5 TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO ANTONIO QUIÑONERO DÍAZ. JAVIER MACHUCA SANTA-CRUZ. ALENJANDRO GALACHO BECH. JOSE CARNERO BUENO SERVICIO DE UROLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO “VIRGEN DE LA VICTORIA” C/ INGENIERO DE LA TORRE ACOSTA Nº 1, 7º-D1 29007-MÁLAGA TLF: 952 30 32 41 E-MAIL: [email protected]
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TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO · VI.1 TRAUMATISMOS DEL PENE 32 A/ EPIDEMIOLOGÍA 32 ... contusión, fractura y estallido parenquimatoso, así como lesiones del pedículo
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− Dolor abdominal de predominio difuso en hipogástrio en las roturas extraperitoneales; en
las roturas intraperitoneales el paciente puede referir dolor a nivel de hombros y en el
centro de la espalda por acúmulo de orina en cavidad abdominal y debajo del diafragma.
− Los pacientes con roturas intraperitoneales pueden estar sin orinar durante horas sin tener
deseos miccionales (se están orinando en su cavidad abdominal).
− Hematuria macroscópica frecuente, pero puede ser microscópica o estar ausente.
− Síndrome vasovagal y a veces obnubilación por uremia secundaria a la absorción
peritoneal
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− En ocasiones la sintomatología es escasa o predomina la producida por la afectación de
vísceras vecinas.
2/ Exploración física.
Durante la exploración física podremos encontrar:
a) Inspección:
− Lesiones cutáneas localizadas en hipogástrio, escroto y periné.
− Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica.
b) Palpación:
− Dolor a la presión con inflamación y tumefacción en hipogástrio en las roturas
extraperitoneales. Cuando esta lesión es debida a una perforación vesical en el
transcurso de una resección transuretral se produce el embebimiento de los tejidos para
vesicales con líquido de lavado, destacando el enfriamiento de los tejidos del
hipogastrio.
− Distensión abdominal y reacción peritoneal. Estos hallazgos exploratorios son más
frecuentes cuando la rotura es intraperitoneal 20, 22
B/ Pruebas de laboratorio.
− Hemograma, bioquímica sanguínea y tiempos quirúrgicos. La presencia de cifras
elevadas de urea y creatinina nos deben hacer pensar en la posibilidad de una rotura
vesical intraperitoneal por reabsorción de orina en el peritoneo.
− Sedimento urinario en todos los pacientes para valorar la existencia de hematuria
(presente en el 95% de las lesiones vesicales). Si el paciente no puede orinar, podemos
estar ante una rotura intraperitoneal o una rotura uretral, para cuyo diagnóstico
valoraremos la presencia de orina en el meato uretral y contraindicaremos el sondaje
ante la sospecha de rotura uretral 20, 22.
C/ Exploraciones radiológicas.
− La cistografía es la técnica de elección en el estudio de las roturas vesicales; para ello
hay que sondar al paciente y rellenar la vejiga con contraste yodado, realizando
proyecciones anteriores, oblicuas, laterales y después del vaciado vesical. En las roturas
extraperitoneales veremos el extravasado de contraste limitado a la pelvis, mientras que
en las intraperitoneales el contraste se extiende por las goteras cólicas y se distribuye
entre las asas intestinales Destacar que con la cistografía puede que no objetivemos la
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lesión vesical al estar ésta tapada por coágulos. El estudio cistográfico debe hacerse a
través de una punción suprapúbica cuando sospechemos una rotura uretral.
− Simple de abdomen. Nos informará de la presencia de fracturas pélvicas, gas
intraabdominal, niveles hidroaéreos y borramiento de la línea del psoas.
− Tomografía axial computerizada (TAC). Puede ser utilizado en el diagnóstico de la
rotura vesical 20, 22.
5. TRATAMIENTO.
El tratamiento de las lesiones vesicales dependerá del mecanismo de producción y de la
extensión de la lesión. A continuación describiremos la actitud a seguir con los traumatismos
vesicales2:
− Contusión de la pared vesical. Muchas de las contusiones de la pared vesical pasarán
desapercibidas. Las contusiones vesicales, así como la retención urinaria secundaria a
hematomas pélvicos que obstruyan el cuello vesical ocasionando una retención de orina
sólo precisarán de sondaje vesical.
− Los traumatismos vesicales abiertos o penetrantes tienen que ser todos explorados
quirúrgicamente debido a la gravedad de las lesiones asociadas.
− Las roturas vesicales intraperitoneales. La mayoría de las roturas intraperitoneales, sean
causadas por traumatismos cerrados o abiertos, son mejor tratadas con exploración
quirúrgica y reparación. Resaltar que aquellas lesiones pequeñas de origen yatrogénico
(perforaciones pequeñas en el transcurso de una resección transuretral), pueden ser
tratadas con sonda uretral y drenaje peritoneal. Algunos autores han practicado
reparación de las roturas intraperitoneales mediante laparoscopia.
− Las roturas vesicales extraperitoneales producidas por traumatismos abiertos deben ser
exploradas quirúrgicamente. En el caso de los traumatismos cerrados la actitud no está
tan clara; aunque el grado de extravasado no se relaciona con el tamaño de la rotura
vesical, en el caso de extravasado mínimo se puede manejar con sondaje vesical durante
7-10 días; cuando los extravasados son muy abundantes o el paciente tiene que ser
intervenido por otras lesiones, la vejiga debe explorarse quirúrgicamente.
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V. TRAUMATISMOS URETRALES.
1. EPIDEMIOLOGÍA.
A/ Incidencia.
En el momento actual los traumatismos uretrales tienen una gran importancia ya que su
incidencia se ha incrementado por el aumento de accidentes y por ser los pacientes más jóvenes;
además sus secuelas pueden ser muy importantes (incontinencia urinaria, disfunción eréctil y
estenosis uretrales)23.
Las lesiones de la uretra posterior (prostática y/o membranosa) se verán asociadas a
fracturas pélvicas en el 90% de los casos; sin embargo de todas las fracturas de los huesos de la
pelvis, la incidencia de roturas de la uretra membranosa oscilará entre el 4-14%. Las roturas
totales serán del 66% y las parciales del 34%. Las lesiones de la uretra anterior (bulbar y/o
peneana) representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario inferior24.
B/ Edad y sexo.
Las lesiones uretrales predominan en el sexo masculino, siendo excepcionales en el
femenino (uretra corta y relativamente móvil), donde sólo se ven asociadas a los grandes
traumatismos con importantes fracturas de huesos pélvicos.
2. BASES ANATÓMICAS.
La uretra del varón se puede dividir en:
A/ Uretra posterior, se extiende desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral, pudiendo
diferenciarse dos porciones bien definidas:
1/ La uretra prostática: parte de la uretra que está rodeada por el tejido prostático, de 2-5 cm de
longitud, y se extiende desde el cuello vesical hasta el ápex prostático.
2/ La uretra membranosa: con una longitud de 1-2 cm, atraviesa el plano músculo-aponeurótico
medio del periné (esfínter estriado y diafragma urogenital), no posee tejido esponjoso y su
situación la hace prácticamente inmóvil por sus anclajes a los tejidos vecinos; esta fijación
explica los mecanismos por los que se rompe en los traumatismos.
B/ Uretra anterior; se extiende desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el
meato uretral. La uretra anterior queda dividida en dos segmentos bien diferenciados:
1/ Segmento bulboperineal: la uretra ocupa el periné anterior, tras penetrar el bulbo del cuerpo
cavernoso.
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2/ Segmento peneano: la uretra envuelta en su vaina esponjosa se sitúa en el pene en su parte
inferior entre ambos cuerpos cavernosos hasta penetrar en el glande, rodeándose por las
envolturas peneanas superficiales. Formando parte de estas envolturas hay dos planos
aponeuróticos con un papel primordial en la sintomatología y evolución clínica de las lesiones
de la uretra, nos referimos a:
a) La fascia de Buck, formada por una lámina de tejido conectivo, que rodea a los cuerpos
cavernosos por fuera de la albugínea fijándose firmemente a sus extremos y también a la hoja
inferior del diafragma urogenital.
b) La fascia de Colles (o de Cooper) formada por una lámina conectiva laxa, rodea al pene por
fuera de la fascia de Buck fusionándose en el extremo distal del pene con la albugínea. Por su
cara ventral desciende hacia el escroto, cubre la cara interna del músculo dartos y se dirige al
periné para cerrar el compartimento al adherirse a la hoja inferior del diafragma urogenital.
Desde la cara dorsal del pene se continua con la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen
y lateralmente se fusiona con la fascia de Scarpa, evitando así la progresión de este espacio
hacia los muslos pero prolongándolo hasta las clavículas23, 24, 25, 26.
El conocimiento de estas zonas uretrales es importante ya que los factores etiológicos, los
agentes productores, las manifestaciones clínicas y los tratamientos a aplicar serán distintos
dependiendo de las zonas uretrales afectadas por el traumatismo (Figura 5)35.
3. ETIOLOGÍA.
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos uretrales.
1/ Traumatismos de la uretra posterior.
Se producen por mecanismos indirectos asociados a lesiones graves que precisan de fuerzas
de cizallamiento intensas para su producción; por lo general se ve en pacientes que sufren
grandes accidentes con grandes fracturas de huesos pélvicos donde la uretra que está fijada al
pubis por los ligamentos puboprostáticos es arrancada del diafragma urogenital y se desplaza con
el hueso púbico. También por mecanismos directos lesionándose con fragmentos o esquirlas
óseas, son generalmente traumatismos cerrados2.
2/ Traumatismos de la uretra anterior.
La uretra anterior se lesionará por traumatismo directos e indirectos, abiertos (armas de fuego,
blancas, yatrogénicos, empalamientos y heridas por hasta de toro) y cerrados (golpes directos en periné,
caídas a horcajadas, durante las relaciones sexuales).
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B/ Clasificación.
En cuanto a la clasificación de las lesiones uretrales (basándonos en la distribución
anatómica de la uretra) podemos clasificar los traumatismos uretrales en:
1/ Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del diafragma urogenital,
comprendiendo la uretra prostática y membranosa).
2/ Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del diafragma urogenital,
comprendiendo la uretra bulbar y peneana).
4. DIAGNÓSTICO.
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos uretrales.
Las manifestaciones clínicas de un traumatismo uretral dependerán del tipo de traumatismo
(cerrado, abierto, directo, indirecto o yatrogénico) y en el caso de los traumatismos uretrales es
fundamental considerar si estamos ante un traumatismo de la uretra posterior o de la uretra
anterior. Dada su frecuente asociación con las fracturas de los huesos de la pelvis es fundamental
pensar en el ante un paciente politraumatizado con fracturas de los huesos pélvicos.
1/ Anamnesis.
La realización de una historia clínica es fundamental, debemos recoger los mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la
posibilidad de que el paciente halla sufrido golpes a nivel perineal o caídas a horcajadas (golpes
con la barra de la bicicleta o montando a caballo), o la presencia de grandes fracturas pélvicas
con desplazamiento de huesos pélvicos. Distinguiremos entre:
a) Traumatismos de la uretra posterior:
− Los pacientes con roturas de uretra posterior pueden referir que no pueden orinar, pero
tienen deseos de hacerlo (el paciente está en retención de orina, en especial cuando el
cuello vesical permanece competente). Los pacientes que son capaces de orinar suelen
presentar uretrorragia24.
− El dolor abdominal que presentan estos pacientes es debido a las fracturas óseas y a la
presencia de globo vesical.
b) Traumatismos de la uretra anterior:
− El dolor es una de las manifestaciones de las roturas de la uretra anterior. Describiremos
sólo las características clínicas de la rotura de la uretra anterior durante el coito, ya que en
este caso particular el paciente sí refiere datos anamnésicos específicos como son el
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escuchar un chasquido en el momento de la rotura, seguido de un dolor intenso y la
formación de un hematoma con tumefacción peneana de forma súbita. Este cuadro clínico
se produce por la rotura uretral asociada a la rotura de los cuerpos cavernosos del pene
que se encuentran ingurgitados de sangre durante la erección.
2/ Exploración física.
Durante la exploración física podremos encontrar:
a) Inspección:
• Traumatismos de la uretra posterior:
− El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral.
− En estos pacientes el grado de inflamación del periné y del escroto suele ser
mínimo.
− Lesiones cutáneas localizadas en hipogástrio.
− Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica.
• Roturas de la uretra anterior:
− El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral.
− Lesiones cutáneas localizadas en pene cuando la lesión es por traumatismos
abiertos.
