Treinamento Básico - Módulo 2 Produzido pelo Efetivo SGSO da BAeNSPA: Chefia: CT (EN) Ramos Auxiliares: SO Sandro SO (RM1) Alves
Treinamento Básico - Módulo 2
Produzido pelo Efetivo SGSO da BAeNSPA:
Chefia: CT (EN) Ramos Auxiliares:SO Sandro
SO (RM1) Alves
Módulo 2
Roteiro:
Conceitos de Segurança
A evolução do Pensamento em Segurança Operacional
Modelo Reason
O acidente Organizacional
Erros X Violações
Módulo 2
Roteiro:
Modelo SHELL
Cultura Organizacional
Cultura de Segurança Positiva
O Dilema Gerencial
Segurança operacional é o estado em que orisco de lesões às pessoas ou de danos aosbens (e ao meio ambiente) se reduz e semantém em um nível aceitável, ou abaixodeste, por meio de um processo contínuo deidentificação de perigos e gerenciamento deriscos.
Conceito de Segurança OperacionalDoc. 9859
O que é uma operação segura?
É possível garantir uma operação com zero acidentes ou incidentes graves?
É possível garantir ausência de perigo?
O que é uma operação segura?
A eliminação de todos os acidentes e incidentes
graves é impossível. As falhas continuarão
ocorrendo, apesar dos mais profícuos esforços
de prevenção.
Isso acontece porque não há atividade humana
ou sistema feito pelo homem que esteja
totalmente livre de riscos e de erros.
O que é segurança operacional?
Então, o que devemos entender é que os riscos
e erros são aceitáveis em um sistema
implicitamente seguro, sempre que estiverem
sob controle.
A evolução do Pensamento em Segurança Operacional
O enfoque mais tradicional da segurança operacional para a prevenção de acidentes era:
Orientado às causas do acidentes
Procurava atos inseguros no efetivo operacional
Culpava ou castigava pelo “ato inseguro”
A evolução do Pensamento em Segurança Operacional
4. Concentrava-se nos problemas de segurança tentando identificá-los
5. Mas nem sempre revelavam
O QUÊ? QUEM? QUANDO?
POR QUÊ? COMO?
Modelo Reason
James Reason era um especialista em segurança e estudou focado nas consequências dos fatores humanos em um acidente.
Apesar de seus trabalhos mais reconhecidos terem sido sobre redução dos riscos em hospitais, sua obra pode ser usada em qualquer área da segurança.
Em 1990 James T. Reason propôs o Modelo do Queijo Suíço. Esse modelo consiste-se de múltiplas fatias de queijo suíço colocadas lado a lado como barreiras à ocorrência de erros. Em algumas situações os buracos do queijo se alinham, permitindo que um erro passe pelas múltiplas barreiras causando o dano.
Modelo Reason
O Acidente Organizacional
Quando uma organização passa por um acidente, isso deve ser visto como uma forma de reanalisar os seus processos para descobrir erros incubados por muito tempo e que acabaram causando o acidente.
Mas deve-se perceber que um acidente não acontece sem antes dar alguns avisos
O Acidente Organizacional
Esses avisos podem vir como:
Aumento da carga de trabalho
Implantação de sistemas deficientes
Degradação do ambiente de trabalho
Aumento do número de incidentes
Supervisão deficiente
Comunicação deficiente, etc...
O Acidente Organizacional
Dividindo os processos organizacionais em
Condições do Local de Trabalho e,
Condições Latentes
E aplicando boas políticas organizacionais, planejamento, comunicação eficiente, boa alocação de recursos, dentre outros, é possível elevar a segurança operacional para evitar ao máximo acidentes.
O Acidente Organizacional
Processos organizacionais
Condições doLocal de trabalho
Condiçõeslatentes
Promulgação de políticas
Planejamento
Comunicação
Alocação de recursos
SupervisãoFalhas ativas Defesas
O Acidente Organizacional
As condições latentes podem ser resolvidas com:
tecnologias preparadas para lidar com o erro humano e barrá-lo,
bons treinamentos para o efetivo operacional
regulamentos eficazes e preparados para a realidade.
