2007 2007 Edmundo Vargas Neto Edmundo Vargas Neto TERAPIA VASCULAR TERAPIA VASCULAR
20072007Edmundo Vargas NetoEdmundo Vargas Neto
TERAPIA VASCULARTERAPIA VASCULAR
CirculaCircula çção Arterialão Arterial
Anatomia da Perna Anatomia da Perna
Anatomia da Perna Anatomia da Perna
Estrutura da ArtériaTRILAMINAL TRILAMINAL
� ÍNTIMA - células endoteliais
�MÉDIA - células musculares lisas, intercaladas com matriz extracelular rica em elastina
�ADVENTÍCIA - Fibras de colágeno
Endotélio�A célula endotelial regula o tônus vascular (1980, Furchgott e Zawadski)
� Regula a coagulação, trombólise, remodelação vascular e a resposta inflamatória e imune
� Capaz de detectar a mínima alteração
� na pressão arterial,
� no fluxo sangüíneo,
� no balanço oxidativo,
� na coagulação,
� ao sinal de inflamação, ativa o sistema imune
DisfunDisfun çção do Sistema Vascularão do Sistema Vascular
• Aneurismas– Tipos:
− Verdadeiro
− Falso
− Circunferencial
− Sacular
− Dessecante
− Cerebral
• Vasculites• Doença de Raynaud• Varizes– veias
varicosas
• Tromboflebites• Tromboses• Embolias• Enfartos (strokes)
– Tipos:
− Trombóticos (TIA)
− Embólicos
− Hemorrágicos
ObstruObstru çção ão DoenDoen çça Arterial Perifa Arterial Perif ééricarica
Causas:Causas:• Aterosclerose
− Lesões: focal ou difusa,
calcificada ou não-calcificada
• Trombose e/ou Embolias• Oclusões Totais
• Síndrome de Raynaud(cianosis o palidez seguidas de rubor)
Aterosclerose Aterosclerose • É um processo crônico e contínuo caracterizado por
uma resposta inflamatória e fibroproliferativa da parede arterial
• O processo leva ao acúmulo de lípides e elementos fibróticos
• A lesão arterial inicial ocorre na superfície endotelial, ocasionando disfunção endotelial– Tal disfunção desencadeia interações com monócitos,
plaquetas, células musculares lisas e, eventualmente, linfócitos, dando início a formação da placa de ateromaplaca de ateroma
Desenvolvimento da AteroescleroseDesenvolvimento da Ateroesclerose
AnginaInfarto deMiocardio
Hipertensãorenovascular
ClaudicaçãoÚlcerasgangrena
AIT - AVC(derrame)
PredisposiçãoGenêtica
Genetica por interação do meio ambiente
Modulação dos fatores de risco
Alteraçõesanatômicas
Alteraçõesfuncionais
Camadade gordura
Disfunçãoendotelial
InfiltraçãoInflammação
Permeabilidadep/ macromoléculas
RoturaCalcificaçãoTrombosisOclusão
Redução da complacença
lesão
Inestabilidadede placa
Idade0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Quais as formas de Quais as formas de DoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif éérica?rica?
•• DoenDoençça Arta Artééria Carria Caróótida : derrame (AVC)tida : derrame (AVC)
•• DoenDoençça Arterial Obstrutiva Perifa Arterial Obstrutiva Periféérica (DAOP): rica (DAOP): claudicaclaudicaçção intermitente, perda membro ão intermitente, perda membro
•• DoenDoençça Renovascular: hipertensão, diminuia Renovascular: hipertensão, diminuiçção ão funfunçção renal, insuficiência renal, hemodião renal, insuficiência renal, hemodiáálise lise
•• DoenDoençça Venosa Oclusiva: trombose venosa a Venosa Oclusiva: trombose venosa profunda (TVP)profunda (TVP)
Placa Aterosclerótica
AteroscleroseAterosclerose
ReaReaçção Inflamatão Inflamat óóriaria
TromboseTrombose
IsquemiaIsquemia
NecroseNecrose
Disfunção endotelialAtivação de lipídeos
Fatores Fatores tóxicosReaReaçção autoão auto --imuneimuneInfecInfec ççãoão
Fatores teciduaisFatores teciduaisTrombinaTrombinaPlaquetasPlaquetas
Acidose intracelularAcidose intracelularSobrecarga de Sobrecarga de ccáálciolcioInjInj úúria de reperfusãoria de reperfusão
Placa AterosclerPlaca Ateroscler óóticatica� Consiste de um núcleo rico em lipídeos, na
porção central.
