, - verificação da eficiência da busca ativa e intervenção, - verificação da eficiência da busca ativa e intervenção, - verificação do benefício para o paciente, a família e a sociedade- verificação do benefício para o paciente, a família e a sociedade - verificação da cobertura populacional, dos tempos consumidos em cada - verificação da cobertura populacional, dos tempos consumidos em cada

etapa, etapa, - detecção dos obstáculos à realização precoce do diagnóstico e - detecção dos obstáculos à realização precoce do diagnóstico e

tratamento tratamento - verificação da eficácia do tratamento e das dificuldades encontradas para - verificação da eficácia do tratamento e das dificuldades encontradas para

sua efetivação e manutençãosua efetivação e manutenção - verificação do impacto dos diagnósticos sobre as famílias e dos efeitos da - verificação do impacto dos diagnósticos sobre as famílias e dos efeitos da

triagem na população triagem na população American College of Medical Genetics (ACMG)American College of Medical Genetics (ACMG) - - 6ª etapa6ª etapa: a : a

educação dos profissionais e do público educação dos profissionais e do público

Consentimento livre e Consentimento livre e esclarecido esclarecido

Realizado antes do teste como um Realizado antes do teste como um instrumento para a educação dos pais instrumento para a educação dos pais

Capacidade de extrair DNA do papel-filtro Capacidade de extrair DNA do papel-filtro e realizar testes de DNA - é necessário que e realizar testes de DNA - é necessário que os pais saibam a destinação do material os pais saibam a destinação do material colhido de seu filhocolhido de seu filho

Benefícios e riscos da triagem Benefícios e riscos da triagem neonatal neonatal

Benefícios:Benefícios: detecção de doenças graves e detecção de doenças graves e tratáveis antes do aparecimento dos sintomas, tratáveis antes do aparecimento dos sintomas, prevenindo problemas como retardo mental, ou prevenindo problemas como retardo mental, ou mesmo o óbito e a identificação dos portadores mesmo o óbito e a identificação dos portadores de algumas doenças, possibilitando o de algumas doenças, possibilitando o aconselhamento genético e a reprodução aconselhamento genético e a reprodução conscienteconsciente

Riscos:Riscos: deixar de identificar alguns (poucos) deixar de identificar alguns (poucos) recém-nascidos afetados (falso-negativos), causar recém-nascidos afetados (falso-negativos), causar ansiedade aos genitores nos casos falso-ansiedade aos genitores nos casos falso-positivos, detectar alguns casos de falsa positivos, detectar alguns casos de falsa paternidade, detectar doenças para as quais o paternidade, detectar doenças para as quais o tratamento não é efetivo tratamento não é efetivo

Triagem...Triagem...“Em Saúde Pública, a ação “Em Saúde Pública, a ação primária dos programas de primária dos programas de detecção de determinadas detecção de determinadas patologias.” patologias.”

ATIVIDADES E RESPONSABILIDADES ATIVIDADES E RESPONSABILIDADES DO POSTO DE COLETA NO ESTADO DE DO POSTO DE COLETA NO ESTADO DE GOIÁSGOIÁS O profissional designado como responsável pela coleta em O profissional designado como responsável pela coleta em

cada Posto é a pessoa que será acionada pelo SRTN toda cada Posto é a pessoa que será acionada pelo SRTN toda vez que o contato com a família se fizer necessário.vez que o contato com a família se fizer necessário.