− Hematoma de distribución típica, que dependerá de la indemnidad o no de la fascia
de Buck. Cuando la fascia de Buck está intacta, el hematoma se limitará al pene
(Figura 6)31; sin embargo si la fascia de Buck está rota, el hematoma se distribuirá
siguiendo los anclajes fasciales de la fascia de Coles, adquiriendo a nivel del periné
una distribución típica en “alas de mariposa” (Figura 7)32, en el abdomen el
hematoma puede alcanzar las inserciones superiores de la fascia de coles llegando
hasta las clavículas.
b) Palpación:
• Roturas de la uretra posterior:
− En este tipo de lesiones es imprescindible la realización de un tacto rectal. El
hallazgo característico en el tacto rectal es el desplazamiento de la próstata y de la
vejiga fuera de su lugar anatómico habitual, el cual se encuentra ocupado por el
hematoma, que se percibe al tacto como un abombamiento de la pared rectal
anterior de consistencia blanda2.
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• Roturas de la uretra anterior:
− En las roturas de la uretra anterior en especial si se acompaña de la rotura de los
cuerpos cavernosos podremos palpar la línea de fractura de éstos por debajo de los
tegumentos del pene.
B/ Pruebas de laboratorio.
− Hemograma, bioquímica sanguínea y tiempos quirúrgicos.
C/ Exploraciones radiológicas.
1/ La uretrografía retrógrada es la técnica radiológica de elección. Esta exploración tiene que
realizarse en todos los pacientes con sospecha de lesión uretral como: sangre en el meato uretral-
evidencias de contusión peneana, escrotal o perineal. La proyección radiológica es la oblicua2, 23,
24, 25, 26.
2/ La radiografía simple de abdomen nos puede mostrar la presencia de fracturas y
desplazamientos óseos y la presencia de cuerpos extraños2.
3/ La restoscopia está indicada en las lesiones por arma de fuego localizadas en periné, para
descartar lesión rectal.
Con los estudios radiológicos27 podemos clasificar los traumatismos de la uretra posterior,
según el grado de afectación uretral que se observe en:
− Tipo I: es la forma de lesión más pequeña y consiste en el estiramiento de la uretra, con
afilamiento de ésta sin llegar a romperse. El estiramiento está ocasionado por la compresión
que el hematoma pélvico ejerce sobre la uretra.
− Tipo II: comprende las roturas parciales y completas de la uretra prostatomembranosa, donde
el extravasado de contraste está confinado por encima del diafragma urogenital.
− Tipo III: es el más severo y más frecuente, implica la rotura completa o parcial de la uretra
además de la rotura del diafragma urogenital y de la uretra bulbar; el contraste se ve en la
pelvis y en el periné.
5. TRATAMIENTO.
El tratamiento de las lesiones uretrales dependerá del mecanismo de producción y de la
extensión de la lesión. A continuación describiremos la actitud a seguir con los traumatismos
uretrales según el tipo de traumatismo uretral.
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A/ Traumatismos de la uretra posterior
− Tipo I. En este tipo de traumatismo el sondaje del paciente durante 7 días es suficiente2.
− Tipos II y III. El manejo de éstos continúa siendo un tema muy debatido en urología. Las
actitudes aceptadas en este tipo de lesiones comprenden desde:
• En los desplazamientos pequeños de la uretra posterior, la colocación de una sonda
uretral, que se mantiene durante 7-14 días, es suficiente (si la sonda no pasa con absoluta
facilidad, desistir de colocarla y poner una talla vesical)2.
• Cuando las lesiones son mayores, las actitudes terapéuticas se han dividido en dos
pautas de tratamiento2: a) exploración quirúrgica primaria con realineamiento (pasando
sondas de forma retrógrada desde la uretra y anterógrada desde el cuello vesical, y b)
colocación de talla vesical y reparación diferida de las lesiones a los tres meses. Con la
modalidad de tratamiento “b” el número de complicaciones (estenosis, incontinencia e
impotencia) fue menor, por lo que esta técnica es la más utilizada.
En el momento actual y gracias a los avances en las técnicas endoscópicas (cistoscopios
flexibles, guías adecuadas), se pueden combinar técnicas de exploración precoz y de reparación
diferida2. Aún así la exploración quirúrgica primaria está indicada cuando existe: una gran
separación entre la uretra y el conjunto próstato-vesical - una rotura mayor del cuello vesical –
lesiones asociadas (rectales o vasculares).
B/ Traumatismos de la uretra anterior.
− Los traumatismos de la uretra anterior sin laceraciones se tratan con sonda uretral durante
unos días2.
− Los traumatismos cerrados y abiertos con rotura de la uretra se exploran quirúrgicamente2.
− El tratamiento de los grandes traumatismos genitales con pérdida de gran cantidad de
sustancia (lesiones con arma de fuego a “boca jarro”, arrancamiento tisular por maquinaria
etc) serán explorados quirúrgicamente practicando una cuidadosa hemostasia, preservando los
tejidos viables y colocando una derivación vesical mediante punción suprapúbica de la vejiga.
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VI. TRAUMATISMOS DE GENITALES EXTERNOS.
TRAUMATISMOS DEL PENE.
1. EPIDEMIOLOGÍA.
A/ Incidencia.
Son lesiones infrecuentes que se asocian con lesiones uretrales en un 20-30% de los casos.
Las rotura o fractura del pene (rotura de los cuerpos cavernosos), son raras (1 cada 175.000
admisiones hospitalarias) representando el 33- 58% de las lesiones del pene28.
2. BASES ANATÓMICAS.
Los genitales externos tienen una configuración anatómica móvil y además están
recubiertos por tejidos elásticos que los hacen poco vulnerables a los agentes violentos29. En los
traumatismos de pene podemos distinguir las lesiones que afectan a los tegumentos superficiales
del pene y las lesiones de los cuerpos cavernosos25.
3. ETIOLOGÍA.
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos del pene.
Las lesiones cerradas del pene pueden ser causadas por contusiones y angulaciones
forzadas durante la erección producidas por choque del pene contra el pubis o periné durante las
relaciones sexuales, maniobras violentas durante la masturbación o como describen algunos
pacientes por dar vueltas sobre la cama29.
Menos frecuentes son las lesiones abiertas, producidas de forma directa por agresión (armas
de fuego, blancas), fortuita (accidentes de tráfico, domésticos, laborales) o voluntarios
(autoagresiones)25.
B/ Clasificación.
Las lesiones traumáticas del pene son muy variadas, pero pueden ser clasificadas según
exista o no solución de continuidad en la piel en abiertas y cerradas (son los más frecuentes)28,
además independientemente de que sean traumatismos abiertos o cerrados, los podemos clasificar
también en función de que afecten las cubiertas o tegumentos del pene, los cuerpos cavernosos o
el cuerpo esponjoso de la uretra25.
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4. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de los traumatismos de pene es obvio y se basará en la historia y las
manifestaciones clínicas del paciente especialmente en los traumatismos abiertos.
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos del pene.
1/ Traumatismos cerrados.
− Rotura del ligamento suspensorio. Su rotura se produce en las flexiones del pene hacia
abajo cuando está en erección; el paciente refiere haber oído un chasquido con dolor
súbito en la base del pene.
− Contusiones. Son el resultado de una fuerza externa, se producen cuando el pene está en
estado de flaccidez y hay una rotura de vasos cutáneos cuya manifestación clínica es el
hematoma y edema de la piel o tegumentos del pene. Dada la laxitud de estas estructuras
el hematoma puede extenderse a escroto y piel del abdomen29.
− Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos se pueden romper por
heridas con arma de fuego o blanca así como durante las relaciones sexuales. Los síntomas más
frecuentes son la aparición de un dolor más o menos agudo, sensación de “chasquido y
detumescencia inmediata. Dependiendo de la integridad de la fascia de Buck, el paciente
presentará un hematoma localizado al pene (fascia de Buck intacta) o el hematoma presentará una
distribución semejante a la descrita en las roturas de la uretra con fascia de Buck rota. Destacar
también que el pene suele desviarse hacia el lado contrario de la rotura de la túnica albugínea. A la
exploración podremos palpar la rotura de los cuerpos cavernosos2, 28, 29.
2/ Traumatismos abiertos.
Producidos por diferentes agentes (armas de fuego, blancas, maquinaria agrícola cuerpos
extraños alrededor del pene etc.), van a presentar manifestaciones clínicas evidentes cuya
intensidad y extensión dependerá de la energía, mecanismo del agente agresor y de la cantidad de
tejido y estructuras afectadas, es decir clínicamente pueden manifestarse de forma muy
heterogénea, se pueden ver29:
− Heridas penetrantes (laceraciones, pinchazos o perforaciones).
− Lesiones por cremalleras.
− Roturas del frenillo. Es típico el sangrado abundante, causa de la consulta.
− Lesiones por estrangulamiento Este tipo de lesiones se producen cuando de forma yatrogénica
(colectores urinarios apretados, parafimosis o por maniobras masturbatorias), un cuerpo
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extraño se queda encajado en el pene, lo estrangula, y se produce un edema distal al
obstáculo que dificulta su extracción, llegando por necrosis a seccionar la piel del pene.
− Pérdida de las cubiertas cutáneas del pene (avulsión y arrancamiento). Estas lesiones se
producen, cuando máquinas agrícolas e industriales atrapan la ropa del trabajador y
arrastran, detrás de ésta, la piel que cubre al pene produciendo su arrancamiento.
− Amputación parcial o total del pene La amputación del pene se produce por accidentes o
automutilaciones (pacientes psiquiátricos).
3/ Otras lesiones:
− Mordeduras humanas y animales. Generalmente de presentación tardía e infectadas
− Quemaduras (térmicas, eléctricas y químicas). Suelen asociarse a quemaduras en otras
partes del cuerpo. Las eléctricas presentan zonas de entrada con lesiones pequeñas, pero
las lesiones tisulares pueden aumentar al establecerse con el tiempo las lesiones.
− Lesiones por radiación. Las veremos en pacientes con tratamientos directos por lesiones
peneanas (gangrena supurativa crónica) o en pacientes con radioterapia pélvica por otras
patologías (linfedema crónico).
B/ Pruebas de laboratorio.
Las pruebas de laboratorio a realizar son:
− Hemograma y tiempos quirúrgicos (estudio de coagulación): nos orientarán al grado de
pérdida hemática del paciente y de la necesidad de transfusión. Los tiempos quirúrgicos
permitirán valorar el estado de la hemostasia ante la posibilidad de cirugía y evaluar la
presencia de alteraciones de la coagulación como: toma de anticoagulantes, síndrome de
politransfusión y la presencia de una coagulación diseminada.
− Bioquímica sanguínea, en especial, las cifras de urea y creatinina aportarán datos de valor
sobre la función renal del paciente.
C/ Exploraciones radiológicas.
Ante una lesión del pene lo más importante es descartar que la uretra esté afectada, lo que
deberemos sospechar ante la presencia de sangre en el meato uretral o por la evidencia clínica.
Las exploraciones radiológicas a realizar que nos ayudarían en el diagnóstico son29:
− Uretrografía retrógrada. Siempre indicada en lesiones por arma de fuego.
− Cavernosografía. Identifica el sitio exacto de la lesión, pero su papel es limitado.
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− Ecografía. Su utilidad depende de la experiencia del radiólogo y no identifica desgarros
pequeños.
− Resonancia Magnética Nuclear. Mejor método teórico de identificación de las heridas del
cuerpo cavernoso, pero su falta de disponibilidad y su costo no la hacen funcional.
5. TRATAMIENTO.
En el tratamiento de las lesiones del pene podemos destacar dos actitudes una es el
tratamiento conservador y otra el tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador consiste en:
a) reposo físico y sexual, b) ferulación del pene y vendaje compresivo, c) cateterización vesical,
d) tratamiento antibiótico profiláctico, y d) antiinflamatorios y a veces fibrinolíticos. Sus
consecuencias son la posible aparición de fibrosis en el lugar de la rotura e incurvación peneana
secundaria a dicha fibrosis, así como abscesificación del hematoma. La actitud más aceptada
actualmente es el tratamiento quirúrgico con evacuación del hematoma, control de la hemorragia
y sutura del desgarro28. Sin embargo dependiendo de la intensidad y tipo de traumatismo
adoptaremos una actitud u otra.
A/ Traumatismos cerrados del pene.
− Rotura del ligamento suspensorio. La rotura de este ligamento debería tratarse
quirúrgicamente con objeto de dar estabilidad al pene durante el coito 2.
− Contusiones. Su tratamiento es conservador 29.
− Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos. Su tratamiento implica la exploración
quirúrgica, evacuación del hematoma y la sutura de la rotura, desanconsejándose
actualmente el tratamiento conservador 2, 28, 29.
B/ Traumatismos abiertos del pene.