Processos organizacionais
Condições doLocal de trabalho
Falhas ativas
Condiçõeslatentes
Defesas Tecnologia
Treinamento
Regulamentos
O Acidente Organizacional
As condições do local de trabalho podem ser garantidas por diversas formas, dependendo da organização, dentro elas:
• Qualificação do efetivo
• Ergonomia
• Estabilidade da força laboral
O Acidente Organizacional
O Acidente Organizacional
Processos organizacionais
Condições dolocal de trabalho
Falhas ativas
Estabilidade da força laboral
Qualificações e experiência
Moral
Credibilidade
Ergonomia
Condiçõeslatentes
Defesas
Porém, mesmo garantindo as melhorescondições de trabalho e as melhores formasde identificar as condições latentes, asorganizações estão sujeitas aos erros eviolações humanas.
O Acidente Organizacional
O Acidente OrganizacionalErros X Violações
Erro: É uma consequência de uma açãoinesperada, sem planejamento, conhecimento.
O erro está relacionado à ação ou omissãopraticada em face de um objetivo pretendido,não tendo correspondência com o resultadoadverso ocorrido.
O Acidente OrganizacionalErros X Violações
A violação é uma ação que se desviaintencionalmente de regras ou padrõesformalmente estabelecidos e aprovados pelaorganização. Em outra definição relata que sealguém comete uma violação quando, noexercício de uma tarefa e por vontade própria,se desvia de regras, procedimentos outreinamento recebido.
O Acidente OrganizacionalErros X Violações
Então, o que percebemos é que quandoalguém erra sua ação não é provocada deforma intencional.
Enquanto que na violação, apesar de conheceras normas e regras da organização, a pessoaopta por não segui-las. A violação é uma açãointencional.
O Acidente OrganizacionalErros X Violações
Uma organização pode fornecer todos osrecursos para tornar as condições do local detrabalho as melhores possíveis.
Entretanto, enquanto houver erros ouviolações haverá falhas.
O Acidente Organizacional
Processos organizacionais
Condições dolocal de trabalho
Condiçõeslatentes
DefesasFalhas ativas
Erros
Violações
Modelo SHELL
O modelo SHELL é representado por um diagrama de blocos baseado nas iniciais de seus componentes, tendo o homem (liveware) como o elemento central.
S
H L L
Software (processos)
Hardware (máquinas)
Environment (ambiente)
Liveware (fator humano)
Liveware (Outros fatores
humanos)E
As interfaces entre cada componente (S – H – E) são vinculadas ao componente L (o fator humano), e devem adaptar-se e ajustar-se a ele.
O fator humano (liveware) é o componente mais crítico e flexível no sistema.
Segundo a ICAO (2003), é essencial que haja uma compreensão das características do componente central.
Modelo SHELL
Reason X SHELL
Modelo Reason
(Reason, 1990)
Modelo SHELL
(Edwards, 1972/ Hawkins, 1984)
Voltado para a Organização
Voltado para o Indivíduo
Cultura Organizacional
A cultura organizacional é responsável por reunir
os hábitos, comportamentos, crenças, valores
éticos e morais e as políticas internas e externas
de uma empresa. Uma boa cultura pode motivar
os funcionários e ajudá-los a crescer junto com a
organização.
Cultura Organizacional
É muito importante deixar bem claro quais são os
valores, visões e missão em que a organização
acredita. Se alguns funcionários não estiverem
diretamente ligados à cultura organizacional,
podem acabar tendo comportamentos
incompatíveis com o que sua empresa deseja
transmitir.
Cultura de Segurança Positiva
Por definição, a cultura de segurança é o
conjunto de valores, atitudes, competências e
comportamentos que determinam o
comprometimento com a gestão da segurança,
substituindo a culpa e punição pela oportunidade
de aprender com as falhas e melhorar a atenção
a operação.
Cultura de Segurança Positiva
Organizações com uma cultura de segurança
positiva se caracterizam por uma comunicação
fundada na confiança mútua, através da
percepção comum da importância da segurança
e do reconhecimento da eficácia das medidas
preventivas.
Cultura de Segurança Positiva
A Cultura de Segurança positiva parte do
pressuposto de que eventos adversos não são
causados por más pessoas, e sim por sistemas
que foram mal desenhados e produzem
resultados ruins.