Geralmente é um profissional de enfermagem.Geralmente é um profissional de enfermagem. - Orientar- Orientar - Fazer a coleta e/ou orientar a equipe de coleta- Fazer a coleta e/ou orientar a equipe de coleta - Administrar o armazenamento e estoques de papel filtro- Administrar o armazenamento e estoques de papel filtro - Administrar as remessas das amostras colhidas- Administrar as remessas das amostras colhidas - Garantir a documentação e registro das informações- Garantir a documentação e registro das informações - Arquivar os comprovantes de coleta- Arquivar os comprovantes de coleta

ARMAZENAGEM DO PAPEL FILTROARMAZENAGEM DO PAPEL FILTRO

As amostras de sangue só poderão ser coletadas As amostras de sangue só poderão ser coletadas em papel filtro fornecido pelo Serviço de em papel filtro fornecido pelo Serviço de Referência do Estado de GoiásReferência do Estado de Goiás

O papel deve evitar o calor e a umidade.O papel deve evitar o calor e a umidade. O material de coleta inclui (cartão de coleta, O material de coleta inclui (cartão de coleta,

lancetas e carta resposta)lancetas e carta resposta)

AMBIENTE DE COLETAAMBIENTE DE COLETA Luvas de procedimento (não é necessário o usoLuvas de procedimento (não é necessário o uso de luvas cirúrgicas);de luvas cirúrgicas); Lanceta estéril descartável com ponta triangularLanceta estéril descartável com ponta triangular de aproximadamente 2,0 mm;de aproximadamente 2,0 mm; Recipiente (pissete) com álcool a 70% para assepsia;Recipiente (pissete) com álcool a 70% para assepsia; Algodão e/ou gaze pequena esterilizada;Algodão e/ou gaze pequena esterilizada; Papel filtro do PNTNPapel filtro do PNTN

REGISTRO DE DADOS NO PAPEL REGISTRO DE DADOS NO PAPEL FILTROFILTRO A FICHA DE COLETA É UM DOCUMENTO LEGAL. A FICHA DE COLETA É UM DOCUMENTO LEGAL.

QUEM O PREENCHE É O RESPONSÁVEL PELA QUEM O PREENCHE É O RESPONSÁVEL PELA PRECISÃO DAS INFORMAÇÕES ALI CONTIDAS.PRECISÃO DAS INFORMAÇÕES ALI CONTIDAS.

PROCEDIMENTO DE COLETA: ETAPASPROCEDIMENTO DE COLETA: ETAPAS

LUVAS DE PROCEDIMENTOLUVAS DE PROCEDIMENTO

POSIÇÃO DA CRIANÇAPOSIÇÃO DA CRIANÇA

ASSEPSIAASSEPSIA

ÁREA DA PUNÇÃO - ESCOLHA DO LOCAL:ÁREA DA PUNÇÃO - ESCOLHA DO LOCAL:

PUNÇÃO : PUNÇÃO : Segure o pé e o tornozelo da criança,Segure o pé e o tornozelo da criança,envolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, deenvolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, deforma a imobilizar, mas não prender a circulaçãoforma a imobilizar, mas não prender a circulação

Material insuficiente é outra causa freqüente de devolução de amostras.

COLETA DE SANGUECOLETA DE SANGUE

Despreze a primeira gotaDespreze a primeira gota

A superposição de camadas de A superposição de camadas de sangue interfere nos resultados dos sangue interfere nos resultados dos testes.testes.

VERIFICAÇÃO IMEDIATA PÓS-COLETA E VERIFICAÇÃO IMEDIATA PÓS-COLETA E SECAGEM DA AMOSTRASECAGEM DA AMOSTRA

Temperatura AmbienteTemperatura Ambiente IsoladasIsoladas Posição horizontalPosição horizontal

Temperaturas altasTemperaturas altas Ventilação forçadaVentilação forçada Local com manipulação de líquidos ou gases químicosLocal com manipulação de líquidos ou gases químicos Empilhamento de amostrasEmpilhamento de amostras Contato com superfíciesContato com superfícies

AMOSTRAS ADEQUADASAMOSTRAS ADEQUADAS

Todas as informações solicitadas foram Todas as informações solicitadas foram preenchidas.preenchidas.