− Heridas penetrantes. Deben explorarse quirúrgicamente y ser consideradas como
potencialmente contaminadas (Figura 8)33.
− Lesiones por cremalleras (atrapamiento). Consideraremos dos situaciones:1ª) la parte
móvil de la cremallera está por encima del atrapamiento, es decir el tejido está atrapado
en los dientes de la cremallera, en éste caso se corta la cremallera por debajo del punto de
la lesión y abrimos los dientes de ésta; 2ª) la parte móvil de la cremallera es la que atrapa
el tejido, ante esta situación tenemos dos opciones: a) bajo anestesia local, intentaremos
bajar la cremallera y liberar el tejido, si no es posible, bajo anestesia general y mediante
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alicates para romper huesos romperemos la parte central de la cabeza móvil de la
cremallera 29.
− Roturas del frenillo. Lo primero es cohibir la hemorragia. Después tratamiento quirúrgico
(anestesia local, completar sección del frenillo y reconstrucción).
− Lesiones por estrangulamiento. Su tratamiento consiste en la eliminación del cuerpo
extraño mediante lubrificación del tejido distal, enrollamiento de un hilo en la porción del
pene edematizada para disminuir el calibre del pene y poder extraer el cuerpo
estrangulante o sección con instrumental adecuado si el objeto es metálico 2.
− Pérdida de las cubiertas cutáneas del pene (avulsión y arrancamiento). El tratamiento de
estas lesiones es quirúrgico. Inicialmente aplican compresas de suero salino caliente,
antibióticos, analgésicos, y se desbrida toda la piel inviable preservando la piel viable
(salvo la distal en el surco balanoprepucial, pues puede causar edema tras la colocación de
injertos en pene). Los mejores injertos para cubrir el pene son los injertos laminares de
espesor de piel parcial 29.
− Amputación parcial o total del pene El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico, tanto
en las lesiones parciales (reconstrucción), como en las amputaciones completas; en este
caso el pene amputado debe ser lavado cuidadosamente, colocarlo en una bolsa con suero
fisiológico y meterlo en hielo fundido; procediéndose al reimplante con técnicas de
microcirugía 29.
C/ Otras lesiones:
− Mordeduras humanas y animales. Se tratan con desbridamiento, lavado con suero salino
al 0.9% y antibióticos de amplio espectro. No se deben suturar las heridas que curarán por
segunda intención y se administrará vacuna antitetánica.
− Quemaduras (térmicas, eléctricas y químicas. Las quemaduras térmicas de 1º y 2º grado,
se tratan con desbridamiento y pomadas antibiótica, y las de 3º con desbridamiento e
injertos cutáneos. Las químicas se irrigan con salino aplicando vendajes húmedos con
posterior desbridamiento e injertos. En las eléctricas hay que esperar 24 horas hasta que se
delimiten las lesiones y después reparar en consecuencia.
− Lesiones por radiación. La gangrena supurativa crónica precisa tratamiento conservador
de las áreas necróticas y posterior reconstrucción. Los pacientes con linfedema crónico se
puede resolver con resección de los tegumentos del pene hasta la fascia de Buck
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(conservando el haz neurovascular dorsal) y posteriores injertos de piel de espesor
parcial29.
6. COMPLICACIONES.
Las complicaciones de los traumatismos del pene son: infecciones, disfunción eréctil
(lesiones neurológicas, vasculares y psicológicas), priapismo de alto flujo (lesiones vasculares:
aneurismas, fístulas), y deformidades del pene 28.
TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO.
1. EPIDEMIOLOGÍA.
Las lesiones escrotales y testiculares pueden tener importantes implicaciones físicas,
sexuales, endocrinas y psicológicas ante la pérdida genital y desfiguración; todo ésto puede
conllevar a implicaciones médico legales, por lo que se hace del todo necesario, la explicación al
paciente de las lesiones que sufre, y de las posibles implicaciones del tratamiento de éstas
(posibilidad de orquiectomía)30.
A/ Incidencia.
Los traumatismos del escroto y de su contenido, no son muy frecuentes, pero su frecuencia
ha ido en aumento; este aumento se debe a la mayor frecuencia de accidentes de tráfico (9%),
violencia y actividad deportiva (50%)25
Los traumatismos escroto-testiculares suponen el 0.4% de las urgencias por traumatismos,
el 12% de todas las urgencias urológicas, y el 17% de los traumatismos que afectan órganos
genitourinarios. Son más frecuentes en el lado derecho y predominan los traumatismos cerrados
sobre los abiertos (63 versus 37%)30.
B/ Edad.
Se pueden ver en todas las edades, con una edad media que oscila entre los 25-30 años,
pero la máxima frecuencia se da entre los 10 y 30 años, correspondiendo a la etapa de la vida con
mayor actividad física25.
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2. BASES ANATÓMICAS.
A diferencia de otras estructuras urológicas, el escroto y su contenido, no parecen disfrutar
de una protección anatómica adecuada, sin embargo, algunas de sus características les confieren
mecanismos de defensa evitando las lesiones.
La pared de la bolsa escrotal está formada por varias capas tisulares, entre las que
distinguimos: la piel en íntimo contacto con la capa inferior, el dartos (músculo cutáneo de fibras
lisas), debajo de éste encontramos la fascia de Colles (tejido celular laxo en continuidad con el
del periné, pene y pared abdominal anterior) que permite el deslizamiento de la piel y el dartos,
sobre estructuras más profundas como el músculo cremáster y la túnica fibrosa. La bolsa escrotal
está dividida en dos partes independientes por medio de un tabique, cada una de estas cavidades
está ocupada por un testículo, apéndices, epidídimo y cordón espermático.
El escroto presenta unas características especiales de las cuales dependen por una lado su
protección ante las lesiones (situación entre los muslos y debajo del arco pubiano, elasticidad,
movilidad y buen aporte sanguíneo con curación rápida), y por otro, la forma de manifestarse
éstas (es un saco elástico muy distensible con poca capacidad para cohibir hemorragias por lo que
puede desarrollar grandes hematomas o aumentar su tamaño por el acúmulo de edemas).
Los testículos ocupan la bolsa escrotal junto con las estructuras del cordón espermático. Se
encuentran en el interior de una cavidad virtual formada por la túnica vaginal, en cuya capa
parietal se insertan las fibras del cremáster. El testículo está formado por la albugínea (membrana
fibrosa firme) y el tejido glandular o pulpa testicular. Los testículos están dotados de unas
características, que los defienden de los traumatismos, como son: posición, movilidad,
composición anatómica (estar rodeados de la albugínea) y la tracción, que el cremáster ejerce
sobre él elevándolo hacia el conducto inguinal, preservando así al testículo de los efectos del
traumatismo25, 28, 30.
3. ETIOLOGÍA.
A/ Mecanismos de producción.
Las causas responsables de estas lesiones dependerán de que los traumatismos sean
cerrados (Tabla 7)30 o abiertos (Tabla 8)30.
Debido a la posición del escroto y testículos, así como a sus mecanismos de defensa. Los
mecanismos de producción de las lesiones escrotales y testiculares, implican una serie de
características especiales, tienen que ser fuerzas intensas y repentinas de compresión, que actúan
46
directamente, de abajo hacia arriba, o siguiendo una dirección oblicua de arriba abajo, o de
delante atrás, de tal manera que atrapan el testículo entre el marco óseo o el muslo, y el agente
contundente.
B/ Clasificación.
Los traumatismos escrotales y testiculares los podemos clasificar en: cerrados (los más
frecuentes) que ocasionan lesiones en las estructuras intraescrotales sin romper las cubiertas
cutáneas, y abiertos con solución de continuidad en la piel. Podemos tener graves traumatismos
de la bolsa escrotal sin lesión de las estructuras internas (Figura 9)34.
Los diferentes tipos de lesiones, se pueden ver, tanto en los traumatismos cerrados como en
los abiertos, y se enumeran en las tablas 9 y 1030. Estas lesiones se pueden ver de forma aislada o
mezcladas. Otras lesiones son las ocasionadas por quemaduras (químicas, térmicas o eléctricas),
y por radiaciones.
4. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de los traumatismos escroto-testiculares es obvio, y se basará en la historia y
las manifestaciones clínicas del paciente especialmente en los traumatismos abiertos, planteando
más dificultades el diagnóstico de los cerrados.
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos escroto-testiculares.
1/ Anamnesis.
La realización de una historia clínica es fundamental, debemos recoger los mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la
posibilidad de que el paciente halla sufrido golpes a nivel escrotal y reseñarlo específicamente en
la historia clínica por las posibles implicaciones legales.
− El dolor es la manifestación clínica más frecuente. Es un dolor repentino e intenso, con una
irradiación típica, siguiendo el trayecto del cordón por el canal inguinal y puede llegar hasta el
riñón. Cuando el dolor ha cedido, si a los 2-3 días del golpe éste comienza de nuevo, asociado con
inflamación podemos estar ante una rotura testicular.
− Debido a la rica inervación testicular, el paciente puede presentar también: nauseas, vómitos,
hipotensión con síncope y shock; así como retención urinaria.
− Aumento progresivo del volumen escrotal, con desaparición de las arrugas características del
escroto. Esta inflamación escrotal traduce la presencia de: edema escrotal - hidrocele reaccional-
hematocele - orquiepididimitis traumática, y puede o no, estar asociado a rotura testicular.
47
− En los traumatismos abiertos la hemorragia acompaña al dolor.
− Algunos pacientes pueden presentar retención de orina de origen reflejo o por lesión uretral.
− Es necesario tener en cuenta que, en ocasiones, el traumatismo es el desencadenante que pone de
manifiesto otras patologías como: tumores testiculares, hidroceles, torsiones de la hidátide 25,28,30.
2/ Exploración física.
Durante la exploración física podremos encontrar:
a) Inspección:
− La inspección clínica revelará cambios en el tamaño y coloración de uno o de ambos
hemiescrotos. El hematoma se puede extender a la base del escroto, al pene y puede llegar al
periné. En los traumatismos abiertos observaremos todo tipo de lesiones cutáneas puntiformes,
lineales irregulares y anfractuosas, hasta grandes destrozos con pérdida en distintos grados de la
piel del escroto y de su contenido.
b) Palpación:
La exploración física de estos pacientes debe intentarse siempre, sin embargo, en ocasiones
ésto es imposible, ya que el exquisito dolor así como la presencia de hematoma y edema la hace
imposible. El hematoma y el edema también impiden la identificación por palpación de las
distintas estructuras testiculares.
Si el traumatismo no es reciente el paciente puede presentar: fiebre, tumefacción local con
enrojecimiento y calor local lo que nos puede hacer pensar en un proceso infeccioso del testículo
(orquiepididimitis). Una técnica utilizada por el urólogo es la transiluminación escrotal que es
negativa en casos de hematomas y positiva en caso de hidroceles.
La palpación y evaluación, en la mayoría de los traumatismos abiertos, se tendrá que
realizar bajo anestesia y tras la limpieza minuciosa de los detritus que generalmente contaminan
estas heridas.
B/ Pruebas de laboratorio.
Solicitaremos, en los traumatismos abiertos y cerrados un hemograma, bioquímica
sanguínea y tiempos quirúrgicos, ya que, aunque no aportan nada al diagnóstico, pueden ser
necesarios si el paciente va a ser intervenido.
C/ Exploraciones radiológicas.
Como exploraciones radiológicas a realizar en los traumatismos cerrados destacamos:
− La ecografía escrotal es la técnica radiológica de elección. Sin embargo, su capacidad de
diagnóstico no es total a la hora de definir qué pacientes necesitarán o no intervención quirúrgica.
48
− Eco-Doppler. Nos informa de la anatomía testicular y del flujo sanguíneo, ayudando a diferenciar
la torsión testicular de otras patologías.
− Otras técnicas radiológicas útiles son:
• Ganmagrafía testicular (diferencia la torsión testicular, no se hace de urgencias).
• Termografía (técnica no utilizada).
• TAC (no de elección salvo en el contexto del paciente politraumatizado).
• Resonancia magnética nuclear (muy sensible/poco específica. No indicada).
En el caso específico de los traumatismos escrotales abiertos y ante la mayor frecuencia de
lesiones asociadas, necesitaremos realizar, en ocasiones, los siguientes estudios radiológicos
complementarios:
− Radiografía simple de abdomen. Nos ayuda a localizar cuerpos extraños.
− Uretrografía retrógrada. A realizar ante la sospecha de rotura uretral (uretrorragia)
− Cistografía. Si sospechamos rotura vesical ante una hematuria.
− Proctoscopia. La lesión rectal se puede manifestar con sangre en recto25,28,30.