Cultura de Segurança Positiva
Esse conceito substitui o foco anterior sobre o
erro individual pelo foco nos defeitos do sistema.
Cultura de Segurança Positiva
Na Cultura de Segurança Positiva, é essencial
estimular a comunicação em todo efetivo. Falar
de suas dificuldades, comunicar os problemas
que percebidos e solicitar ajuda são ações
importantes para que todos se sintam parte da
organização.
Cultura de Segurança Positiva
Embora exista implantação e implementação dos
processos que envolvem a segurança
operacional, é importante que toda a instituição
esteja antenada às possíveis falhas de processos
e estimulados a notificação de eventos ou quase
falhas.
Cultura de Segurança Positiva
A análise das ocorrências informadas pelo efetivo
operacional, é usada para nortear as instruções
continuadas e levantamento de necessidades
das áreas.
Cultura de Segurança Positiva
A conduta punitiva vai contra todo e qualquer
programa de notificação, pois dessa forma as
pessoas passam a esconder os problemas por
medo. E isso não é o que busca a Cultura de
Segurança Positiva.
Cultura de Segurança Positiva
Porém, quando o erro ocorre deliberadamente
por “pular” etapas de processos bem definidos,
divulgados e treinados e necessário se aplicar o
conceito de Cultura Justa, que procura
diferenciar os trabalhadores competentes que
cometem erros dos que têm comportamento de
risco consciente e injustificadamente arriscado.
1. É necessário mudar abusca de erros comofalhas individuais paracompreendê-los comocausados por falhas dosistema.
2. É necessário mudar de umambiente punitivo parauma cultura justa.
3. Mudar do sigilo para atransparência.Não esconda seu erro!Peça ajuda!!!
4. Mudar os modelos detrabalho baseados naexcelência do desem-penho individual eindependente paramodelos de trabalhoem equipe
5. O caminho é notificar semmedo! A análise deocorrências é umnorteador para instruçõese para perceber quaissão as necessidadesdo seu setor.
O Dilema Gerencial
Levando em consideração tudo que já foi dito
sobre “Cultura Organizacional” e “Cultura de
Segurança Positiva”, é possível que a BAeNSPA
coloque a segurança em primeiro lugar?
O Dilema Gerencial
Considerar que a BAeNSPA coloca a segurança
em primeiro lugar seria o mesmo que afirmar que
mesmo dentro de um cenário implicitamente
seguro não permitiríamos risco algum. E isso é
impossível em qualquer operação, não só em
aviação.
O Dilema Gerencial
O que nós fazemos é aceitar que erros e riscossão aceitáveis em um sistema implicitamente
seguro, sempre que estiverem sob controle.
Veja no gráfico a seguir:
Quando a proteção está muito alta
A produção não está acontecendo
O aceitável é trabalhar nesse espaço da segurança
É aqui que a BAeNSPA trabalha!
O Dilema Gerencial
Os riscos em matéria de segurança são
consequências das atividades
relacionadas com a entrega dos
serviços.
Uma análise dos recursos e dos
objetivos da organização permite uma
alocação equilibrada e realista dos
recursos entre os objetivos de
proteção e os objetivos
de produção.
O serviço entregue
por qualquer organização de
aviação deve ser entregue com
segurança, protegendo os usuários
e as partes interessadas.
A Gestão da Segurança
Durante o ano de 1944, a cidade americana de
Chicago tornou-se o centro das atenções
mundiais. Debatia-se lá a regulamentação do
transporte aéreo, que já levava passageiros e
carga por todo o mundo. Era necessário criar
regras gerais que proporcionassem ao usuário,
em qualquer país, segurança, regularidade e
eficiência.
A Gestão da Segurança
Nesse ambiente, foi assinada a Convenção de
Chicago, em 7 de dezembro de 1944. Nascia a
Organização da Aviação Civil Internacional
(OACI) e surgiam os padrões e as
recomendações que proporcionariam, entre
outros resultados, um desenvolvimento seguro e
ordenado da aviação internacional.