Todos os círculos estão totalmente preenchidos.Todos os círculos estão totalmente preenchidos. A amostra tem uma cor marrom-avermelhado.A amostra tem uma cor marrom-avermelhado. A distribuição de material é homogênea.A distribuição de material é homogênea. A amostra não apresenta coágulos, manchas e A amostra não apresenta coágulos, manchas e

nem hemólise.nem hemólise. A amostra não está arranhada, raspada ou A amostra não está arranhada, raspada ou

amassada.amassada. Não há sinais de contaminaçãoNão há sinais de contaminação

AMOSTRAS INADEQUADASAMOSTRAS INADEQUADAS

A quantidade de amostra coletada é insuficiente A quantidade de amostra coletada é insuficiente para realização de todos os examespara realização de todos os exames

A amostra aparenta estar amassada, raspada ou A amostra aparenta estar amassada, raspada ou arranhada, inutilizando a padronização do papel arranhada, inutilizando a padronização do papel filtro.filtro.

A amostra ainda está molhada quando é enviadaA amostra ainda está molhada quando é enviada

A amostra está concentrada, com excesso de A amostra está concentrada, com excesso de sangue, prejudicando a padronização da quantidade sangue, prejudicando a padronização da quantidade de sangue na amostrade sangue na amostra

A amostra está diluída, prejudicando a padronização A amostra está diluída, prejudicando a padronização da quantidade de sangue na amostra.da quantidade de sangue na amostra.

A amostra está com o sangue hemolisado, A amostra está com o sangue hemolisado, apresentando anéis de soro, prejudicando a apresentando anéis de soro, prejudicando a uniformidade da quantidade de sangue na amostrauniformidade da quantidade de sangue na amostra

A amostra está com coágulos de sangue, A amostra está com coágulos de sangue, prejudicando a uniformidade da quantidade de prejudicando a uniformidade da quantidade de sangue na amostra.sangue na amostra.

A amostra está contaminada, o que interfere nos A amostra está contaminada, o que interfere nos resultados de alguns dos examesresultados de alguns dos exames

Não há sangue na amostraNão há sangue na amostra

REQUISITOS PARA COLETA DE REQUISITOS PARA COLETA DE MATERIAL DO RNMATERIAL DO RN JEJUM ( não há necessidade )JEJUM ( não há necessidade )

IDADE MÍNIMA - IDADE MÍNIMA - Fenil-cetonúriaFenil-cetonúria

TRANSFUSÃO - TRANSFUSÃO - Anemia Falciforme e outras Anemia Falciforme e outras HemoglobinopatiasHemoglobinopatias

PREMATURIDADE - PREMATURIDADE - sétimo dia de vidasétimo dia de vida

GEMELARIDADEGEMELARIDADE

USO DE MEDICAMENTOS - USO DE MEDICAMENTOS - Uso de medicamentos e Uso de medicamentos e presença de doenças não é fator restritivo para coletapresença de doenças não é fator restritivo para coleta

Programa Nacional de Programa Nacional de Triagem Neonatal Triagem Neonatal

Programa Nacional de Triagem Programa Nacional de Triagem NeonatalNeonatal

1992, portaria 22, o MS obrigatoriedade da triagem 1992, portaria 22, o MS obrigatoriedade da triagem neonatal fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito.neonatal fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito.

Em 2001, foi criado o PNTN através da Portaria 822, de 6 de Em 2001, foi criado o PNTN através da Portaria 822, de 6 de junho, do Ministério da Saúde : junho, do Ministério da Saúde :

• Amplia a triagem neonatal no Brasil para quatro Amplia a triagem neonatal no Brasil para quatro doenças (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doenças (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e fibrose cística) e objetiva atingir anemia falciforme e fibrose cística) e objetiva atingir 100% de cobertura dos recém-nascidos vivos. 100% de cobertura dos recém-nascidos vivos.