5. TRATAMIENTO.
A/ Traumatismos cerrados escroto-testiculares.
El tratamiento de los traumatismos escroto-testiculares cerrados se basa en la intensidad del
traumatismo, de tal manera que los traumatismos leves podrían ser manejados de forma
conservadora y los graves precisarán exploración quirúrgica. Los criterios para indicar la
exploración quirúrgica serían: dolor intenso, gran aumento del tamaño escrotal con imposibilidad
de palpar el testículo y transiluminación negativa. La exploración quirúrgica en las primeras 24
horas persigue: salvar el testículo, controlar la hemorragia, reducir convalecencia y la estancia
hospitalaria así como disminuir las complicaciones28.
1/ Los traumatismos leves serán aquellos con poca sintomatología, permitiendo una exploración
física adecuada y pudiendo identificar las partes del testículo, ejemplos de este tipo de lesión son:
contusiones o hematomas escrotales simples, o epididimitis postraumáticas. El tratamiento
conservador de estas lesiones consistirá en: reposo en cama, elevación escrotal mediante
suspensorio, hielo local, analgésicos y /o antiinflamatorios.
2/ Los traumatismos graves, son todos los no incluidos en el concepto de leves. En este tipo de
traumatismo la ecografía puede ayudar a decidir el tratamiento de tal manera que:
49
− Si no hay hematocele: tratamiento conservador o cirugía si rotura de albugínea.
− Si hay hematocele: exploración quirúrgica.
3/ Dislocación testicular. Es una forma de traumatismo testicular cerrado en la que el testículo es
desplazado fuera de la bolsa escrotal por la fuerza del agente traumatizante, colocándose éste en
una posición anatómica diferente a la habitual (superficial o subcutánea: inguinal superficial,
pubiana, peneana y prepucial, crural y perineal o profunda/interna, a través del orificio inguinal:
inguinal profunda o canalicular, abdominal, femoral y acetabular). Las manifestaciones clínicas
son semejantes a las descritas. El dato fundamental de la exploración es que el testículo no está
en la bolsa escrotal y lo podemos localizar, por palpación o con medios radiológicos, en alguna
de las localizaciones descritas. El tratamiento consiste en un intento de reducción inmediata
recolocando el testículo en la bolsa escrotal si es posible (no es frecuente) y si no, será necesario
la reducción quirúrgica (lo habitual)25,28,30.
B/ Traumatismos abiertos escroto-testiculares.
La mayoría de los traumatismos abiertos van a necesitar del tratamiento quirúrgico, cuya
técnica dependerá del tipo de lesión ante la que nos encontremos.
1/ Laceraciones del escroto. La evaluación de estas lesiones tiene que ser precoz, pensando en la
posibilidad de lesiones asociadas no escrotales. Es preciso diferenciar si la vaginal del testículo
está afectada o no:
− Vaginal intacta, no precisa más exploraciones salvo sospecha de lesiones testiculares,
procediendo en tal caso como en los traumatismos cerrados.
− Vaginal afectada, exploración completa con apertura de la lesión y evaluación
quirúrgica por el urólogo.
2/ Avulsiones del escroto y su contenido. Son lesiones que pueden presentar diferentes grados
de afectación de la piel escrotal y de su contenido, en general van a necesitar el concurso del
urólogo. Sin embargo, dada la gran variabilidad en cuanto a su etiología, el médico de urgencias
siempre debe pensar en la existencia de lesiones asociadas, solicitando las exploraciones
complementarias necesarias para su diagnóstico; aportar las medidas de tratamiento y soporte
necesarias dejando al urólogo, la evaluación y el tratamiento específico de las lesiones escroto-
testiculares.
3/ Quemaduras. El concurso del urólogo, en este tipo de pacientes, es secundario ya que son
enfermos con graves alteraciones del estado general que precisarán su ingreso en centros con
50
unidades de quemados. La necesidad de monitorización de estos pacientes requerirá en ocasiones
la colocación de sondas o catéteres suprapúbicos. En el caso de quemaduras específicas de los
genitales, la actitud dependerá del agente agresor y del grado de quemadura.
a) Quemaduras químicas.
Precisan irrigación copiosa con líquidos neutralizantes específicos si se conoce el agente
responsable: bicarbonato sódico para ácidos, y ácido acético para sustancias alcalinas.
b) Quemaduras eléctricas.
Plantean el serio problema que las lesiones iniciales no son definitivas, ya que por su forma
de actuar, las lesiones pueden ser mayores de las que el paciente presenta inicialmente (necrosis
diferida). El tratamiento inicial de estas lesiones es conservador hasta que se delimiten las
lesiones definitivas.
c) Quemaduras térmicas.
Este tipo de quemaduras se clasifican, como en el resto del organismo, en quemaduras de
primero, segundo y tercer grado. Las quemaduras de primer grado se tratan de forma
conservadora con agua helada y/o pomadas de corticoides con antibióticos asociados. Las de
segundo grado se tratan cubriéndolas con apósitos antibióticos y posteriores curas con agentes de
uso tópico que reducen las infecciones. Las quemaduras de tercer grado, dadas las peculiaridades
del escroto que es capaz de cerrar quemaduras de más del 50% de su superficie, deben ser
manejadas de forma conservadora con agentes tópicos al menos de forma inicial; si a las 3-6
semanas no hay signos de cicatrización, las lesiones tendrán que ser desbridadas y los defectos
cutáneos cerrados con injertos25,28,30.
6. COMPLICACIONES.
Las complicaciones que pueden aparecer en los traumatismos escroto-testiculares tanto
cerrados como abiertos son:
− Infecciones. De predominio en los traumas abiertos.
− Atrofia testicular uni o bilateral.
− Alteraciones endocrinas en la pérdida de ambos testículos (hipogonadismo) precisarán
terapia sustitutiva con testosterona.
− Testículo doloroso (continuo o en crisis), a veces resistentes al tratamiento médico y
precisando de apoyo psicológico.
51
− Obstrucción de la vía espermática que si es bilateral ocasionará esterilidad.
− Impotencia relacionada con lesiones vasculares, neurológicas o psíquicas 28.
52
TABLAS DE TRAUMATISMOS
Tabla 1. Clasificación de los traumatismos renales propuesta en el LIII Congreso Nacional de Urología7. Grado I Contusión renal simple. Hematoma subcapsular y/o intraparenquimatoso. Laceración superficial. Lesión calicial. Grado II Laceración profunda. Fractura renal con o sin desplazamiento. Grado III Fragmentación renal. Lesión del pedículo vascular. Rotura de la vía urinaria.
53
Tabla 2. Clasificación de los traumatismos renales propuesta por Peters y Bright7,8.
Lesiones renales menores Contusión renal. Hematoma subcapsular. Desgarro simple. Lesiones renales mayores Rotura renal. Desgarro del sistema colector. Hematoma perirrenal. Desgarro de la arteria y de la vena renal.
54
Tabla 3. Clasificación de los traumatismos renales propuesta por McAninch7,9,10.
Lesiones renales menores Contusiones. Laceraciones superficiales asociadas a hemorragia retroperitoneal limitada. Lesiones renales mayores Laceraciones profundas que alcanzan:
− La unión córtico-medular. − El sistema colector. − Los vasos intrarrenales grandes.
Lesiones vasculares Disrrupciones parciales o completas de las arterias y venas renales principales o segmentarias.
55
Tabla 4. Escala de traumatismos renales de la Asociación Americana para la cirugía de los traumatismos renales (Moore)2,7,11.
Grado* Descripción+
I Contusión − Hematuria Micro/macroscópica: estudios urológicos normales.
II Hematoma Hematoma
− Subcapsular no expansivo sin laceración parenquimatosa.
− Hematoma perirrenal no expansivo, confinado al retroperitoneo.
III Laceración − < 1 cm de penetración en la corteza del parénquima renal sin extravasado.
IV Laceración Laceración
− >1 cm de penetración en la corteza del parénquima renal sin afectar al sistema colector ni extravasado.
− Laceración del parénquima renal a través de la corteza renal, médula y sistema colector.
V Vascular Laceración Vascular
− Lesión de la arteria y vena renal principal con hemorragia contenida.
− Estallido renal. − Avulsión del hilio renal con riñón desvascularizado.
* Se aumenta un grado cuando el mismo riñón presenta varias lesiones. + Se basa en los datos de autopsia más los de cirugía más los de imagen.
56
Tabla 5. Etiología de los traumatismos ureterales 17. 1. Traumatismos penetrantes:
• Heridas por arma de fuego (96%). • Heridas por arma blanca.
2. Traumatismos no penetrantes: • Accidentes de tráfico. • Caídas.
3. Lesiones yatrogénicas: • Cirugía obstétrica y ginecológica (38-60%): histerectomía radical . • Cirugía urológica: Ureterorrenoscopia, ureterolitotomía, prostatectomía radical. • Cirugía digestiva(9%): tumores del colon descendente y rectosigma. • Cirugía vascular: Simpatectomía lumbar e intervenciones sobre la aorta y los vasos
CHOMÓN, G. Traumatismos del escroto y su contenido. En Urgencias Urológicas. Tema
Monográfico LXI Congreso Nacional de Urología. Hernández Fernández, C y cols. Madrid.
Ediciones ENE.1996: 149-176.
31. LÓPEZ LOBATO, M. Fractura de cuerpos cavernosos (sin rotura de fascia de Buck). En
Fondo de Imagen en Urología. Traumatismos. Jiménez Cruz, F. Madrid. Acción Médica S.A.
1999; tomo I, unidad II: pag. 80.
74
32. PALOU, J. Hematoma en alas de mariposa por afectación uretral con rotura de la fascia de
Buck. En Fondo de Imagen en Urología. Traumatismos. Jiménez Cruz, F. Madrid. Acción
Médica S.A. 1999; tomo I, unidad II: pag. 79.
33. OJADOS CASTEJÓN, F. Traumatismo abierto de pene que afecta a las cubiertas
superficiales. En Fondo de Imagen en Urología. Traumatismos. Jiménez Cruz, F. Madrid.
Acción Médica S.A. 1999; tomo I, unidad II: pag. 80.
34. PRIETO CHAPARRO, L. Varón de 42 años que sufre patada a nivel genital. La exploración
quirúrgica reveló gran hematoma escrotal sin ruptura de la albugínea testicular izquierda. En
Fondo de Imagen en Urología. Traumatismos. Jiménez Cruz, F. Madrid. Acción Médica S.A.
1999; tomo I, unidad II: pag. 80.
35. DEVINE, CJ. Jr. ANGERMEIER, KW. Anatomy of the penis and male perineum. AUA
Update Series 1994; 13(2, 3):10-23.
75
PRUEBA DE EVALUACIÓN 1. Las lesiones asociadas de otros órganos en los traumatismos renales son más frecuentes en: a) Los traumatismos renales cerrados. b) Los traumatismos renales cerrados producidos por desaceleración. c) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos. d) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. e) Ninguna de las anteriores. 2. El fenómeno físico de “cavitación” se produce en: a) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. b) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por arma blanca. c) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de alta velocidad. d) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de baja velocidad. e) Todos los anteriores. 3. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de los traumatismos renales es: a) La urografía intravenosa en hospitales que dispongan de TAC. b) La TAC. c) La ecografía. d) La urografía en hospitales sin TAC. e) Las respuestas b y d son ciertas. 4. El tratamiento correcto de los traumatismos renales es: a) Exploración quirúrgica en los traumatismos renales abiertos. b) Exploración quirúrgica en todos los traumatismos renales abiertos. c) Exploración quirúrgica en todos los traumatismos renales abiertos por arma blanca. d) Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales cerrados. e) Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales abiertos. 5. Las causas más frecuentes de los traumatismos ureterales son: a) Los traumatismos cerrados. b) Traumatismos yatrógenos. c) Traumatismos abiertos. d) Todos los anteriores. e) Ninguno de los anteriores. 6. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de los traumatismos ureterales es: a) La TAC. b) La urografía intravenosa. c) La ecografía. d) La resonancia magnética nuclear. e) El renograma isotópico. 7. Las roturas vesicales son más frecuentes en: a) Las fracturas pélvicas. b) En niños. c) Los traumatismos cerrados. d) Todas son ciertas. e) Ninguna es cierta.