� No lado do lúmen do núcleo lipídico, fica a capa fibrótica, constituída principalmente por tecido conectivo
�É a única barreira que separa o sangue circulante do forte sistema de coagulação gerador de trombos do núcleo lipídico, que, por sua vez, é rico em fator tecidual, um dos mais potentes pró coagulantes conhecidos
MecanismosMecanismos de Oclusãode Oclusão
�Trombo não oclusivo sobre placa pré existente
�Obstrução dinâmica (espasmo ou vasoconstrição)
�Obstrução mecânica progressiva
�Inflamação ou infecção
�Angina secundária
�Rotura da placa aterosclerótica
OclusãoOclusãoArterialArterial
OclusãoOclusãoVenosaVenosa
DDééficit de sangue ficit de sangue
PalidezPalidez
Comprometimento Comprometimento drenagem venosa drenagem venosa
EdemaEdema
Definição – obstrução do vaso sanguíneo por um êmbol o
EmboliaEmbolia
ÊmboloÊmboloDefinição – partícula, não miscível ao sangue e tran sportada pela
circulação, pode levar a obstrução dos vasos.
� Embolias podem ocorrer devido:�Fragmentos ateroma �Vegetação valvular�Gases (embolia gasosa)�Líquido amniótico (embolia amniótica)�Gordura (embolia gordurosa)
� Estas são chamadas de não trombóticos
TromboseTrombose• Definição – solidificação dos elementos
do sangue, dentro dos vasos
•• TROMBOTROMBO – êmbolo constituído pelo coágulo sanguíneo– E pode levar à:
�Trombose venosa (TVP)�Trombose arterial ( pouco freqüente)�Trombose das cavidades cardíacas
Fatores de Risco para Fatores de Risco para DoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif éérica rica • História Familiar de DVP • Tabagismo• Obesidade• Diabetes• Estilo de vida sedentário• Colesterol Aumentado• Hipertensão arterial• Sexo• Idade
Sintomas de Sintomas de DoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif éérica rica
�Claudicação�Enfarto ou Isquêmia �Pressão sanguínea alta / falência
renal�Dor abdominal pós-refeição
Sintomas de DVP nas Sintomas de DVP nas extremidadesextremidades
• Claudicação Intermitente durante exercício e/ou repouso
• Pobre cicatrização de úlceras e gangrenas • Membros Inferiores frios, cianótico e pálidos,
além de perda da sensibilidade• Perda de pelos nas extremidades• Síndrome do dedo azul (Blue toe syndrome)• Ausência de pulso femural, impotência e
caludicação na batata da perna
DiagnDiagn óóstico destico deDoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif ééricarica
• Teste não-invasivo – história e exame físico– Indice tornozelo-braço - Ankle-Brachial Index (ABI)
– Teste de esforço – Ultrassom (USS- duplex ultrasound) – Ressonância Magnética
• Teste invasivo– Angiografia – Medida pressão intra-arterial
Ankle Ankle –– Brachial IndexBrachial Index
•• >> 0.90.9 normalnormal
•• 0.9 to 0.750.9 to 0.75 leve DVPleve DVP
•• 0.75 to 0.4 0.75 to 0.4 moderada DVP (IC)moderada DVP (IC)
•• < 0.4< 0.4 severa DVP severa DVP
Duplex USSDuplex USS
Courtesy of: Fred St. Goar MD, CVI Medical Group Inc., Mountain View, CA
AngiografiaAngiografia
�Angioplastia Percutânea
�Angioplastia com Stents
�Trombólise
�Trombectomia
�Cirurgia (bypass)
�Observação Clínica
OPOPÇÇÕES DE TRATAMENTO ÕES DE TRATAMENTO DoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif éérica rica
ProcedimentoEndovascular
Imagine o homem primitivo vivendo em cavernas, tendo que caçar para comer e estar sempre se mudando para fugir do frio ou de um inimigo. É possível que esse homem apresentasse uma
doença vascular?