PNTNPNTN Cinco etapas,:Cinco etapas,:

• teste laboratorial, teste laboratorial, • busca ativa dos casos suspeitos, busca ativa dos casos suspeitos, • confirmação diagnóstica, confirmação diagnóstica, • tratamento e tratamento e • seguimento por equipe multidisciplinar seguimento por equipe multidisciplinar

PNTNPNTN A implantação do programa em três A implantação do programa em três

fases:fases: Na fase I :fenilcetonúria e o hipotireoidismo Na fase I :fenilcetonúria e o hipotireoidismo

congênito. congênito. Na fase II: anemia falciforme e outras Na fase II: anemia falciforme e outras

hemoglobinopatias. hemoglobinopatias. Na fase III: fibrose cística Na fase III: fibrose cística

PNTNPNTN Média de 80% de cobertura nos Média de 80% de cobertura nos

estados, cerca de 2.497.291 recém-estados, cerca de 2.497.291 recém-nascidos/ano.nascidos/ano.

Alguns estados cobertura acima de Alguns estados cobertura acima de 95%95%

Estado de GoiásEstado de Goiás

Hipo Congênito : Hipo Congênito : INCIDÊNCIA EM GOIÁS: 1/2.611 (ÚLTIMOS 5 ANOS)

Fenilcetonúria:INCIDÊNCIA EM GOIÁS: 1/23.460

Anemia Falciforme:INCIDENCIA EM GOIÁS - DOENTES:1/1424 - TRAÇOS:1/25

Triagem Neonatal no BrasilTriagem Neonatal no Brasil

PNTNPNTN Organizar a rede estadual de coleta vinculada a um Organizar a rede estadual de coleta vinculada a um

laboratório específico de Triagem Neonatal, junto laboratório específico de Triagem Neonatal, junto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde;com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde;

Utilizar um laboratório especializado em Triagem Utilizar um laboratório especializado em Triagem Neonatal;Neonatal;

Implantar o ambulatório multidisciplinar para Implantar o ambulatório multidisciplinar para atendimento e seguimento dos casos atendimento e seguimento dos casos diagnosticados;diagnosticados;

Estabelecer vínculo com a rede de assistência Estabelecer vínculo com a rede de assistência hospitalar complementar;hospitalar complementar;

Utilizar um sistema informatizado que gerencie todo Utilizar um sistema informatizado que gerencie todo o Programa e gere os relatórios que irão alimentar o o Programa e gere os relatórios que irão alimentar o Banco de Dados do PNTN.Banco de Dados do PNTN.

Outras Doenças na Triagem Outras Doenças na Triagem NeonatalNeonatal

Doenças infecciosas e infecções congênitas, Doenças infecciosas e infecções congênitas, como toxoplasmose, citomegalovirose, sífilis, como toxoplasmose, citomegalovirose, sífilis, rubéola, síndrome da imunodeficiência adquirida rubéola, síndrome da imunodeficiência adquirida e doença de Chagas, podem ser incluídas na e doença de Chagas, podem ser incluídas na triagem neonatal. triagem neonatal.

Outro aspecto importante é que, em grande parte Outro aspecto importante é que, em grande parte das gestações, a investigação diagnóstica na mãe das gestações, a investigação diagnóstica na mãe é realizada durante o pré-natal.é realizada durante o pré-natal.


Galactosemia: Galactosemia: • aumento da concentração de galactose no aumento da concentração de galactose no

sangue, causado por diversas condições sangue, causado por diversas condições autossômicas recessivas (deficiência de 1-autossômicas recessivas (deficiência de 1-fosfato uridiltransferase), fosfato uridiltransferase),

• Manifestações clínicas: vômitos, icterícia, Manifestações clínicas: vômitos, icterícia, hepatomegalia, catarata, atraso no hepatomegalia, catarata, atraso no desenvolvimento e septicemia. desenvolvimento e septicemia.

• Tratamento é a exclusão de galactose da dietaTratamento é a exclusão de galactose da dieta


Deficiência de biotinidase:Deficiência de biotinidase:

• Doença autossômica recessiva que afeta a Doença autossômica recessiva que afeta a reciclagem da biotina (vitamina hidrossolúvel reciclagem da biotina (vitamina hidrossolúvel do complexo B que age como co-fator para do complexo B que age como co-fator para enzimas do complexo carboxilase). enzimas do complexo carboxilase).

