TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEAL Dr.RN De Rosa. TEC:Epidemiologia.

TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEAL

Dr.RN De Rosa

TEC:Definición

Toda alteración en el funcionamientodel sistema nervioso central yperisférico producida comoconsecuencia de un daño físico directoó indirecto al mismo.

TEC:EpidemiologíaKelly,D,Becker,D:Advances in Management of Neurosurgical

Trauma:USA and Canada,W.J.Surg.25,1179-85,2001

• El neurotrauma es la principal causa de muerte en adultos de menos de 45 años enmuchos países del mundo.

• El 70-80% muertes en personas de 15 a 24 años relacionada con neurotrauma.

• En forma global es la tercera causa de muerte después del infarto cardíaco y cáncer.

• Internados:300/100.000/año y Fallecidos:10-20/100.000/año.

• Las causas principales son los accidentes vehiculares (50%),caídas (20-30%),asaltoscon arma de fuego y los deportivos (3%). La intoxicación por alcohol está presenteen el 25-50% casos.

• El 50% de las muertes por politraumatismos presentan trauma encefálico como laprincipal causa del fallecimiento,el 50% presentan injurias en otros órganos,el 25%son somentidos a otras cirugías y el 5% tiene lesiones espinales asociadas.

• Considerarlo como un problema social por los costos de tratamiento intensivo yrehabilitación neuropsicológica y motora.

TEC:Epidemiologia

TEC:Fisiopatología Conceptos:La lesión traumática es proporcional a la masa que

golpea por la velocidad de la misma asociada al concepto decapacidad de deslizamiento encefálico.

Se determinan varios tipos de lesiones encefálicas

Injuria primaria (directa): Penetrantes,cerradas,contusiones,

laceraciones,fracturas,injuria axonal difusa y contusiones de tronco.

Injuria secundaria posterior (indirecta):edema,hipoxia,isquemia ehipertensión endocraneal.

TEC:Diagnóstico Objetivo: es la prevención de la extensión del daño en un SNC afectado mediante el reconocimiento de lesiones pasibles de tratamiento médico-quirúrgico en forma rápida y correcta mediante la clínica y las imágenes. Becker et al:The outcome from severe head injury with early diagnosis and

intensive management.J.NS 47,491-502,1977.

Es decir,evitar la injuria isquémica secundaria,consecuencia de la hipotensión, hipoxia e hipertensión endocraneana post traumatismo. Está comprobado que produce un daño isquémico cerebral en 92% autopsias de pacientes fallecidos por TEC.

Graham et al.:Ischaemic brain damage in fatal non-missile head injuries:J.Neurol.Sci.39:213-234,1978.

TEC:Diagnóstico

EVALUACION Y REANIMACION INICIAL

• A: Vía Aérea permeable con control de la Columna Cervical.

• B: (Breath) Ventilación y Oxigenación adecuadas.

• C: Circulación con control externo de la hemorragia.

• D: Examen Neurológico.

•Se considerará como Examen Neurológico de ingreso el realizado luego de haber alcanzado los objetivos de la Reanimación Inicial

TEC:Diagnóstico

Evaluación Neurológica

Evaluación Imagenológica de encéfalo y calota craneal. Rx, TAC y RMN

1°) Nivel de conciencia.Glasgow Coma Scale.

2°) Simetría de las respuestas sensitivomotoras y reflejos en las cuatro extremidades.

3°) Simetría de los movimientos oculares y de la respuesta pupilar.

4°) Integridad del scalp.

Nivel de conciencia. Glasgow Coma Scale

SEVERIDAD

TEC LeveGCS: 14 - 15

TEC ModGCS: 9 - 13

TEC GraveGCS: < o = 8

TEC:Diagnóstico

Examen Pupilar: evaluar!!!

• Tamaño• Simetría

•Reflejos corneano y fotomotor

La presencia de Anisocoria es signo

inminente de Enclavamiento!!

TEC:Objetivo de un diagnóstico rápido

TEC:Tipos de Lesiones

1)EpicranealesHeridas, scalp, contusiones, hematomas subgaleales y subperiosticos (cefalohematomas).

2)CranealesFracturas.

3)IntracranealesConmosión, contusión-laceración, hematomas extradural,subdural, intracerebeloso e intracerebral, hemorragia meningea y lesiones de injuria difusa (tronco cerebral, brain swelling y diffuse axonal lesion).

