14/04/2017 1 Traumi dell’addome [email protected]www.docvadis.it/roberto-caronna Prof. Roberto Caronna Dipartimento di Scienze Chirurgiche UOC Chirurgia Generale N Prof. P. Chirletti In Italia le cause più frequenti sono dovute a: • Incidenti stradali o domestici (90%) • Ferite da arma da fuoco o da punta e taglio (10%) Traumi dell’addome TRAUMI DELL’ADDOME TRAUMI DELL’ADDOME Sono responsabili del 13-15% dei decessi per trauma Il paziente muore principalmente per emorragia Il decesso che avviene dopo le 48 ore dal trauma è correlato allo sviluppo di uno stato settico (peritonite) o alle sue complicanze (es. MOF: multiple organ failure) TRAUMI DELL’ADDOME Spesso il paziente non è collaborante: • disorientamento • sedazione • coma • intossicazione etilica • stupefacenti Errori diagnostici TRAUMI DELL’ADDOME lesioni misconosciute dei visceri addominali sono ancora causa di decessi evitabili notevoli quantità di sangue possono essere presenti in addome senza modificarne in modo evidente l’aspetto e le dimensioni Errori diagnostici TRAUMI DELL’ADDOME In ogni paziente con un importante trauma chiuso dell’addome, diretto o da decelerazione, o con un trauma penetrante, si deve ritenere che esista una lesione dei visceri, dei vasi o della pelvi APPROCCIO SISTEMATICO
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traumi addome infermieristica 2016 [modalit compatibilit ]) · -ferite da arma bianca - ferite da arma da fuoco lesioni da taglio lacerazioni N.B.: maggiore è la velocità del proiettile,
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• Ferite da arma da fuoco o da punta e taglio (10%)
Traumi dell’addome
TRAUMI DELL’ADDOMETRAUMI DELL’ADDOME
Sono responsabili del 13-15% dei decessi
per trauma
Il paziente muore principalmente per emorragia
Il decesso che avviene dopo le 48 ore dal trauma
è correlato allo sviluppo di uno stato settico (peritonite)
o alle sue complicanze (es. MOF: multiple organ failure)
TRAUMI DELL’ADDOME
Spesso il paziente non è collaborante:
• disorientamento
• sedazione
• coma
• intossicazione etilica
• stupefacenti
Errori diagnostici
TRAUMI DELL’ADDOME
� lesioni misconosciute dei visceri addominali
sono ancora causa di decessi evitabili
� notevoli quantità di sangue possono essere
presenti in addome senza modificarne
in modo evidente l’aspetto e le dimensioni
Errori diagnostici
TRAUMI DELL’ADDOME
In ogni paziente
con un importante trauma chiuso dell’addome,
diretto o da decelerazione,
o con un trauma penetrante,
si deve ritenere
che esista una lesione dei visceri, dei vasi o della pelvi
APPROCCIO SISTEMATICO
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TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMI CHIUSI
TRAUMI PENETRANTI
ARMA BIANCA
ARMA DA FUOCO
TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMI CHIUSI
Nei pazienti sottoposti a laparotomia per trauma
chiuso dell’addome gli organi più frequentemente
interessati sono
Milza 40-55%
Fegato 35-45%
Intestino tenue 5-10%
Retroperitoneo 15%
(ematomi)
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
� TRAUMA CHIUSO
- compressione
- schiacciamento
- decelerazione
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
� TRAUMA CHIUSO
- compressione
- schiacciamento
peritonitescoppio
rotturaVisceri cavi
Meccanismo da scoppioSi osserva negli organi contenenti gas (stomaco, colon),quando per la continenza di sfinteri e valvole l’ariafinisce per essere contenuta come in un involucro chiuso.Questo comporta un aumento della tensione dei gasendoviscerali tali da provocarne la lacerazione o loscoppio.
TRAUMI CHIUSI DELL’ADDOME
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TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
� TRAUMA CHIUSO
- compressione
- schiacciamento
emorragia
scoppio
rotturaVisceri
parenchimatosi
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
� TRAUMA CHIUSO
emorragia
-decelerazione
Lacerazione in
corrispondenza di
punti fissi
ischemia
tardiva
Emoperitoneo (70% dei casi)Lesione degli organi parenchimatosi
Contusione direttaMeccanismo da contraccolpoBrusca decelerazione
Peritonite (30% dei casi)Lesione degli organi cavi
Meccanismo da scoppioMeccanismo da schiacciamentoMeccanismo da strappamento
TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMI DELL’ADDOME
Emoperitoneo
Segni dello shock ipovolemico:
• Pallore• Sudorazione algida • Tachicardia (FC > 100 bpm)• Tachipnea (FR > 16 atti/min)• Ipotensione (PA sist<80 mmHg)• Oligo-anuria • Alterazioni dello stato di coscienza• Ipotermia
Peritonite (30% dei casi)
� Lesione di un organo cavo con conseguente diffusionedel suo contenuto (aria, materiale enterico, feci,bile, urina etc), in cavità peritoneale.