• Poucas semanas de vida até 10 anos de idade. Poucas semanas de vida até 10 anos de idade. • Manifestações : alterações neurológicas, Manifestações : alterações neurológicas,

distúrbios dermatológicos, perda auditiva e distúrbios dermatológicos, perda auditiva e atrofia óptica e, retardo mental.atrofia óptica e, retardo mental.

• Tratamento: reposição oral da biotina. Tratamento: reposição oral da biotina.


Hiperplasia adrenal congênitaHiperplasia adrenal congênita• Defeitos enzimáticos de causa genética que interfere na Defeitos enzimáticos de causa genética que interfere na

biossíntese de cortisol e de aldosterona.biossíntese de cortisol e de aldosterona.

• Pode causar a morte nos pacientes com a forma Pode causar a morte nos pacientes com a forma perdedora de sal e também virilização nas mulheres. perdedora de sal e também virilização nas mulheres.

• O defeito mais comum é a deficiência da 21-hidroxilase, O defeito mais comum é a deficiência da 21-hidroxilase, que pode ser identificada na triagem neonatal pela que pode ser identificada na triagem neonatal pela dosagem da 17-OH-progesteronadosagem da 17-OH-progesterona

Doenças do Programa Doenças do Programa Nacional de Triagem Nacional de Triagem

NeonatalNeonatal

FenilcetonúriaFenilcetonúria Etiologia autossômica recessivaEtiologia autossômica recessiva Ausência ou deficiência quase completa de atividade Ausência ou deficiência quase completa de atividade

da enzima fenilalanina hidroxilaseda enzima fenilalanina hidroxilase Aumento da concentração de fenilalanina plasmática Aumento da concentração de fenilalanina plasmática

e aumento da excreção urinária de ácido e aumento da excreção urinária de ácido fenilpirúvico. fenilpirúvico.

A incidência da fenilcetonúria varia nos diversos A incidência da fenilcetonúria varia nos diversos estados e regiões, de 1:21.000 a 1:13.500 nascidos estados e regiões, de 1:21.000 a 1:13.500 nascidos vivos.vivos.

É necessário também o diagnóstico diferencial com a É necessário também o diagnóstico diferencial com a deficiência de BH4 ou formas variantes, uma deficiência de BH4 ou formas variantes, uma coenzima da fenilalanina hidroxilase.coenzima da fenilalanina hidroxilase.

ClassificaçãoClassificação Fenilcetonúria leve: casos que se situam entre 10 Fenilcetonúria leve: casos que se situam entre 10

(600 μmol/L) e 20 mg/dL (1.200 μmol/L)(600 μmol/L) e 20 mg/dL (1.200 μmol/L) Fenilcetonúria clássica: casos com níveis acima Fenilcetonúria clássica: casos com níveis acima

de 20 mg/dL (1.200 μmol/L). de 20 mg/dL (1.200 μmol/L). Valores entre 4 mg/dL (240 µmol/L) e 10 mg (600 Valores entre 4 mg/dL (240 µmol/L) e 10 mg (600

µmol/L) são encontrados nas µmol/L) são encontrados nas hiperfenilalaninemias transitória ou permanente, hiperfenilalaninemias transitória ou permanente, dependendo da evolução, e não necessitam dependendo da evolução, e não necessitam tratamento dietético. tratamento dietético.

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico Atraso do desenvolvimento neuro-psicomotor (de Atraso do desenvolvimento neuro-psicomotor (de

qualquer intensidade)qualquer intensidade) Deficiência mentalDeficiência mental Comportamento agitado, agressivo ou padrão Comportamento agitado, agressivo ou padrão

autista.autista. Quadro convulsivo sem etiologia definidaQuadro convulsivo sem etiologia definida

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial Dosagem de FAL: fluorimetria, enzimático-Dosagem de FAL: fluorimetria, enzimático-

colorimétrico ou espectrometria de massacolorimétrico ou espectrometria de massa População normal: menor ou igual a 4mg%População normal: menor ou igual a 4mg% Acometidos: valores superiores a 10 mg/dl em Acometidos: valores superiores a 10 mg/dl em

pelo menos duas amostras laboratoriais distintas. pelo menos duas amostras laboratoriais distintas. Para descartar as formas variantes de Para descartar as formas variantes de

fenilcetonúria, os co-fatores da biopterina (BH4) fenilcetonúria, os co-fatores da biopterina (BH4) podem ser também determinados.podem ser também determinados.