76
8. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de las roturas vesicales es: a) La urografía. b) La TAC. c) La cistografía. d) La resonancia magnética nuclear. e) La ecografía. 9. El hematoma en “alas de mariposa” se ve en: a) Rotura vesical intraperitoneal. b) Rotura de uretra posterior. c) Rotura de pene/uretra con fascia de Buck intacta. d) Rotura de pene/uretra con fascia de Buck rota. e) Rotura de uretra anterior. 10. Cuando un paciente politraumatizado presenta sangre en el meato uretral se debe hacer: a) Siempre sondaje uretral. b) Nunca sondaje uretral. c) Hacer un TAC. d) Hacer una uretrografía retrógrada. e) Sólo b y c son ciertas. 11. Los traumatismos escroto-testiculares son: a) Muy frecuentes por la situación anatómica de los genitales externos del varón. b) Poco frecuentes por sus características anatómicas. c) Son más frecuentes los traumatismos cerrados. d) a y b son ciertas. e) b y c son ciertas. 12. La exploración radiológica de elección en los traumatismos escroto-testiculares cerrados es: a) La TAC. b) La ecografía abdominal. c) La urografía intravenosa. d) La ecografía escrotal. e) Ninguna de las anteriores.
TABLA DE RESPUESTAS
SON CIERTAS LAS MARCADAS EN ROJO. 13. Las lesiones asociadas de otros órganos en los traumatismos renales son más frecuentes en: f) Los traumatismos renales cerrados. g) Los traumatismos renales cerrados producidos por desaceleración. h) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos. i) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. j) Ninguna de las anteriores.
77
14. El fenómeno físico de “cavitación” se produce en: f) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. g) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por arma blanca. h) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de alta velocidad. i) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de baja velocidad. j) Todos los anteriores. 15. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de los traumatismos renales es: f) La urografía intravenosa en hospitales que dispongan de TAC. g) La TAC. h) La ecografía. i) La urografía en hospitales sin TAC. j) Las respuestas b y d son ciertas. 16. El tratamiento correcto de los traumatismos renales es: f) Exploración quirúrgica en los traumatismos renales abiertos por arma de fuego. g) Exploración quirúrgica en todos los traumatismos renales abiertos. h) Exploración quirúrgica en todos los traumatismos renales abiertos por arma blanca. i) Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales cerrados. j) Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales abiertos. 17. Las causas más frecuentes de los traumatismos ureterales son: f) Los traumatismos cerrados. g) Traumatismos yatrógenos. h) Traumatismos abiertos. i) Todos los anteriores. j) Ninguno de los anteriores. 18. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de los traumatismos ureterales es: f) La TAC. g) La urografía intravenosa. h) La ecografía. i) La resonancia magnética nuclear. j) El renograma isotópico. 19. Las roturas vesicales son más frecuentes en: f) Las fracturas pélvicas. g) En niños. h) Los traumatismos cerrados. i) Todas son ciertas. j) Ninguna es cierta. 20. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de las roturas vesicales es: f) La urografía. g) La TAC. h) La cistografía. i) La resonancia magnética nuclear.
78
j) La ecografía. 21. El hematoma en “alas de mariposa” se ve en: f) Rotura vesical intraperitoneal. g) Rotura de uretra posterior. h) Rotura de pene/uretra con fascia de Buck intacta. i) Rotura de pene/uretra con fascia de Buck rota. j) Rotura de uretra anterior. 22. Cuando un paciente politraumatizado presenta sangre en el meato uretral se debe hacer: f) Siempre sondaje uretral. g) Nunca sondaje uretral. h) Hacer un TAC. i) Hacer una uretrografía retrógrada. j) Sólo b y c son ciertas. 23. Los traumatismos escroto-testiculares son: f) Muy frecuentes por la situación anatómica de los genitales externos del varón. g) Poco frecuentes por sus características anatómicas. h) Son más frecuentes los traumatismos cerrados. i) a y b son ciertas. j) b y c son ciertas. 24. La exploración radiológica de elección en los traumatismos escroto-testiculares cerrados es: f) La TAC. g) La ecografía abdominal. h) La urografía intravenosa. i) La ecografía escrotal. j) Ninguna de las anteriores.
Imágenes en Urología
Ruptura renal tras caída accidental
Rosa M. García Fanjul
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de Cabueñes de Gijón. Asturias, España
214
Varón de 57 años, ingresado en UCI por sepsis y
disfunción multiorgánica, en el postoperatorio
complicado de hernia diafragmática incarcerada. En
TAC toraco-abdominal hay infiltrados pulmonares,
derrame pleural derecho (empiema), colección sub-
frénica y un nódulo de 3 cm en riñón izquierdo.
Evacuado el empiema mediante drenaje torácico, se
drena quirurgicamente la colección subfrénica y se
le trata con antibióticos y soporte de sus diversos
fallos. Ya en fase de recuperación el enfermo cae
accidentalmente de la cama (altura de unos 70 cm),
inicialmente no parece haber consecuencias, pero
en días sucesivos se anemiza y en TAC abdominal
(Fig. 1) presenta hematoma intraparenquimatoso
renal izquierdo y subcapsular, compatibles con
rotura renal; se decide actitud conservadora pero el
enfermo se inestabiliza hemodinamicamente y unnuevo TAC muestra importante crecimiento del
hematoma (Fig. 2); va a cirugía urgente (nefrectomía
y limpieza) y llega a ser alta de UCI. La anatomía
patológica de la pieza quirúrgica demuestra hiper-
nefroma grado 2 de Furhman con rotura capsular.
Los traumatismos renales cerrados se deben a
golpe directo o a fuerzas bruscas de desaceleración;
al ser un órgano retroperitoneal bien protegido, para
su lesión suele ser necesario un traumatismo vio-
lento, salvo que se trate de un órgano patológico,
más susceptible, como en nuestro caso.
Correspondencia autor: Dra. Rosa M. García FanjulSrvicio de Medicina Intensiva. Hospital de CabueñesCalle de los Prados, 395 - 33203 Gijón, AsturiasTel.: 985 185 000E-mail autor: [email protected]ón artículo: Imágenes en UrologíaTrabajo recibido: septiembre 2007Trabajo aceptado: octubre 2007
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS 2009;33(2):214
Artículo disponible en www.actasurologicas.info
FIGURA 1
FIGURA 2
ABSTRACT
A 10-year-old girl sustained a ureteropelvic junction disruption and distal ureter injury associated with the Chance fracture following a traffic accident. She was sitting on the rear seat of a car wearing a lap belt. Extensive small bowel mesenteric trauma was noted. Radiography revealed a left haemothorax with mediastinal shift and an unstable flexion-distraction vertebral fracture at L2 (Chance fracture). Subsequent intravenous pyelography demonstrated proximal extravasation from the right kidney without continuity to the upper and mid ureter, indicating a ureteropelvic junction avulsion or necrosis. Definitive surgery was delayed until day 33 because of urosepsis. Due to extensive small bowel resection, ischaemia of the ureter, and the history of urosepsis, a right subcapsular nephrectomy (rather than ureteral reconstruction) was considered the safest option for minimising further complications. It is important that trauma specialists recognise additional injuries
Ureteropelvic junction disruption and distal ureter injury associated with a Chance fracture following a traffic accident: a case report
GP Slobogean, SJ TredwellDepartment of Orthopaedics, University of British Columbia, British Columbia Children’s Hospital, Vancouver, Canada
JST MastersonDepartment of Urological Sciences, University of British Columbia, British Columbia Children’s Hospital, Vancouver, Canada
Address correspondence and reprint requests to: Dr Gerard P Slobogean, Department of Orthopaedics, British Columbia Children’s Hospital, A200–4480 Oak Street, Vancouver, BC, V6H 3V4, Canada. E-mail: [email protected]
Journal of Orthopaedic Surgery 2007;15(2):248-50
after major trauma. Early use of a multidisciplinary approach is recommended to reduce morbidity and mortality.
Although traffic accident fatalities have decreased since the introduction of mandatory seatbelt use,1 a special injury pattern caused by seatbelts has emerged. The ‘seatbelt sign’ describes ecchymoses and abrasions seen across the chest or abdomen. The ‘seatbelt syndrome’ is associated with lumbar spine injuries and concomitant intestinal or mesenteric injuries.2 The association can be as high as 78% in the paediatric population with a 21% concurrence of flexion-distraction fractures of the spine (Chance fractures).3 Of intra-abdominal injuries associated with Chance fractures, 64% were to the jejunum and ileum. Injuries to the genitourinary tract are less common. We report a case of ureteropelvic junction
Vol. 15 No. 2, August 2007 Ureteropelvic junction disruption and distal ureter injury associated with the Chance fracture 249
disruption and distal ureter injury associated with a Chance fracture following a traffic accident.
CASE REPORT
In December 1994, a 10-year-old girl wearing a lap belt in the rear seat of a car was involved in a high-speed collision. The vehicle was struck head-on and then rear-ended. On presentation, the patient was conscious, with a blood pressure of 100/64, heart rate of 158, and respiratory rate of 24. On examination, abdominal wall ecchymoses and abrasions were observed. Her abdomen was tense and guarding was present. Numbness and decreased movement were noted in both legs. Gross blood was discovered on diagnostic peritoneal lavage. Radiography revealed a left haemothorax with a right mediastinal shift and no evidence of rib fractures; it was presumed the haemothorax was caused by sudden deceleration of the soft tissues. An aortogram revealed no aortic arch injury. Spinal radiography demonstrated an unstable flexion-distraction vertebral fracture at L2 (Chance fracture) [Fig. a]. A laparotomy revealed extensive small bowel mesenteric trauma; the damaged ascending colon, ileum, and distal jejunum were removed; the remaining 50 cm of the jejunum was anastomosed to the transverse colon. A right renal contusion and right diaphragmatic rupture were also identified. No obvious signs of hepatic, splenic, or pancreatic injury were seen.
The Chance fracture was treated on day 3 with fusion of the L1, L2, and L3 vertebrae using posterior instrumentation (Fig. b). On day 6, an ultrasound revealed a right perinephric fluid collection that was managed conservatively. The fluid was drained on day 10 and found to be urine. Intravenous pyelography demonstrated proximal extravasation from the right kidney without continuity to the upper and mid ureter, indicating a ureteropelvic junction avulsion. Cystoscopy, retrograde pyelography (Fig. c), and ureteroscopy revealed a devascularised, stenotic segment 2 cm proximal to the ureterovesical junction with no continuity with the proximal ureter. This was complicated by candida urosepsis, and she was not stable enough for further surgical intervention until day 33. Given the extensive ureteral injury, previous bowel resection, adjacent spinal implants, and the history of Candida urosepsis, a right subcapsular nephrectomy was considered the best means of minimising the risk of further complications. Although the substantial devascularisation of and disruption to the right ureter indicated total ureteral replacement, ileal replacement of the right ureter was contraindicated. A psoas hitch and Boari flap were considered, but they would not have achieved total replacement of the ureter. This patient was discharged 3 months later. She had paraplegia and short gut syndrome. The Chance fracture healed uneventfully and her renal function remained stable.
DISCUSSION
The standard seatbelt does not fit small children well, resulting in the shoulder restraint traversing the face or neck and/or the lap belt being placed directly across the abdomen. The improperly positioned lap belt creates an axis of rotation near the level of the umbilicus during a collision.4 The abdominal organs are subjected to compressive forces between the belt and spinal column, as well as increased intraluminal pressure and shearing forces. The hyperflexion of the upper body over the lap belt produces the flexion-distraction forces and causes a Chance fracture of the spine. Nonetheless, 40% of these injuries occur while wearing a combined shoulder and lap belt.5
In children, the head-to-body ratio is larger, providing a higher centre of gravity and larger relative force about the rotation axis. The relatively narrow immature pelvis and rib cage provide less protection for the abdominal organs and mesentery.6 Parents need to be aware of the correct positioning of the seatbelt. The lap belt should be placed across
Figure (a) Radiograph showing an unstable flexion-distraction vertebral fracture at L2 (Chance fracture). (b) Fusion of the L1, L2, and L3 vertebrae using posterior instrumentation. (c) Retrograde pyelography showing a devascularised, stenotic segment 2 cm proximal to the ureterovesical junction with no continuity with the proximal ureter.
