Cours Annuel de Perfectionnement en Traumatologie 3 – 5 Octobre 2014 • Nantes, France TRAUMATOLOGIE DE LA CEINTURE PELVIENNE PRISE EN CHARGE DES LESIONS INSTABLES DECHOCAGE, BILAN LESIONNEL, CONDUITE PRATIQUE Jean-François GONZALEZ Hopital d’Instruction des Armées SAINTE-ANNE, TOULON Cours annuel, Nantes, 4 octobre 2014
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Cours Annuel de Perfectionnement en Traumatologie 3 – 5 Octobre 2014 • Nantes, France
TRAUMATOLOGIE DE LA CEINTURE PELVIENNE
PRISE EN CHARGE DES LESIONS INSTABLES
DECHOCAGE, BILAN LESIONNEL, CONDUITE PRATIQUE
Jean-François GONZALEZHopital d’Instruction des Armées SAINTE-ANNE, TOULON
Cours annuel, Nantes, 4 octobre 2014
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LESIONS INSTABLES ?
INSTABILITEHEMODYNAMIQUE
PAS < 90 mmHgAbsence de réponse au remplissage
INSTABILITE MECANIQUE
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LE TRAUMATISME DU BASSIN …
• Fréquence:
- USA: 10% des patients admis en trauma center
- France: 24% des patients SMUR et Réa
• Gravité: mortalité élevée
- 8 – 20% sur trauma fermé
- jusqu’à 50% sur trauma ouvert
- + choc hémorragique: 42% (Mucha et al, Welch.surg clin North Am 1988)
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MORTALITE DES TRAUMATISMES DU BASSIN
• Lésions intrinsèques:- carrefour artério-veineux- DC bassin hémorragique = 33% vs 16%- 1ere cause de mort évitable
• Lésions associées:- retrouvées dans 97% des cas (membres > thorax > crâne)
- corrélation fracture bassin / lésions associées
- élément prédictif de sévérité du traumaHornez E et al. Management of exsanguinating pelvic trauma. J Visc Surg 2011
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ANATOMIEAbsence de stabilité inhérente, mais stabilité
ligamentaire
Intrinsèques
Extrinsèques
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ANATOMIERapports anatomiques expliquent la gravité
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PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES DU BASSIN
REDUCTION FRACTURE / STABILISATION OSSEUSE
EXSANGUINATION
Embolisation
(quand?)
(patients?)
Chirurgie
(quand?)
(comment?)
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AUTRES MOYENS DE LUTTE CONTRE LE SAIGNEMENT
• Embolisation
• Packing pelvien
• Ballonet intra-abdominal
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EMBOLISATION
• Efficace sur les saignements artériels
• TDM thoraco-abdomino-pelvien préalable
• Embolisation sélective ou hypersélective +++
• Embolisation tronculaire si saignement diffus, choc
• durée:- opérateur dépendant
- moyenne = 150 minutes
SUR FRACTURE STABILISEE !
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EMBOLISATION• 100 angiographies consécutives
• 80 embolisations
• Efficacité:– contrôle du saignement dans 95%
• Sécurité:– taux de complications faible (6%)
– complications ischémiques
– dépendant de la technique
Velmahos GC et al, J Trauma 2002
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EMBOLISATION
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PACKING PELVIEN(pré peritonéal)
• But : Augmenter le contenu du bassin • Courte laparotomie• Pas d’ouverture du péritoine• Packing espace pré-sacré et latéro-vésical• Au bloc ou en SAUV• Durée 20 min
Inconvénients:- Risque infectieux
- Syndrome du compartiment
- dépacking à 48 – 72h
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PACKING PELVIEN(pré peritonéal)
• TECHNIQUE
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PACKING PELVIEN
•661 patients inclus entre 2000 et 2004
• n = 18 packing pré-péritonéal
• Résultats:- PAS (p=0.002)
- taux de survie = 72%
- 1 décès sur 18 par exsanguination
- Packing = procédure d’urgence pour stabilisation HD avant embolisation
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PACKING PELVIEN
• Denver , USA
• étude rétrospective
• n=40 patients instables
• Résultats:
- besoins transfusionnels
- nbre embolisations
- mortalité précoce (NS)
- survie = 75%
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BALLONNET INTRA-AORTIQUE
• Clampage endovasculaire de l’aorte en situation de choc hémorragique non contrôlé.
• Etude de faisabilité• Efficacité à démontrer• Tolérance
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DECHOCAGE• Organisation “militaire” = stratégie et discipline !
– Identification des intervenants– Fiche de poste– Préparation– Équipe pluridisciplinaire
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FICHES DE TACHE
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DECHOCAGE
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