Provavelmente não! A atividade física intensa e uma curta longevidade o afastavam
disso. Então de onde vieram estas doenças venosas e como surgiu a preocupação do homem em trata-las?
A maioria das doenças venosas relacionam-se ao
fato do homem ter evoluído para caminhar em
posição ortostática, enquanto que as doenças
arteriais relacionam-se principalmente com a
alimentação, fumo e aumento da longevidade.
Antigo EgitoAntigo Egito: no papiro de Evers, : no papiro de Evers, datado 1550 aC, mostra que os datado 1550 aC, mostra que os
egegíípcios tratavam varizes e pcios tratavam varizes e úúlceras lceras por cauterizapor cauterizaçção.ão.
Na BNa Bííbliablia : o rei Ezequiel foi curado : o rei Ezequiel foi curado de uma de uma úúlcera crônica por Isaias.lcera crônica por Isaias.
Hipócrates : recomendava tratar de varizes com múltiplas punções com o objetivo de trombosá-las.
Idade MIdade Méédiadia : nessa : nessa éépoca a medicina poca a medicina áárabe estava bastante desenvolvida. rabe estava bastante desenvolvida. O nome da veia Safena originaO nome da veia Safena origina--se da se da palavra palavra áárabe rabe ““AlAl--SafenSafen””que significa que significa
oculta.oculta.
Idade Moderna :Fabrício D’Acquapendente, professor da
Universidade de Pádua, descobriu as válvulas venosas.
Século XVII : Harvey, professor de anatomia da Universidade de Londres, descreveu a circulação sanguínea tal qual
hoje a conhecemos.
Em 1711Hales conduziu a primeira cateterização cardíaca em cavalo
usando tubo de latão, tubo de vidro e traquéia de ganso
Séc XVIIFoi realizada a primeira punção venosa, um arquiteto
e um químico dessecaram a veia da perna de um cachorro e introduziram um tubo metálico e injetaram ópio e viram que o cachorro saiu
“cambaleando”.
Idade ContemporâneaMatas realizou pela primeira vez a ligadura proximal e distal de
um aneurisma traumático da artéria braquial, descreveu a técnica de “endoaneurismorrafia”.
Em 1844Bernard, fisiologista francês, introduziu o termo “cateterização cardíaca” e usou cateteres para registrar a pressões intracardíacas em animais
Em 1902Carrel descreveu o método de sutura vascular para a
realização de anastomoses. Os atuais princípios e técnicas utilizados
fundamentam-se nos seus estudos.
Em 1927Egaz Moniz e
Reynaldo dos Santos, em Lisboa,
desenvolveram a arteriografia diagnóstica.
1946 : Cid Santos realizou a primeira endartectomia comsucesso para restabelecimento de fluxo arterial, utilizando a anticoagulação sistêmica, com heparina.
1951 : Dubost fez a primeira ressecção de um aneurisma de aorta abdominal, um princípio que foi rapidamente aplicado
no tratamento das doenças da aorta torácica.
Em 1929Dr Werner, na Alemanha, documentou o primeiro cateterismo
cardíaco humano
Em 1953Em 1953
Seldinger descreve sua tSeldinger descreve sua téécnica por via percutânea. cnica por via percutânea. Esta tEsta téécnica possibilitou o cateterismo seletivo e cnica possibilitou o cateterismo seletivo e
facilitou a avaliafacilitou a avaliaçção e interpretaão e interpretaçção das angiografias ão das angiografias com menor uso de contraste nas artcom menor uso de contraste nas artéérias alvo. rias alvo.
Permitiu o desenvolvimento de vPermitiu o desenvolvimento de váários procedimentos rios procedimentos terapêuticos de por via percutânea. terapêuticos de por via percutânea.