(a) (b) (c)
250 GP Slobogean et al. Journal of Orthopaedic Surgery
REFERENCES
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belt. Injury 1983;15:6–9.
the upper thighs, against the anterior superior iliac spines; the shoulder belt should cross the clavicle, through the chest between the breasts. The use of a booster seat can help with proper positioning of the seatbelt, and has been shown to reduce seatbelt-associated injuries to the abdomen, spine, and legs.7
Identification of concomitant abdominal, spinal, or retroperitoneal injuries is often delayed after blunt trauma.1,8–12 Computed tomographic (CT) scanning, abdominal ultrasound, and peritoneal lavage are often used to screen for these injuries before proceeding to a laparoscopy or laparotomy. There are limitations in the CT scan’s ability to identify intestinal perforation in children involved in collisions.1,13–15 Delayed (>24 hours) diagnosis of visceral injuries after abdominal CT scanning has been reported in 10 to 50% of such patients.11,16 The delayed diagnosis of genitourinary tract injuries and ureteropelvic junction disruptions seen in 4 out of 7 patients following blunt trauma is another concern.10 Intravenous pyelography was the conventional means of assessing the results of blunt abdominal trauma, but contrast-enhanced CT scanning with delayed scans is now the imaging modality of choice. CT is far more effective at demonstrating contrast in the distal ureter, and
the diagnosis of ureteral disruption is made on the evidence of contrast extravasation and non-opacification of the distal ureter. If contrast cannot be demonstrated in the distal ureter, early retrograde pyelography is indicated. Ureteric injury following blunt abdominal trauma involves <1% of all urologic traumas; ureteropelvic junction avulsion is the most common ureteral injury in children.9 The concomitant injury to the mid and distal portion of the ureter in our patient is a rare pattern of disruption. A ureteric injury associated with a Chance fracture has not been reported before. This mechanism of ureteropelvic junction avulsion has been postulated: the sudden acceleration-deceleration forces cause the kidney to accelerate anterosuperiorly while the ureter remains in a fixed position.9
CONCLUSION
Abdominal visceral injuries, ureteropelvic junction avulsion, and injuries to the urinary system may occur in children involved in a traffic accident. A contrast CT scan is the imaging modality of choice. Early use of a multidisciplinary approach is recommended to reduce morbidity and mortality.
Veterans Administration Medical Center (VAMC), theNational Institute for Occupational Safety and Health(NIOSH), and the American Nurses Association (ANA)was formed to identify high-risk tasks performed with or-thopaedic patients and to develop evidence-based solu-tions to minimize MSDs (see Figure 1). The task force wasbuilt upon the work of the Association of periOperativeRegistered Nurses, the Patient Safety Center of Inquiry atthe James A. Haley VAMC, NIOSH, and ANA, which iden-tified high-risk tasks and developed algorithms for the pe-rioperative setting. The evidence-based solutions for high-risk patient-handling tasks in the orthopaedic clinicalsetting are introduced in this first of a series of articles.
Background/Statement of the ProblemThe ANA launched the Handle With Care campaign in2003 to prevent back and MSD injuries among health-care workers (ANA, 2003). Orthopaedic nurses and thehealthcare team are routinely faced with a wide array ofoccupational hazards while caring for patients with or-thopaedic issues in a variety of settings that place themat risk for work-related MSDs (de Castro, 2004; Nelson &Baptiste, 2004).
High-risk patient-handling tasks lead to work-related musculoskeletal disorders for orthopaedic nurses and othermembers of the healthcare team who are involved in movingpatients with orthopaedic issues. Serious consequences canarise from manually moving/lifting these patients. A task forcewas organized that included representatives from the NationalAssociation of Orthopaedic Nurses, the Patient Safety Centerof Inquiry at the James A. Haley Veterans AdministrationMedical Center in Tampa, the National Institute forOccupational Safety and Health, and the American NursesAssociation to identify high-risk tasks performed in the or-thopaedic setting and to develop evidence-based solutions tominimize the risk of musculoskeletal disorders. High-risk tasksfor moving and lifting orthopaedic patients were identified.Four orthopaedic algorithms and a clinical tool were devel-oped by the task force to direct nurses and healthcare teammembers caring for orthopaedic patients through the use ofscientific evidence and available safe patient-handling equip-ment and devices.
The National Association of Orthopaedic Nurses(NAON) is the professional nursing associationfor orthopaedic nurses, established in 1980.The NAON’s mission is to advance the quality of
musculoskeletal healthcare by promoting excellence inresearch, education, and nursing practice (NAON, n.d.).In 2006, the NAON Safe Patient Handling and MovementTask Force was developed and consistent with the mis-sion of the organization, the focus of the initiative wasto provide evidence-based and practical ergonomicmethods for safe patient handling of orthopaedic pa-tients to prevent injuries for nurses, patients, andhealthcare personnel (Sedlak, 2006).
Tasks involved in handling high-risk patients lead towork-related musculoskeletal disorders (MSDs) fororthopaedic nurses and other members of the healthcareteam. A task force including representatives from NAON,the Patient Safety Center of Inquiry at the James A. Haley
Carol A. Sedlak, PhD, RN, CNS, ONC, CNE, Professor, Kent StateUniversity, College of Nursing, Kent, OH.
Margaret O. Doheny, PhD, RN, CNS, ONC, CNE, Professor, Kent StateUniversity, College of Nursing, Kent, OH.
Audrey Nelson, PhD, RN, FAAN, Director, Patient Safety Center ofInquiry, James A. Haley VAMC, Tampa, FL.
Thomas R. Waters, PhD, CPE, Research Safety Engineer, Division ofApplied Research and Technology, NIOSH, Cincinnati, OH.
Disclaimer: The views expressed in this article are those of the authorsand do not necessarily represent the views of the Department of VeteransAffairs or the National Institute for Occupational Safety and Health. TheNAON recommendation reflects the views of the clinicians and scientistsparticipating on the task force. No financial incentives were provided byany of the participating partners.
Development of the NationalAssociation of Orthopaedic NursesGuidance Statement on Safe PatientHandling and Movement in theOrthopaedic Setting
Carol A. Sedlak ▼ Margaret O. Doheny ▼ Audrey Nelson ▼ Thomas R. Waters
The reliance on body mechanics has not been shownto be effective and is not evidence-based practice. Evenwith the evidence that these techniques are not effec-tive, education in body mechanics and lifting tech-niques remains the primary solution used by healthcarefacilities in the United States (Nelson & Baptiste, 2004).Over the past three decades, there is a growing body ofevidence to support interventions that are effective orshow promise in reducing musculoskeletal pain and in-juries in healthcare providers, but these techniques arenot being incorporated into practice settings.
The risk factors that orthopaedic nurses encounter inthe workplace account for many MSDs such as backand shoulder injuries that have serious consequencesfor the nurse. Musculoskeletal disorders are associatedwith excessive back and shoulder loading from manualpatient handling, applying excessive forces duringpushing and/or pulling of objects, awkward posturingduring patient care, and working long hours (Waters,Collins, Galinsky, & Caruso, 2006). Consequences ofthese MSDs to the nurse include career-ending injuries,higher susceptibility to future injury, and fear of injury,whereas organizational impacts include high cost ofworker’s compensation insurance, increased sick leave,pain and fatigue, and diminished productivity (Nelson,2006). On the basis of an assessment of patient-liftingtasks using the Revised NIOSH Lifting Equation, it wasrecently reported that the maximum weight that shouldbe lifted manually by a nurse under ideal conditions(load close to the body and vertical height at waistheight) was 35 lb and that the weight limit would de-crease as lift became less than ideal (e.g., arms ex-tended; Waters, 2007).
In 2006, registered nurses had the fifth highest num-ber of MSDs in the United States, exceeding even thetraditional laboring occupations of truck driver, con-struction laborer, and maintenance worker (U.S.Department of Labor Bureau of Labor Statistics, 2007).Musculoskeletal disorders are one of the most frequently occurring and costly types of occupational is-sues affecting nurses. This heightened awareness haschanged the paradigm on how nurses are educated and
has resulted in a study by NIOSH, the Patient SafetyCenter of Inquiry at the James A. Haley VAMC, and ANAto educate nursing students and faculty about safe pa-tient-handling evidence-based practice through the useof a curriculum module (Menzel, Hughes, Waters,Shores, & Nelson, 2007; Nelson et al., 2007; Powell-Cope, Hughes, Sedlak, & Nelson, 2008). Relying solelyon the use of body mechanics to protect healthcareworkers while moving and lifting patients is no longersafe practice.
The purpose of this project was to identify high-risktasks involved in caring for orthopaedic patients and todesign ergonomic solutions to eliminate or decrease oc-cupational risk to healthcare staff working in these clin-ical areas.
Description of the ProcessThe following is a chronology of the work conducted bythe NAON Safe Patient Handling Task Force that resultedin development of this Guidance Statement on Safe PatientHandling and Movement in the Orthopaedic Setting. In2005, one of the authors (Sedlak) approached NAON lead-ership to consider that NAON become a leader in or-thopaedic safe patient handling. In March 2006, an infor-mational conference call meeting with NAON leadershipand Dr. Audrey Nelson (one of the authors) was held todiscuss involvement with NAON in the safe patient-handling initiative. The NAON Executive Board approveddevelopment of a task force to provide evidence-basedand practical ergonomic methods for safe patient han-dling. In June 2006, the task force was formally estab-lished to address orthopaedic risk factors for MSDs fornurses and other healthcare providers. Members of thetask force (Table 1) included interdisciplinary representa-tives of NAON, James A Haley Veterans Hospital PatientSafety Center, NIOSH, and ANA.
In July 2006, the task force had an initial conferencecall with Dr. Nelson to establish a plan of action. Theplan included seeking input from the NAON member-ship to identify tasks considered to be high risk whenlifting and moving orthopaedic patients. In August2006, 45 NAON members responded to the call for inputon the NAON Web site to identify high-risk tasks andsubmitted their list electronically to a dedicated e-mailaddress. Members were asked for input about tasks thatorthopaedic nurses perform, that are specific to or-thopaedic nursing, and that could be considered highrisk for musculoskeletal injury. These could be high-fre-quency tasks or those that put a great amount of stresson the body or tasks that are very complicated and maybe done over a long period of time.
In preparation for the face-to-face meeting inOctober 2006, data from the NAON membership surveywere collated into a list of high-risk tasks by two taskforce members and were presented to the NAON repre-sentatives of the task force during a conference call.During the phone meeting, a prioritized list of the high-risk activities was developed. These included caring forpatients with
1. postoperative total hip replacement (THR),2. cast/splint on an extremity,
FIGURE 1. NAON safe patient handling and movement task force.
4. halo vest (logrolling for dressing changes),5. holding extremity for procedure,6. altered gait pattern—platform walker,7. assembling traction,8. transfers into a car,9. moving children with disabilities, and
10. transfers of patients with pelvic and external fixators.
To help explain the various high-risk orthopaedic ac-tivities to all members of the task force, a script and ascenario were developed for each task. Each high-riskactivity was videotaped at clinical sites by the NAONleaders and these video vignettes were presented at theOctober 2006 face-to-face meeting.
Objectives for the October 2006 in-person meetingwere (1) to identify high-risk tasks in orthopaedic nurs-ing, (2) develop algorithms or assessment tools to guidedecision making regarding each high-risk task, (3) to de-velop a plan to validate the algorithms/tools, and (4) to
develop a plan to disseminate these algorithms/toolswidely. During the meeting, two members presented asummary of the literature on high-risk tasks in or-thopaedics to substantiate the gap in knowledge formoving and lifting orthopaedic patients. In the reviewof literature, using key terms, 15,000 articles were iden-tified, of which 400 were research based. Of these, fewfocused on ergonomic research applied to orthopaedics.The group discussed the gaps in the research literature.The videos were then reviewed and the task force dia-logued about each high-risk task. The list of high-risktasks was prioritized on the basis of physical demand,posture, and frequency, and duration of tasks was ratedon a scale of 1–5 with 5 being the worst. The list was fi-nalized and two work groups were formed to begin de-veloping the algorithms. Each of the two task forcegroups had an ergonomist and an orthopaedic nursemember. These tasks were as follows.
WORKGROUP 1
1. Vertical transfer of a postoperative THR patient2. Logrolling of a of a postoperative THR patient3. Vertical transfer of a patient with a cast/splint on
an upper extremity4. Vertical transfer of a patient with a cast/splint on
a lower extremity5. Bedside setup of the continuous passive motion
equipment and 6. Logrolling of a patient in a halo vest
WORKGROUP 2
1. Holding an extremity for procedure2. Ambulation of orthopaedic patient using platform
walker3. Bedside assembly of traction4. Vertical transfer of orthopaedic patient from
wheelchair to vehicle5. Vertical transfer of physically dependent child6. Lateral transfer of physically dependent child7. Vertical transfer of patient with pelvic and exter-
nal fixators8. Lateral transfer of patient with pelvic and external
fixators
The work for developing the algorithms (a set ofsteps for solving a particular problem) began and in-cluded directions on how to construct the algorithm,using figures in the shape of rectangles, diamonds, andtriangles. Each algorithm included a comment sectionfor further explanations. The two groups discussed andpresented their preliminary algorithms to the entiretask force. The meeting closed with directions for eachgroup to refine the algorithms and each work groupscheduled a conference call to discuss and complete thedraft of the algorithms by mid-2007.