TEC: Tipos de Lesiones-Anatomía

TEC:Lesión Epicraneal.Cefalohematoma

TEC:Lesión Epicraneal

TEC:Fracturas•Tipos:lineales, diastásicas, deprimidas abiertas ó cerradas.•Ubicación:bóveda ó base craneal.•Clínica:dolor local, hematomas, fístulas de líquido cefalorraquídeo por nariz u oído.•Lesiones asociadas:meninges, infección, hematomas, defecto óseo craneal.

TEC:Fracturas

TEC:Fracturas

•Hematoma palpebral (Ojos de Mapache)•Equimosis mastoidea (Signo de Battle)•Rinorragia / raquia•Otorragia / raquia•Hemotímpano•Signo del anillo o escarapela

De Base de Cráneo. Clínica

TEC:Conmosión Encefálica J.Bailes et al.: Head Injury in Athletes,Neurosurgery 48: 26-46,

2001. M.McCrea et al: Immediate Neurocognitive Effects of

Concussion, Neurosurgery 50: 1032-1042, 2002.

• Síndrome clínico caracterizado por alteración inmediata ytransitoria de la conciencia como consecuencia de un tec cerradoleve.

• Sin evidencia de lesión anatómica permanente.• Clínica:Amnesia episodio y/ó postraumática.Sumatoria de efectos

con cada evento.

• Puede presentar un cuadro caracterizado por un síndromeneuropsicológico postraumático variable.

•

TEC:Contusión y Laceración• Síndrome caracterizado por alteración estructural cerebral y

destrucción tisular producido por tec cerrado ó abierto grave.

• Pueden ser difusas,localizadas y estar asociadas a hematomasparenquimatosos,intraventriculares y hemorragia subaracnoidea.

• La clínica,el tratamiento y el pronóstico dependen del área dañada ylos diferentes niveles de gravedad.

TEC:Contusión y Laceración

TEC:Contusión y Laceración

Hemorragia Subaracnoidea

TEC:Hematoma Extradural• Colección de sangre localizada entre la duramadre y la tabla

interna del cráneo como consecuencia de lesión de vasossanguíneos producida generalmente por una la fractura de lacalota a nivel supra ó infratentorial (arteria meníngeamedia,diploe,venas emisarias,senos venosos).Laminar ó extenso.

Hematoma Extradural

TEC:Hematoma Subdural• Colecc ión de sangre situada entre la duramadre y la corteza cerebral.

• Agudos: Ruptura de venas corticales que drenan en los senos venosos conaproximadamente un 90% de morbimor talidad.Asociado a brain swellinghemisférico.

• Crónicos: Espontáneos ó asociado a trauma craneal leve que se manifiesta engenera l en pacientes añosos que presentan involución cerebral y en pacientesanticoagulados.

TEC:Hematoma Subdural

TEC:Lesiones por arma de fuego Kaufman,H:Civilian gunshot wounds to the head,Neurosurgery 32:962-

64,1993

• Es la primera ó segunda causa de injuria cerebral en muchas ciudades.

• Es la octava causa de muerte:50% suicidios,40% homicidios y 10% accidentes.

• Por cada muerte relacionada a armas de fuego hay otras siete personas que presentan lesiones no fatales.

• Un porcentaje del 90% de las víctimas de armas de fuego sufren de lesión intracerebral y el 50-60% nunca llegan a ser atendidas en un hospital.

TEC:Injuria Encefálica Difusa• Edema Hemisférico,Bihemisférico y Focal:Asociado en 85% a

HSD agudo,9% a HED y 4,5% a contusiones e isquemia.

• Infarto Hemisférico asociado:pensar en oclusión carotidea post traumatismo no penetrante.Asociar TAC+ Doppler de cuello y transcraneal.

TEC:Neumoencéfalo a tensión

TEC:Child Abuse• Injuria Intencional:Aprox.el 50 % de los pacientes de menos de 2

años internados por injuria encefálica no tienen historia de trauma accidental.

• La morbimortalidad es del 10-27% como resultado del TEC.

• Consultan por retardo psicomotor,signos neurológicos localizadores, politraumatismos asociados.

• TAC:HSD agudo interhemisférico posterior,bilateral,contusiones e infartos múltiples y atrofia cortical difusa.Fracturas múltiples.

• Contexto familiar patológico.

• Complicaciones:10 % Retardo mental y parálisis cerebral y aprox. 25 % presentan neurodéficit severo a largo plazo.