SintomasSintomas O sinal inicial pode ser uma crise convulsivaO sinal inicial pode ser uma crise convulsiva Um sintoma comum é o eczema de pele e um Um sintoma comum é o eczema de pele e um

odor típico na urina pode aparecerodor típico na urina pode aparecer Freqüentemente a criança com PKU tem a pele e Freqüentemente a criança com PKU tem a pele e

os cabelos mais claros que seus irmãos normaisos cabelos mais claros que seus irmãos normais Hiperatividade, agressividadeHiperatividade, agressividade Hiperfenilalaninemia materna ou PKU maternaHiperfenilalaninemia materna ou PKU materna

TratamentoTratamento O tratamento consiste basicamente de uma dieta O tratamento consiste basicamente de uma dieta

com baixo teor de FAL, porém com níveis com baixo teor de FAL, porém com níveis suficientes deste aminoácido para promover suficientes deste aminoácido para promover crescimento e desenvolvimento adequados. crescimento e desenvolvimento adequados.

Hipotireoidismo CongênitoHipotireoidismo Congênito Deficiência do hormônio tireoidiano ao Deficiência do hormônio tireoidiano ao

nascimentonascimento Uma das principais causas tratáveis de retardo Uma das principais causas tratáveis de retardo

mental.mental. Incidência de 1:4.000 a 1:3.000 nascidos vivos.Incidência de 1:4.000 a 1:3.000 nascidos vivos. É determinado, em geral, por alguma forma de É determinado, em geral, por alguma forma de

disgenesia tireoidiana, sendo que 85% dos casos disgenesia tireoidiana, sendo que 85% dos casos são esporádicos, existindo diversas etiologias.são esporádicos, existindo diversas etiologias.

Se não tratado, leva a uma falência do Se não tratado, leva a uma falência do crescimento e retardo mental.crescimento e retardo mental.

Hipotireoidismo CongênitoHipotireoidismo Congênito EtiologiaEtiologia

• Tireóide ectópica 25-50%Tireóide ectópica 25-50%• Agenesia da Tireóide 20-50%Agenesia da Tireóide 20-50%• Disormonogênese 4-15%Disormonogênese 4-15%• Disfunção hipotalâmica-pituitária 10-15%Disfunção hipotalâmica-pituitária 10-15%

SintomatologiaSintomatologia• Atividade diminuídaAtividade diminuída• Fontanela anterior grandeFontanela anterior grande• Excessivo ganho de pesoExcessivo ganho de peso• Baixo crescimentoBaixo crescimento• IcteríciaIcterícia• ConstipaçãoConstipação• HipotoniaHipotonia• Choro "rouco"Choro "rouco"

Hipotireoidismo CongênitoHipotireoidismo Congênito Exame físicoExame físico

• MacroglossiaMacroglossia• Fontanela grandeFontanela grande• Hérnia umbilicalHérnia umbilical• Pele seca e friaPele seca e fria• Aspecto facial grosseiroAspecto facial grosseiro• PalidezPalidez• BócioBócio• MixedemaMixedema

Hipotireoidismo CongênitoHipotireoidismo Congênito A triagem é feita com dosagens do hormônio tireóide-estimulante A triagem é feita com dosagens do hormônio tireóide-estimulante

(TSH) e da tiroxina (T4) livre no 2° ou 3° dia de vida.(TSH) e da tiroxina (T4) livre no 2° ou 3° dia de vida. Se o resultado do TSH for acima do normal ou o do T4 for abaixo, Se o resultado do TSH for acima do normal ou o do T4 for abaixo,

recomenda-se um acompanhamento com um endocrinologista recomenda-se um acompanhamento com um endocrinologista pediátrico para o diagnóstico e tratamento.pediátrico para o diagnóstico e tratamento.