In late 2006, the November/December 2006 issue ofOrthopaedic Nursing (the official journal of NAON)featured a guest editorial by Dr. Sedlak (2006) on“Nurse Safety: NAON’s Role in Preventing WorkplaceMusculoskeletal Injury.” Three articles in the issue
TABLE 1. MEMBERS OF THE NAON TASKFORCE
National Association of Orthopaedic Nurses (NAON)Cynthia M. Gonzalez, MSN, RN, ONC, APN, Past President,
NAON; Nurse Educator, Weiss Memorial Hospital,Chicago, IL
Peggy Doheny, PhD, CNS, ONC, CNE, Professor, Kent State University, College of Nursing, Henderson Hall, Kent, OH
Cynthia (Cindy) M. Howe, MSN, RN, ONC, Immediate Past President, NAON; Director, Transitional Care Unit, CityHospital, Martinsburg, WV
Miki Patterson, PhD, RN, NP, ONC, Immediate Past President, NAON; UMass Memorial Trauma Center, Worcester, MA
Carol A. Sedlak, PhD, RN, CNS, ONC, CNE, Professor, Kent State University, College of Nursing, Henderson Hall,Kent, OH
Patient Safety Center of Inquiry, James A. Haley VA Hospital, Tampa, FLAndrea, Baptiste, MA (OT), CIE, Ergonomist/biomechanistValerie Kelleher, AA, Information SpecialistJohn D. Lloyd, PhD, MErg.S, CPE, Director, Research
LaboratoriesMary W. Matz, MSPH, VHA Patient Care Ergonomics
Clinical Services; Manager, Brookline, MAAmerican Nurses Association
Nancy Hughes, MS, RN, Director, Center for Occupational and Environmental Health, Silver Springs, MD
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addressed ANA’s Handle with Care campaign (deCastro, 2006), evidence-based practices for safe patienthandling (Nelson & Baptiste, 2006), and NIOSH re-search efforts to prevent MSDs in the healthcare indus-try (Waters et al., 2006).
Throughout 2007, the task force group dialoguedduring conference call meetings to continue refining thealgorithms. In November 2007, the full task force met toreview the algorithms and discuss logistic issues. As aresult, a finalized list of four algorithms and a clinicaltool was identified and completed on the basis of thecommonalities and overlap of some of the algorithmsfrom the original set of 10 high-risk tasks. The followingis a discussion of each high-risk task.
High-Risk TasksTURNING AN ORTHOPAEDIC PATIENT IN BED(SIDE TO SIDE)Turning patients with orthopaedic impairments fromside to side in bed is a common activity. Patients areoften repositioned to maintain alignment of the spine,limbs, and other body parts that have been injured orhad surgical procedures. Individuals may have equip-ment attached to their body such as halo vests or exter-nal fixators to stabilize fractures. This can make turningin bed difficult, especially if the patient is experiencingpain, has altered levels of consciousness, or is uncoop-erative. The nurse or healthcare worker will need tomove and turn the individual several times a day. It isimperative that the nurse and healthcare workers re-main safe while moving the patient because the weightof the patient with the added equipment may increasethe risk for injury.
VERTICAL TRANSFER OF A POSTOPERATIVETOTAL HIP REPLACEMENT PATIENT
Moving a patient who has had a THR from a supineposition to sitting on the side of the bed position is acommon activity performed by nurses. This taskrequires adherence to positional constraints identifiedby the surgeon so that the hip does not become dislo-cated. Orthopaedic precautions need to be followedthat may include weight-bearing limits on the lowerextremities, abduction of the legs, prevention of inter-nal rotation, and avoidance of hip flexion less than90�.
VERTICAL TRANSFER OF A PATIENT WITH ANEXTREMITY CAST/SPLINT
Moving a patient with a cast or splint on an extremity iscommonly performed by nurses. The patient’s level ofpain, fatigue, and ability to cooperate and support thelimb are all variables that make this task high risk.Additional risks to the caregiver include lifting heavycasts, traction weights, awkward postures, pushing/pulling, and twisting. During cast application, the limbmust be held for a long period of time, making this taskdifficult due to the need to support the limb during the circumferential wrapping of the cast materials. Theweight of the limb being lifted should not exceed thestrength/capability of the caregiver.
AMBULATION
Ambulation of an orthopaedic patient, an interventioncritical to reducing postoperative complications, is es-sential to reducing complications of immobility.Limitation of weight-bearing status, inability to graspwith the hand, and the use of various immobility de-vices such as splints can make this task more difficult.The risk to the patient for falls is an additional concern.
LIFTING OR HOLDING A LIMB WITH OR WITHOUT ACAST OR SPLINT
The task of lifting and holding limbs (arms or legs) dur-ing casting or splinting is performed often in the or-thopaedic setting. The weight of a limb can be heavy andthe physical demands of performing this task can oftenexceed the back and shoulder strength capability of thecaregiver. When the demands of the task exceed thestrength capability of the worker, risk of MSD increases(National Research Council/Institute of Medicine, 2001).In cases in which the weight of the limb exceeds recom-mended limits for one caregiver, then either additionalhelp will be needed to perform the task or some type ofassistive technology should be used.
Review ProcessThe algorithms and clinical tool were reviewed by mem-bers (registered nurses) of NAON and individuals fromthe VAMC, NIOSH, and ANA who included experts inorthopaedic nursing, ergonomics, biomechanical engi-neering, industrial hygiene, and injury prevention.Fifty-four individuals were sent requests to review thealgorithms/clinical tools and provide electronic feed-back using SurveyMonkey. Twenty individuals com-pleted the survey. The survey included the following fiveopen-ended questions:
1. Describe any questions or problems you had re-garding the flow for each algorithm from the start-ing point to each of the various decision points.
2. Describe any questions or problems you had re-garding the proposed solutions for each algorithm.
3. Identify ways to make the footnotes clearer, prac-tical, or more user-friendly.
4. Identify any practical issues that would interferewith the use of this algorithm across clinical set-tings in the United States.
5. Other comments or suggestions?
The feedback was collated and distributed to the taskforce who conducted an extensive review of the dataprior to the task force conference call. Feedback was dis-cussed and evaluated by the task force for acceptance.
Reviews provided in-depth descriptive feedback thatwas very useful. For example, feedback addressing theoverall flow of the algorithms included adding more as-sessment detail of patients’ ability to stand and move. Asa result of this feedback, the task force decided to in-clude a generic assessment tool that had been developedby the VAMC (see Table 2).
Feedback addressing questions or problems regard-ing proposed solutions for each algorithm often focusedon the lack of equipment available in agencies to move
and lift patients. Several reviewers requested alterna-tives to using lifting equipment. It became obvious tothe task force that nurses are not aware of the scientificevidence that emphasizes the technological advancesand use of equipment for safe patient handling.
Healthcare providers can no longer rely on body me-chanics for moving and lifting patients. There are gapsin administration and resources, and nurses wouldrather rewrite safe patient handling to fit the existingavailable resources than use evidence-based practice.Although there are practice barriers to implementingsafe patient movement in clinical settings, this was nota rationale for the task force to change the algorithms.
Resources need to be allocated to obtain the liftingequipment so that the standards of safe patient-handling practice are not jeopardized. A good exampleis the change in clinical practice related to needle stickprecautions. Although the evidence and the technologyexisted, healthcare agencies were slow to implement thetechnology due to the increased costs. Although agen-cies incurred an expense in providing the safer equip-ment, they embraced the technology and it has becomea standard of practice to protect healthcare staff.Likewise, similar attitudes are being seen in using safepatient handling technology. Nurses need to be as-sertive in communicating to administrators the
TABLE 2. ASSESSMENT CRITERIA AND CARE PLAN FOR SAFE PATIENT HANDLING AND MOVEMENT
I. Patient’s level of assistance:_____ Independent—Patient performs task safely, with or without staff assistance, with or without assistive devices._____ Partial assist—Patient requires no more help than standby, cueing, or coaxing, or caregiver is required to lift no more than
35 lb of a patient’s weight._____ Dependent—Patient requires nurse to lift more than 35 lb of the patient’s weight, or is unpredictable in the amount of assis-
tance offered. In this case, assistive devices should be used.An assessment should be made prior to each task if the patient has varying level of ability to assist due to medical reasons, fatigue,medications, etc. When in doubt, assume the patient cannot assist with the transfer/repositioning.
II. Weight-bearing capability III. Bilateral upper extremity strength_____ Full _____ Yes_____ Partial _____ No_____ None
IV. Patient’s level of cooperation and comprehension:_____ Cooperative—may need prompting; able to follow simple commands._____ Unpredictable or varies (patient whose behavior changes frequently should be considered as “unpredictable”),
not cooperative, or unable to follow simple commands.
V. Weight: _________ Height: ___________Body mass index (BMI) [needed if patient’s weight is over 300]a:___________
If BMI exceeds 50, institute bariatric algorithmsThe presence of the following conditions are likely to affect the transfer/repositioning process and should be considered when iden-tifying equipment and technique needed to move the patient.
VI. Check applicable conditions likely to affect transfer/repositioning techniques_____ Hip/knee/shoulder replacements _____ Respiratory/cardiac compromise _____ Fractures_____ History of falls _____ Wounds affecting transfer/positioning _____ Splints/traction_____ Paralysis/paresis _____ Amputation _____ Severe osteoporosis_____ Unstable spine _____ Urinary/fecal stoma _____ Severe pain/discomfort_____ Severe edema _____ Contractures/spasms _____ Postural hypotension_____ Very fragile skin _____ Tubes (IV, chest, etc.)
aFor online BMI table and calculator, see http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/bmi_tbl.htm
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scientific evidence for safe patient handling; technologyis available and the orthopaedic algorithms are in-tended to become standards of practice.
The feedback addressing identification of ways tomake the footnotes clearer, practical, or more user-friendly included suggestions to incorporate more de-tailed footnotes on using the lifting devices and theslings and how to maintain total hip precautions. Thetask force determined that for each algorithm to be onone page, the focus had to be on the pictorial represen-tation of the decision making for determining the typeof equipment to use for the specific situation. Otherfeedback included the need for defining weight bearingand this was addressed within the space constraints ofthe algorithm.
Feedback addressing identification of practical is-sues that would interfere with the use of this algorithmacross clinical settings in the United States continued toaddress alternatives to using the lifting/moving technol-ogy. The task force group suggested that NAON developa poster of the algorithms that can be displayed on theclinical unit in the nurses’ report room. The task forcedecided to house the algorithm document on the NAONWeb site so that it is easily accessible to both NAONmembers and nonmembers such as physical therapists.
The last category of feedback asked for other com-ments or suggestions. Originally, the tools with calcula-tion tables were to be used in conjunction with the algo-rithms of vertical transfer of a patient with a cast orsplint on an upper/lower extremity but were interpretedas two additional algorithms. The task force changedthe title of the calculation tables to “clinical tools.”
In summary, the algorithm feedback was used as abasis for a final review at a task force conference callmeeting. Overall, the algorithms were on target and thefeedback helped with the clarity of the presentation andfine-tuning. The algorithms/clinical tools were modi-fied and finalized. The final draft was presented at the8th Annual Safe Patient Handling and MovementConference in Orlando, FL, March 2008 and the 2008NAON Congress in San Jose, CA.
Overview of the SolutionsSolutions for the orthopaedic tasks with high risk forMSDs were developed by the task force. These were basedon principles of ergonomics and scientific evidence. Thegeneric algorithms developed by the Patient Safety Centerof Inquiry (Tampa, FL), Veterans Health Administrationand Department of Defense (Patient Care ErgonomicsResource Guide, 2005) provided a foundation for the or-thopaedic specialty algorithms.
The four algorithms and one clinical tool are brieflydescribed below. An algorithm is defined as a tool thatproceeds through sequenced decision steps leading todelineation of a patient care ergonomic solution that in-cludes recommendations for specific technologies andminimum number of caregivers needed to perform thetask safely. The clinical tool consists of tables of recom-mended weight limits for lifting and holding limbs. Thealgorithms are designed to assist healthcare employeesin selecting the safest equipment and techniques basedon specific patient characteristics. These guidelines
were prepared on the basis of scientific and professionalinformation. Users of this guideline should periodicallyreview this material to ensure that the advice herein isconsistent with current reasonable clinical practice. Aswith any guideline, this content provides general direc-tion; professional judgment is needed to ensure safety ofpatients and caregivers. Table 2 depicts a form that canbe used in patient care areas for assessing patients priorto each task and selecting a particular algorithm. A de-tailed description of each algorithm and clinical tool isfeatured in this supplement.