TEC:Child Abuse

Correlation between retinal abnormalities and intracranial abnormalities in the shaken baby syndrome.

Morad Y, Kim YM, Armstrong DC, Huyer D, Mian M, Levin AV.Department of Ophthalmology, The Hospital for Sick Children, University of Toronto, Ontario, Canada.

CONCLUSIONS: Our study supports previous observations that the severity of retinal and intracranial injury is correlated in SBS. We cannot support the suggestions that in most children with SBS retinal bleeding is caused by sustained elevated intracranial, elevated intrathoracic pressure, direct tracking of blood from the intracranial space, or direct impact trauma. The correlation in severity of both eye and head findings may suggest, however, that retinal abnormalities are the result of mechanical shaking forces.

Am J Ophthalmol. 2002 Sep;134(3):354-9.

TEC:Otras lesiones• Lesiones de tronco cerebral.• Aneurismas arteriales.• Lesiones de senos venosos.• Fístulas de líquido cefalorraquideo.• Meningoencefalitis.Abscesos.• Fístula carótido cavernosa.• Hidrocefalia.• Fracturas craniofaciales.• Higroma subdural.• Lesiones penetrantes por objetos diferentes de proyectiles.• Lesiones de nervios craneales:I,II,VI,VII Y VIII.• Quistes leptomeningeos.• Lesiones de plexo braquial (avulsión).

TEC:Tratamiento 1) PREVENCIÓN: está comprobado que disminuye la incidencia,severidad y

morbimortalidad del trauma encefálico.Desde 1986 existe el THINK FIRST Head and Spinal Cord Injury Prevention Program,implementado entre los considerados población de riesgo de USA,que permite incorporar las reglas de seguridad para evitar las consecuencias de la injuria encéfalo espinal. Avolio et al:Evaluation of a program to prevent head and spinal cord injuries:comparasion between middle and high school,Neurosurgery 31:557-62,1992.

2) CENTRO DE TRAUMA: Desde 1960 en adelante se comienza en USA con el concepto del Trauma Center.Se focalizó en la atención prehospitalaria y en el manejo hospitalario,disminuyendo en la actualidad la morbimortalidad al organizar servicios paramédicos de atención y traslado, trauma centers regionalizados y al focalizar en la educación médica y paramédica a través del curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons. Shackford et al:Impact of a trauma system on outcome of severely injures patients,Arch.Surg 122:523-527,1987.

TEC: PREVENCIÓN

PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN

CENTRO DE TRAUMA

TEC:Tratamiento 3) ATENCIÓN HOSPITALARIA

Guías de tratamiento médico y quirúrgico enviadas a todos los neurocirujanos certificados por American Board of NS.

Bullock et al.Brain Trauma Foundation,Joint Section on Neurotrauma and Critical Care:Guidelines for the management of severe head injury.J.Neurotrauma 13:641-734,1996.

Está comprobado una disminución de la morbimortalidad relacionado con la utilización de las guías.

Marion et al.:Changes in the management of severe traumatic brain injury:1991-1997.Crit.Care Med.28:18-18,2000.

TEC:Tratamiento

TECLeve

Bajo Riesgo

Alto Riesgo

TECModerado

TECGrave

TAC NORMAL ?

ALTAcon

observaciónen domicilio

PISOcontrol 24 hs

UCI

si no

DETERIORO ?no si

TAC

TEC:Tratamiento

TEC: Tratamiento en UCI

Evaluación por NEUROCIRUGÍA

Tiene indicación QUIRURGICA ?

QUIROFANOTRATAMIENTO NEUROINTENSIVO

NO SI

Valores a alcanzar

• Presión de Perfusión cerebral ( PPC) :

PPC> 70 mmhg.

PPC= TAM - PIC

• SJO2: 55% - 75%

• PIC: < o = 20mmhg.

• Temp.: < 37,5°

• PVC: 8 - 10 cmH2O

• Na: 135 - 150 meq/l• Glucemia : < 200 mg%• Hemoglob: > 10 gr.%

Tratamiento Neurointensivo

EVITAR EL DAÑO SECUNDARIO1) HIPOXEMIA

2) HIPOTENSION ARTERIAL

Tratamiento Neurointensivo

• Monitoreo de signos vitales, GCS y diuresis horaria

• Estabilización hemodinamica

• Soporte Respiratorio

• Monitoreo de flujo cerebral

• Monitoreo de Presión intracraneana

Estabilización Hemodinámica

• Expansión con cristaloides, coloides, hemoderivados o soluciones hipertónicas mas uso electivo de inotropicos( dopamina, noradrenalina, adrenalina) para alcanzar los siguientes valores:– PVC 8-10

– PCP 12-15

– TAM > 80

– Diuresis > 50 ml/h.