A Gestão da Segurança
Porém, apesar da Convenção de Chicago ter
sido em 1944, foi somente em 1 de janeiro de
2009 que a OACI implantou efetivamente o
Safety Management System (SMS), traduzido no
Brasil como Sistema de Gerenciamento da
Segurança Operacional (SGSO).
A Gestão da Segurança
O SGSO é implantado no Brasil por meio do
Programa Brasileiro de Segurança Operacional
(PSO-BR), o qual estabelece como estratégia
para a segurança operacional da aviação civil a
elaboração e implantação de programas
específicos para a ANAC e o COMAER.
A Gestão da SegurançaO SGSO trabalha assim:
Usamos os regulamentos para fazer um Desenho do Sistema
Desenho do
Sistema
À partir disso, o SGSO define um ponto de partida como posição ideal do Desempenho Operacional e traça um Desempenho Teórico
Desempenho Operacional
Desempenho Teórico
Sem as ações do SGSO, o Desempenho Real se afasta muito do Desempenho Teórico (ideal) e por conta de riscos da operação que não foram mitigados, pode acontecer um acidente.
Com as ações do SGSO, o Desempenho Real se aproxima do Desempenho Teórico. Com isso, acidentes são evitados. Essa margem entre o Teórico e o Real é chamado de Deriva Prática.
Deriva Prática
Métodos Reativos de Identificação de Perigos
O Método Reativo responde aos
acontecimentos ocorridos, tais como
incidentes e acidentes.
Esse método parte da noção de esperar até
que o sistema “se rompa” para corrigi-lo
Usa os reportes obrigatórios como fonte de
informações.
O Método Proativo busca ativamente
identificar riscos potenciais através da
análise das atividades da organização.
Nesse caso, analisamos RELPREV,
Pesquisas de Segurança Operacional,
Auditorias Internas, dentre outros para
buscar informações.
Métodos Reativos de Identificação de Perigos
Métodos Proativo de Identificação de Perigos
Baseada na noção que as falhas do sistema podem ser minimizadas:
Identificamos os riscos de segurança existentes no sistema (falha organizacional) antes que o sistema falhe; e
Tomando as ações necessárias para reduzir os riscos que afetam a segurança.
Pontos Chaves do SGSO
À medida que continua crescendo a atividadeglobal e a complexidade da aviação, os métodostradicionais para controlar os riscos de segurançaa um nível aceitável se tornam cada vez menoseficazes e eficientes.
São necessários métodos alternativos paraentender e administrar os riscos à segurança queestão em evolução.
Pontos Chaves do SGSOA mudança de enfoque
Antigo
EmEvolução
A aviação funciona a maior parte do tempo tal como está preestabelecidoBaseado no cumprimento de normasOrientado as consequências
A aviação não funciona a maior parte do tempo como está preestabelecido (Desvio Prático)
Baseado no Desempenho Orientado aos processos
SGSOOito Pilares Básicos
1- Compromisso da alta gerência no
gerenciamento
2- Reporte efetivo de informações seguras
3- Vigilância permanente através de
sistemas que obtém, analisam e
compartilham dados de segurança
operacional das operações normais
SGSOOito Pilares Básicos
4- Investigação dos eventos que afetam a deficiências sistemáticas de segurança em vez de apontar culpas.
5- Compartilhar as lições de segurança adquiridas e as melhores práticas através de um ativo intercâmbio de informações seguras.
6- Integração de treinamentos para o pessoal operacional
SGSOOito Pilares Básicos
7- Implementação efetiva dos procedimentos padronizados (incluindo o uso de lista de verificação e briefings)
8- Melhora contínua do nível geral da segurança
SGSOOito Pilares Básicos
O resultado de implantar os oito pilares:
Uma cultura organizacional que favorece práticas
seguras, incentiva a comunicação sobre a segurança
efetiva e gerencia ativamente a segurança com a mesma
atenção que se dá ao gerenciamento financeiro.
O processo de gerenciamento da segurança
Identificaros perigos
Obter dados adicionais
sobre os
perigos
Avaliar os riscos
Prioridade dos riscos
Desenvolver estratégias de eliminação/mitigação
Aprovar as estratégiasde controle
Designar asrespon-sabilidades
Implementaras estratégias
de controle
Reavaliaras estratégias
de controle
Processo de
gerenciamento da segurança