1. Orthopaedic Algorithm 1: for turning a patient inbed (side to side)
2. Orthopaedic Algorithm 2: for vertical transfer of apostoperative THR patient (bed to chair, chair totoilet, chair to chair, or car to chair)
3. Orthopaedic Algorithm 3: Vertical transfer of apatient with an extremity cast/splint
4. Orthopaedic Algorithm 4: for ambulation5. Clinical tool for lifting and holding limbs includ-
ing alternate method for determining weight lim-its for lifting and holding limbs. Tables providetime and weight limits for one-handed and two-handed lifts of upper and lower extremities andformulas for calculating time and weight limitsfor one-handed and two-handed lifts of upper andlower extremities, with and without casts.
Future PlansEach of the four algorithms and the clinical tool are pre-sented in this Orthopaedic Nursing Supplement.Explanatory materials are incorporated in this docu-ment. This will be disseminated in presentations andWeb sites as well. After publication and dissemination ofthe algorithms, the next step is to plan for evaluation,testing, and peer review on a national level through theNAON, ANA, NIOSH, and VAMC Web sites and throughNAON orthopaedic special interest focus groups repre-senting a broad range of practice areas from short-termcare to long-term care and community. Groups testingthe algorithms will be asked to evaluate the applicability,value, ease of use, acceptance, and availability of thetechnology recommended in the algorithms.
The adoption of safe patient movement practices willhelp facilitate a safe and improved orthopaedic work en-vironment, protecting healthcare members. The NationalAssociation of Orthopaedic Nurses will explore furthereducational opportunities and support to disseminate theinformation. This article is the first in a series of articles toprovide detailed information for each solution in the formof an algorithm that has been identified in this article.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors thank the NAON Safe Patient Handling TaskForce Members for their contributions to this project.
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Combined diaphragmatic and urinary bladder rupture afterminor motorcycle accident
(Report of a case and literature review)
Hafif bir motosiklet kazas› sonras› birlikte geliflen diyafragma ve mesane rüptürü (Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi)
Stavros GO U R G I O T I S,1 Stefanie RO T H K E G E L,2 Stylianos GE R M A N O S1
163
Correspondence (‹letiflim): Stavros Gourgiotis, M.D. 41 Zakinthinou Street, Papagou 15669 Athens, Greece.Tel: + 3 0 - 2 10 - 6 5 2 5 8 0 2 F a x (F a k s) : + 3 0 - 2 10 - 6 5 2 5 8 0 2 e -m a i l ( e -p o s t a) : d r g o u r g i o t i s @ y a h o o . g r
12 n d D e p a r t m e n t of Surgery, 401 General Military Hospital of Athens,A t h e n s, G r e e c e; 2Department of Emergency Surgery,
Justus-Liebig University, Giessen; Germany.
1401. Genel Asker Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Klini¤i, Atina, Yunanistan;
2Justus-Liebig Üniversitesi, Acil Cerrahi Bölümü, Giessen, Almanya.
Diyaframla mesane rüptürleri künt abdominal travmadan son-ra nadirdir ve genellikle yüksek enerjili travmalardan sonrageliflirler. Tek bafllar›na oluflmalar› enderdir. Diyafram rüptü-rünün kesin tan›s›, flüpheye ve gö¤üs radyografi filminin dik-katle incelenmesine dayan›rken, mesane rüptürü olan hastalar-daki temel bulgu makroskopik hematüridir. Suprapubik a¤r›,hassasiyet ve idrar yapamama, mesane rüptürü ile ilgili anabelirti ve semptomlard›r. Bu yaz›da, tan› ve cerrahi tedavikonular›na özel vurgu yaparak, düflük enerjili bir travma sonu-cunda oluflan birlikte diyafram ve mesane rüptürlü bir olguda-ki baflar›l› bir deneyimimizi sunuyoruz.
Diaphragmatic and urinary bladder ruptures are rare entitiesafter blunt abdominal trauma and they are usually the resultsof high energy injuries. They seldom occur in isolation. Forthe diaphragmatic rupture, the accurate diagnosis depends onhigh index of suspicion and careful scrutiny of the chest X-ray, while gross hematuria is the hallmark finding in patientswith bladder rupture. Suprapubic pain, tenderness, and inabil-ity to void are the main symptoms and signs of bladder rup-ture. In this report, we describe our successful experience witha case of combined diaphragmatic and urinary bladder ruptureoccurred in isolation as a result of low energy trauma, withspecial emphasis on diagnosis and surgical treatment.
Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14(2):163-166
Diaphragmatic (DR) and urinary bladder (BR)ruptures are rare entities after blunt trauma. Theyare often the result of high energy blunt injuries andhardly ever occur isolated.[1,2]
This is a rare case of combined DR and BR oc-curred in isolation as a result of low energy blunttrauma. This is also a good illustration of the diffi-culty of diagnosis of combined DR and BR, especi-ally in the failure of maintaining high index of sus-picion and when the mechanism of injury is notsuggestive for these injuries.
CASE REPORT
A 25-year-old man was referred on an emer-gency basis to our department after a motorcycleaccident, with approximately 30 km/h. It was afrontal collision between his motorbike and a sta-tionary car and the patient was thrown by theimpact against the windshield. Initially, the inter-disciplinary evaluation showed a hemodynamicallystable patient with pulse rate 110 beats per minute,respiratory rate 18 breaths per minute, blood pres-
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg
Nisan - April 2008164
sure 130/80 mmHg, and multiple left forearm abra-sions. On clinical examination, the patient was insuprapubic discomfort, and the lower abdomen wastender with rebound tenderness. No cerebral injurywas detected. Because the patient was unable tovoid, he was catheterized and bloodstained urinewas obtained.
Plain chest X-ray showed a loss of sequence ofleft diaphragmatic border (Fig. 1), while pelvic X-ray was normal; further evaluation with new series
of chest X-rays was not obtained. The abdominalultrasound (US) showed a small amount of fluid inthe abdominal cavity and the contrast enhancedcomputed tomography (CT) showed free fluid intothe peritoneal cavity without solid organ injuriesand no pathological findings of the diaphragm andurinary bladder at that point. No additional injurieswere observed. CT cystography was not performedat that point due to poor communication with theradiologist. Taking into consideration the absence ofsolid organ injury and the free fluid in the abdomi-nal CT, in combination with the presence of macro-scopic hematuria, we decided that the patient shouldhave further investigation with a retrograde cys-togram; the urinary bladder rupture was stronglysuggested by the evidence. The cystogram demon-strated extravasation of contrast medium into theperitoneal cavity (Fig. 2, 3).
Because of the diagnosis of intra-peritonealbladder rupture and equivocal signs of peritonealirritation and since diaphragmatic rupture could notbe excluded, an exploratory laparoscopy was per-
Fig. 1. Chest X-ray indicating loss of sequence of the leftdiaphragmatic border (arrow).
Fig. 2. Frontal retrograde cystogram; there is a suspicion ofcontrast medium extravasation on the right and left ofthe urinary bladder (arrows).
Fig. 3. Profile retrograde cystogram demonstrated extravasa-tion of contrast medium (arrows).
Cilt - Vol. 14 Say› - No. 2 165
Combined diaphragmatic and urinary bladder rupture
formed. Three 5 mm ports and a 5 mm laparoscopewere used. Laparoscopic examination of theabdomen revealed a 4 cm rupture at the dome of thebladder and 3 cm rupture at the left hemidiaphragm.Direct laparoscopic repair of diaphragmatic rupturewith interrupted non absorbable sutures was feasi-ble. We didn’t manage to repair laparoscopicallythe rupture of the bladder so its surgical manage-ment was by Pfannenstiel incision, in two layerswith interrupted absorbable sutures. No drainagewas used. The postoperative course was uneventful.The urethral catheter was removed 10 days postop-eratively; a repeated cystogram revealed no evi-dence of leak. The patient had no voiding or breath-ing complaints 4 weeks after the operation.
DISCUSSION
The reported incidence of blunt DR variesbetween 1% and 7%[3] in hospitalized victims ofmotor vehicle crashes. It is associated with addi-tional injuries such as fractures of the ribs, longbones fractures, pelvic fractures, intracranialhematoma, and injury of upper abdominal viscera.[2]
The right diaphragm appears to be partially protect-ed by the liver and its ability to dissipate pressureover a large area, thereby decreasing the incidenceof right-sided DR.[4]
The striking problem with traumatic DR is thefrequent difficulty in making the diagnosis in con-servatively treated patients with traumas of the tho-racoabdominal area. Although abnormal radi-ographs commonly reveal elevation of the hemidi-aphragm, blunting of the costophrenic angle,absence of a sharp hemidiaphragm, or presence of ahemopneumothorax, only 25% to 50% of the initialchest roentgenograms are diagnostic for diaphrag-matic rupture or injury.[4] Initially, CT scanningappeared to be the ideal medium for visualizingDR. Subsequent experience with CT s c a n n i n g ,however, has revealed this diagnostic modality tobe inconsistently reliable.[5] Success rates from 42%to 84% have been reported.[4,6] Magnetic resonanceimaging (MRI) has been demonstrated to be rela-tively accurate in the diagnosis of blunt DR in con-servatively treated patients with hemodynamic sta-bility,[7] but is of no value in the hemodynamicallyunstable patients with multiple injuries. Severalauthors reported high diagnostic accuracy o flaparoscopy in patients with DR.[8,9] Similar good
results in diagnostic accuracy have been reportedwith diagnostic thoracoscopy.[10] In the present case,the suspicion of the left hemidiaphragm rupturewas made by radiologic examination and the finaldiagnosis was made by laparoscopy.
BR is usually the result of blunt or penetratingtrauma and its vulnerability varies with its degreeof filling. Generally, an empty bladder is less vul-nerable to be injured than a distended bladder. Inthe case of blunt trauma, BR may be the result of ablow to the lower abdomen or a fractured pelvis.[11]
An acantha from a bony fracture may tear the blad-der and lead to extra-peritoneal leakage. A directblow to the abdomen may lead to a sudden raise ofintra-abdominal pressure (‘blow out’ injury) and ifthe organ is full of urine and distended it may beruptured at its most vulnerable part which is thedome. BR occurs in 2% of abdominal trauma casesthat require surgical repair.[11] A range from 60% to90% is associated with pelvic fractures.[ 1 2 ]
Intraperitoneal BR account for 38%-40% of all BR.The symptoms are suprapubic discomfort and aninability to void, and the signs are hematuria (grossin 95%; the hallmark of BR), suprapubic tender-ness, signs of major trauma in the pelvic/perinealarea, ileus, absent bowel sounds, abdominal disten-sion (with intraperitoneal rupture, urinary ascites,signs of abdominal sepsis (in the setting of delayeddiagnosis). Our patient exhibited suprapubic dis-comfort, lower abdominal distension and tender-ness, hematuria, and inability to void. The physicalexamination and history are of limited value.
Gross hematuria with pelvic fracture and withno findings in contrast enhanced CT is an absoluteindication for cystogram; while gross hematuriawithout pelvic fractures and microhematuria arerelative indications for cystogram.[13] Current evi-dence suggests that CT cystography is equivalent toconventional radiographic cystography and if CT isnecessary for abdominal evaluation, CT cystogra-phy should be preferred.[14] The reported sensitivityand specificity of CT cystography in determiningthe BR are 95% and 100% respectively.[ 1 3 ]
Conventional contrast enhanced CT with only pas-sive filling of the bladder and catheter clamping hasa high rate of false negative results and it should notbe used to exclude bladder injury.[11,15] Its accuracyis estimated to be of only 60.6% when comparedwith 95.9% of the retrograde cystogram.[1] In this
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg
case, the diagnosis of BR was suspected clinicallybut was confirmed by cystogram. There was anadditional 2 hours delayed in diagnosis until thetime of retrograde cystogram was obtained sincewe did not perform CT cystography during the ini-tial CT. This might be a problem if the patient washemodynamically unstable.
The initial approach for potential combined DRand BR after blunt trauma should always beexploratory laparotomy or laparoscopy with metic-ulous inspection, palpation and visualization ofdiaphragm and urinary bladder. Laparoscopy canbe quickly and safety performed, offers a high rateof diagnostic success, and is minimally invasive.Because of the smallest openings the postoperativeproblems associated with laparotomy can be drasti-cally diminished. In suitable case, like our report,closure of the primary defect can be performed atthe same time as diagnosis. Unfortunately, wecouldn’t complete the laparoscopy repair of thebladder due to redundant and distended sigmoidcolon and because we had no previous experiencein laparoscopic urinary bladder repair.
In summary, the diagnosis of combineddiaphragmatic and urinary bladder rupture due toblunt trauma requires a high index of suspicion;chest X-ray and cystogram are the screening testsof choice. Once diagnosed, operation is indicatedthrough the abdomen. Laparoscopy is both a gooddiagnostic and, under certain conditions, therapeu-tic tool.
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