TRAUMI DELL’ADDOME
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TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
� TRAUMI APERTI (PENETRANTI)
- ferite da arma bianca
- ferite da arma da fuoco
lesioni da taglio
lacerazioni
N.B.: maggiore è la velocità del proiettile, più
estese sono le lesioni per la maggiore energia
cinetica ceduta ai tessuti
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
� TRAUMI APERTI (penetranti)
Le ferite da arma bianca attraversano strutture
addominali adiacenti e più frequentemente
coivolgono:
• fegato 40 %
• tenue 30%
• diaframma 20%
• colon 15%
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
� TRAUMI APERTI (PENETRANTI)
Le ferite da arma da fuoco comportano un
maggior trasferimento di energia (effetto cavitazione)
I proiettili possono ruotare o frammentarsi
determinando ulteriori lesioni.
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
CHE FARE ?
DA CHE PARTE COMINCIARE ?
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO
cercare attentamente :
- abrasioni
- contusioni (anche provocate dalla cintura)
- lacerazioni
- ferite penetranti
- corpi estranei conficcati nella cute
- eviscerazioni (omento, ileo)
- utero gravido (!!)
Valutazione della pelvi
�ematoma scrotale
�sangue al meato uretrale esterno
�diseguale lunghezza degli arti inferiori
�deformità rotazionale di un arto inferiore in
assenza di chiari segni di frattura
frattura di bacino molto probabile
In caso di:
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Valutazione della pelvi
Le fratture del bacino
possono essere causa di
un’emorragia interna grave.
Il controllo dell’emorragia si
ottiene
attraverso la stabilizzazione
meccanica del cingolo pelvico
ed una contropressione esterna.
Il controllo dell’emorragia si ottiene attraverso la
stabilizzazione meccanica del cingolo pelvico ed una
contropressione esterna.
TRAUMI CHIUSI DELL’ADDOME
• La dolorabilità diffusa può mascherare lesioni degliorgani interni.
Seat-Belt Syndrome
Esplorazione delle ferite penetranti
1) non esplorare le ferite in corrispondenza delle coste
2) se la ferita supera la fascia, il rischio che sia arrivata
in peritoneo è alto
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
Posizionamento di un sondino naso-gastrico
- detendere lo stomaco
- ridurre il rischio di aspirazione di succo gastrico
- valutare la presenza di sangue (se non ci sono
lesioni del laringe)
!! Inserirlo dalla bocca se
ci sono fratture della
base del cranio
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
posizionamento di un catetere vescicale
Scopo :
- detendere la vescica
- monitorizzare la diuresi
- valutare la presenza di sangue =
lesione del tratto urinario
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VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
posizionamento di un catetere vescicale
!! Se esistono :- incapacità del paziente di urinare
- sangue dal meato uretrale
- ematomi o occlusioni dello scroto o del perineo
- anomala mobilità della prostata
uretrografia retrograda
uretra sana
catetere
vescicale
uretra
lesionata
epicistostomia
Ecografia = diagnosi di emoperitoneo
Vantaggi
- elevata sensibilità e specificità
- rapidità
- non invasivo
- poco costoso
- ripetibile
- eseguibilità a letto del paziente
in contemp.con altre procedure
-valutazione degli organi
addominali e del pericardio
TRAUMI CHIUSI
FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
Liquido libero nello spazio
epatorenale
FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI
TC addome-pelviVantaggi :
- elevata accuratezza diagnostica
- valutazione degli organi endoperitoneali
e retroperitoneali
- valutazione della pelviSvantaggi :
- tempo di esecuzione relativamente lungo
(paziente emodinamicamente stabile)
Controindicazioni :
- paziente emodinamicamente instabile
- allergia al mdc iodato
- paziente non collaborante
TC addome-pelvi
In assenza di lesioni del fegato e della milza,
se è presente liquido libero in addome, si deve
sempre sospettare una lesione del tubo digerente
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TRAUMI DELL’ADDOME
Se il paziente è in shock grave e questo sembra correlato
ad una emorragia evidente e controllabile, il
paziente va portato subito in camera operatoria.
Se il paziente risponde rapidamente all’infusione di liquidi,
può essere avviato ad ulteriori indagini diagnostiche
(Tc o angiografia).
Se il paziente diviene nuovamente ipoteso, vuol dire che il
sanguinamento è attivo e può essere addominale, il paziente
viene portato in sala operatoria.
ConclusioniLa maggior parte delle ferite da arma da fuoco addominali
viene trattata mediante laparotomia esplorativa, poiché l’incidenza di
lesioni intraperitoneali significative è del 98% se vi
è stata penetrazione del peritoneo.
Conclusioni
Le ferite da arma bianca dell’addome possono consentire un
trattamento più selettivo, in quanto determinano lesioni
intraperitoneali in circa il 30% dei casi.
In quali pazienti è indicata la laparotomia?
�trauma addominale chiuso con ipotensione e FAST
positiva o evidenza clinica di emoperitoneo
�ipotensione in presenza di una ferita penetrante addominale
�ferite da arma da fuoco trapassanti la cavità peritoneale
o il retroperitoneo viscerale/vascolare
� eviscerazione
� sanguinamento dallo stomaco, dal retto o dall’apparato
urogenitale in seguito a trauma penetrante
� peritonite
� aria libera intraperitoneale o retroperitoneale oppure
rottura di un emidiaframma
� dimostrazione, mediante TC con contrasto, di
perforazione dell’apparato digerente, lesione
intraperitoneale di vescica, lesione del peduncolo
renale o lesione grave di un organo parenchimatoso,