O tratamento é a reposição oral de levotiroxina (10-15 μg/kg O tratamento é a reposição oral de levotiroxina (10-15 μg/kg diariamente), com monitorização clínica do desenvolvimento e do diariamente), com monitorização clínica do desenvolvimento e do crescimento, e dos níveis sangüíneos dos hormônios. crescimento, e dos níveis sangüíneos dos hormônios.

Em pequeno percentual de casos, o hipotireoidismo congênito Em pequeno percentual de casos, o hipotireoidismo congênito pode se dever a defeitos na síntese hormonal, de natureza pode se dever a defeitos na síntese hormonal, de natureza autossômica recessivaautossômica recessiva

Doença FalciformeDoença Falciforme É um grupo de doenças caracterizadas pela produção É um grupo de doenças caracterizadas pela produção

anormal de cadeias β da hemoglobina, o que determina anormal de cadeias β da hemoglobina, o que determina anemia por hemólise crônica, além de episódios anemia por hemólise crônica, além de episódios intermitentes de oclusão vascular, acompanhados de dor intermitentes de oclusão vascular, acompanhados de dor intensa e outras complicações. intensa e outras complicações.

A incidência é de 1:2.500 a 1:1.000 nascidos vivosA incidência é de 1:2.500 a 1:1.000 nascidos vivos Etiologia autossômica recessiva. Etiologia autossômica recessiva. Profilaxia de infecções, imunizações, educação da família Profilaxia de infecções, imunizações, educação da família

para identificação e procura de tratamento rápido para as para identificação e procura de tratamento rápido para as principais complicações reduzem a morbidade e a principais complicações reduzem a morbidade e a mortalidademortalidade

Doença FalciformeDoença Falciforme

Há uma alteração de um gene estrutural levando à Há uma alteração de um gene estrutural levando à produção de uma hemoglobina anômala - a produção de uma hemoglobina anômala - a hemoglobina S (Hb S)hemoglobina S (Hb S)

A Hb S passa a predominar sobre a Hb F e, assim, A Hb S passa a predominar sobre a Hb F e, assim, emergem as manifestações clínicas. emergem as manifestações clínicas.

DiagnósticoDiagnóstico Detecção da hemoglobina S utilizando-se Detecção da hemoglobina S utilizando-se

preferencialmente as técnicas de IEF preferencialmente as técnicas de IEF (eletroforese por focalização isoelétrica) e/ou (eletroforese por focalização isoelétrica) e/ou HPLC (High Performance Liquid Chromatography) HPLC (High Performance Liquid Chromatography) que apresentam elevada sensibilidade e que apresentam elevada sensibilidade e especificidade. especificidade.

Estes métodos permitem também a detecção dos Estes métodos permitem também a detecção dos portadores de traço e de outras hemoglobinas portadores de traço e de outras hemoglobinas variantesvariantes

Fibrose CísticaFibrose Cística Distúrbio da função exócrina associado à proteína Distúrbio da função exócrina associado à proteína

reguladora da condutância transmembrana (CFTR) que reguladora da condutância transmembrana (CFTR) que regula o fluxo de íons em superfícies epiteliais.regula o fluxo de íons em superfícies epiteliais.

O íon cloro vai se acumular na superfície epitelial das O íon cloro vai se acumular na superfície epitelial das células por uma diminuição da permeabilidade do canal de células por uma diminuição da permeabilidade do canal de cloro. cloro.

As principais alterações ocorrem no pâncreas exócrino, As principais alterações ocorrem no pâncreas exócrino, pulmões, intestino, fígado, glândulas sudoríparas e trato pulmões, intestino, fígado, glândulas sudoríparas e trato genital masculino.genital masculino.

