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TRAUMI DELLO STRETTO TRAUMI DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE TORACICO SUPERIORE
Traumi chiusi : MORBILITÀ più alta per ritardo MORBILITÀ più alta per ritardo diagnostico, esplorazione non immediata, diagnostico, esplorazione non immediata,
plesso plesso brachiale più spesso coinvoltobrachiale più spesso coinvolto
Traumi penetranti : MORTALITÀ più alta perchè MORTALITÀ più alta perchè
Iatrogeni Iatrogeni : i più benigni !: i più benigni ! Chahwan JACS 1999; Koroglu Acta Rad 2006
DIAGNOSI DI LESIONI VASCOLARIDIAGNOSI DI LESIONI VASCOLARI
Segni “forti” di lesione vascolare (30-40%)Segni “forti” di lesione vascolare (30-40%)1.1. Emorragia esterna o ematoma pulsanteEmorragia esterna o ematoma pulsante2.2. Ischemia d’arto o asfigmia (…50-70% lesioni sono sfigmiche!) Ischemia d’arto o asfigmia (…50-70% lesioni sono sfigmiche!) 3.3. Soffio/fremito su focolaioSoffio/fremito su focolaio se instabilità emodinamica: CHIRURGIA+/- angiose instabilità emodinamica: CHIRURGIA+/- angio
Segni “deboli” di lesione vascolare (60-70%)Segni “deboli” di lesione vascolare (60-70%)1.1. Ematoma non pulsanteEmatoma non pulsante2.2. Disturbi parestesici/ipoestesici perifericiDisturbi parestesici/ipoestesici periferici3.3. Ischemia non marcataIschemia non marcata
SternotomiaSternotomia: lesioni prox vasi succlavi dx o : lesioni prox vasi succlavi dx o brachiocefalici (non rapida e emorragica)brachiocefalici (non rapida e emorragica)
Toracotomia: controllo prox vasi succlavi, spesso associata a incisione sopra-claveare
Sovraclaveare +/– sottoclaveareSovraclaveare +/– sottoclaveare: la più utilizzata: la più utilizzata (se possibile angio pre-op. con palloncino occludente(se possibile angio pre-op. con palloncino occludente per….rischio di emorragia incontrollabile)per….rischio di emorragia incontrollabile)
AssociazioneAssociazione delle precedenti delle precedenti
Xenos, J Vasc Surg 2003; Garretson, Clin Sp Med 2003; Rozyck, J Trauma 2003; Zellweger, Am J Surg 2004; Jahnke, Card Vasc Int 2008; Lee Kang, Trauma 2009
TRATTAMENTO DELLE LESIONI TRATTAMENTO DELLE LESIONI VASCOLARIVASCOLARI
VENAVENA• Per lo più legatura (scarsa morbilità)Per lo più legatura (scarsa morbilità)• Raramente possibile riparazione diretta (f. da taglio)Raramente possibile riparazione diretta (f. da taglio)
TERRITORI ARTERIOSI A RISCHIOTERRITORI ARTERIOSI A RISCHIO
A. OMERALE PROX. A. OMERALE PROX. = NO circoli collaterali= NO circoli collaterali
a. brachiale profonda (*)a. brachiale profonda (*)
TASSO DI AMPUTAZIONE PER LEGATURA ART.TASSO DI AMPUTAZIONE PER LEGATURA ART.
• SUCCLAVIA SUCCLAVIA 28,6%28,6%• ASCELLARE ASCELLARE 43,2%43,2%• OMERALE prossimale a OMERALE prossimale a 55,7%55,7%• OMERALE distale a OMERALE distale a 25,8%25,8%
Graham JM, Feliciano DV, Mattox KL, Beall AC Jr, DeBakey MEManagement of subclavian vascular injuries
J Trauma. 1980 Jul;20(7):537-44
LEGATURA vs RICOSTRUZIONE LEGATURA vs RICOSTRUZIONE
• LEGATURALEGATURA: procedura più rapida da preferire per pz instabili o che : procedura più rapida da preferire per pz instabili o che necessitino di procedure ricostruttive complessenecessitino di procedure ricostruttive complesse
• Incidenza di Incidenza di EDEMA ARTO SUPEDEMA ARTO SUP simile e transitorio, associato simile e transitorio, associato prevalentemente con la legatura della v. succlaviaprevalentemente con la legatura della v. succlavia
• Rischio di Rischio di EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE apparentemente non dissimile apparentemente non dissimile
• MORTALITA’MORTALITA’ simile simile
Motociclistasbalzatoe cadutodi spalla
Plesso brachiale
Caduta da impalcatura
Rimozione trombo
Resezione moncone arteria
Riicostruzione diretta
Motociclista
Graft in safena
Sutura diretta vena
Plesso brachiale
Strappamento completo artero-flebo-nervoso
Bypass succlavio-axillare
FAV immediata
Elevata mortalità se trauma Elevata mortalità se trauma penetrantepenetrante e e ipotensioneipotensione
Correlazione con ipotensione meno evidente nei traumi Correlazione con ipotensione meno evidente nei traumi chiusichiusi
Ottimi risultati delle ricostruzioni arterioseOttimi risultati delle ricostruzioni arteriose
Bassa morbilità e mortalità per legatura venosaBassa morbilità e mortalità per legatura venosa
Elevata ipofunzione d’arto per lesioni nervose associate, Elevata ipofunzione d’arto per lesioni nervose associate, soprattutto se pre-gangliarisoprattutto se pre-gangliari
Hyre, J Vasc Surg 1998; Kalakuntla, Am Surg 2000; Franga, World J Surg 2005
RISULTATI DEL TRATTAMENTO RISULTATI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO CHIRURGICO
Fattibile in urgenza in “ambiente” collaudato Fattibile in urgenza in “ambiente” collaudato (personale/materiali)(personale/materiali)
Condizioni di stabilità emodinamica ! ?Condizioni di stabilità emodinamica ! ?
Maggior mortalità vs lesioni arteriose isolateMaggior mortalità vs lesioni arteriose isolate
(82% vs 60% )(82% vs 60% )
• Perdita ematica
• Ischemia distale
• Sdr compartimentale
• Necrosi tissutale
• Amputazione
• Exitus
CONSEGUENZE delle LESIONI VASCOLARICONSEGUENZE delle LESIONI VASCOLARI
6 h6 h
MECCANISMIMECCANISMI
Traumi chiusi : contusione diretta,Traumi chiusi : contusione diretta,da trazione per alto impatto sulla spalla da trazione per alto impatto sulla spalla con iper-estensione o iper-abduzione con iper-estensione o iper-abduzione (motociclistici o precipitazioni) (motociclistici o precipitazioni)