Dado as caracterDado as caracteríísticas comuns dos pacientes aos sticas comuns dos pacientes aos quais se destinam , estes procedimentos acabaram quais se destinam , estes procedimentos acabaram por agruparpor agrupar--se em algumas especialidades mse em algumas especialidades méédicas dicas
especespecííficas, como a Cirurgia Endovascular, a ficas, como a Cirurgia Endovascular, a Radiologia Vascular e a Hemodinâmica.Radiologia Vascular e a Hemodinâmica.
19411941 : Cournand e Richards, pela : Cournand e Richards, pela primeira vez empregaram o cateter primeira vez empregaram o cateter de diagnde diagnóóstico para medir o dstico para medir o déébito bito cardcardííacoaco
1958 : Dr Mason Sones descobriu o diagnóstico pela angiografia coronariana, selecionando a imagem do coração.
19641964Dotter, iniciou o tratamento transluminal percutâneo das lesõesDotter, iniciou o tratamento transluminal percutâneo das lesõesarterosclerarteroscleróóticas, utilizando sistemas de cateteres coaxiais de ticas, utilizando sistemas de cateteres coaxiais de
diâmetros sucessivos, os quais eram introduzidos de forma diâmetros sucessivos, os quais eram introduzidos de forma progressiva atravprogressiva atravéés da lesão vascular, dilatandos da lesão vascular, dilatando--a. a.
Foi criado o termo Foi criado o termo ““Angioplastia Transluminal Percutânea Angioplastia Transluminal Percutânea ““..
�� Dotter e Judkins, neste mesmo ano, elaboraram um tubo Dotter e Judkins, neste mesmo ano, elaboraram um tubo cilcilííndrico e rndrico e ríígido com o objetivo de fornecer suporte mecânico gido com o objetivo de fornecer suporte mecânico
para manutenpara manutençção da patência vascular . Testaram um tubo ão da patência vascular . Testaram um tubo plpláástico de stico de ““silasticsilastic”” não poroso nas artnão poroso nas artéérias poplrias poplííteas e femurais teas e femurais
de cães. de cães.
�� Neste mesmo ano relataram o uso de fio de aNeste mesmo ano relataram o uso de fio de açço inoxido inoxidáável, sob vel, sob a forma de mola. Dos 5 inicialmente implantados, 2 a forma de mola. Dos 5 inicialmente implantados, 2
permaneceram ppermaneceram péérvios por 2 anos. rvios por 2 anos. Este foi o marco para o desenvolvimento de EndoprEste foi o marco para o desenvolvimento de Endopróóteses teses
(stents ) que atrav(stents ) que atravéés de pressão mecânica, mantêm o lumem s de pressão mecânica, mantêm o lumem arterial aberto e evitam as reestenoses decorrentes do arterial aberto e evitam as reestenoses decorrentes do
desenvolvimento da hiperplasia intimal.desenvolvimento da hiperplasia intimal.
1967: 1967: Dr Rene Favaloro, Dr Rene Favaloro, Cleveland, realizou a primeira Cleveland, realizou a primeira ponte de safena.ponte de safena.
1973 : Portsman divulgou sua experiência em angioplastia transluminal percutânea de artérias ilíacas e femurais, através de um cateter com balão insuflável
em sua extremidade distal.
O balão, distensível, de látex permitia insuflação com solução salina, ou de contraste, até que atingisse 8 atm, o que tornava o lumen regular por distensão e fratura da placa de ateroma.
1974 : Grüntzing, idealiza uma técnica e desenvolve de um cateter de duplo lumem de cloreto de polivinil. O balão, em sua extremidade era distendido, a medida
que se aplicava solução salina em um dos lumens do cateter, até um diâmetro pré determinado.
A confecção deste cateter permitia a utilização do fio guia e facilitava sua manipulação.
O cateter podia ser introduzido, através de punção percutânea e com possibilidade de ser colocado em
vários pontos do sistema arterial.
1976 : Grüntzing apresenta seus resultados do estudo de angioplastia coronariana em animais no American
Heart Association
1982 : Simpson introduziu o sistema com fio guia que tornou a angioplastia transluminal percutânea das
artérias coronárias, ilíacas, femurais e viscerais, um procedimento mais freqüentemente utilizado.
O sistema coaxial permitia movimentação independente do fio guia e do cateter balão.
Este processo permitiu o tratamento de artérias tortuosas e mais distais.