Ocorrem repercussões graves na nutrição e no Ocorrem repercussões graves na nutrição e no crescimento, e muitos acometidos morrem devido às crescimento, e muitos acometidos morrem devido às alterações pulmonares.alterações pulmonares.

Fibrose CísticaFibrose Cística

Fibrose CísticaFibrose Cística Nos pulmões, as secreções acabam por obstruir a Nos pulmões, as secreções acabam por obstruir a

passagem de ar, retendo bactérias, o que pode passagem de ar, retendo bactérias, o que pode conduzir ao aparecimento de infecções respiratórias.conduzir ao aparecimento de infecções respiratórias.

No trato gastrintestinal, a falta de secreções No trato gastrintestinal, a falta de secreções adequadas compromete o processo digestivo, adequadas compromete o processo digestivo, levando a uma má função intestinal devido a uma levando a uma má função intestinal devido a uma insuficiência pancreática. As secreções no pâncreas insuficiência pancreática. As secreções no pâncreas e nas glândulas dos intestinos são tão espessas e e nas glândulas dos intestinos são tão espessas e por vezes sólidas, que acabam por obstruir por vezes sólidas, que acabam por obstruir completamente a glândula.completamente a glândula.

As glândulas sudoríparas, as parótidas e as As glândulas sudoríparas, as parótidas e as pequenas glândulas salivares secretam líquidos cujo pequenas glândulas salivares secretam líquidos cujo teor em sal é superior ao normal.teor em sal é superior ao normal.

Fibrose CísticaFibrose Cística A incidência varia de acordo com a etnia.A incidência varia de acordo com a etnia. No Brasil, a sua incidência situa-se em torno de No Brasil, a sua incidência situa-se em torno de

1:10.000 nascidos vivos.1:10.000 nascidos vivos. A etiologia é autossômica recessiva. A etiologia é autossômica recessiva. Triagem → dosagem da tripsina imunorreativa Triagem → dosagem da tripsina imunorreativa

(IRT)(IRT) Diagnóstico → teste do suor Diagnóstico → teste do suor No Brasil, a prevalência da mutação delta F 508 No Brasil, a prevalência da mutação delta F 508

é bem menor que nos EUA e Europa, e o perfil é bem menor que nos EUA e Europa, e o perfil de mutações mais freqüentes é diferente, de mutações mais freqüentes é diferente, dificultando a utilização de um painel de dificultando a utilização de um painel de mutações. mutações.

O tratamento requer suporte nutricional, O tratamento requer suporte nutricional, suplementação de vitaminas lipossolúveis (A, D, suplementação de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), reposição de enzimas pancreáticas, E, K), reposição de enzimas pancreáticas, broncodilatadores, fisioterapia respiratória e broncodilatadores, fisioterapia respiratória e prevenção de infecções pulmonares. O prevenção de infecções pulmonares. O diagnóstico precoce diminui a morbidade, e diagnóstico precoce diminui a morbidade, e alguns estudos indicam aumento da sobrevidaalguns estudos indicam aumento da sobrevida

Um problema na triagem neonatal da fibrose Um problema na triagem neonatal da fibrose cística são os falso-positivos, que criam a cística são os falso-positivos, que criam a expectativa de uma doença grave e são expectativa de uma doença grave e são numerosos quando se usa as dosagens de IRT. Os numerosos quando se usa as dosagens de IRT. Os falso-negativos estão associados ao íleo meconial falso-negativos estão associados ao íleo meconial e à coleta tardia, pois os níveis de IRT diminuem e à coleta tardia, pois os níveis de IRT diminuem após a terceira semanaapós a terceira semana

BibliografiaBibliografia http://www.jped.com.br/conteudo/08-http://www.jped.com.br/conteudo/08-

84-S80/port.asp?cod=186684-S80/port.asp?cod=1866 http://www.apaeaps.org.br/servicos/http://www.apaeaps.org.br/servicos/

coleta.pdfcoleta.pdf

TRIAGEM NEONATAL Rafael Cintra Silvio Mesquita Sávio Severo Walter Ludwig.

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