Soporte RespiratorioIndicaciones de Intubación y ARM

• GCS < o = 8/15

• Caída de más de 2 puntos de GCS inicial

• Mala mecánicaVentilatoria

• Apnea

• Hipoxemia

• Hipercapnia

• Lesión grave de macizo facial

• HipertensiónEndocraneana

• Indicación de cirugía de Urgencia

Monitoreo de Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)

• Golfo de Yugular Int.– Mismas indicaciones que

para el catéter de PIC

– Se coloca del lado de la lesión o del lado derecho

– Valor normal de SJO2 entre 55-75%

– Se prefiere monitoreo continuo ( Cat. Fibra óptica)

• Doppler Transcraneano:– Mismas indicaciones que el Golfo

– Menor evidencia científica

– Es operador dependiente

– Es complementario del Golfo

TEC:Monitoreo de la PIC• Indicaciones:

1)Trauma severo (GCS 8 ó menos) asociado con patología no quirúrgica de urgencia.

2) Politraumatizados toracoabdominales que deben ser sedados por algún motivo.

3) Posteriormente a procedimiento de drenaje quirúrgico de urgencia en pacientes con GCS 8 y menos.

4) Caída de más de dos puntos del GCS inicial.

• Tipos: Intraparenquimatoso, intraventricular, extradural y subdural.

Monitoreo de Presión Intracraneana

TEC:Monitoreo de la PIC

TEC:Monitoreo de la PIC

PIC

CONTINUA IGUAL TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO CONTINUO JUNTO

CON NEUROCIRUGIA

< 20 EVALUACION POR NEUROCIRUGIA

> 20

TAC

Drenaje de LCR

Sol. Hiperosmolares

Hiperventilación

Barbitúricos

INDICACION DE

CIRUGIA ?

QUIROFANO

SI

NO

Craniectomia Descompresiva

• Soluciones Hiperosmolares:• Sol. ClNa 3,5%: (3 ml/kg, en bolo) con PVC < 10. ATENCION:

Natremia.• Manitol 15%: (0,25 - 1 gr/kg, en bolo) con PVC > 10.

ATENCION Natremia e Hipovolemia• Hiperventilacion:

• NUNCA PaCO2 < 30 mmHg, por corto tiempo, siempre con control de SJO2.

• Barbitúricos:• Tiopental Sódico: Carga: 10 mg/kg, en 30 min.

Mantenimiento: 1 - 2 mg/kg/h. ATENCION: Hipotensión Arterial e inestabilidad hemodinámica. Realizar con Monitoreo Hemodinámico.

TEC:Aumento de la PIC resistente al tratamiento médico

Craniectomía descompresiva unilateral ó bifrontal con ó sin lobectomías asociadas y plástica de duramadre realizada antes de las 48 hs. del trauma.

Polin ey al.:Decompresive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory of posttraumatic cerebral edema,NS 41:84-94,1997.

TEC- Casos -

TEC:Pronóstico Factores de mala evolución:

• Hipertensión endocraneal persistente de + 20 mmhg por más de 24 hs. y resistente al tratamiento médico.

• Edad:adultos y ancianos.

• Alteración de motilidad ocular y reflejos pupilares.

• Hipotensión.

• Hipoxemia.

• Anemia.

• Politraumatismos asociados.

• Lesión que requiere evacuación quirúrgica.

• Obliteración de las cisternas en la TAC.

• Lesiones por proyectiles.

TEC:Conclusiones 1) La implementación efectiva de medidas de prevención social y

la correcta atención en el lugar del accidente y derivación a centros de trauma,es fundamental para disminuir la morbimortalidad.

2) La sospecha clínica y un diagnóstico imagenológico rápido identifica las lesiones pasibles de tratamiento médico-quirúrgico de urgencia evitando la injuria isquémica secundaria al encéfalo.

3) A través de la investigación,hay que esperar en el futuro mayor comprensión del fenómeno de injuria secundaria,más refinado monitoreo fisiológico y metabólico y el desarrollo de agentes neuroprotectores.

Muchas Gracias!!