Desde então o fio guia tornou-se imprescindível em qualquer procedimento endovascular.
1977 : Primeira angioplastia com balão no intraoperatório realizada por Grüntzig, Myler e
Hanna em São Francisco e primeira PTCA em Zurich realizada por Grüntzig
1987
Foi realizado o primeiro implante de endoprótese por Swigwart que utilizou um sistema auto
expansível, semelhante a uma mola.
Foram implantados 10 stents , em seis pacientes com doença vascular periférica.
Após seis meses de seguimento todas as endopróteses colocadas permaneciam patentes.
Na mesma série relataram a implantação de 24 stents em coronárias em 19 pacientes , com duas
oclusões precoces.
1987 – 1993 : Um grande número de dispositivos foram inventados e aperfeiçoados incluindo material
para aterectomia e ultrassom endovascular
1993 – 1997 : Os stents tornaram-se triviais e eliminaram as complicações
1997 : mais de um milhão de angioplastias já tinham sido realizadas mundialmente, PTCA tornou-se uma
prática comum em todo o mundo
2000 2000
Uso de stents revestidos com droga (DES) –Estudo piloto realizado no Dante Pazzanese em
São Paulo - Brasil
Peripheral Stent ProductsPeripheral Stent Products
LifeStent- VALEO (6 a 10mm)
Balloon-Expandable Stent
LifeStent NT (Nitinol Technology)- NT35 (.035 Guidewire)
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Self-Expanding Stent
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Inspirado pela Vida. Para a Vida.Inspirado pela Vida. Para a Vida.
Edwards LifeStent: Edwards LifeStent: desenhodesenho helicoidal helicoidal
oferece oferece flexibilidadeflexibilidade, mantendo , mantendo forforçça a
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LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT
Auto Auto Auto Auto Auto Auto Auto Auto
ExpansExpansExpansExpansExpansExpansExpansExpansíííííííívelvelvelvelvelvelvelvel
�Tubo de nitinol cortado a lasernitinol cortado a laser, sem junções ou soldas.
�� Cobertura hidrofCobertura hidrofíílicalica no corpo.�Compatível com introdutor 6Fintrodutor 6F, nas
duas plataformas.
�� Marcas radiopacasMarcas radiopacas (de tântalo -nas pontas) para aumentar a visibilidade.
�� Sistema de entrega simplesSistema de entrega simples, para colocação precisa.
LifeStent NTLifeStent NT
LifeStent NTLifeStent NT
��EntregaEntrega Precisa
��SuporteSuporte Uniforme
��Navegabilidade Navegabilidade Excelente
��Visibilidade Visibilidade Aumentada
��Encurtamento Encurtamento Mínimo
��FlexibilidadeFlexibilidade Superior
� Plataforma – NT 35 – Compatível com fio guia .035”– Comprimentos*(mm) - 20, 30, 40, 60, 80 e 90– Diâmetros (mm) - 6, 7, 8, 9 e 10
� Comprimento dos cateteres– 75cm– 120cm
* Comprimentos maiores estão em desenvolvimento
LifeStent NT LifeStent NT AutoAuto --ExpansExpans íívelvel
LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS
ExpansExpansExpansExpansExpansExpansExpansExpansíííííííível vel vel vel vel vel vel vel
por Balãopor Balãopor Balãopor Balãopor Balãopor Balãopor Balãopor Balão
LifeStent SDS LifeStent SDS
��FlexibilidadeFlexibilidade Superior
��DesenhoDesenho Helicoidal
��MMíínimonimo Encurtamento
��Radiopacidade Radiopacidade moderada
��BaixoBaixo Perfil
��IndicaIndica ççõesões variadas
LifeStentLifeStent VALEOVALEO6 - 10m,.035”
�Desenho HelicoidalHelicoidal
�� FlexibilidadeFlexibilidade Superior �Excelente conformabilidadeconformabilidade em curvas�Ótima coberturacobertura da parede�Excelente recrossabilityrecrossability
�� BalãoBalão de premium nylon não-complacente
LifeStent SDS LifeStent SDS
Helping Patients is Our LifeHelping Patients is Our Life ’’s Work, ands Work, and